داء الليشمانيات

داء الليشمانيات مرضٌ معديٌّ إجباريًا، تُسبِّبه كائناتٌ أوّليةٌ من جنس الليشمانيا. تبدأ دورة حياة الليشمانيا بتغيير العائل، وتشمل شكلين مورفولوجيين: الأماستيجوت (بدون سوط) والبروماستيجوت (مع سوط). في شكل الأماستيجوت، تتطفل الليشمانيا في خلايا (البلعميات) المستودعات الطبيعية (الفقاريات) والبشر؛ أما في شكل البروماستيجوت، فتعيش في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي للبعوض، الذي يعمل كناقلٍ لها وفي الوسط الغذائي.

حاملات الليشمانيا حشرات ثنائية الأجنحة: البعوض من جنس Phlebotomus في العالم القديم، واللوتزوميا في العالم الجديد. أما القوارض وأفراد الفصيلة الكلبية فهما الناقلان الطبيعيان الرئيسيان.

تشمل منطقة انتشار داء الليشمانيات البلدان ذات المناخات الحارة والدافئة. وقد سُجِّلت حالات إصابة بشرية في 76 دولة في آسيا وأفريقيا وجنوب أوروبا وأمريكا الوسطى والجنوبية. وفي العديد من الدول، يُسبب داء الليشمانيات أضرارًا اجتماعية واقتصادية جسيمة. في روسيا، لا توجد حاليًا أي حالات محلية لداء الليشمانيات، ولكن تُسجَّل حالات وافدة سنويًا، من بين المصابين أشخاص زاروا دولًا قريبة وبعيدة، وهي دول موبوءة بداء الليشمانيات. في الوقت نفسه، يُسجَّل مرضى بين مواطني الدول الأجنبية والاتحاد الروسي، العائدين من رحلات عمل أو سياحية إلى مناطق ذات مناخ شبه استوائي أو مداري.

هناك ثلاثة أشكال سريرية لداء الليشمانيات: الجلدي، والمخاطي الجلدي، والحشوي. في داء الليشمانيات الجلدي، يُصاب الجلد؛ وفي داء الليشمانيات المخاطي الجلدي، يُصيب الجلد والأغشية المخاطية، وخاصةً الجهاز التنفسي العلوي، مع تلف الأنسجة الرخوة والغضاريف أحيانًا؛ أما في داء الليشمانيات الحشوي، فيتمركز العامل الممرض في الكبد والطحال ونخاع العظم والعقد اللمفاوية. في روسيا، تُسجل حالات داء الليشمانيات الجلدي والحشوي بشكل أكثر شيوعًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

دورة تطور الليشمانيا

تبدأ عملية العدوى بدخول الطفيليات البدائية إلى الكائن الحي المضيف مع لعاب البعوض الذي يلدغ الشخص في الوجه أو الأطراف. تُبتلع الطفيليات بواسطة البلاعم الجلدية، وسرعان ما تتحول إلى ماستيجوتات أو ماستيجوتات دقيقة، تتكاثر بالانقسام المستعرض، مما يؤدي في النهاية إلى تمزق البلاعم. تستمر هذه العملية لفترة طويلة، حيث تُبتلع البلاعم الجديدة، التي تتراكم في الآفة وتتكاثر فيها، الطفيليات المنطلقة. تُسهّل البلاعم المصابة انتشار الطفيليات. يعتمد التطور اللاحق للآفة على الخصائص الفردية للطفيلي وحالة الاستجابات المناعية للكائن الحي المضيف. يزداد الوضع تعقيدًا لأن كل تصنيف من الليشمانيا قد يشمل عدة سلالات مختلفة؛ ومع ذلك، عادةً ما يُسبب كل نوع أو نوع فرعي من الليشمانيا مرضًا مميزًا إلى حد ما، والذي يُدرج ضمن إحدى المجموعات الرئيسية.

تُصاب البعوضة بطفيليات الليشمانيا عند امتصاص دم حيوان فقاري مصاب. في أمعاء البعوضة، تنتقل الليشمانيا إلى مرحلة البلعمة، وتتكاثر بالانقسام الطولي، وتتطور خلال أسبوع، متحولةً إلى أشكال غازية تتركز في الأجزاء الأمامية من الأمعاء وفي خرطوم البعوضة. يحدث نمو البلعمة في البعوض عند درجات حرارة تزيد عن 15 درجة مئوية. عندما يمتص البعوض الدم مرة أخرى، تدخل البلعمة إلى دم الفقاريات المضيفة، وتُبلعم بواسطة خلايا RES، وتتحول إلى بلعمة.

البعوض حشرات صغيرة ثنائية الأجنحة، يتراوح حجمها بين 1.2 و3.7 ملم. تنتشر في جميع أنحاء العالم في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية، في المنطقة الواقعة بين خطي عرض 50 درجة شمالاً و40 درجة جنوباً. تعيش البعوض في المناطق المأهولة بالسكان وفي البيئات الطبيعية. في المناطق المأهولة بالسكان، تُعدّ الأقبية ومكبات النفايات وغيرها من الأماكن التي تتراكم فيها المواد العضوية المتعفنة بيئةً مثاليةً لتكاثرها. أما في الظروف الطبيعية، فتفقس بيض البعوض في جحور القوارض وأعشاش الطيور والكهوف وتجاويف الأشجار، وغيرها.

ترتبط خصائص انتشار الليشمانيا وانتشارها في المناطق الموبوءة ارتباطًا وثيقًا بخصائص بيئة حامليها، أي البعوض. ففي العالم القديم، ينتشر داء الليشمانيا على نطاق واسع في المناطق الجافة (القاحلة) - الصحاري وشبه الصحاري والواحات؛ أما في العالم الجديد، فتُعتبر هذه الأمراض (مع استثناءات نادرة) أمراضًا في الغابات الاستوائية الرطبة.

في المناطق المأهولة بالسكان في آسيا الوسطى، يطير البعوض عادةً على بُعد عشرات الأمتار فقط من مواقع تكاثره؛ وفي المناطق المفتوحة، ينتشر لمسافة تصل إلى 1.5 كيلومتر. في الجزء الشمالي من نطاق انتشاره، يكون للبعوض جيل واحد وينشط من يونيو إلى أغسطس. أما في آسيا الوسطى، فيتطور جيلان عادةً، ويبلغ ذروته في أوائل يونيو وأوائل أغسطس. في البلدان الاستوائية، ينشط البعوض على مدار السنة. البعوض حشرات شفقية وليلية؛ وخلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من حياته، تتغذى الإناث على الدم وتضع البيض مرتين إلى ثلاث مرات.

علم الأوبئة لداء الليشمانيات

يُعد داء الليشمانيات من أهم الأمراض في علم الأمراض الاستوائية. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، ينتشر داء الليشمانيات في 88 دولة، ويخضع المرض للتسجيل الإلزامي في 32 دولة. ووفقًا لتقديرات الخبراء، يبلغ عدد المصابين بداء الليشمانيات في العالم 12 مليون شخص. ويُسجل سنويًا مليونا حالة جديدة. ويعيش حوالي 350 مليون شخص في مناطق موبوءة بداء الليشمانيات، وهم معرضون لخطر الإصابة به.

داء الليشمانيات مُدرج في البرنامج الخاص لمنظمة الصحة العالمية لدراسة الأمراض الاستوائية ومكافحتها. في بعض البلدان النامية، قد يُشكّل داء الليشمانيات عاملاً مُعيقاً للتنمية الاقتصادية في بعض المناطق.

هناك عدة أنواع من الليشمانيا المسببة للأمراض البشرية، والتي تتشابه في شكلها، ولكنها تختلف في خصائصها المستضدية والجزيئية والبيولوجية والكيميائية الحيوية، وكذلك في الصورة السريرية ووبائيات الأمراض التي تسببها.

يمكن التمييز بين ثلاث مجموعات رئيسية من داء الليشمانيات:

1. داء الليشمانيات الجلدي.
2. داء الليشمانيات المخاطي الجلدي الأمريكي.
3. داء الليشمانيات الحشوي.

ومع ذلك، لا يمكن اعتبار هذا التقسيم مطلقًا: في بعض الحالات، يمكن أن تسبب مسببات الأمراض من الأشكال الحشوية للمرض آفات جلدية، ويمكن أن تسبب مسببات الأمراض من الأشكال الجلدية آفات في الأعضاء الداخلية.

وُصف داء الليشمانيات الجلدي لأول مرة على يد الطبيب الإنجليزي روسكي (1745). وغطت أعمال الأخوين راسل (1756)، والطبيبين العسكريين الروسيين ن. أ. أرندت (1862)، ول. ل. رايدنرايش (قرحة بندنسكي، 1888) الصورة السريرية للمرض.

كان اكتشاف الطبيب العسكري الروسي ب. ف. بوروفسكي (1898) العامل المسبب لداء الليشمانيات الجلدي حدثًا بارزًا. كما اكتشفه الطبيب الأمريكي ج. هـ. رايت (1903). بين عامي 1990 و1903، اكتشف دبليو. ب. ليشمان وك. دونوفان العامل المسبب لداء الليشمانيات الحشوي في طحال مرضى داء الليشمانيات الهندي، والذي وصفه أ. لافيران وف. ميسنيل (1903) باسم L. donovani، وسُمي العامل المسبب لداء الليشمانيات الجلدي L. tropica عام 1909.

في داء الليشمانيات الجلدي فقط، يمكن أن يؤدي المرض إلى تطوير مناعة معقمة شديدة ومقاومة لإعادة الغزو. ولكن حتى في هذا المرض، قد تبقى الطفيليات أحيانًا في جسم المريض. على سبيل المثال، يمكن أن تنتشر الليشمانيا البرازيلية وتؤثر على البلعوم الأنفي لسنوات عديدة بعد المرض الأساسي. يمكن أن تسبب الليشمانيا المدارية آفات متكررة مزمنة، وفي بعض المرضى الذين يعانون من خلفية مرضية سابقة معقدة، يمكن أن يتطور شكل غير نشط من المرض، يُعرف باسم داء الليشمانيات الجلدي المنتشر، عند غزو الليشمانيا المكسيكية أو الليشمانيا الإثيوبية. تُسمى المناعة ضد إعادة الغزو في وجود غزو حالي بالذعر المسبق (وهو مرادف للمناعة غير المعقمة).

يتميز داء الليشمانيات الجلدي بآفات جلدية تُسمى أورام الليشمانيات. ونتيجةً لتكاثر الليشمانيات في موقع دخولها عن طريق البعوض، تنشأ أورام حبيبية محددة، تتكون من خلايا البلازما والعدلات والعناصر اللمفاوية. تتوسع الأوعية الدموية في منطقة الارتشاح وما بعدها، ويُلاحظ تورم وتكاثر في ظهارتها. يتكون تطور ورم الليشمانيات من ثلاث مراحل: السل، والتقرح، والتندب. ومن المحتمل انتشار العدوى عبر الأوعية اللمفاوية وتطور التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية.

يتم التمييز بين داء الليشمانيات الجلدي البشري وداء الليشمانيات الحيواني.

خصائص نوعين من داء الليشمانيات

خصائص العدوى	نوع العدوى
	داء الليشمانيات الجلدي الحضري	داء الليشمانيات الجلدي الريفي
	المرادفات
	قرحة عشق آباد البشرية، السنة الأولى من العمر، الشكل المتأخر للتقرح ("الجاف")	قرحة بندين حيوانية المنشأ، قرحة مورجاب، الشكل النخري الحاد، النوع الصحراوي ("الرطب")
فترة الحضانة	على المدى الطويل: 2-3-6 أشهر، وغالبًا 1-2 سنة أو أكثر	قصيرة: عادة 1-2-4 أسابيع، وأحيانًا تصل إلى 3 أشهر
الظواهر الأولية	حطاطة درنية صغيرة من اللحم أو اللون البني	التهاب حاد كبير، غالبًا ما يكون على شكل تسلل يشبه الدمل
تطوير العملية	بطيئ	سريع
وقت ظهور التقرح	بعد 3-6 أشهر أو أكثر	في 1-2-3 أسابيع
التهاب الأوعية اللمفاوية	نادر	مرارًا
درنات البذر	نادرة نسبيا
التوطين	على الوجه أكثر من الأطراف السفلية	على الأطراف السفلية أكثر من الوجه
مدة العملية حتى التئام الظهارة	سنة أو أكثر	من 2 إلى 6 أشهر
الموسمية	من 2 إلى 6 أشهر	تحدث الأمراض الأولية في أشهر الصيف والخريف (يونيو - أكتوبر)
الفاشيات الوبائية	نادرًا ما يتم ملاحظته	إنهم يتطورون بشكل متكرر
مصادر العدوى	الإنسان (الأنثروبونوسيس)	القوارض البرية في الصحراء (الأمراض الحيوانية المنشأ)
مناطق التوزيع	في الغالب في المدن (Typus urbanus)	في المناطق الريفية، وعلى أطراف المدن وفي المناطق الصحراوية
عدد الطفيليات في الحبيبات	كثير	عدد قليل
ضراوة الفئران البيضاء	صغير	كبير
المناعة المتصالبة	وقد تراكمت حتى الآن بيانات تشير إلى وجود مناعة متبادلة بين مسببات الأمراض من النوعين من داء الليشمانيات الجلدي.
المثير	الليشمانيا الاستوائية الصغيرة	L. tropica major
اختبار الجلد	من الشهر السادس من بداية المرض	من الشهر الثاني
الناقل الرئيسي	دكتور سيرجنتي	Ph. باباتاسي

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

ما الذي يسبب داء الليشمانيات؟

وصف كونينغهام (1884) وفيرث (1891) العوامل المسببة لداء الليشمانيات الجلدي. في عام 1898، حدد ب. ف. بوروفسكي أن هذه الكائنات هي من الأوليات. في عام 1900، لاحظ رايت طفيليات مماثلة في طحال مريض مصاب بداء الليشمانيات الحشوي، وفي عام 1903 نشر أول وصف دقيق لهذه الطفيليات ورسوماتها.

في عام ١٩٧٤، أفاد جادين بوجود سوط صغير في الأشكال داخل الخلايا لبعض أنواع الليشمانيا (L. tropica، L. donovani، L. brasiliensis)، والذي ظهر في نمط حيود الإلكترونات الدقيقة. في هذا الصدد، إلى جانب مصطلحي "amastigote"، يُستخدم أيضًا مصطلح "micromastigote"، للدلالة على نفس المرحلة من دورة حياة الليشمانيا.

في أجسام الحيوانات ذوات الدم الحار، توجد الأماستيغوتات والميكروماستيغوتات في بروتوبلازم خلايا الجهاز الشبكي البطاني القادرة على البلعمة. وتبدو هذه الأماستيغوتات على شكل أجسام صغيرة بيضاوية أو مستديرة، يتراوح حجمها بين 2 و5 ميكرومتر.

يُصبغ البروتوبلازم، وفقًا لتصنيف رومانوفسكي-جيمسا، بلون أزرق رمادي. في الجزء المركزي أو الجانبي، توجد نواة بيضاوية مصبوغة باللون الأحمر أو الأحمر البنفسجي. بالقرب من النواة، توجد بلاستيدة حركية (حبة مستديرة أو قضيب قصير، متمركز بشكل لامركزي ومصبوغة بلون بنفسجي داكن أكثر من النواة). يُعد وجود النواة والبلاستيدة الحركية السمة الرئيسية التي تُمكّن من تمييز الليشمانيا عن التكوينات الأخرى (الصفائح الدموية، والهيستوبلازما، وخلايا الخميرة، إلخ).

تتميز طفيليات الليشمانيا بروماستيجوت بشكل مغزلي ممدود؛ يتراوح طولها بين 10 و20 ميكرومتر، وعرضها بين 3 و5 ميكرومتر. تُصبغ النواة والبروتوبلازم والكينغوبلازما بنفس ألوان طفيليات الأماستيجوت. في المزارع، غالبًا ما تتجمع طفيليات البروماستيجوت في مجموعات على شكل وريدات، مع توجيه الأسواط نحو المركز (ظاهرة التكتل).

كيفية الوقاية من داء الليشمانيات؟

في المناطق الموبوءة، تُنفَّذ إجراءات الوقاية من داء الليشمانيات بشكل مختلف تبعًا لشكل المرض في عدة اتجاهات. بالنسبة لداء الليشمانيات الأنثروبونوزي (كالازار، AKL)، تتمثل الإجراءات الوقائية الرئيسية في: تحديد المرضى وعلاجهم، ومكافحة البعوض في المناطق المأهولة بالسكان. أما الوقاية من داء الليشمانيات الحشوي وداء الليشمانيات الخفي (ZKL) فهي أكثر تعقيدًا وتتطلب جهدًا كبيرًا، حيث تُشكل الحيوانات البرية في الغالب مستودعات مسببات الأمراض ومصادر العدوى البشرية. تشمل الإجراءات الوقائية في بؤر داء الليشمانيات الحشوي: تحديد المرضى وعلاجهم بشكل فعال، والكشف عن الكلاب المريضة والقضاء عليها في المناطق المأهولة (مع إمكانية علاج السلالات القيّمة)، والحد من أعداد الحيوانات البرية المفترسة (الثعالب، وابن آوى، إلخ). تُنفَّذ مكافحة البعوض في المناطق المجاورة للمناطق المأهولة بالسكان. تهدف الأنشطة في بؤر داء الليشمانيات الخفي، إلى جانب تحديد المرضى وعلاجهم، إلى القضاء على المستودع الرئيسي لمسببات الأمراض في الطبيعة - أنواع مختلفة من القوارض، ومكافحة البعوض الجحوري.

بالإضافة إلى ذلك، لحماية السكان في بؤر ACL و ZCL، يتم استخدام التطعيمات الوقائية بثقافة حية شديدة الضراوة من L. major.

من التدابير الفعالة جدًا للوقاية من داء الليشمانيات الحماية من هجمات البعوض. لهذا الغرض، يُنصح باستخدام مواد طاردة للبعوض، بالإضافة إلى شبكة دقيقة، في المساء، وقبل غروب الشمس مباشرةً وطوال الليل.

قد يُصاب المواطنون الأوكرانيون المسافرون خارج البلاد بداء الليشمانيات عند زيارتهم للدول المجاورة خلال موسم انتقال العدوى (مايو - سبتمبر): أذربيجان (VL)، أرمينيا (VL)، جورجيا (VL)، جنوب كازاخستان (VL، ZKL)، قيرغيزستان (VL)، طاجيكستان (VL، ZKL)، تركمانستان (ZKL، VL)، أوزبكستان (ZKL، VL). كما تُعتبر شبه جزيرة القرم بؤرةً متوطنةً لداء الليشمانيات الحشوي، حيث سُجِّلت حالاتٌ معزولةٌ منه سابقًا.

من بين دول الخارج البعيدة، تُشكّل الهند الخطر الأكبر فيما يتعلق بداء الكالازار، حيث تُسجّل عشرات الآلاف من حالات هذا المرض سنويًا. يُعدّ داء الليشمانيات الحشوي أكثر شيوعًا في دول الشرق الأوسط والأدنى والبحر الأبيض المتوسط. ويُشكّل داء الليشمانيات الجلدي خطرًا على المسافرين إلى دول الشرق الأوسط والأدنى وشمال أفريقيا. وفي دول أمريكا الوسطى والجنوبية، إلى جانب داء الليشمانيات الحشوي، توجد بؤر لداء الليشمانيات الجلدي المخاطي.

الإجراء الوقائي الرئيسي للمواطنين، حتى لو كان السفر إلى المناطق المذكورة لفترة قصيرة، هو الحماية من هجمات البعوض. بالإضافة إلى ذلك، للوقاية من ZKL، يُنصح بالتطعيم باستخدام مزرعة حية والعلاج الكيميائي الوقائي باستخدام بيريميثامين. تجدر الإشارة إلى أن التطعيمات ممنوعة للأطفال دون سن عام واحد، والمصابين بأمراض جلدية أو مزمنة (مثل السل، وداء السكري، وغيرها)، والأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بداء الليشمانيات الجلدي، كما يُمنع استخدام بيريميثامين في حالات أمراض أعضاء تكوين الدم والكلى والحمل.