برامج تشخيص أمراض الغدة الدرقية

ولإجراء علاج عقلاني، من الضروري تحديد التغيرات المورفولوجية في الغدة الدرقية ومستوى الوظيفة الغددية لجميع الغدد التي تنظم عملية التمثيل الغذائي لليود في الجسم.

ينبغي تنسيق برنامج فحص المريض مع المتلازمات السريرية والإشعاعية الرئيسية. يُنصح بتسليط الضوء على المتلازمات التالية:

1. تضخم الغدة الدرقية المنتشر - تضخم الغدة الدرقية المنتشر (سواء كان سليمًا أو سامًا)؛
2. تضخم الغدة الدرقية العقدي السام (الورم الغدي السام في الغدة الدرقية)؛
3. آفة حميدة تشغل حيزًا في الغدة الدرقية؛
4. آفة خبيثة تشغل حيزًا في الغدة الدرقية؛
5. قصور الغدة الدرقية.

في معظم الحالات، تبدأ أبحاث النويدات المشعة بالتمييز بين حالات فرط نشاط الغدة الدرقية، ونقصه، وقصوره، باستخدام تحديد مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم باستخدام التحليل المناعي الإشعاعي. يُعد ارتفاع تركيز هرموني T4 وT3 سمةً مميزةً لفرط نشاط الغدة الدرقية، بينما يُعد انخفاض تركيزهما سمةً مميزةً لقصور الغدة الدرقية.

أولاً، يُحدَّد إجمالي هرمون الثيروكسين، أي الكمية الكلية للهرمون (سواءً كان مرتبطًا ببروتين النقل - TSH، أو في صورة حرة في الدم - CT4). يتراوح التركيز الطبيعي لهرمون T4 في الدم بين 70 و150 نانومول/لتر. يُشير التركيز الأقل من 70 نانومول/لتر إلى قصور الغدة الدرقية، والأعلى من 150 نانومول/لتر إلى فرط نشاطها. ولأن الجزء النشط الرئيسي من T4 هو الجزء غير المرتبط به، فإن تحديد تركيزه مهم لتحديد نشاط الثيروكسين. لدى الأشخاص الأصحاء، يكون تركيز CT4 في الدم ضئيلًا للغاية، حيث يتراوح بين 10 و20 نانومول/لتر فقط. وكما هو الحال عند تحديد إجمالي هرمون الثيروكسين، فإن انخفاض محتوى CT4 يُشير إلى قصور الغدة الدرقية، بينما يُشير ارتفاعه إلى فرط نشاطها.

تحديد مستوى هرمون T3 أقل أهمية من T4. يتم تحديد مستوى T3 الكلي وT3 الحر (CT3). عادةً، يتراوح محتوى T3 بين 1.3 و9.5 نانومول/لتر، وCT3 بين 3 و10 نانومول/لتر. يُعد تجاوز القيم المطلوبة سمةً مميزةً لفرط نشاط الغدة الدرقية، بينما يُعد انخفاضه سمةً مميزةً لقصور الغدة الدرقية. تُعتبر بيانات محتوى T4 أكثر موثوقية، لكن تحديد تركيز T3 يُمكّننا من تحديد نوع خاص من فرط نشاط الغدة الدرقية - ما يُسمى بتسمم الغدة الدرقية - وهو ليس نادرًا جدًا - إذ يُصيب 5-10% من مرضى تسمم الغدة الدرقية.

في الممارسة السريرية، هناك حالات يُلاحظ فيها انخفاض في مستوى T3 مع تركيز طبيعي لهرمون التستوستيرون. في هذه الحالات، تُشخَّص "متلازمة انخفاض T3". تتطور هذه المتلازمة مع أمراض جهازية مختلفة، وفشل الكبد والكلى، والأورام الخبيثة، والجوع، والحروق، والتدخلات الجراحية المكثفة.

لتقييم الحالة الوظيفية للغدة الدرقية، من المهم تحديد ليس فقط محتوى T3 وT4، ولكن أيضًا تركيز TSH. لدى الأشخاص الأصحاء، يتراوح هذا المستوى بين 0.36 و0.42 ميكرومول/لتر. يرتفع مستوى TSH أثناء الحمل، وعند حديثي الولادة، ومع استخدام هرمونات الإستروجين وموانع الحمل الفموية. يُلاحظ انخفاض في مستوى TSH في أمراض الكلى، واستخدام الأندروجينات والبريدنيزولون. اكتسب حساب نسبة إجمالي هرمون الثيروكسين إلى TSH دورًا خاصًا في العيادة. يسمح لك مؤشر T4/TSH بالتمييز بوضوح بين حالات الغدة الدرقية الطبيعية، وقصور الغدة الدرقية، وفرط نشاطها، حتى مع تغير تركيز بروتينات النقل. كما تم اقتراح عدد من المؤشرات الأخرى. من بينها "المؤشر المتكامل" (II): II = (ST) + CT4) / STSH، حيث CT5 هي القيمة الطبيعية لمستوى T3 الإجمالي (2.38 نانومول/لتر 100٪)؛ ST هي القيمة الطبيعية لهرمون الثيروكسين الكلي (90.0 نانومول/لتر 100%)، وSTSH هي القيمة الطبيعية لهرمون الثيروتروبين (4.46 ميكرووحدة/لتر 100%).

إذا كان من المستحيل إجراء تحليل مناعي إشعاعي، وأيضًا إذا كان من الضروري تحديد حالة المرحلة داخل الغدة الدرقية من استقلاب اليود، يتم إجراء قياس إشعاع الغدة الدرقية.

تضخم الغدة الدرقية المنتشر

يُفرّق بين التضخم المنتشر للغدة الدرقية بأكملها في غياب أي عقد درقية فردية ملموسة، وبين تضخم الغدة الدرقية العقدي المنتشر عند ظهور عقدة أو أكثر في العضو المتضخم. في كلا الشكلين، قد تكون وظيفة الغدة طبيعية، أو مُحسّنة، أو ضعيفة.

تُظهر صور الأشعة السينية لتضخم الغدة الدرقية المنتشر تضخمًا في الغدة الدرقية مع الحفاظ على بنيتها الصوتية. عادةً ما يكون صدى النسيج الغدي منخفضًا، ولكن في الوقت نفسه، تُلاحظ بُنى أكثر خشونة - خيوط نسيج ضام على خلفية إعادة تنظيم الجريبات. يؤكد التصوير الومضاني وجود تضخم منتشر وموحد للغدة. تكون معالم الغدة محدبة دائمًا. تُلاحظ زيادة في كثافة الصورة مع زيادة وظيفة نسيج الغدة الدرقية. في حالات تضخم الغدة الدرقية الكبير، غالبًا ما تُكتشف تكوينات بؤرية، بما في ذلك الأكياس. في التهاب الغدة الدرقية، تتضخم الغدة أيضًا، ولكن يكون توزيع RFP غير متساوٍ، على الرغم من عدم وجود عُقد محددة بوضوح عادةً.

أحيانًا تقع الغدة الدرقية خلف عظم القص (تضخم الغدة الدرقية تحت القص). يظهر ظل هذا التضخم في الصور الشعاعية، وخاصةً في الصور المقطعية. وتُمكّن الصور الومضانية من تمييزه عن أي ورم في المنصف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تضخم الغدة الدرقية العقدي السام

في حالة وجود آفات عقيدية في الغدة الدرقية، يُنصح ببدء الفحص بالموجات فوق الصوتية. يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بتأكيد وجود عقد في الغدة، وتحديد بنيتها الكبيرة، وتمييزها عن الأكياس. المرحلة التالية لتمييز التكوينات العقدية هي التصوير الومضاني. تُظهر معظم التكوينات العقدية، باستثناء الورم الغدي السام، خللًا في تراكم المواد الصيدلانية المشعة على التصوير الومضاني - بؤرة "باردة". عادةً ما يكون الورم الغدي السام هو ركيزة البؤرة "الساخنة" - وهو تكوين حميد يُلاحظ فيه صورة سريرية لتسمم الغدة الدرقية. الورم الغدي السام في الغدة الدرقية هو فرط تنسج بؤري في أنسجة الغدة الدرقية. أثناء التصوير الومضاني، يُكتشف على شكل عقدة واحدة محددة بوضوح مع انخفاض في صدى الصوت، بينما يُسبب في التصوير الومضاني بؤرة "ساخنة". في الوقت نفسه، لا تتراكم المواد الصيدلانية المشعة في أجزاء أخرى من الغدة، أو تكون بكميات قليلة جدًا. يعد اختبار التحفيز دليلاً على وجود ورم غدي سام: بعد إدخال الثيروتروبين، تظهر صورة لجميع الأجزاء الأخرى من الغدة الدرقية على الصور الومضانية.

في كثير من الأحيان، يُستخدم اختبار "القمع" في حالة الورم الغدي السام. يسمح هذا الاختبار بتحديد ما إذا كانت وظيفة الغدة الدرقية والورم الغدي تعتمد على تركيز هرمون الغدة النخامية المتداول في الدم - الثيروتروبين. لهذا الغرض، يُعطى المريض هرمونات الغدة الدرقية - T3 أو T4. إذا كانت وظيفة الغدة وتكوين العقد فيها يعتمدان على الغدة النخامية، يُلاحظ انخفاض ملحوظ، يصل إلى 50%، في تراكم المادة الصيدلانية المشعة في صور الومضان المتكررة. في الوقت نفسه، لا تستجيب العقد التي تعمل بشكل مستقل، بما في ذلك الورم الغدي السام، لإعطاء هرمونات الغدة الدرقية.

تكوين عقيدي حميد

تحتوي الغدة الدرقية على تكوينات حميدة متنوعة: أكياس، وأورام غدية، وعقد في بعض أشكال تضخم الغدة الدرقية الغرواني، ومناطق التهاب الغدة الدرقية المحدود، وحقول ندبية. جميعها، على صور الومضان، تحدد المنطقة التي لا يتراكم فيها المستحضر الصيدلاني المشع أو يتراكم فيها بشكل ضعيف جدًا، أي العقدة "الباردة". بناءً على نتائج دراسة النويدات المشعة، يصعب، بل يستحيل أحيانًا، تحديد مصدره. في هذه الحالة، تساعد البيانات السريرية، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، ونتائج الخزعة في التشخيص.

بحسب طبيعة تركيبها، تُصنف التكوينات الحميدة إلى صلبة، وكيسيّة، ومختلطة. تتكون العقدة الصلبة من نسيج كثيف، بينما تتكون الكيسية من تجويف يحتوي على سائل، بينما تتكون العقدة المختلطة من نسيج كثيف وكيسات.

يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية تحديد جميع التكوينات الكيسية فورًا. يُعرف الكيس بأنه جسم دائري أو بيضاوي ذو ملامح ناعمة، ويتميز بسلبية صدى موحدة. يبدو الورم الغدي الجريبي كتكوين دائري منتظم، مع انخفاض في صدى الصوت، مع بعض التباين في البنية. عادةً ما تكون حدود الورم الغدي ناعمة. تُحدد المناطق الأكثر كثافة فيه بزيادة صدى الصوت؛ في مثل هذه الحالات، يمكن رؤية حافة ذات صدى صوت منخفض حولها، ناتجة عن وذمة حول العقيدات في أنسجة الغدة الدرقية. تُنتج الآفة "الباردة" في التهاب الغدة الدرقية المحدود منطقة ذات صدى صوت منخفض، ذات حدود غير واضحة وهياكل إضافية صغيرة في الداخل.

[ 5 ]

آفة خبيثة تشغل حيزًا

عادةً ما تكون العقدة السرطانية في الغدة الدرقية وحيدة. في صور السينتيغرام، تظهر عادةً كآفة "باردة". يصعب تفسير صورتها بالموجات فوق الصوتية، إذ تختلف باختلاف بنية الورم. غالبًا ما تُظهر صور السونار عقدة ذات كثافة صدى منخفضة، ذات خطوط واضحة نسبيًا ولكنها غير متساوية. ومع ذلك، توجد أورام ذات صدى متزايد. صورة العقدة غير متجانسة: تبرز مناطق ذات صدى متفاوت على خلفيتها. لا يوجد إطار سلبي للصدى حول الورم. بدلًا من ذلك، غالبًا ما تظهر تكلسات صغيرة جدًا على شكل خطوط أو بؤر قصيرة على طول محيط العقدة.

قصور الغدة الدرقية

هناك أربعة أشكال لقصور الغدة الدرقية: الأولي، والثانوي، والثالثي، ونقص اليود. في قصور الغدة الدرقية الأولي، يتعطل تكوين الهرمونات في الغدة الدرقية نفسها؛ وفي قصور الغدة الدرقية الثانوي، تنخفض وظيفة الغدة النخامية المُنظِّمة للدرق. أما قصور الغدة الدرقية الثالثي، فيحدث بسبب تثبيط منطقة تحت المهاد. وأخيرًا، يتطور قصور الغدة الدرقية الناتج عن نقص اليود مع نقص اليود في الطعام والماء.

في التشخيص التفريقي لقصور الغدة الدرقية الأولي والثانوي، يُعدّ اختبار الثيروتروبين حاسمًا. عند إجرائه، يُحدَّد مستوى الثيروتروبين في الدم مرتين: قبل إعطاء الثيروتروبين الوريدي السريع، وبعد 30 دقيقة منه. في حالة عمل الغدة النخامية بشكل طبيعي، يرتفع تركيز الثيروتروبين بنسبة 15%.

ورم الغدة جار الدرقية

تتحكم الغدد جارات الدرقية في استقلاب الكالسيوم في الجسم. يؤدي فرط نشاط إحدى الغدتين أو كلتيهما إلى فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. يُحدد مستوى هرمون جارات الدرقية في الدم عن طريق فحص المناعة الإشعاعية. يُعد هذا الفحص تفاعلاً حساسًا للغاية، مما يُمكّن من تشخيص فرط نشاط جارات الدرقية قبل ظهور أي تغيرات في العظام في الأشعة السينية. في حوالي 80% من الحالات، يرتبط فرط نشاط جارات الدرقية بتطور ورم غدي واحد في جارات الدرقية. عادةً ما يُفسر فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي بفرط تنسج كلتا الغدتين في مرض الكلى المزمن.

المهمة الأساسية لأخصائي الأشعة هي اكتشاف ورم الغدة جار الدرقية. يمكن إجراء ذلك باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير الومضاني.

في التصوير بالموجات فوق الصوتية، يكون الورم الغدي النموذجي واضح المعالم، ويُظهر صورةً ذات صدى منخفض. يقع الورم بين الحافة الخلفية الجانبية للغدة الدرقية والشريان السباتي المشترك. يصل حجم الورم الغدي عادةً إلى 1.5 سم.

للكشف عن النويدات المشعة في الورم الغدي، يجب استخدام بيرتكنيتات ^99m Tc. تُطرح صورة الومضان مع البيرتكنيت من الصورة الملتقطة بسلسلة من الومضان مع الثاليوم.

يؤدي ازدياد وظائف الغدد جارات الدرقية إلى اضطراب في استقلاب المعادن، وخاصة الكالسيوم. يُصاب المريض بضمور عظمي ناتج عن فرط نشاط جارات الدرقية (داء ريكلينغهاوزن). تظهر الصورة الشعاعية للمريض بوضوح. تُظهر الصور الشعاعية التقليدية هشاشة عظام جهازية، ويصاحبها تدريجيًا ترقق وتقشّر في طبقة العظام القشرية. قد تظهر أكياس مفردة ومتعددة في أجزاء مختلفة من الهيكل العظمي. غالبًا ما يمكن تمييز ظلال حصوات الكلى من الصور.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]