فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع تراص دموي غير مكتمل

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص التراص الدافئ هو الشكل الأكثر شيوعًا لدى البالغين والأطفال، مع أن بعض البيانات تُشير إلى أن بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية لا تقل شيوعًا لدى الأطفال، إلا أنها أقل تشخيصًا. عند الأطفال، غالبًا ما يكون فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص التراص الدافئ مجهول السبب، وتُعدّ متلازمات نقص المناعة ومرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) من أكثر الأسباب شيوعًا لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الثانوي. عند البالغين، غالبًا ما يُصاحب هذا النوع من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي متلازمات مناعية ذاتية أخرى، مثل سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) والأورام اللمفاوية.

تنتمي الأجسام المضادة في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بتراص دافئ غير مكتمل إلى فئة IgG، وهي غير قادرة على تثبيت المتمم. ولذلك، تُزال خلايا الدم الحمراء من مجرى الدم عن طريق ارتباطها بعملية البلعمة، وخاصةً في الطحال. وبشكلٍ خاص، غالبًا ما تُوجَّه الأجسام المضادة ضد العوامل المُحددة المرتبطة بمركب مستضد Rh.

تتكون الصورة السريرية لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص في التراص الدافئ من متلازمة فقر الدم (شحوب، ضعف، خفقان) وفرط بيليروبين الدم (يرقان، سواد البول، وأحيانًا متلازمة سماكة الصفراء: ألم في المراق الأيمن، تضخم حاد في الكبد والمرارة، مع تمدد مفرط بسبب تراكم الصفراء). أما أقل شيوعًا، فهي آلام البطن وأسفل الظهر، وهي أكثر شيوعًا لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية.

تشمل الخصائص المختبرية لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي ما يلي:

• انخفاض مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت؛
• فرط بيليروبين الدم؛
• زيادة عدد الخلايا الشبكية.

في بداية انحلال الدم وخلال نوبات تفاقمه، يكون فرط كريات الدم البيضاء نموذجيًا، وغالبًا ما يصل إلى 20-25x10 ⁹ / لتر مع انزياح يسار. في بداية فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، يتم تسجيل نقص الشبكيات أحيانًا بسبب التصفية السريعة للشبكيات بواسطة الأجسام المضادة وتأخر فرط تنسج وانتشار سلالة الكريات الحمر في نخاع العظم استجابةً لانحلال الدم. يكون عدد الصفائح الدموية عادةً طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً. يؤدي انخفاض تركيز الصفائح الدموية إلى أقل من 100x10 ⁹ / لتر إلى الحاجة إلى استبعاد متلازمة فيشر إيفانز، حيث يقترن فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع نقص الصفيحات المناعي (ITP). تُعد متلازمة فيشر إيفانز أكثر مقاومة للعلاج بشكل ملحوظ من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي "البسيط". في بداية فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، يرتفع محتوى البيليروبين بسبب كل من كسوره المباشرة وغير المباشرة؛ لاحقًا، ونتيجةً لزيادة التعبير عن بروتين MDR، يهيمن البيليروبين غير المباشر. تُعدّ الزيادة المطولة في تركيز البيليروبين المباشر سمةً مميزةً لانحلال الدم الشامل وتطور متلازمة سماكة الصفراء. عند الأطفال الصغار، نظرًا للهيمنة النسبية الحادة لكتلة أنسجة الكبد الوظيفية على كتلة كريات الدم الحمراء الدائرة، قد لا يرتفع تركيز البيليروبين حتى في حالات انحلال الدم الشديد.

علاج

تعتمد فعالية علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص التراص الدافئ على التحمل السريري لفقر الدم ومعدل انخفاض تركيز الهيموغلوبين. يعتمد تحمل فقر الدم بشكل أكبر على شدة كثرة الشبكيات منه على مستويات الهيموغلوبين والهيموغلوبين، لأن الشبكيات تنقل الأكسجين بفعالية عالية للأنسجة الطرفية بفضل ارتفاع مستوى 2،3-ثنائي فوسفوغليسرات. في حالة كثرة الشبكيات الشديدة (أكثر من 10%)، يتحمل الأطفال حتى مستويات الهيموغلوبين المنخفضة جدًا - 35-45 غ/ل. إذا تطور فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بعد مرض مُعدٍ، ولم يكن مستوى الهيموغلوبين أقل من 55-60 غ/ل، وكانت كثرة الشبكيات مرتفعة، وكان التحمل السريري لفقر الدم جيدًا، ولم يتجاوز معدل انخفاض الهيموغلوبين 10 غ/ل أسبوعيًا، فقد يكون من المبرر اتباع نهج الانتظار والترقب. في مثل هذه الحالات، ليس من النادر حدوث تراجع تلقائي في انحلال الدم خلال شهرين إلى ستة أشهر. في حالات أخرى، يكون العلاج الدوائي ضروريًا.

العلاج الدوائي

يُعدّ إعطاء الغلوبولينات المناعية عن طريق الوريد بجرعات تتراوح بين 3 و5 غ/كغ (أي أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات من جرعات نقص الصفيحات المناعي (ITP!)) فعالاً للغاية وقابلاً للتطبيق لدى الأطفال الصغار المصابين بفقر دم انحلالي مناعي ذاتي خفيف ما بعد العدوى، أو ما بعد التطعيم، مع تراص دافئ غير مكتمل. في حالات أخرى، تُعدّ الجلوكوكورتيكوستيرويدات أساس العلاج. الجرعة الابتدائية من بريدنيزولون هي 2 ملغ/كغ. تُستخدم هذه الجرعة حتى يعود مستوى الهيموغلوبين، وخلايا الشبكية، والبيليروبين إلى مستواه الطبيعي، ولكن ليس أقل من شهر. لا يكون تأثير العلاج الأولي بالبريدنيزولون فوريًا أبدًا: يبدأ تركيز الهيموغلوبين في الارتفاع بعد 7-10 أيام. في الوقت نفسه، في حالة انتكاسات انحلال الدم، عندما يكون فرط تنسج جرثومة الكريات الحمر في نخاع العظم شديدًا للغاية، يمكن أن يبدأ ارتفاع مستوى الهيموغلوبين بسرعة كبيرة. يتأخر تطبيع الشبكيات دائمًا بالنسبة لتطبيع تركيز الهيموغلوبين. إذا وصل محتوى الهيموغلوبين إلى قيم طبيعية، ولكن بقيت الشبكيات واضحة وكانت نتيجة اختبار كومبس إيجابية، فإن هذا يُسمى انحلال الدم المعوض. تُعتبر الاستجابة الكاملة هي تطبيع مستويات الهيموغلوبين والشبكيات. ويُعتبر الهدأة الدموية الكاملة هي تطبيع مستويات الهيموغلوبين والشبكيات مع اختبار كومبس سلبي. بعد تطبيع محتوى الهيموغلوبين والشبكيات، والذي يستمر لمدة أسبوعين على الأقل، يمكنك البدء في تقليل جرعة بريدنيزولون. يُصنف فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص التراص الدافئ كمتلازمة تعتمد على الستيرويد وتميل إلى الانتكاس بدءًا من جرعة معينة من الدواء. بالنسبة لبريدنيزولون، عادةً ما تكون الجرعة الدنيا من 10 إلى 20 ملغ يوميًا. بناءً على ذلك، يمكن خفض الجرعة إلى ٢٥-٣٠ ملغ يوميًا بسرعة نسبية: ٥-١٠ ملغ أسبوعيًا، مع مراعاة درجة الشبكية وتركيز كريات الدم الحمراء. بعد ذلك، تُخفض الجرعة بمقدار ١.٢٥-٢.٥٠ ملغ أسبوعيًا، حسب وزن الطفل. غالبًا ما تبقى نتيجة اختبار كومبس إيجابية على الرغم من استمرار الاستجابة الدموية الكاملة، وهو ما لا يُمثل عائقًا أمام خفض الجرعة والتوقف التام عن استخدام بريدنيزولون، ولكن المرضى الذين تظهر نتائج اختبار كومبس إيجابية باستمرار يكونون أكثر عرضة لانتكاسات انحلال الدم.

إذا لم يتم تحقيق التطبيع الكامل لمستويات الهيموغلوبين والشبكيات خلال شهرين إلى شهرين ونصف من العلاج بالبريدنيزولون بجرعة 2 ملغ/كغ، أو إذا كان هدأة المرض تعتمد على جرعات عالية غير مقبولة من البريدنيزولون، فمن الضروري النظر في مسألة العلاج البديل. يُعد العلاج بالسيكلوفوسفاميد نهجًا دوائيًا فعالًا للغاية لعلاج المرضى المقاومين أو المعتمدين على الستيرويد. غالبًا ما يؤدي إعطاء 400 ملغ/م2 ^من السيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد بجرعة مناسبة شهريًا كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع إلى توقف سريع ومفاجئ لانحلال الدم وتطبيع مستويات الهيموغلوبين. يتكون مسار العلاج المعتاد من 3 جرعات بحد أقصى 4 جرعات، ولا يسبب مضاعفات مبكرة مثل قلة العدلات والتهاب المثانة النزفي. في الوقت نفسه، فإن خطر التأثير المسرطن المتأخر للسيكلوفوسفاميد يجعل قرار استخدامه صعبًا، وخاصة للأطفال. من بين مثبطات المناعة الأخرى، يستخدم الآزاثيوبرين بأكبر قدر من النجاح في علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي.

يمكن أن يكون لعملية فصل البلازما والامتصاص المناعي على الأعمدة التي تحتوي على بروتين المكورات العنقودية الذهبية تأثير مؤقت واضح، ولكن يجب أن تكون مصحوبة بعلاج مثبط للمناعة قوي، لأن هذه الطرق محفوفة بمتلازمة الارتداد.

استئصال الطحال، الذي كان يُعتبر سابقًا علاجًا ثانويًا فعالًا لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي لدى الأطفال، أصبح يُستخدم بشكل أقل شيوعًا اليوم للأسباب المذكورة أعلاه. مع ذلك، غالبًا ما يكون استئصال الطحال هو الطريقة الوحيدة القادرة على "كبح" انحلال الدم الشديد. يُقرر استئصال الطحال لكل مريض على حدة. عند اختيار الحل، يُؤخذ ما يلي في الاعتبار:

• عمر المريض؛
• شدة انحلال الدم؛
• التوفر، والتكلفة، والآثار الجانبية للعلاج الدوائي المطلوب للحفاظ على استجابة جزئية أو كاملة.

يحدث مرض بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية (PCH) بسبب أجسام مضادة من نوع IgG ترتبط بكريات الدم الحمراء عند درجات حرارة منخفضة وتنشط المتمم عند درجة حرارة الجسم. في السابق، كان مرض بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية يرتبط غالبًا بالمراحل المتأخرة من مرض الزهري الخلقي، وهو شكل نادر الحدوث الآن. أما اليوم، فالشكل الأكثر شيوعًا هو بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية العابرة. عند الأطفال، غالبًا ما تتوسط أجسام بيتا المضادة مرض بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية. تتفاعل الأجسام المضادة في مرض بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية مع خلايا الدم الحمراء أثناء التبريد، مسببةً انحلالًا دمويًا حادًا داخل الأوعية الدموية، مصحوبًا ببيلة هيموغلوبينية حادة وتلفًا كلويًا قد يصل إلى الفشل الكلوي الحاد. تهيمن على الصورة السريرية آلام في البطن، وحمى، وشحوب في لون البول، بحيث يصبح لونه مثل "شراب الكرز" (حسب الأمهات)، و"وردي اللون" (حسب الآباء). تتكون قشور سوداء في البول الذي يبقى في الهواء. غالبًا ما يتطور نقص الصفيحات الناتج عن الاستهلاك، لذلك يصعب أحيانًا في البداية التمييز بين مرض بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية. متلازمة PCH هي متلازمة محدودة ذاتيًا، تزول تلقائيًا خلال بضعة أسابيع/أشهر. ولأن الخلايا الليمفاوية البائية تُفرز الأجسام المضادة الذاتية IgM، ولا تتحكم بها الخلايا الليمفاوية التائية، فإن الخلايا الجرثومية غير فعالة في علاج PCH. عادةً، يكفي لعلاج PCH منع الطفل من الإصابة بالبرد وإجراء علاج تسريبي فعال خلال الأزمة الانحلالية. يجب تدفئة كتلة خلايا الدم الحمراء المنقولة إلى 37 درجة مئوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]