اضطراب الهلع مع رهاب الخلاء أو بدونه - العلاج

إذا تم تشخيص اضطراب الهلع (مع أو بدون الخوف من الأماكن المفتوحة) وتم استبعاد الأمراض الجسدية أو العصبية، فإن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية هي عادةً الأدوية المفضلة، ولكن يتم عمل استثناءات في بعض الحالات.

بالنسبة لمعظم مرضى اضطراب الهلع، وخاصةً أولئك الذين يعانون من اكتئاب حاد مصاحب أو تاريخ من تعاطي المخدرات، ينبغي أن يبدأ العلاج بمضادات استرداد السيروتونين الانتقائية. في البداية، يُوصف لمرضى اضطراب الهلع جرعات منخفضة جدًا: ٥-١٠ ملغ فلوكستين، ٢٥ ملغ فلوفوكسامين، ٢٥ ملغ سيرترالين، أو ١٠ ملغ باروكستين. يجب إطلاع المريض بشكل كامل على الآثار الجانبية لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، مع إيلاء اهتمام خاص لاحتمالية زيادة الإثارة. كما يجب ذكر الآثار الجانبية الجنسية وخطر الإصابة بحالة هوس. يجب على الطبيب الانتباه إلى العلاج المصاحب. في البداية، تُوصف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في الصباح، مع مراعاة احتمالية الإثارة. ومع ذلك، على العكس من ذلك، قد يعاني بعض المرضى من النعاس، وفي هذه الحالة يُنصح بتأجيل تناول الدواء إلى المساء.

تُزاد جرعة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية تدريجيًا، عادةً مرة واحدة أسبوعيًا، مع مراقبة دقيقة لمعرفة ما إذا كانت الجرعة تزداد في حالات القلق أو نوبات الهلع. بعد بضعة أسابيع، يمكن زيادة الجرعة بسرعة أكبر. في حال زيادة القلق، تُقلل الجرعة أو تُزاد ببطء أكبر. لا تُستخدم مراقبة تركيزات مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في الدم في الممارسة السريرية، ولكن قد يكون من الضروري مراقبة تركيز الأدوية المصاحبة، مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

عادةً ما يظهر التأثير المضاد للقلق لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) بعد أسبوع واحد فقط من بدء العلاج. ويصل التأثير العلاجي إلى ذروته بعد عدة أسابيع أو أشهر، وذلك حسب تحمّل الدواء، وبالتالي معدل زيادة الجرعة. وتُستخدم نفس الجرعات لعلاج اضطراب الهلع كما هو الحال في حالات الاكتئاب الشديد. ويعادل الحد الأدنى للجرعات الفعالة 20 ملغ/يوم من فلوكسيتين وباروكسيتين، و50 ملغ/يوم من سيرترالين، و150 ملغ/يوم من فلوفوكسامين، و40 ملغ/يوم من سيتالوبرام. ويمكن تناول الجرعة اليومية لمعظم مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مرة واحدة يوميًا.

على الرغم من عدم وجود دليل قاطع على تفوق فعالية دواء دون آخر، إلا أن هناك عدة عوامل تؤثر على اختيار الدواء المناسب لكل مريض. على سبيل المثال، إذا كان المريض مضطرًا لتناول أدوية أخرى مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، فإن اختيار مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية يعتمد على تأثيرها على السيتوكروم P450، لذا من الضروري تجنب وصف دواء قد يسبب مضاعفات من خلال تأثيره على استقلاب دواء آخر. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري مراعاة اختلافات معايير الحركية الدوائية. لذلك، يُفضل وصف أدوية ذات فترة نصف إخراج طويلة للمرضى غير المنضبطين، مثل الفلوكسيتين. إذا فات المريض جرعة من دواء ذي فترة نصف إخراج قصيرة، فقد تظهر عليه متلازمة الانسحاب مع زيادة مرتدة في القلق. أما عند تناول دواء ذي فترة نصف إخراج طويلة، فإن هذه الظواهر نادرة. أما إذا احتاج المريض إلى وصف أدوية أخرى، فمن الأفضل اختيار مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ذات فترة نصف إخراج أقصر. لذلك، نظرًا لطول فترة صلاحية الفلوكسيتين، يبقى تركيزه في الدم مرتفعًا جدًا لعدة أسابيع بعد التوقف عن تناوله. هذا يُصعّب وصف أدوية أخرى، وخاصةً مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، والتي غالبًا ما تُوصف في الحالات المقاومة للعلاج.

تُستخدم البنزوديازيبينات عالية الفعالية لعلاج اضطراب الهلع في حالتين رئيسيتين. أولًا، قد تكون البنزوديازيبينات الدواء المُفضّل للمرضى الذين لا يعانون من إدمان نفسي أو اكتئاب حاد مصاحب، وذلك عند الحاجة إلى تخفيف القلق المُسبّب للشلل بسرعة (حيث يتطور تأثير مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ببطء شديد). ولكن حتى في غياب أي أعراض تذكرية لتعاطي المخدرات، يجب إطلاع المريض بدقة على خطر الاعتماد الجسدي. وبسبب هذا الخطر، تُعتبر البنزوديازيبينات من أدوية الخط الثاني في علاج اضطراب الهلع. عادةً ما تُوصف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية للمرضى، وتُستخدم البنزوديازيبينات فقط في المرحلة الأولية لتخفيف الأعراض بسرعة.

بالإضافة إلى ذلك، يُفضّل استخدام البنزوديازيبينات لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من الهوس. وخلافًا للعلاجات الأخرى لاضطراب الهلع، لا تُحفّز البنزوديازيبينات الهوس، ويمكن استخدامها لعلاج هذه الحالة.

يبدأ علاج البنزوديازيبين، مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، بجرعات منخفضة. يُفضل عادةً استخدام كلونازيبام، ويرجع ذلك جزئيًا إلى ارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة الانسحاب مع ألبرازولام. ومع ذلك، هناك تقارير متفرقة تفيد بأن كلونازيبام يُسبب زيادة في الاكتئاب أكثر من ألبرازولام. لدى العديد من المرضى، يكون كلونازيبام فعالًا بجرعة 0.25-0.5 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا (ويمكن إضافة جرعة إضافية عند الحاجة). في حالات اضطراب الهلع المتوسط، لا تتجاوز الجرعة اليومية الفعالة عادةً 2 ملغ. ومع ذلك، قد يلزم أحيانًا زيادة الجرعة إلى 4 ملغ يوميًا لتحقيق هدأة كاملة. يبدأ علاج ألبرازولام بجرعة 0.25-0.5 ملغ ثلاث مرات يوميًا، ثم زيادتها إلى 2-6 ملغ يوميًا. ومع ذلك، في بعض الحالات، يجب زيادة الجرعة إلى 10 ملغ يوميًا، وهي الجرعة القصوى الموصى بها. بسبب عمر النصف القصير للألبرازولام، يتم وصفه 4 مرات في اليوم، مع السماح بجرعات إضافية إذا لزم الأمر.

إذا كان التأثير إيجابيًا، فيجب تمديد فترة تناول الدواء لستة أشهر على الأقل. قد تظهر أعراض الانسحاب عند التوقف عن تناول البنزوديازيبينات. في هذه الحالات، يُنصح بتخفيض الجرعات بشكل أبطأ على مدى شهر إلى شهرين. كما يمكن تسهيل عملية سحب البنزوديازيبينات من خلال العلاج النفسي المعرفي السلوكي المساعد. إذا لم يتحمل المريض حتى التخفيض البطيء للجرعة، يُنصح باستبدال الدواء ببنزوديازيبين ذي فترة نصف إخراج أطول، أو إضافة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وعندها فقط يُحاول إيقاف البنزوديازيبين. إذا كان التأثير جيدًا، يُنصح بمواصلة العلاج لفترة طويلة. ومع ذلك، يُفضل العديد من المرضى التوقف عن تناول الأدوية في أسرع وقت ممكن.

إذا لم تكن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية فعالة، فقد يُوصف دواء بنزوديازيبين، أو مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات، أو مثبط امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين المختلط الجديد (مثل فينلافاكسين). قبل وصف مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات، يُطلب إجراء تخطيط كهربية القلب للمرضى المصابين بأمراض جسدية، والأطفال، وكبار السن، لاستبعاد اضطرابات التوصيل القلبي. يجب تحذير المرضى من احتمالية حدوث آثار جانبية مضادة للكولين وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. يجب البدء بالعلاج بالفينلافاكسين، كما هو الحال مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، بجرعة منخفضة، لأنه قد يُسبب زيادة مؤقتة في القلق.

في اضطرابات القلق، تكون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فعالة بنفس جرعاتها المستخدمة في الاكتئاب الشديد. يبدأ علاج اضطراب الهلع باستخدام إيميبرامين بجرعة 10 ملغ مرة أو مرتين يوميًا، ثم تُزاد إلى 200 ملغ/يوم (1.5-3 ملغ/كغ/يوم). الجرعة المثلى هي 2.25 ملغ/كغ/يوم. وكما هو الحال مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، تُزاد جرعة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات تدريجيًا في بداية العلاج، عادةً بمقدار 10 ملغ مرة أو مرتين أسبوعيًا. يتراوح المستوى الأمثل لإيميبرامين وN-desmethylimipramine بين 110 و140 نانوغرام/مل.

لا توجد بيانات كافية حول الجرعات والتركيزات المثلى لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى في الدم لعلاج اضطراب الهلع، لذا ينبغي التركيز عند إجراء العلاج على الجرعات والتركيزات المستخدمة في علاج الاكتئاب الشديد. يبلغ التركيز العلاجي للديسيبرامين في الدم 125 نانوغرام/مل، وللنورتريبتيلين 50-150 نانوغرام/مل (هذا هو مضاد الاكتئاب ثلاثي الحلقات الوحيد الذي يقتصر نطاقه العلاجي لعلاج الاكتئاب الشديد عليه). عادةً ما تكون الجرعة الأولية للديسيبرامين 25 ملغ/يوم، ثم تُزاد إلى 150-200 ملغ/يوم، وفي بعض الحالات تصل إلى 300 ملغ/يوم. يبدأ العلاج بالنورتريبتيلين عادةً بجرعة 10-25 ملغ/يوم، ثم تُزاد إلى 100-150 ملغ/يوم. لا توجد حاجة لمراقبة تخطيط القلب لدى معظم البالغين الأصحاء جسديًا، ولكن بالنسبة للأطفال وكبار السن، يجب تسجيل تخطيط القلب قبل كل تغيير للجرعة، نظرًا لاحتمالية حدوث آثار جانبية مرتبطة باضطرابات التوصيل القلبي.

إذا لم يكن العلاج بأدوية الخط الأول والثاني فعالاً، فقد يُوصف مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO). تُعد مثبطات أكسيداز أحادي الأمين فعالة للغاية في علاج اضطراب الهلع، إلا أن استخدامها محدود بسبب احتمالية حدوث آثار جانبية خطيرة. من أهم مساوئ علاج مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) الحاجة إلى فترة راحة (فترة استراحة) بين إيقاف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ووصف مثبط أكسيداز أحادي الأمين. عندما تتداخل آثارهما، قد تحدث متلازمة السيروتونين. بعد العلاج بمثبط استرداد السيروتونين الانتقائي قصير المفعول، يجب أن تكون فترة التوقف عن العلاج الدوائي أسبوعين على الأقل؛ وبعد تناول دواء ذي عمر نصف طويل (مثل فلوكستين)، يجب أن تستمر فترة التوقف عن العلاج الدوائي لمدة تصل إلى شهرين. يبدأ العلاج بمثبطات أكسيداز أحادي الأمين عادةً بجرعة منخفضة (15 ملغ من فينيلزين أو 10 ملغ من ترانيلسيبرومين)، ثم تُزاد الجرعة مرة أو مرتين أسبوعيًا.

هناك جدل حول جدوى مراقبة نشاط مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO) في الصفائح الدموية في حالات الاكتئاب الشديد، إذ لا يتحقق التأثير العلاجي إلا بتثبيط كبير لنشاط الإنزيم. في علاج القلق، نادرًا ما تُطلب هذه الطريقة. في حالة اضطراب الهلع، تُوصف مثبطات أكسيداز أحادي الأمين عادةً مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، بجرعة فعالة من فينيلزين تتراوح بين 60 و75 ملغ يوميًا (حوالي 1 ملغ/كغ)، وترانيلسيبرومين تتراوح بين 20 و30 ملغ يوميًا.

إذا كان استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير مرغوب فيه، ففي الحالات المقاومة للعلاج، يُدمج دواءان مضادان للهلع، مما قد يعزز تأثير أحدهما الآخر. على سبيل المثال، لتعزيز التأثير، يُضاف البنزوديازيبين إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو العكس. كما يُستخدم دمج مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع البنزوديازيبينات على نطاق واسع. عيب هذا النهج هو أن الآثار الجانبية لكل دواء قد تعزز بعضها البعض. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد بيانات مقنعة تؤكد فعالية هذا النهج. بالنسبة لمعظم التركيبات (بما في ذلك دمج أحد الأدوية مع العلاج النفسي)، لم تُجرَ تجارب سريرية عشوائية تؤكد ميزتها على العلاج الأحادي. عند دمج الأدوية، يجب توخي الحذر وتجنب الأدوية التي قد يؤدي تفاعلها إلى عواقب وخيمة (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين). في العلاج المركب، يمكن أيضًا استخدام أدوية الخط الثالث، بما في ذلك مضادات الاختلاج (في حالة وجود علامات على الاضطراب ثنائي القطب) أو مضادات الكالسيوم.

على الرغم من نجاح معظم المرضى بأحد الأنظمة العلاجية المذكورة أعلاه، إلا أن اضطراب الهلع غالبًا ما يكون مزمنًا أو متكررًا، لذا يجب أن يكون العلاج طويل الأمد. بعد ظهور التأثير، يجب على المريض الاستمرار في تناول الدواء بجرعة ثابتة لمدة ستة أشهر على الأقل. إذا استجاب المريض للعلاج بسرعة، فإن محاولة التوقف عن تناول الدواء خلال عام أمر مبرر. إذا كانت حالة المريض صعبة الاستقرار، فإن العلاج لفترة أطول ضروري. بالنسبة لمعظم الأدوية، يُنصح بتقليل الجرعة تدريجيًا لتجنب متلازمة الانسحاب. وفقًا للبيانات الأولية، يمكن للعلاج النفسي المساعد تسهيل عملية تقليل الجرعة لدى المرضى الذين يتناولون دواءً معينًا لفترة طويلة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]