فقر الدم المنجلي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

إن فقر الدم المنجلي (اعتلال الهيموجلوبين) هو فقر دم انحلالي مزمن ، يوجد في الغالب بين السود في أمريكا وأفريقيا ، ويرجع ذلك إلى الوراثة المتماثلة اللواقح لـ HbS. كريات الدم الحمراء الهلالية كتلة الشعيرات الدموية ، مما تسبب في نقص التروية من الأجهزة. بشكل دوري ، تتطور الأزمات مصحوبة بالألم. يمكن أن تتصف المضاعفات المعدية ، عدم تنسج نخاع العظم ، المضاعفات الرئوية (متلازمة الجهاز التنفسي الحادة) بالتطور الحاد والموت. الاكثر شيوعا هو فقر الدم الانحلالي الحال. لتشخيص مطلوب لتنفيذ الهيموغلوبين الكهربائي والتظاهر من شكل كرات الدم الحمراء شكل المنجل في قطرة من الدم غير مصبوغ. علاج الأزمات يتكون في تعيين المسكنات وعلاج الصيانة. في بعض الأحيان العلاج بالدم مطلوب. التطعيم ضد العدوى البكتيرية ، والاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية والعلاج المكثف للمضاعفات المعدية يطيل بقاء المرضى. هيدروكسي يوريا يقلل من حدوث الأزمات.

في الزيجوت متماثلة الزيجوت (حوالي 0.3 ٪ من السود) ، يحدث المرض كفقر دم انحلالي حاد ، مع شكل متخالف (8 ٪ إلى 13 ٪ من السود) ، لا يظهر فقر الدم.

[1], [2], [3], [4]

طريقة تطور المرض

في الهيموجلوبين يتم استبدال حمض الغلوتاميك S في موقف 6 من سلسلة بيتا من قبل فالين. خضاب الدم غير المؤكسج الذوبان S أقل بكثير من غير المؤكسج الهيموغلوبين A، الأمر الذي يؤدي إلى تشكيل مادة هلامية نصف صلب والمنجل تشوه الكريات الحمراء تحت منخفض بو ₂. تتلازم كريات الدم الحمراء المشوهة وغير المرنة مع البطانة الوعائية وتسد الشرايين الصغيرة والشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى نقص التروية. المجاميع الوريدية من كريات الدم الحمراء تؤهب لتطوير الجلطات. منذ كريات الدم الحمراء الهلامية زادت هشاشة ، الصدمات الميكانيكية للأوعية يؤدي إلى انحلال الدم. يسبب تضخم نخاع العظم المزمن التعويضي تشوه العظام.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

الأعراض فقر الدم المنجلي

تحدث التفاقم الحاد (الأزمات) دوريا ، وغالبا دون سبب واضح. في بعض الحالات ، ارتفاع درجة حرارة الجسم ، والعدوى الفيروسية ، الصدمات المحلية تساهم في تفاقم المرض. النوع الأكثر شيوعا من تفاقم المرض هو أزمة مؤلمة ، تسببها نقص التروية ونوبة قلبية من العظام ، ولكن يمكن أن يحدث أيضا في الطحال والرئتين والكلى. تحدث أزمة اللاتصاق في حالات تباطؤ نضرة كريات الدم الحمراء العظمية في فترة العدوى الحادة (خاصة العدوى الفيروسية) ، عندما تظهر أورام الحمر الحادة نفسها.

تظهر معظم الأعراض في متماثلي الزيجوت وهي نتيجة لفقر الدم وانسداد الوعاء ، مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة ونوبة قلبية. فقر الدم عادة ما يكون شديدًا ، لكنه يختلف اختلافاً كبيراً بين المرضى. المظاهر النموذجية هي اليرقان المعتدل والشحوب.

قد يكون المرضى ضعيفي النمو ، وغالبا ما يكون لديهم جسم قصير نسبيا مع أطرافه الطويلة وجمجمة شكل "البرج". Gepatosplenomega-ليا هو الحال بالنسبة للأطفال، ولكن بسبب نوبات قلبية متكررة وتغييرات لاحقة متليفة (autosplenektomiya) الطحال لدى البالغين عادة ما تكون صغيرة جدا. في كثير من الأحيان ملحوظ ضخامة القلب وضجيج طرد الانقباضي ، وكذلك تحص صفراوي وقرحة مزمنة من السيقان.

تسبب الأزمات المؤلمة ألماً شديداً في العظام الأنبوبية (على سبيل المثال ، الساق) والأيدي واليدين والقدمين (متلازمة "توقف الفرشاة") والمفاصل. عادة ، ظهور داء تنخر الأطراف ونخر رأس الفخذ. يمكن لألم البطن الشديد أن يتطور مع الغثيان أو بدونه ، وإذا كانت ناجمة عن كريات دم حمراء على شكل المنجل ، عادة ما تكون مصحوبة بألم في الظهر أو في المفاصل. في الأطفال ، يمكن أن يزداد فقر الدم نتيجة للتدمير الحاد للكريات الحمراء على شكل المنجل في الطحال.

متلازمة "الصدري" الحادة بسبب انسداد الاوعية الدموية الدقيقة هي السبب الرئيسي للوفاة وتحدث في 10 ٪ من المرضى. تحدث المتلازمة في أي عمر ، ولكنها الأكثر شيوعًا للأطفال. تتميز بحمى مفاجئة وألم في الصدر وظهور ارتشاح رئوي. يظهر الارتشاح في الفصوص السفلية ، في 1/3 من الحالات من كلا الجانبين ، وقد يكون مصحوبًا بالارتشاح البِلّوري. في وقت لاحق ، يمكن أن تتطور الالتهاب الرئوي الجرثومي ، بسرعة تطوير نقص الأكسجة. الحلقات المتكررة تؤهب لتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

القسطرة هي اختلاط خطير يمكن أن يسبب ضعف الانتصاب ، وهو أكثر شيوعًا لدى الشبان. ممكن تطوير السكتات الدماغية الإقفارية وآفات CNS الأوعية الدموية.

عندما لا يتشكل شكل متخالف (HBAS) انحلال الدم ، وأزمات الألم أو مضاعفات الجلطة ، باستثناء حالات نقص الأوكسجين ممكن (على سبيل المثال ، عند تسلق الجبال). يمكن أن يحدث انحلال الربيدات والموت المفاجئ خلال فترة الجهد البدني الواضحة. اضطراب القدرة على تركيز البول (نقص الأوعية) هو أحد المضاعفات النموذجية. يمكن أن يحدث بيلة دموية أحادية الجانب (ذات طبيعة غير معروفة وعادة ما تكون من الكلية اليسرى) في نصف المرضى. في بعض الأحيان يتم تشخيص النخر الحليمي في الكليتين ، لكنه أكثر تمييزًا من الزيجوت المتماثلة الزيجوت.

المضاعفات والنتائج

تتجلى المضاعفات اللاحقة في تأخر النمو والتنمية. هناك أيضا زيادة الحساسية للعدوى ، وخاصة المكورات الرئوية والسالمونيلا (بما في ذلك النزلات العظمية الناجمة عن السالمونيلا). هذه العدوى هي نموذجية خاصة في مرحلة الطفولة المبكرة ويمكن أن تكون قاتلة. قد تشمل المضاعفات الأخرى نخر الأوعية الدموية لرأس الفخذ ، وهو ما يمثل انتهاكًا لتركيز وظيفة الكليتين والفشل الكلوي والتليف الرئوي.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

التشخيص فقر الدم المنجلي

يتم فحص المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي ، ولكن بدون علامات المرض ، بواسطة أنبوب اختبار سريع يعتمد على قابلية الذوبان المختلفة لـ HbS.

المرضى الذين يعانون من أعراض أو علامات المرض أو مضاعفاته (على سبيل المثال، تأخر النمو، وآلام غير المبررة حادة في العظام ونخر العقيم من رأس الفخذ) والسود مع فقر الدم السوي الكريات (لا سيما في ظل وجود انحلال الدم) في حاجة إلى الدراسات المختبرية لفقر الدم الانحلالي، الرحلان الكهربائي ودراسة كريات الدم الحمراء عن وجود شكل المنجل. عدد خلايا الدم الحمراء هو عادة حوالي 2-3 مليون لتر مع انخفاض نسبي في الهيموجلوبين، normocytes تعرف عادة (في حين تشير microcytes وجود ثلاسيميا). وغالبا ما تكتشف الدم خلايا الدم الحمراء الأنوية، كثرة الشبكيات> 10٪. ومما يعزز الكريات البيض، وغالبا ما تحول إلى اليسار أثناء الأزمات أو عدوى بكتيرية. عادة ما يزداد عدد الصفائح الدموية. مصل البيليروبين أيضا في كثير من الأحيان أعلى من المعتاد (على سبيل المثال، 34-68 مول / لتر) والبول يحتوي يوروبيلينوجين. قد تحتوي ملطخة المهبلي المجففة سوى كمية صغيرة من كريات الدم الحمراء المنجلية (مع نهايات مدببة أو تمدد على شكل هلال). المعيار اصم لجميع احدودب S-hemoglobinopathies في انخفاض غير المطلي من الدم، التي تحمي من الجفاف أو تعامل مع الحفاظ على كاشف (على سبيل المثال، ميتابيسلفيت الصوديوم). يمكن أيضا أن يكون سبب الإرهاق بانخفاض في جهد O ₂. هذه الشروط تضمن ختم قطرة دم تحت غطاء الزجاج بزيت جل.

إن دراسة النخاع العظمي ، إذا كان التشخيص التفريقي اللازم مع فقر دم آخر ، يوضح تضخم مع انتشار أورام الأرومة في حالة الأزمات أو العدوى الشديدة ، يمكن تحديد عدم التنسج. ESR في حالة قياسه من أجل استبعاد الأمراض الأخرى (على سبيل المثال ، التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال ، مما يسبب الألم في اليدين والقدمين) منخفض. قد يكون اكتشاف عرضي في التصوير الشعاعي للعظام هو تحديد امتداد المساحات المتداخلة في عظام الجمجمة ببنية على شكل "أشعة الشمس". في العظام الأنبوبية ، غالباً ما يتم الكشف عن رقة الطبقة القشرية ، الكثافة المتفاوتة وتشكيلات العظام الجديدة داخل القناة النخاعية.

وتميز الحالة المتماثلة اللواقح عن غيرها من اعتلالات الهيموغلوبين المنجلية عن طريق الكشف عن HbS فقط بكمية متغيرة من HbF أثناء الرحلان الكهربي. يتم تحديد الشكل المتخالف من خلال الكشف عن HbA أكثر من HbS أثناء الرحلان الكهربي. يجب أن يكون HbS متباينا عن الهيموغلوبين الأخرى التي لها نمط مماثل من الرحلان الكهربي ، من خلال الكشف عن التشكل المرضي لخلايا الدم الحمراء. التشخيص مهم للدراسات الجينية اللاحقة. يمكن تحسين حساسية التشخيص قبل الولادة بشكل كبير من خلال تقنية PCR.

في المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي في فترة تفاقم ، يرافقه الألم ، والحمى ، وأعراض العدوى ، وينظر في إمكانية حدوث أزمة اللاتنسجي ، يتم إجراء دراسات الهيموغلوبين وشبكات الخلايا الشبكية. في المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر وصعوبة في التنفس ، يتم النظر في إمكانية وجود متلازمة الصدري الحاد والانسداد الرئوي. فمن الضروري إجراء أشعة سينية للرئة وتقييم الأوكسجين في الشرايين. يقترح نقص الأكسجة أو وجود ارتشاح في التصوير الشعاعي للرئتين ظهور متلازمة "صدرية" حادة أو التهاب رئوي حاد. مع نقص الأكسجين في الدم دون وجود تسربات في الرئتين ، ينبغي للمرء التفكير في انسداد رئوي. في المرضى الذين يعانون من حمى أو عدوى أو متلازمة الصدري الحاد ، يتم إجراء المحاصيل والاختبارات التشخيصية المناسبة الأخرى. مع بيلة دموية غير مفسرة ، حتى إذا كان المريض غير مشتبه في وجود فقر الدم المنجلي ، ينبغي النظر في إمكانية الإصابة بهذا المرض.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

علاج او معاملة فقر الدم المنجلي

الأدوية الفعالة لعلاج فقر الدم المنجلي غير موجودة ، استئصال الطحال غير فعال أيضا. في حالة حدوث مضاعفات ، يتم إجراء علاج الأعراض. خلال الأزمة ، يتم وصف المسكنات ، وربما المواد الأفيونية. يعد إعطاء المورفين عن طريق الوريد بشكل مستمر طريقة فعالة وآمنة. في الوقت نفسه ، ينبغي تجنب تعيين الميبريدين. على الرغم من أن الجفاف يساهم في تطور المرض ويمكن أن يسبب أزمة ، إلا أن فعالية فرط التركيز غير واضحة. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على حجم طبيعي داخل الأوعية هو الأساس لعلاج هذا المرض. خلال الأزمة ، يمكن أن يستمر الألم والحمى لمدة تصل إلى 5 أيام.

إشارة للدخول إلى المستشفى هي اشتباه في وجود عدوى خطيرة (بما في ذلك الجهازية) ، أزمة اللاتنسجة ، متلازمة "الصدري" الحاد ، الألم المستمر ، أو الحاجة لنقل الدم. المرضى الذين يعانون من عدوى بكتيرية خطيرة أو متلازمة "صدرية" حادة تتطلب وصفة فورية للمضادات الحيوية واسعة الطيف.

مع فقر الدم المنجلي ، يشار إلى العلاج بنقل الدم ، ولكن في معظم الحالات تكون فعاليته منخفضة. ومع ذلك، والعلاج نقل الدم على المدى الطويل هو لمنع تكرار الجلطة الدماغية، وخاصة في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عاما. كما تظهر عمليات نقل الدم مع خضاب أقل من 50 جم / لتر. المؤشرات الخاصة هي الحاجة لاستعادة حجم الدم (على سبيل المثال، في عزل حاد في الطحال)، الأزمات اللاتنسجية، متلازمة القلب و(على سبيل المثال، وعدم كفاية الانتاج في القلب، نقص الأكسجة مع PO ₂ <65 ملم زئبق. V.)، قبل الجراحة، قساح، مهددة للحياة الظروف التي يمكن تحسينها عن طريق زيادة الأوكسجين الأنسجة (على سبيل المثال، وتعفن الدم، والالتهابات الحادة، ومتلازمة الصدر الحادة، والسكتة الدماغية، حادة الجهاز نقص التروية). العلاج Trasnfuzionnaya غير فعال في الأزمات المؤلمة غير معقدة، ولكنها يمكن أن يقطع دورة في بداية نهاية أزمة مؤلمة. يمكن أن تظهر عمليات نقل الدم أثناء الحمل.

عادة ما تكون عمليات نقل الدم باستبدال جزئي أفضل من عمليات النقل التقليدية إذا كانت هناك حاجة لعمليات نقل متعددة لفترة طويلة. يقلل نقل الدم الجزئي من تراكم الحديد أو يزيد من لزوجة الدم. وأدوا في البالغين على النحو التالي: 500 مل exfusion المنتجات من قبل الفصد infuziruya 300 مل من المياه المالحة الفسيولوجية، 500 مل من eksfuziruyut التالية الفصد ثم غرست 4-5 جرعات RBC. يجب الحفاظ على الهيماتوكريت عند أقل من 46٪ و HbS أقل من 60٪.

مع العلاج على المدى الطويل ، والتطعيم ضد المكورات الرئوية ، المستدمية النزلية ، والتهابات السحائية ، التشخيص المبكر والعلاج من الالتهابات البكتيرية الخطيرة أمر ضروري ؛ العلاج الوقائي للمضادات الحيوية ، بما في ذلك العلاج الوقائي على المدى الطويل مع أدوية البنسلين من عمر 4 أشهر إلى 6 سنوات ، مما يقلل الوفيات ، وخاصة في مرحلة الطفولة.

يصف في كثير من الأحيان حمض الفوليك 1 ملغ / يوم في الداخل. هيدروكسي يوريا يزيد من مستوى الهيموغلوبين الجنيني، مما يقلل من احدودب، ويقلل من تكرار الأزمات المؤلمة (50٪)، ويقلل من حدوث متلازمة حادة "الصدر" والحاجة إلى نقل الدم. تختلف جرعة hydroxyurea ويتم اختيارها لزيادة مستوى HbF. قد تكون هيدروكسي يوريا أكثر فاعلية مع الإريثروبويتين (على سبيل المثال ، 40،000-60،000 وحدة في الأسبوع).

بمساعدة زرع الخلايا الجذعية ، يمكن الشفاء من عدد قليل من المرضى ، ولكن مع هذه الطريقة في العلاج تكون الفتك 5-10 ٪ ، وبالتالي لم يتم العثور على تطبيق واسع. يمكن أن يكون للعلاج الجيني آفاق جيدة.

توقعات

متوسط العمر المتوقع للمرضى متماثل الزيجوت يتجاوز بشكل ثابت 50 عاما. الأسباب الأكثر شيوعا للوفاة هي متلازمة "الصدري" الحادة ، والالتهابات المتداخلة ، والانسداد الرئوي ، والنوبات القلبية للأعضاء الحيوية والفشل الكلوي.

[29], [30], [31]