الثلاسيميا: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الثلاسيميا (داء الكريات البيضاء الوراثي، فقر الدم المتوسطي، الثلاسيميا الكبرى والصغرى) هي مجموعة من فقر الدم الانحلالي الوراثي صغير الكريات، يتميز بخلل في تخليق الهيموغلوبين. وهي شائعة بشكل خاص لدى الأشخاص من أصول متوسطية وأفريقية وآسيوية. تنجم الأعراض والشكاوى عن تطور فقر الدم، وانحلال الدم، وتضخم الطحال، وفرط تنسج نخاع العظم، بالإضافة إلى فرط الحديد في حالات نقل الدم المتعددة. يعتمد التشخيص على تحليل الهيموغلوبين الكمي. يشمل علاج الحالات الشديدة نقل الدم، واستئصال الطحال، والعلاج بالاستخلاب، وزراعة الخلايا الجذعية.

الأسباب الثلاسيميا

الثلاسيميا (اعتلال الهيموغلوبين-ب) هو أكثر اضطرابات تكوين الهيموغلوبين الوراثية شيوعًا. وينتج عن اختلال توازن تكوين الهيموغلوبين اضطراب في إنتاج سلسلة بولي ببتيد واحدة على الأقل (ba في 5).

بيتا ثلاسيميا ناتجة عن اضطراب في تخليق سلاسل بيتا بولي ببتيد. نمط الوراثة جسمي، والمرضى متغايرو الزيجوت حاملون للمرض، ويعانون من فقر دم خفيف إلى متوسط الشدة (الثلاسيميا الصغرى)، بينما يُصاب المصابون متماثلو الزيجوت (الثلاسيميا الكبرى أو فقر دم كولي) بفقر دم شديد مع تضخم نخاع العظم.

ثلاسيميا بيتا هي نتيجة لانخفاض تخليق سلسلة بيتا بولي ببتيد، ولديها تشوهات خلقية أكثر تعقيدًا، حيث أن التحكم في التخليق

يتم التعبير عن سلاسل بيتا بواسطة زوجين من الجينات (4 جينات). الشكل المتغاير الزيجوت مع عيب وراثي واحد [بيتا ثلاسيميا-2 (كامن)] يكون عادةً بدون أعراض. الشكل المتغاير الزيجوت مع عيوب في 2 من 4 جينات [بيتا ثلاسيميا-1 (نموذجي)] يؤدي إلى فقر دم صغير الخلايا بدون أعراض خفيف إلى متوسط. تؤدي التشوهات في 3 من 4 جينات إلى إضعاف إنتاج سلسلة بيتا إلى حد كبير، مما يؤدي إلى تكوين رباعيات مع سلاسل بيتا زائدة (HbH) أو، عند الأطفال، سلاسل Y (Barts' Hb). تكون التشوهات في 4 جينات قاتلة في الرحم؛ حيث لا يستطيع الهيموغلوبين الذي يفتقر إلى سلسلة بيتا نقل O _2. في السود، يبلغ معدل الإصابة بثلاسيمية بيتا حوالي 25٪، ولكن 10٪ فقط لديهم تشوهات في أكثر من جينين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض الثلاسيميا

تتشابه المظاهر السريرية لمرض الثلاسيميا، لكنها تختلف في شدتها. يظهر مرض بيتا ثلاسيميا الكبرى في عمر سنة إلى سنتين، مصحوبًا بفقر دم شديد، وزيادة في امتصاص الحديد بعد نقل الدم. يعاني المرضى من اليرقان، وقرحة الساق، وحصوات المرارة (كما هو الحال في فقر الدم المنجلي). يُعد تضخم الطحال الضخم من الأعراض النموذجية. قد يحدث انعزال لخلايا الدم الحمراء في الطحال، مما يزيد من تدمير خلايا الدم الحمراء الطبيعية المنقولة. يُسبب تضخم نخاع العظم سماكة الجمجمة والنتوءات الخديّة. يُهيئ تأثر العظام الأنبوبية للكسور المرضية، وفشل النمو، وربما تأخر النمو الجنسي. قد يؤدي تراكم الحديد في عضلة القلب إلى قصور القلب. يُعد داء هيموسيديريني الكبدي نموذجيًا، مما يؤدي إلى خلل في وظائف الكبد وتليف الكبد. غالبًا ما يُعاني مرضى فرط هيموغلوبين الدم من أعراض فقر الدم الانحلالي وتضخم الطحال.

التشخيص الثلاسيميا

يُشتبه بالثلاسيميا لدى المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي وأعراض وعلامات مميزة لفقر الدم الانحلالي صغير الكريات. في حال الاشتباه بالثلاسيميا، تُجرى الدراسات الموصى بها لفقر الدم الانحلالي صغير الكريات مع تحديد كمية الهيموغلوبين. يُلاحظ ارتفاع في مستويات البيليروبين والحديد والفيريتين في المصل.

في حالة ثلاسيميا بيتا الكبرى، يُكتشف فقر دم شديد، غالبًا مع انخفاض مستوى الهيموغلوبين عن 60 غ/ل. يزداد عدد خلايا الدم الحمراء مقارنةً بمستوى الهيموغلوبين، نظرًا لصغر حجمها بشكل ملحوظ. في لطاخة الدم المحيطي، تُحدد التغيرات المميزة لهذا التشخيص: عدد كبير من خلايا الدم الحمراء ذات النواة، وخلايا مستهدفة، وخلايا دم حمراء صغيرة شاحبة، وثقوب قاعدية.

يكشف فحص الهيموغلوبين الكمي عن ارتفاع مستوى الهيموغلوبين A، وهو أمر شائع في بيتا ثلاسيميا الصغرى. في بيتا ثلاسيميا الكبرى، عادةً ما يكون مستوى الهيموغلوبين F مرتفعًا، يصل أحيانًا إلى 90%، بينما يرتفع مستوى الهيموغلوبين A عادةً بأكثر من 3%. في بيتا ثلاسيميا، عادةً ما تكون نسبة الهيموغلوبين F والهيموغلوبين A ضمن الحدود الطبيعية، ويستبعد اكتشاف خلل وراثي واحد أو اثنين من الشذوذات الوراثية الشائعة في الثلاسيميا الأسباب الأخرى لفقر الدم صغير الكريات. يمكن تشخيص مرض الهيموغلوبين HbH عن طريق الكشف عن مستوى الهيموغلوبين HbH أو جزء بارتس أثناء التحليل الكهربائي للهيموغلوبين. يمكن تحديد تغيرات جزيئية محددة، لكن هذا لا يؤثر على العلاج السريري للمريض. يتم إجراء رسم الخرائط الجينية للتشخيص قبل الولادة والاستشارات الوراثية.

إذا أُجري فحص نخاع العظم (مثلاً لاستبعاد أسباب أخرى)، فسيُظهر تصوير النخاع تضخمًا في الكريات الحمر. يُظهر التصوير الشعاعي لمرضى الثلاسيميا الكبرى بيتا تغيرات ناتجة عن تضخم مزمن في نخاع العظم. تُظهر صور الجمجمة الشعاعية ترققًا في القشرة المخية، واتساعًا في الفراغات الثنائية بنمط يشبه أشعة الشمس، وظهور حبيبات أو صفائح زجاجية مصقولة. قد تُلاحظ ترققًا في القشرة المخية، واتساعًا في الفراغات النخاعية، وبؤرًا لهشاشة العظام. قد تُظهر أجسام الفقرات حبيبات أو صفائح زجاجية مصقولة. قد تكون مفاصل الأصابع محدبة أو مستطيلة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج او معاملة الثلاسيميا

لا يحتاج مرضى بيتا وبيتا ثلاسيميا الصغرى إلى علاج. قد يكون علاج تضخم الطحال فعالاً لدى مرضى داء الهيموغلوبين في وجود فقر دم شديد أو تضخم في الطحال.

يجب أن يتلقى الأطفال المصابون بثلاسيمية بيتا الكبرى أقل عدد ممكن من عمليات نقل الدم للوقاية من فرط الحديد. ومع ذلك، قد يكون تثبيط تكون الدم غير الطبيعي عن طريق نقل خلايا الدم الحمراء بشكل دوري فعالاً لدى المرضى الذين يعانون من حالات شديدة. يجب إزالة الحديد الزائد (نقل الدم) (مثلاً، عن طريق العلاج بالاستخلاب) للوقاية من داء ترسب الأصبغة الدموية أو الحد منه. قد يقلل استئصال الطحال من الحاجة إلى العلاج بنقل الدم لدى مرضى تضخم الطحال. قد يكون زرع الخلايا الجذعية الخيفية فعالاً، ولكنه يتطلب متبرعاً متوافقاً نسيجياً، كما أن خطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك الوفاة، والحاجة إلى علاج مثبط للمناعة على المدى الطويل يحد من استخدامه.

توقعات

متوسط العمر المتوقع لمرضى الثلاسيميا بيتا الصغرى أو الثلاسيميا بيتا الصغرى طبيعي. أما بالنسبة لمرضى الثلاسيميا بيتا الكبرى، فينخفض متوسط العمر المتوقع، حيث لا ينجو إلا عدد قليل منهم حتى سن البلوغ أو ما بعده.

[ 17 ]، [ 18 ]