ورم مورتون العصبي

إن الظاهرة الشائعة المتمثلة في سماكة العصب في منطقة ما بين عظم مشط القدم والمشط السلامي في الطرف السفلي لها أسماء عديدة، أحدها هو ورم مورتون العصبي في القدم. من بين المصطلحات المحتملة الأخرى: مرض مورتون أو الألم العصبي، والتليف الأخمصي حول العصب، ورم العصب بين الفخذين، ومتلازمة مورتون مشط القدم، وما إلى ذلك. جميع أنواع الأمراض مصحوبة بألم شديد عند المشي وتقييد الحركات في منطقة القدم. العلاج محافظ وجراحي على حد سواء، اعتمادا على المؤشرات.[1]

علم الأوبئة

يرتبط ورم مورتون العصبي بآفة في عصب إصبع القدم في منطقة رأس عظم مشط القدم. قد تكون الحزمة العصبية تحت ضغط من الرباط الرصغي المستعرض.

في معظم الحالات، يتأثر عصب إصبع القدم المشترك الموجود في مساحة إصبع القدم الثالث لأحد الأطراف. يتم تشخيص العصب الموجود في مساحات إصبع القدم الأخرى في القدم بشكل أقل تكرارًا.

ورم مورتون العصبي هو في الغالب مرض "أنثوي". ويعزو المتخصصون هذه الحقيقة إلى الاستخدام المنتظم للأحذية ذات الكعب العالي من قبل النساء. يتم علاج علم الأمراض من قبل أطباء الأعصاب وأطباء الرضوح العظام. متوسط ​​عمر المرضى الذين يستشيرون الأطباء بشأن ورم مورتون العصبي هو 45-55 عامًا.

نشأ مصطلح "ورم مورتون العصبي" بفضل لقب الطبيب الذي وصف لأول مرة علم الأمراض المؤلم للأعصاب البينية وأطلق عليه اسم ورم عصبي القدم. بالمناسبة، "الورم العصبي" في هذه الحالة - ليس الاسم الصحيح تماما، لأن المتلازمة لا علاقة لها بالورم الحميد. ويشير المتخصصون إلى أنه سيكون من الأصح تسمية هذه المتلازمة بآلام مشط القدم. في التصنيف الدولي للأمراض (ICD 10)، تم إدراج ورم مورتون العصبي تحت G57.6 كآفة عصبية أخمصية.[2]

الأسباب ورم مورتون العصبي.

السبب الأكثر احتمالاً لورم مورتون العصبي هو التحميل المفرط والمنتظم لمقدمة القدم، والذي بدوره يحدث في الغالب بسبب الاستخدام اليومي للأحذية ذات الكعب العالي. "الجناة" الأقل شيوعًا هم:

• أحذية غير مريحة وضيقة وغير مناسبة؛
• ضعف المشية (أيضًا بسبب أسباب مرضية أخرى)؛
• زيادة الوزن (حمل إضافي على القدم)؛
• الأنشطة المهنية التي تتطلب فترات طويلة من الوقت على قدميك.

غالبًا ما يتطور ورم مورتون العصبي عند المرضى الذين يعانون من انحناء القدم، ويعانون من الأقدام المسطحة، وتشوه الأروح المسطحة.[3]

يتم لعب دور استفزازي:

• جميع أنواع الآفات المؤلمة في الجزء البعيد من الطرف السفلي، بما في ذلك الكدمات والخلع والكسور، وكذلك الإصابات الأخرى المصحوبة بأضرار وضغط العصب؛
• العمليات المعدية مثل التهاب الأوتار أو التهاب كيسي في مفاصل القدم أو التهاب باطنة الشريان أو تصلب الشرايين أو أي عمليات ورم في منطقة القدم.

عوامل الخطر

يحدث تطور ورم مورتون العصبي تحت تأثير بعض العوامل الداخلية والخارجية. هذه العوامل يمكن أن تكون:

• الوزن الزائد، مما يضع ضغطًا مفرطًا على الأطراف السفلية ويساهم في الضغط المستمر على الألياف العصبية في منطقة القدم.
• إصابات الأنسجة الرخوة والعظام وآليات المفاصل في الساق البعيدة.
• الالتهابات (خاصة ذات الطبيعة المزمنة) التي تؤثر على الجهاز العضلي الهيكلي.
• انحناء القدم، والقدم المسطحة.
• الاستخدام المتكرر للأحذية غير المريحة (ضيقة، منحنية، الكعب العالي).
• العمليات السرطانية في الأجزاء البعيدة من الأطراف السفلية.
• الضغط المفرط على الساقين (الرياضة، الحمل المهني الزائد، الوقوف لفترات طويلة أو المشي).

طريقة تطور المرض

تمت دراسة الآليات المسببة للأمراض في تطور ورم مورتون العصبي جزئيًا فقط، لكن الخبراء طرحوا العديد من الافتراضات الأكثر احتمالاً حول هذه المسألة. وهكذا، في سياق الدراسة المورفولوجية، وجد أنه عند نقطة معينة تتشكل سماكة على الفرع بين الكاحلين من العصب الظنبوبي، وهو ليس ورمًا عصبيًا في الواقع، ولكنه ورم عصبي كاذب، مشابه لذلك الذي يحدث في الجذع للعصب المتوسط ​​فوق منطقة الضغط في متلازمة النفق الرسغي. من المرجح أن تكون العملية المرضية ذات أصل إقفاري.

قد يكون عامل البداية الآخر هو الصدمات الدقيقة المتكررة أو المتعددة أو ضغط العصب بين عظام مشط القدم الثالثة والرابعة. نتيجة لهذه العمليات المرضية، يتعرض الرباط المستعرض بين القدمين لضغط مستمر، ويتشكل، ويتشكل الوذمة. يتم تهجير العصب الأخمصي المتوسط ​​والأوعية القريبة ويحدث نقص التروية.

وفقا للدراسات، فإن متوسط ​​حجم ورم مورتون العصبي هو 0.95-1.45 سم في الطول و0.15-0.65 سم في العرض. تكوين العنصر المرضي مستطيل الشكل ومغزلي الشكل.[4]

الأعراض ورم مورتون العصبي.

يمكن أن يكون ورم مورتون العصبي بدون أعراض، ولكن فقط عندما لا يتجاوز حجمه 5 ملم. مع تقدم علم الأمراض، تظهر آلام "إطلاق النار" والشد في منطقة الإصبعين الثالث والرابع من القدم. يرتبط الألم بالتأثير الجسدي، وعادةً ما يكون مصحوبًا بالخدر والألم. في فترة الراحة (على سبيل المثال، الراحة الليلية)، غالبا ما تكون الأعراض غائبة.

في غياب العلاج في هذه المرحلة من ورم مورتون العصبي، تتفاقم الصورة السريرية تدريجيا. يصبح الألم أكثر تواترا وشدة، من الألم إلى الحاد والحرقان، ويبدأ في الإزعاج ليس فقط من خلال النشاط البدني، ولكن أيضًا أثناء الراحة. غالبًا ما يتحدث المرضى أيضًا عن إحساس مثل الشعور بوجود جسيم غريب في الحذاء. خارجياً، لا تتغير القدم.

يظهر ألم حاد عند محاولة ملامسة المنطقة المؤلمة. بمرور الوقت، تتفاقم الاضطرابات الحسية، حتى فقدان الإحساس في منطقة التركيز المرضي.

تظهر العلامات الأولية المؤلمة لورم مورتون العصبي عادة في الخلفية أو مباشرة بعد ممارسة النشاط البدني (المشي، الجري، الوقوف لفترة طويلة):

• الإحساس بالحكة، وآلام شديدة وبعدها في منطقة الإصبع الثالث والرابع من القدم؛
• الشعور بالوخز في منطقة القدم، والذي يزداد مع المجهود.
• فقدان جزئي أو كامل للإحساس في أصابع القدم.
• خدر وتورم في الطرف السفلي البعيد.
• ألم حاد في القدم بعد المجهود، مع احتمال تعرض أصابع القدم الأخرى والكعب والكاحل للإشعاع.

غالبًا ما تهدأ الأعراض الأولى بسرعة، ولا تعود للظهور إلا بعد بضعة أشهر. غالبًا ما يتم التخلص من المشكلة عن طريق التغيير من الأحذية ذات الكعب العالي إلى الأحذية ذات النعل المسطح.

المضاعفات والنتائج

إذا تجاهلت علاج ورم مورتون العصبي، أو لم تستشر الأطباء، أو لم تستوفي وصفات تقويم العظام، فسوف تتفاقم عملية المرض بشكل مطرد. سوف يزيد خطر العواقب غير المواتية:

• تفاقم متلازمة الألم والألم الليلي.
• العرج واضطرابات المشي.
• الحاجة إلى ارتداء أحذية خاصة فقط (أحذية العظام)؛
• انحناء العمود الفقري.
• تورط المفاصل الأخرى في العملية المرضية، والذي يرجع إلى انتهاك الميكانيكا الحيوية المشتركة.
• تطور العصاب والاكتئاب الذي يرتبط بالألم المستمر وعدم القدرة على القيام بالأنشطة اليومية العادية.

وبمرور الوقت، تصبح متلازمة الألم أكثر شدة، وتصبح النوبات أطول وأكثر تكرارًا. في الحالات المهملة، تفقد طرق العلاج المحافظة فعاليتها ويجب استخدام التدخل الجراحي، تليها فترة إعادة تأهيل طويلة إلى حد ما.[5]

التشخيص ورم مورتون العصبي.

تعتبر التدابير التشخيصية لورم مورتون العصبي المشتبه به بسيطة نسبيًا وتعتمد بشكل أساسي على الموقع النموذجي لبؤرة الألم (إصبع القدم الثالث إلى الرابع). أثناء الضغط الجسيمي على المساحة بين الفخذين الثالثة بعد حوالي نصف دقيقة، يشعر المريض بالحرقان والخدر. وظيفة المفاصل طبيعية. تشير الاضطرابات الحسية إلى وجود تلف في جذع العصب.

اختبارات ورم مورتون العصبي غير محددة ولكن يمكن طلبها كجزء من التحقيقات السريرية العامة.

يتم تمثيل التشخيص الآلي بشكل رئيسي عن طريق التصوير الشعاعي، مما يسمح في بعض الحالات بالكشف عن الأنماط العظمية في منطقة ضغط الورم العصبي.

على الرغم من حقيقة أن الموجات فوق الصوتية - طريقة الفحص بالموجات فوق الصوتية - تستخدم بشكل شائع ونشط لتقييم حالة الأنسجة الرخوة، إلا أنها نادرًا ما تستخدم في تشخيص أمراض الأعصاب الطرفية.

كما أن التصوير بالرنين المغناطيسي ليس قادرًا دائمًا على تأكيد تشخيص ورم مورتون العصبي، وفي بعض الحالات يقدم معلومات مشوهة. كما أن التصوير المقطعي المحوسب غير مفيد بشكل كافٍ بسبب عدم وجود رواسب معدنية في الورم العصبي للأنسجة الرخوة.

يعد الحصار العلاجي والتشخيصي لورم مورتون العصبي هو الطريقة الأكثر شيوعًا للتشخيص الموثوق. وبعد إجرائها في منطقة العصب الرصغي، تتراجع متلازمة الألم، مما يثبت وجود ورم عصبي.[6]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لورم مورتون العصبي مع الأمراض التالية:

• التهاب الغشاء المفصلي السلامي.
• كسر الإجهاد مشط القدم.
• التهاب المفاصل المشطية السلامية.
• أورام العظام.
• أمراض العمود الفقري القطني (يمكن أن يرتد الألم في منطقة توطين المساحات الرصغية) ؛
• نخر العظم في رأس مشط القدم.

بالإضافة إلى طرق التشخيص الآلي، يشارك متخصصون فرعيون آخرون في الاستشارة كجزء من التمايز: طبيب أعصاب، طبيب عظام، طبيب رضوح، طبيب أقدام. يتم التشخيص النهائي لورم مورتون العصبي بعد إجراء جميع الاختبارات اللازمة، وعندها فقط يتم اختيار الأساليب العلاجية المناسبة.

علاج او معاملة ورم مورتون العصبي.

يتم علاج معظم المرضى الذين يعانون من ورم مورتون العصبي بنجاح بالطرق المحافظة، والتي تشمل في المقام الأول:

• تفريغ القدم
• استخدام وسادات مشط القدم، والإدراج، والسندات، والنعال العظمية؛
• استخدام توقف رجعي (يقلل الضغط على العصب عند المشي).

تعمل أجهزة تقويم العظام المختلفة على تطبيع الحمل على القدم، وموازنة القوس المستعرض، وتقليل ضغط العظام وأجهزة الأربطة على جذع العصب المصاب، مما يساعد على إبطاء تقدم العملية المرضية. في الوقت نفسه، ينحسر التفاعل الالتهابي، ويختفي الألم، ويتم استعادة وظيفة القدم، وتحسن المشية.

بالإضافة إلى ذلك، من الممكن استخدام الكمادات المعقدة مع مخدر موضعي وأدوية مضادة للالتهابات غير الستيرويدية، ديميكسيد، مرخيات عضلية. بالإضافة إلى ذلك، يتم أيضًا تضمين العلاج اليدوي وحقن الكورتيكوستيرويدات في الفضاء الرصغي من الجزء الخارجي للقدم. وقد أدى هذا النهج بالفعل إلى تعافي كل مريض ثالث، وفي حالات أخرى أدى إلى تحسن دائم في الصحة.

إذا كانت هذه الأساليب غير فعالة، يتم البحث عن الجراحين.[7]

الأدوية

لإدارة آلام القدم، توصف للمرضى الذين يعانون من ورم مورتون العصبي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومرخيات العضلات، والمسكنات، وحقن الكورتيكوستيرويد، [8], [9]وحقن الإيثانول المصلبة. [10]تنجح هذه الأدوية في تخفيف الألم وتخفيف التشنجات العضلية وتسهيل مسار الاستجابة الالتهابية. يمكن استخدام الأدوية على شكل أقراص، حقن، مستحضرات خارجية (مراهم، مواد هلامية)، تحاميل.

العلاجات اللوحية الأكثر شعبية هي:

• كيتورولاك (كيتانوف، كيتوكام، كيتوفريل) - يؤخذ بجرعة وحيدة 10 ملغ، وفي حالة الاستخدام المتكرر - 10 ملغ حتى أربع مرات في اليوم، حسب شدة الألم. الجرعة اليومية القصوى هي 40 ملغ. الآثار الجانبية الأكثر احتمالا: مشاكل في الجهاز الهضمي، مضاعفات الدم، خلل في الكلى.
• زالديار (ترامادول مع أسيتامينوفين) - يصفه الطبيب حسب المؤشرات. الجرعة القصوى في اليوم هي 8 أقراص. الفاصل الزمني بين الجرعات هو ست ساعات على الأقل. الآثار الجانبية: الصداع والأرق والحساسية والغثيان وحالة نقص السكر في الدم.
• الإيبوبروفين - تناول 200-400 ملغ كل 5 ساعات، حسب الحاجة. لا تتناول أكثر من ستة أقراص خلال اليوم. يجب إكمال العلاج خلال خمسة أيام. مع الاستخدام المطول، من الممكن حدوث مشاكل في الجهاز الهضمي.
• ديكلوفيناك - يوصف 75-150 ملغ يوميا، مقسمة إلى 2-3 جرعات. الاستخدام المطول قد يسبب الدوخة، وطنين في الأذنين، والغثيان، وانتفاخ البطن.

للإعطاء العضلي ، يتم إعطاؤه في الغالب:

• ميلوكسيكام - يُعطى في العضل 15 ملغ مرة واحدة يوميًا أو لمدة 2-3 أيام. مع الاستخدام لفترة طويلة قد تتطور عسر الهضم، وتفاقم التهاب القولون، والتهاب المعدة.
• Flexen - يُعطى في العضل بعد التخفيف الأولي لليوفيليزات بالمذيب. الجرعة هي 100-200 ملغ يوميا. بعد القضاء على العملية المؤلمة الحادة، يوصى بالتبديل من الحقن إلى الكبسولات أو التحاميل. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 300 ملغ.

Spazgan، Baralgin، Trigan مناسبة للإعطاء الفردي لتخفيف الآلام.

يتم وصف العوامل الخارجية على شكل مراهم ومواد هلامية وكريمات فقط مع أدوية أخرى ذات تأثير جهازي. الاستخدام المستقل للمراهم غير مناسب وغير فعال. قائمة الاستعدادات الخارجية تقريبًا كما يلي:

• يتم تطبيق مرهم الإندوميتاسين موضعياً على المنطقة المصابة حتى أربع مرات في اليوم، مع فركه بلطف. من الأفضل وضع المرهم كل ست ساعات.
• كيتوبروفين - يستخدم 2-3 مرات في اليوم، مع وضع طبقة رقيقة مع مزيد من الفرك الدقيق. يمكن استخدامها في الرحلان الصوتي. لا يستخدم في حالة فرط الحساسية للكيتوبروفين أو غيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
• Finalgon - بعد تحديد الحساسية وفي حالة عدم وجود رد فعل تحسسي، يتم تطبيقه على المنطقة المصابة 2-3 مرات في اليوم باستخدام قضيب خاص. بعد التطبيق يجب غسل اليدين جيداً.

إذا كان المريض يستريح في الفراش، فإن التحاميل الشرجية ذات التأثير المسكن والمضاد للالتهابات، على سبيل المثال، تكون ممتازة بالنسبة له:

• يستخدم فولتارين قبل النوم وكذلك خلال النهار (حسب الحاجة) تحميلة واحدة. الدورة الأمثل للعلاج تصل إلى 4 أيام.
• أوكي (كيتوبروفين) يتم وصفه من قبل الطبيب ويستخدم كمسكن للآلام. كقاعدة عامة، يتم وضع تحميلة واحدة (160 مجم) يومياً عند وقت النوم.

هل سيساعد التدليك؟

في كثير من الحالات، يمكن أن تساعد علاجات التدليك في تخفيف الألم واسترخاء العضلات المتشنجة - خاصة عندما يقوم بها معالج تدليك محترف.

يتم تدليك أقدام المرضى المصابين بورم مورتون العصبي يوميًا لمدة أسبوعين. هذا يسمح:

• لاسترخاء العضلات المتوترة.
• تخفيف الألم عن طريق تقليل الضغط على العصب المصاب.
• لوقف الاستجابة الالتهابية من التطور.
• سوف يحسن الوظيفة المشتركة.

من المهم عدم ممارسة الكثير من الضغط على رؤوس عظام القدم أثناء التدليك. غالبًا ما يؤدي الضغط الخشن وغير الصحيح (غير المتناسق) إلى تفاقم المشكلة وزيادة الألم.

ويلاحظ تأثير جيد من استخدام التدليك "البارد". للقيام بهذا الإجراء، خذ زجاجة بلاستيكية صغيرة، واسكب مكعبات الثلج فيها وقم بتدليك (دحرجة) القدم المؤلمة على الأرض.

العلاج الجراحي

هناك عدة خيارات للعلاج الجراحي لورم مورتون العصبي. التدخل الأكثر شيوعًا باستخدام التخدير الموضعي هو الإزالة الفعلية للتركيز المرضي. وبما أن الورم العصبي هو جزء متضخم من الحبل العصبي، فإنه يتم عزله واستئصاله. عادة ما تؤدي هذه العملية إلى القضاء على متلازمة الألم، ولكن في منطقة القدم تبقى مساحة صغيرة من فقدان الإحساس. يتم الحفاظ على جميع وظائف الطرف السفلي والقدم، وتستمر عملية التعافي حوالي شهر واحد.

يعتقد العديد من المتخصصين أن هذا التدخل جذري للغاية في كثير من الحالات، وغالبًا ما يكون كافيًا لتشريح (تحرير) الرباط المستعرض بين عظام مشط القدم، مما يؤدي إلى تحرير العصب. "زائد" إضافي لهذه التقنية هو عدم وجود اضطرابات حسية متبقية في القدم. الأساليب الأكثر جذرية تكون مناسبة فقط إذا كان الإطلاق غير فعال.

نادرًا ما يتم استخدام قطع عظم مشط القدم الرابع، أو جراحة تخفيف الضغط العصبي لورم مورتون العصبي. يتم تخفيف الضغط العصبي عن طريق إزاحة رأس عظم مشط القدم الرابع بعد قطع العظم. يتم التدخل من خلال شق صغير أو ثقب الأنسجة تحت إشراف أخصائي الأشعة.[11]

الوقاية

التدابير الوقائية لمنع تطور ورم مورتون العصبي بسيطة للغاية وتشمل النقاط التالية:

• ارتداء أحذية مريحة، ليست ضيقة جدًا، وذات حجم مناسب، دون الكعب العالي؛
• العلاج الشامل وفي الوقت المناسب لأي أمراض في القدم، باستخدام العلاج الدوائي، والعلاج الطبيعي، والعلاج الطبيعي، والعلاج الطبيعي، وأجهزة تقويم العظام كما هو محدد؛
• تجنب الحمل الزائد وانخفاض حرارة الجسم في الأطراف السفلية.
• التحكم في الوزن؛
• منع انحناء القدمين وأصابع القدم.
• الوقاية من الإصابات.

إذا لم يكن من الممكن تجنب زيادة الضغط على القدمين، فمن المستحسن إجراء تدليك مريح لأصابع القدم والقدم بأكملها على الفور، وجعل حمام القدم المتباين. يجب على الأشخاص الذين يعانون من الأقدام المسطحة أو انحناءات القدم الأخرى استشارة أخصائي حول اختيار أحذية العظام أو الأجهزة الخاصة (النعال، والإدراج التصحيحي، والسندات).

توقعات

يمكن أن يكون التشخيص مواتيا إذا تحول المريض إلى الأطباء في الوقت المناسب - عند أول علامات مؤلمة، عندما لا تزال هناك فرصة لوقف العملية المرضية ومنع تطور تغييرات لا رجعة فيها في الأنسجة.

عادة ما يكون العلاج اللاحق أكثر تعقيدًا. غالبًا ما يكون من الضروري طلب المساعدة من الجراحين لمنع تفاقم الوظيفة العصبية على نطاق واسع وظهور قيود واضحة على القدرات الحركية للشخص.

وفي الحالات المتقدمة قد يؤدي ذلك إلى إعاقة حركية مستمرة نتيجة الألم الشديد. في الواقع يصبح المريض معاقًا ويتطلب تدخلًا جراحيًا عاجلاً.

هناك استنتاج واحد فقط: يتم علاج ورم مورتون العصبي في القدم بنجاح بشكل متحفظ في المرحلة الأولية، لذلك إذا ظهرت العلامات الأولى، يجب عليك استشارة الطبيب دون تأخير. المرض المهمل قابل للعلاج أيضًا، ولكنه أكثر تعقيدًا وتعقيدًا: قد تكون هناك حاجة لعملية جراحية.