أنيميا الخلايا المنجلية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

فقر الدم المنجلي (اعتلالات الهيموغلوبين) هو فقر دم انحلالي مزمن يصيب غالبًا السود في أمريكا وأفريقيا، وينتج عن وراثة متماثلة اللواقح لـ HbS. تسد خلايا الدم الحمراء المنجلية الشعيرات الدموية، مسببةً نقص تروية الأعضاء. تحدث نوبات دورية مصحوبة بألم. يمكن وصف المضاعفات المعدية، وعدم تنسج نخاع العظم، والمضاعفات الرئوية (متلازمة الجهاز التنفسي الحادة) بأنها حادة ومميتة. يُعد فقر الدم الانحلالي طبيعي الخلايا الأكثر شيوعًا. يتطلب التشخيص إجراء تحليل كهربائي للهيموغلوبين وإظهار الشكل المنجلي لخلايا الدم الحمراء في قطرة دم غير ملطخة. يتكون علاج الأزمات من وصف المسكنات والعلاج الداعم. قد يلزم نقل الدم أحيانًا. يُطيل التطعيم ضد الالتهابات البكتيرية، والتناول الوقائي للمضادات الحيوية، والعلاج المكثف للمضاعفات المعدية، من بقاء المرضى على قيد الحياة. يُقلل هيدروكسي يوريا من حدوث الأزمات.

في الأشخاص المتماثلين الزيجوت (حوالي 0.3٪ من الأشخاص من العرق الزنجي)، يحدث المرض في شكل فقر الدم الانحلالي الشديد؛ في الشكل المتغاير الزيجوت (من 8 إلى 13٪ من الأشخاص من العرق الزنجي)، لا يظهر فقر الدم نفسه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

طريقة تطور المرض

في الهيموغلوبين S، يُستبدل حمض الجلوتاميك في الموضع السادس من سلسلة بيتا بالفالين. ذائبية الهيموغلوبين S غير المؤكسج أقل بكثير من ذائبية الهيموغلوبين A غير المؤكسج، مما يؤدي إلى تكوين هلام شبه صلب وتشوه كريات الدم الحمراء على شكل منجل في ظل ظروف انخفاض ضغط الأكسجين _. تلتصق كريات الدم الحمراء المشوهة وغير المرنة بالبطانة الوعائية وتسد الشرايين الصغيرة والشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى نقص التروية. تُهيئ التجمعات الوريدية لكريات الدم الحمراء لتطور الخثار. ونظرًا لزيادة هشاشة كريات الدم الحمراء المنجلية، فإن الصدمات الميكانيكية للأوعية الدموية تؤدي إلى انحلال الدم. ويؤدي فرط التنسج التعويضي المزمن في نخاع العظم إلى تشوه العظام.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض فقر الدم المنجلي

تحدث النوبات الحادة (النوبات) بشكل دوري، وغالبًا دون سبب واضح. في بعض الحالات، يساهم ارتفاع درجة حرارة الجسم، والعدوى الفيروسية، والصدمات الموضعية في تفاقم المرض. أكثر أنواع تفاقم المرض شيوعًا هو نوبة الألم الناتجة عن نقص التروية واحتشاء العظام، ولكنها قد تحدث أيضًا في الطحال والرئتين والكلى. تحدث الأزمة اللاتنسجية في حالات بطء تكون كريات الدم الحمراء في نخاع العظم أثناء العدوى الحادة (خاصةً الفيروسية)، حيث قد يحدث نقص حاد في كريات الدم الحمراء.

تظهر معظم الأعراض لدى الأشخاص متماثلي الزيجوت، وتنتج عن فقر الدم وانسداد الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة واحتشاء عضلة القلب. عادةً ما يكون فقر الدم حادًا، ولكنه يختلف اختلافًا كبيرًا بين المرضى. ومن الأعراض الشائعة اليرقان الخفيف والشحوب.

قد يكون المرضى ضعيفي النمو، وغالبًا ما يكون لديهم جذع قصير نسبيًا وأطراف طويلة وجمجمة "برجية الشكل". يُعد تضخم الكبد والطحال حالة شائعة لدى الأطفال، ولكن بسبب النوبات القلبية المتكررة والتغيرات الليفية اللاحقة (استئصال الطحال الذاتي)، يكون الطحال لدى البالغين صغيرًا جدًا. يُعد تضخم القلب ونفخات القذف الانقباضية شائعين، وكذلك حصوات المرارة وقرح الساق المزمنة.

تُسبب نوبات الألم ألمًا شديدًا في العظام الأنبوبية (مثل قصبة الساق)، والذراعين، واليدين، والقدمين (متلازمة اليد والقدم)، والمفاصل. عادةً ما يحدث نزيف دموي في المفصل ونخر في رأس الفخذ. قد يتطور ألم شديد في البطن مع أو بدون غثيان، وإذا كان سببه فقر الدم المنجلي، فعادةً ما يكون مصحوبًا بألم في الظهر أو المفاصل. عند الأطفال، قد يتفاقم فقر الدم نتيجة التدمير الحاد لخلايا الدم المنجلية في الطحال.

متلازمة "الصدر" الحادة الناتجة عن انسداد الأوعية الدموية الدقيقة هي السبب الرئيسي للوفاة، وتحدث لدى 10% من المرضى. تحدث هذه المتلازمة في أي عمر، ولكنها أكثر شيوعًا لدى الأطفال. تتميز بحمى مفاجئة، وألم في الصدر، وظهور ارتشاحات رئوية. تظهر الارتشاحات في الفصوص السفلية، في ثلث الحالات على كلا الجانبين، وقد يصاحبها انصباب جنبي. قد يتطور لاحقًا التهاب رئوي جرثومي ونقص تأكسج سريع في الدم. تُهيئ النوبات المتكررة للإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

الانتصاب المؤلم هو مضاعفة خطيرة قد تُسبب ضعف الانتصاب، وهو أكثر شيوعًا لدى الشباب. قد يؤدي إلى سكتات دماغية إقفارية وتلف أوعية الجهاز العصبي المركزي.

في الشكل المتغاير الزيجوت (HbAS)، لا تحدث انحلالات دموية، أو نوبات ألم، أو مضاعفات تخثرية، باستثناء حالات نقص الأكسجين المحتملة (مثل تسلق الجبال). قد يحدث انحلال الربيدات والموت المفاجئ خلال فترات المجهود البدني الشديد. يُعد ضعف القدرة على تركيز البول (نقص البول) من المضاعفات الشائعة. قد يحدث بيلة دموية أحادية الجانب (مجهولة السبب، وعادةً ما تكون من الكلية اليسرى) لدى نصف المرضى. يُشخص أحيانًا نخر حليمي في الكلى، ولكنه أكثر شيوعًا لدى متماثلي الزيجوت.

المضاعفات والنتائج

تشمل المضاعفات المتأخرة تأخر النمو والتطور. كما تزداد احتمالية الإصابة بالعدوى، وخاصةً عدوى المكورات الرئوية والسالمونيلا (بما في ذلك التهاب العظم والنقي بالسالمونيلا). تُعد هذه العدوى شائعةً بشكل خاص في مرحلة الطفولة المبكرة، وقد تكون قاتلة. تشمل المضاعفات الأخرى نخر رأس الفخذ اللاوعائي، واختلال وظيفة التركيز الكلوي، والفشل الكلوي، والتليف الرئوي.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص فقر الدم المنجلي

يتم فحص المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي ولكن لا يوجد دليل على المرض باستخدام اختبار الأنبوب السريع، والذي يعتمد على الذوبان المختلف لـ HbS.

يحتاج المرضى الذين تظهر عليهم أعراض أو علامات المرض أو مضاعفاته (مثل تأخر النمو، وآلام العظام الحادة غير المبررة، والنخر العقيم لرأس الفخذ) والسود المصابين بفقر الدم الطبيعي (خاصةً في حالة وجود انحلال الدم) إلى فحوصات مخبرية لفقر الدم الانحلالي، والرحلان الكهربائي للهيموغلوبين، وفحص خلايا الدم الحمراء للكشف عن مرض المنجل. يبلغ عدد خلايا الدم الحمراء عادةً حوالي 2-3 ملايين/ميكرولتر مع انخفاض متناسب في الهيموغلوبين، وعادةً ما يتم الكشف عن الخلايا الطبيعية (بينما تشير الخلايا الصغيرة إلى وجود ثلاسيميا ألفا). غالبًا ما يتم الكشف عن خلايا الدم الحمراء المنوية في الدم، ونسبة الشبكية أكبر من 10%. يرتفع عدد خلايا الدم البيضاء، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بانزياح إلى اليسار أثناء الأزمة أو العدوى البكتيرية. يرتفع عدد الصفائح الدموية عادةً. كما أن البيليروبين في المصل غالبًا ما يكون أعلى من المعدل الطبيعي (مثل 34-68 ميكرومول/لتر)، ويحتوي البول على اليوروبيلينوجين. قد تحتوي اللطاخات المجففة المصبوغة على عدد قليل فقط من خلايا الدم الحمراء المنجلية (هلالية الشكل ذات أطراف مستطيلة أو مدببة). المعيار المميز لجميع اعتلالات الهيموغلوبين S هو التمنجل في قطرة دم غير مصبوغة، محمية من الجفاف أو معالجة بمادة حافظة (مثل ميتابيسلفيت الصوديوم). قد ينتج تكوّن المنجل أيضًا عن انخفاض ضغط الأكسجين _. تضمن هذه الظروف إغلاق قطرة الدم تحت غطاء زجاجي بهلام زيتي.

عند الحاجة إلى التشخيص التفريقي مع حالات فقر دم أخرى، يُظهر فحص نخاع العظم فرط تنسج مع غلبة الخلايا السوية في حالات الأزمات أو العدوى الشديدة؛ وقد يُحدد عدم التنسج. يكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) منخفضًا عند قياسه لاستبعاد أمراض أخرى (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي الذي يُسبب ألمًا في اليدين والقدمين). قد يُلاحظ عرضًا في تصوير العظام بالأشعة السينية اتساعًا في الفراغات الثنائية في عظام الجمجمة ذات بنية "شعاع الشمس". في العظام الأنبوبية، غالبًا ما يُكتشف ترقق قشري، وكثافة غير متساوية، وتكوينات عظمية جديدة داخل القناة النخاعية.

يتم التمييز بين الحالة المتماثلة اللواقح (HbS) وحالات الهيموغلوبين المنجلي الأخرى من خلال الكشف عن HbS فقط مع كميات متفاوتة من HbF في التحليل الكهربائي. ويُحدد الشكل المتغاير اللواقح من خلال الكشف عن HbA أكثر من HbS في التحليل الكهربائي. يجب التمييز بين HbS وأنواع الهيموغلوبين الأخرى ذات نمط التحليل الكهربائي المماثل من خلال تحديد مورفولوجيا كريات الدم الحمراء المميزة للمرض. يُعد هذا التشخيص مهمًا للدراسات الجينية اللاحقة. ويمكن تحسين دقة التشخيص قبل الولادة بشكل كبير باستخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR).

في حالة مرضى فقر الدم المنجلي خلال تفاقم المرض المصحوب بألم وحمى وعلامات عدوى، يجب الأخذ بعين الاعتبار حدوث أزمة لا تنسجية، وإجراء تعداد للهيموغلوبين والشبكيات. أما في حالة المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر وصعوبة في التنفس، فيجب الأخذ بعين الاعتبار الإصابة بمتلازمة الصدر الحادة والانصمام الرئوي؛ كما يجب إجراء تصوير شعاعي للصدر وفحص أكسجة الشرايين. يشير نقص الأكسجين أو الارتشاحات في تصوير الصدر الشعاعي إلى الإصابة بمتلازمة "صدرية" حادة أو التهاب رئوي. أما في حالة نقص الأكسجين دون ارتشاحات رئوية، فيجب الأخذ بعين الاعتبار احتمال الإصابة بالانصمام الرئوي. أما في حالة المرضى الذين يعانون من حمى أو عدوى أو متلازمة صدرية حادة، فيجب إجراء مزارع دموية واختبارات تشخيصية مناسبة أخرى. ويجب الأخذ في الاعتبار وجود بيلة دموية غير مبررة، حتى في المرضى الذين لا يُشتبه بإصابتهم بفقر الدم المنجلي، كتشخيص لفقر الدم المنجلي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

علاج او معاملة فقر الدم المنجلي

لا توجد أدوية فعالة لعلاج فقر الدم المنجلي، كما أن استئصال الطحال غير فعال. يُستخدم العلاج العرضي في حالة حدوث مضاعفات. خلال الأزمات، تُوصف المسكنات، وربما المواد الأفيونية. يُعدّ إعطاء المورفين الوريدي المستمر طريقة فعالة وآمنة؛ مع تجنب الميبيريدين. على الرغم من أن الجفاف يُسهم في تطور المرض وقد يُسبب أزمة، إلا أن فعالية فرط الترطيب غير واضحة أيضًا. مع ذلك، يُعدّ الحفاظ على الحجم الطبيعي للسوائل داخل الأوعية الدموية هو الركيزة الأساسية للعلاج. خلال الأزمات، قد يستمر الألم والحمى لمدة تصل إلى 5 أيام.

مؤشرات دخول المستشفى هي الاشتباه في عدوى خطيرة (بما في ذلك جهازية)، أو نوبة لا تنسجية، أو متلازمة صدرية حادة، أو ألم مستمر، أو الحاجة إلى نقل دم. يحتاج المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بعدوى بكتيرية حادة أو متلازمة صدرية حادة إلى إعطاء فوري للمضادات الحيوية واسعة الطيف.

في حالات فقر الدم المنجلي، يُنصح بالعلاج بنقل الدم، ولكن فعاليته في معظم الحالات تكون منخفضة. مع ذلك، يُستخدم العلاج بنقل الدم طويل الأمد للوقاية من تكرار الجلطات الدماغية، خاصةً لدى الأطفال دون سن 18 عامًا. كما يُنصح بنقل الدم عندما يكون مستوى الهيموغلوبين أقل من 50 جم/لتر. تشمل دواعي الاستعمال الخاصة الحاجة إلى استعادة حجم الدم (مثل: انحباس الطحال الحاد)، والأزمات اللاتنسجية، ومتلازمة القلب والرئة (مثل: فشل النتاج القلبي، ونقص الأكسجين مع ضغط دم _{أقل من} 65 مم زئبق)، وقبل الجراحة، والانتصاب الدائم، والحالات المهددة للحياة التي يمكن تحسينها بزيادة أكسجة الأنسجة (مثل: تعفن الدم، والالتهابات الشديدة، ومتلازمة الصدر الحادة، والسكتة الدماغية، ونقص تروية الأعضاء الحاد). يُعد العلاج بنقل الدم غير فعال في حالات نوبات الألم البسيطة، ولكنه قد يُعيق الدورة إذا كانت بداية نوبة الألم وشيكة. قد يُنصح بنقل الدم أثناء الحمل.

عادةً ما يُفضّل نقل الدم الجزئي المُستبدل على عمليات نقل الدم التقليدية عند الحاجة إلى عمليات نقل دم متعددة وطويلة الأمد. يُقلّل نقل الدم الجزئي المُستبدل من تراكم الحديد أو زيادة لزوجة الدم. يُجرى للبالغين على النحو التالي: تقشير 500 مل عن طريق سحب الدم، ثم حقن 300 مل من محلول ملحي طبيعي، ثم تقشير 500 مل أخرى عن طريق سحب الدم، ثم حقن 4 إلى 5 وحدات من خلايا الدم الحمراء المُكدّسة. يجب الحفاظ على نسبة الهيماتوكريت أقل من 46% ونسبة الهيموغلوبين أقل من 60%.

ويتطلب العلاج طويل الأمد التطعيم ضد العدوى بالمكورات الرئوية والمستدمية النزلية والمكورات السحائية، والتشخيص المبكر وعلاج الالتهابات البكتيرية الخطيرة، والمضادات الحيوية الوقائية، بما في ذلك العلاج الوقائي طويل الأمد بالبنسلين عن طريق الفم من عمر 4 أشهر إلى 6 سنوات، مما يقلل من الوفيات، وخاصة في مرحلة الطفولة.

يُوصف حمض الفوليك بجرعة ١ ملغ يوميًا عن طريق الفم. يزيد هيدروكسي يوريا مستويات الهيموغلوبين الجنيني، وبالتالي يُقلل من حالات فقر الدم المنجلي، ويُقلل من حدوث نوبات الألم (بنسبة ٥٠٪)، ويُقلل من حدوث متلازمة "الصدر" الحادة والحاجة إلى نقل الدم. تختلف جرعة هيدروكسي يوريا، وتُعدّل لزيادة مستويات الهيموغلوبين. قد يكون هيدروكسي يوريا أكثر فعالية عند استخدامه مع الإريثروبويتين (مثلًا، ٤٠,٠٠٠-٦٠,٠٠٠ وحدة أسبوعيًا).

يمكن لزراعة الخلايا الجذعية شفاء عدد قليل من المرضى، إلا أن معدل الوفيات بسبب هذه الطريقة العلاجية يتراوح بين 5% و10%، لذا لم تُطبّق على نطاق واسع. قد يكون للعلاج الجيني آفاق واعدة.

توقعات

يتجاوز متوسط العمر المتوقع للمرضى متماثلي اللواقح 50 عامًا باستمرار. أكثر أسباب الوفاة شيوعًا هي متلازمة "الصدر" الحادة، والالتهابات المتزامنة، والانسداد الرئوي، واحتشاءات الأعضاء الحيوية، والفشل الكلوي.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]