اضطراب الهلع مع أو بدون رهاب الخلاء: العلاج

اذا تم الكشف عنه مع اضطراب الهلع (مع أو بدون الخوف من الأماكن المكشوفة) واستبعاد جسدية أو مرض عصبي، المخدرات المفضلة هي عادة اس اس اراي، إلا أن استثناء في بعض الحالات.

في معظم المرضى الذين يعانون من اضطرابات الهلع ، وخاصة مع الاكتئاب الشديد المشترك أو مع تاريخ سوء استخدام المواد ، يجب أن يبدأ العلاج بـ SSRIs. في البداية ، يتم وصف المرضى الذين يعانون من اضطرابات الهلع جرعات منخفضة للغاية: 5-10 ملغ فلوكستين ، 25 ملغ فلوفوكسامين ، 25 ملغ سيرتيرالين أو 10 ملغ باروكستين. يجب أن يكون المريض على دراية كاملة بالآثار الجانبية لـ SSRIs ، يجب إعطاء اهتمام خاص لزيادة محتملة في الاستثارة. وينبغي أيضا أن يذكر الآثار الجانبية في المجال الجنسي وخطر تطوير حالة الهوس. يجب على الطبيب الانتباه إلى العلاج المصاحب. في البداية ، يتم وصف SSRIs في الصباح ، نظرا لإمكانية الإثارة. لكن بعض المرضى ، على العكس من ذلك ، يعانون من النعاس - في هذه الحالة ، من المستحسن نقل الدواء إلى المساء.

يتم زيادة جرعة من مثبطات SSRI تدريجيا ، عادة مرة واحدة في الأسبوع ، ومراقبة بعناية ما إذا كان ذلك بسبب زيادة في جرعة من القلق زيادة أو زيادة في نوبات الهلع. بعد بضعة أسابيع ، يمكن زيادة الجرعة بشكل أسرع. مع زيادة القلق ، يتم تقليل الجرعة أو يزيد ببطء. لا يتم استخدام السيطرة على تركيز SSRI في الدم في الممارسة السريرية ، ولكن قد يكون من الضروري مراقبة تركيز الأدوية المصاحبة ، على سبيل المثال مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

عادة ما يظهر تأثير مزيل القلق للـ SSRIs في وقت ليس أقل من أسبوع بعد بدء العلاج. يصل التأثير العلاجي إلى الحد الأقصى في غضون أسابيع أو أشهر قليلة - اعتمادًا على إمكانية تحمل الدواء ، وبالتالي معدل تراكم الجرعة. مع اضطراب الهلع ، تكون الجرعات نفسها فعالة كما في حالة الاكتئاب الشديد. الحد الأدنى للجرعات الفعالة يتوافق مع 20 ملغ / يوم من فلوكستين و باروكسيتين و 50 ملغ / يوم من سيرترالين و 150 ملغ / يوم من فلوفوكسامين و 40 ملغ / يوم من سيتالوبرام. يمكن أخذ الجرعة اليومية لمعظم SSRIs مرة واحدة في اليوم.

على الرغم من عدم وجود بيانات قاطعة حول فوائد فعالية دواء معين ، هناك عدد من العوامل التي تؤثر على اختيار الدواء في هذا المريض بالتحديد. على سبيل المثال، إذا كان المريض، جنبا إلى جنب مع اس اس اراي يجب أن تأخذ أدوية أخرى، SSRI الاختيار يعتمد على تأثيره على P450 السيتوكروم - الحاجة إلى تجنب وصف الدواء الذي، مما يؤثر على عملية التمثيل الغذائي للوسائل أخرى، يمكن أن تسبب مضاعفات. بالإضافة إلى ذلك ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار الاختلافات في المعلمات الدوائية. وهكذا ، يفضل المرضى "غير المنضبطين" وصف الأدوية ذات فترة نصفية طويلة ، على سبيل المثال ، فلوكستين. إذا كان المريض يفتقد تناول دواء مع فترة قصيرة نصف القضاء ، ثم يمكن أن تحدث متلازمة الانسحاب مع زيادة الارتداد في القلق. ولكن عند تعاطي المخدرات مع فترة طويلة من القضاء نصف هذه الظواهر نادرة. ولكن إذا كان المريض بحاجة إلى وصف أدوية أخرى ، فمن الأفضل اختيار SSRI مع فترة أقصر نصف القضاء. لذلك ، بسبب فترة طويلة من الحياة ، لا يزال تركيز فلوكستين في الدم مرتفعًا بما يكفي لعدة أسابيع بعد إيقاف الدواء. هذا يجعل من الصعب وصف أدوية أخرى ، خاصة مثبطات MAO ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، والتي غالباً ما توصف في حالات مقاومة للعلاج.

يشار إلى البنزوديازيبينات عالية الإمكانية لاضطراب الهلع ، لا سيما في حالتين. أولا، قد يكون البنزوديازيبينات الدواء المفضل في المرضى الذين ليس لديهم الاعتماد على المؤثرات العقلية والاكتئاب الشديد المرضية، عندما كنت في حاجة لوقف بسرعة شل قلق المريض (SSRI تأثير بطيء جدا). ولكن حتى في حالة عدم وجود مؤشرات غير مؤكدة على تعاطي المؤثرات العقلية ، يجب إبلاغ المريض بالتفصيل عن مخاطر الاعتماد الجسدي. وبسبب هذا الخطر ، تعتبر البنزوديازيبينات أدوية الخط الثاني في علاج اضطراب الهلع. عادة ما يتم وصف المرضى SSRIs ، وتستخدم البنزوديازيبينات فقط في المرحلة الأولية للتخفيف السريع من الأعراض.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام البنزوديازيبينات هو الأفضل في المرضى الذين يعانون من حالة هوس في سوابق المريض. خلافا لغيرها من العلاجات لاضطراب الهلع ، البنزوديازيبينات لا تثير الهوس ويمكن استخدامها لعلاج هذه الحالة.

يبدأ العلاج بالبنزوديازيبينات ، وكذلك أدوية SSRIs بجرعات منخفضة. يفضل عادة كلونازيبام ، ويرجع ذلك جزئيا إلى ارتفاع خطر متلازمة الانسحاب عند اتخاذ alprazolam. ومع ذلك ، هناك تقارير معزولة بأن كلونازيبام يسبب في كثير من الأحيان زيادة في الاكتئاب من alprazolam. في العديد من المرضى يكون كلونازيبام فعال بجرعة مقدارها 0.25-0.5 ملغم 2-3 مرات في اليوم (إذا لزم الأمر ، يسمح بدخول كمية إضافية من نفس الجرعة). مع اضطراب الهلع الذي تم التعبير عنه بشكل معتدل ، لا تتجاوز الجرعة اليومية الفعالة عادة 2 ملغ. ولكن في بعض الأحيان لتحقيق مغفرة كاملة ، ينبغي زيادة الجرعة إلى 4 ملغ / يوم. يبدأ العلاج باستخدام ألبرازولام بجرعة مقدارها 0.25-0.5 مجم 3 مرات في اليوم ، يتبعها زيادة إلى 2-6 ملغ / يوم. ولكن في بعض الحالات ، يجب زيادة الجرعة إلى 10 ملغ / يوم - الجرعة القصوى الموصى بها. وبسبب فترة التخلص النصفية القصيرة ، يتم وصف alprazolam 4 مرات في اليوم ، إذا لزم الأمر ، يسمح بجرعة إضافية.

مع تأثير إيجابي ، ينبغي أن يدوم تناول الدواء لمدة 6 أشهر على الأقل. مع انسحاب البنزوديازيبينات ، قد تحدث أعراض الامتناع. في هذه الحالات ، ينصح بإنخفاض طفيف في الجرعات لمدة 1-2 أشهر. يمكن تسهيل الامتناع عن البنزوديازيبينات عن طريق العلاج النفسي الإضافي لطبيعة سلوكية معرفية. إذا لم يتحمل المريض حتى تخفيض الجرعة البطيء ، فمن المستحسن استبدال الدواء بالبنزوديازيبين بنصف عمر أطول أو إضافة SSRIs ثم محاولة إلغاء البنزوديازيبين. مع تأثير جيد ، فمن المستحسن أن يستمر العلاج لفترة طويلة. لكن العديد من المرضى لا يزالون يفضلون إلغاء الأدوية في أسرع وقت ممكن.

عندما عدم الكفاءة اس اس اراي قد البنزوديازيبينات، المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقات أو مثبط جديد مختلط من امتصاص السيروتونين والنورادرينالين (مثل الفينلافاكسين). قبل تعيين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في المرضى الذين يعانون من الأمراض الجسدية ، والأطفال والمسنين ، فإن تخطيط القلب ضروري لاستبعاد اضطرابات التوصيل القلبي. يجب تحذير المرضى من احتمال حدوث تأثيرات جانبية للقصور الوراثي وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. يجب أن يبدأ العلاج باستخدام فينلافاكسين ، بالإضافة إلى الـ SSRIs بجرعة منخفضة ، لأنه يمكن أن يسبب زيادة مؤقتة في القلق.

في اضطرابات القلق ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فعالة في نفس الجرعات مثل الاكتئاب الشديد. يبدأ علاج اضطراب الهلع باستخدام إيميبرامين بجرعة 10 ملغ مرتين في اليوم ، ثم يزداد إلى 200 ملغ / يوم (1.5-3 مغ / كغ / يوم). الجرعة المثلى هي 2.25 مغ / كغ / يوم. كما هو الحال مع مثبطات SSRIs ، فإن الزيادة في جرعة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في بداية العلاج تكون تدريجية ، عادة 10 ملغ مرتين في الأسبوع. المستوى الأمثل هو imipramine و N-desmethylimipramine في نطاق 110-140 نانوغرام / مل.

هناك بيانات غير كافية عن الجرعات المثلى وتركيزات الدم من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى في علاج اضطراب الهلع ، ويجب أن يركز العلاج على الجرعات والتركيزات المستخدمة في علاج الاكتئاب الشديد. تركيز الدم العلاجي للديسيبرامين 125 نانوغرام / مل، نورتريبتيلين - 50-150 نانوغرام / مل (هذه ليست سوى المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقات، والتي لديها مجموعة علاجية أكبر للاكتئاب يحدها أعلاه). وعادة ما تكون جرعة البدء من الديسيبرامين 25 ملغ / يوم ، ثم تزداد إلى 150-200 ملغ / يوم ، وفي بعض الحالات - تصل إلى 300 ملغ / يوم. يبدأ العلاج باستخدام النورتريبتيلين عادة بجرعة تتراوح بين 10 و 25 ملغم / يوم ، وبعد ذلك يتم زيادتها إلى 100-150 ميلي غرام في اليوم. لا يحتاج معظم البالغين الأصحاء سليميًا إلى مراقبة تخطيط القلب ، ولكن عند الأطفال وكبار السن من الضروري تسجيل تخطيط القلب قبل تغيير كل جرعة ، نظرًا لاحتمالية الآثار الجانبية المرتبطة باضطرابات التوصيل القلبي.

إذا كانت أدوية السلسلة الأولى والثانية غير فعالة ، يمكن وصف مثبطات MAO. مثبطات MAO فعالة للغاية في اضطراب الهلع ، ولكن استخدامها محدود بسبب إمكانية حدوث آثار جانبية خطيرة. واحدة من العيوب الرئيسية في علاج MAOI هو الحاجة لكسر في تناول المخدرات ("فترة الغسيل") بين إلغاء SSRIs وتعيين مثبط MAO. عندما فرض عملهم ، فإن متلازمة السيروتونين أمر ممكن. بعد علاج SSRI قصير المفعول ، يجب أن يكون الاستراحة أسبوعين على الأقل ، بعد تناول عقار له فترة نصف عمر طويلة (على سبيل المثال ، فلوكستين) ، يجب أن يستمر انقطاع العلاج بالعقاقير لمدة شهرين. يبدأ علاج MAOI عادة بجرعة منخفضة (15 ملغ من فينيلزين أو 10 ملغ من ترانيلسيبرومين) ، ثم يزداد مرة أو مرتين في الأسبوع.

نوقشت مسألة استصواب رصد نشاط MAO في الصفائح الدموية في حالة الاكتئاب الشديد ، حيث يتم تحقيق التأثير العلاجي فقط مع قمع كبير لنشاط الإنزيم. في علاج القلق ، نادرًا ما تنشأ الحاجة إلى هذا الأسلوب. في اضطراب الهلع ، عادة ما يوصف MAOI 2-3 مرات في اليوم ، مع جرعة فعالة من الفينيلزين 60-75 ملغ / يوم (حوالي 1 مغ / كغ) ، و tranylcypromine 20-30 ملغ / يوم.

إذا كان استخدام MAOI غير مرغوب فيه ، في حالة حالات مقاومة يتم الجمع بين اثنين من وكلاء antipanic التي يمكن أن تعزز تأثير بعضها البعض. على سبيل المثال ، لتعزيز تأثير SSRIs ، يتم إضافة البنزوديازيبين أو العكس بالعكس. كما يستخدم على نطاق واسع مزيج من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع البنزوديازيبينات. عيب هذا النهج هو أن الآثار الجانبية لكل دواء يمكن أيضا أن تحارب بعضها البعض. بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد دليل قاطع من شأنه أن يؤكد فعالية هذا النهج. بالنسبة لمعظم التوليفات (بما في ذلك مزيج من دواء واحد مع العلاج النفسي) ، لم تجر تجارب سريرية عشوائية تؤكد فوائدها على العلاج الأحادي. مع توليفة من الأدوية ، يجب توخي الحذر لتجنب الأدوية التي يمكن أن يؤدي تفاعلها إلى عواقب خطيرة (على سبيل المثال ، SSRIs و MAOIs). في العلاج المركب ، يمكن استخدام أدوية الخط الثالث ، بما في ذلك مضادات الاختلاج (إذا كانت هناك علامات على اضطراب ثنائي القطب) أو مضادات الكالسيوم.

على الرغم من نجاح أحد هذه المخططات في معظم المرضى ، إلا أن اضطراب الهلع غالباً ما يكون له مسار مزمن أو متكرر ، لذا يجب أن يكون العلاج طويلاً. بعد تلقي التأثير ، يجب على المريض الاستمرار في تناول الأدوية بجرعة ثابتة لمدة 6 أشهر على الأقل. إذا استجاب المريض بسرعة للعلاج ، فإن محاولة إلغاء الدواء في غضون عام لها ما يبررها. إذا استقرت حالة المريض بصعوبة ، فستحتاج إلى علاج أطول. عمليا لجميع الأدوية من أجل تجنب متلازمة الانسحاب ، ينصح تخفيض بطيء من الجرعة. وفقا للبيانات الأولية ، يمكن للعلاج النفسي المساعد تسهيل إجراء تخفيض الجرعة في المرضى الذين أخذوا هذا العلاج أو ذاك لفترة طويلة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]