داء الرشاشيات الغازية

أصبح داء الرشاشيات الغازية (IA) مرضًا شائعًا بشكل متزايد في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، ويمكن أن يصل تواتر IA في المرضى في وحدة العناية المركزة إلى 1-5.2٪.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

ما الذي يسبب داء الرشاشيات الغازية؟

مسببات الأمراض الرئيسية الرشاشيات الغازية A. فوميجاتوس (= 80-95٪)، A فلافس (= 5-15٪) والنيجر (= 2-6٪)، والبعض الآخر (A. ترس، A. Nidulans، وما إلى ذلك). النادرة الرشاشيات مسببات الأمراض عرضة للأمفوتيريسين B، voriconazole، يتراكونازول وcaspofungin، مقاومة للفلوكونازول. تحديد نوع الممرض الرشاشيات الغازية لها اهمية السريرية نظرا لحساسية مختلفة لantimycotics. على سبيل المثال، A. فوميجاتوس، A. فلافس وA النيجر حساسية لالأمفوتريسين B، A. ترس وA. Nidulans يمكن أن تكون مقاومة.

عامل الخطر الرئيسي لداء الرشاشيات الغازية في المرضى في وحدة العناية المركزة هو استخدام المنشطات النظامية. يصف تطوير IA في مرضى وحدة العناية المركزة مع COPD، ARDS، حادة مو والحروق واسعة النطاق، والعدوى البكتيرية الحادة وهكذا دواليك. وعلاوة على ذلك، قد تكون مرتبطة تفشي داء الرشاشيات الغازية مع تركيز عال من غبيرات الرشاشيات الهواء النيابة خلال آفات إصلاح بيانات نظام الفطريات التهوية والمراوح وما إلى ذلك

عادة ما تحدث العدوى باستنشاق conidia Aspergillus spp مع الهواء ، والطرق الأخرى للعدوى (الطعام ، الغرس الصدمي للممرض ، بالحروق ، الخ) ذات أهمية أقل. لا يحدث انتقال أي شكل من داء الرشاشيات من شخص لآخر.

معدل الوفيات مع IA في المرضى في وحدة العناية المركزة هو 70-97 ٪. لم يتم تحديد مدة فترة الحضانة. في العديد من المرضى ، قبل ظهور علامات سريرية من داء الرشاشيات الغازية ، يتم تحديد الاستعمار السطحي للالسبيرليوس النيابة العامة من الجهاز التنفسي والجيوب الأنفية الإكسسوارات من الأنف.

يتم تحديد الضرر الرئة الرئيسي في 80-90٪ من المرضى على الرشاشيات الغازية، والجيوب الأنفية - 5-10٪. الرشاشيات النيابة angiotropny، وقادرة على اختراق السفن وتسبب تجلط الدم، وهذا يؤدي إلى كثرة (15-40٪) نشر الدموي مع آفات الأجهزة المختلفة مثل المخ (-3-30٪)، والجلد والأنسجة تحت الجلد والعظام والغدة الدرقية، الكبد والكلى وما إلى ذلك.

أعراض داء الرشاشيات الغازية

الأعراض السريرية لداء الرشاشيات الغازية في المرضى في وحدة العناية المركزة غير محددة. لوحظ مقاومة للحمى المضادات الحيوية فقط في نصف المرضى ، وهي علامات نموذجية من الأنجيوانفاسيا ، على سبيل المثال نفث الدم أو ألم "الجنبي" في الصدر ، أكثر ندرة. هذا هو السبب في تشخيص المرض عادة في وقت متأخر ، في كثير من الأحيان بعد وفاته.

العلامات السريرية في وقت مبكر من الجيوب الأنفية الفطرية (الحمى والألم من جانب واحد في الجيب الأنفية المصابة، وظهور إفرازات داكنة من الأنف) وغير محددة، وغالبا ما تؤخذ على أنها دليل على عدوى بكتيرية. التقدم السريع للعملية يؤدي إلى ألم في محجر العين، وضعف الرؤية، والتهاب الملتحمة وذمة الأجفان، وتدمير الحنك الصلب واللين مع ظهور الجلبة السوداء. يحدث الانتشار الدموي بسرعة كبيرة ، ويمكن أن تتأثر جميع الأعضاء والأنسجة (غالباً ما يكون الدماغ والجلد والأنسجة تحت الجلد والعظام والأمعاء وغيرها). عادة ما يحدث داء الرشاشيات من الجهاز العصبي المركزي نتيجة للنشر الدموي ، وكذلك انتشار العدوى من الجيوب الأنفية أو المدار. المتغيرات الرئيسية من داء الرشاشيات الدماغي هي خراج ونزف في الدماغ ، ونادرا ما يتطور التهاب السحايا. المظاهر السريرية (الصداع ، الدوخة ، الغثيان والقيء ، الأعراض العصبية البؤرية ، ضعف الوعي) غير محددة.

تشخيص داء الرشاشيات الغازية

تشخيص داء الرشاشيات الغازية غالبًا ما يكون صعبًا. العلامات السريرية للمرض غير محددة ، إشعاعية - ليست محددة بما يكفي ، الحصول على مادة للتأكيد الميكروبيولوجي للتشخيص غالباً ما يكون صعباً بسبب شدة حالة المرضى وخطر عالي للنزيف الحاد. مع CT من الرئتين ، لوحظ أن أعراض الهالة في أقل من ربع المرضى في وحدة العناية المركزة ، يتم تشخيص نصف المرضى مع بؤر للدمار والتجويف في الرئتين ، ولكن خصوصية هذه العلامات ليست عالية. حتى مع داء الرشاشيات الغازية المنتشر ، فمن النادر جدا أن تفرز العامل الممرض عندما تزرع الدم.

طرق التشخيص:

• الأشعة المقطعية أو التصوير الشعاعي للرئتين ، الجيوب الأنفية ، 
• مع أعراض عصبية - CT أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (أو غيرها من الأجهزة في الكشف عن أعراض النشر) ، 
• تحديد مستضد Aspergillus (galactomannan) في مصل الدم (Platelia Aspergillus، Bio-Rad)، 
• تنظير القصبات ، BAL ، آفات الخزعة ، 
• المجهر والبذر من BAL السوائل ، البلغم ، مفصولة عن الأنف ، خزعة المواد.

التشخيص في تحديد عوامل الخطر، وعلامات الإشعاعية فطار الرئوي الغازية في تركيبة مع الكشف عن الرشاشيات مستضد (galactomannan) في مصل الدم أو الرشاشيات النيابة المجهر، والفحص النسيجي و / أو مواد المحاصيل من الآفات، والبلغم، BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

علاج داء الرشاشيات الغازية

يشمل علاج داء الرشاشيات الغازية العلاج المضاد للفطريات والقضاء على أو تقليل شدة عوامل الخطر والإزالة الجراحية للأنسجة المتأثرة.

الدواء المفضل voriconazole عن طريق الوريد 6 ملغ / كغ كل 12 ساعة في اليوم الأول، ثم عن طريق الحقن في الوريد من 4 ملغ / كغ كل 12 ساعة، أو شفويا في 200 ملغ / يوم (وزن الجسم <40 كلغ) أو 400 ملغ / يوم (وزن الجسم> 40 كجم ).

الاستعدادات البديلة:

• caspofungin في 70 ملغ في اليوم الأول ، ثم 50 ملغ / يوم ، 
• Amphotericin B 1.0-1.5 mg / (kg x 10)، 
• Liposomal amphotericin B بمقدار 3-5 ملغ / (كيلوغرام).

الجمع بين العلاج من caspofungin في تركيبة مع voriconazole أو الأمفوتريسين الدهون.

يستمر العلاج المضاد للفطريات حتى اختفاء العلامات السريرية للمرض ، واستئصال العامل الممرض من تركيز العدوى ، أو إيقاف أو تثبيت الإشارات الإشعاعية ، وكذلك نهاية فترة العدلات. متوسط مدة العلاج لتثبيت المريض هو 20 يومًا ، مع تحقيق مغفرة كاملة - 60 يومًا. عادة ، يستمر العلاج المضاد للفطريات لمدة 3 أشهر على الأقل. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة المستمر ، هناك حاجة إلى علاج أطول.

يتم تحقيق القضاء أو الحد من شدة عوامل الخطر من خلال العلاج الناجح للمرض الأساسي ، أو إلغاء أو تقليل جرعة الستيرويدات أو المثبطات.

العلاج الجراحي

المؤشر الرئيسي لاستئصال الفص أو استئصال المنطقة المصابة من الرئة هو خطر عالي للنزف الرئوي (نفث الدم الشديد ، موقع الآفات بالقرب من الأوعية الكبيرة). في داء الرشاشيات من الجهاز العصبي المركزي ، فإن إزالة أو تصريف الآفة يزيد بشكل كبير من احتمال بقاء المريض. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يساعد الحصول على مادة من الآفة الموجودة على المحيط على إنشاء تشخيص ، خاصة عندما تكون التدابير التشخيصية الأخرى غير فعالة.