انفصال الشبكية: العلاج

العلاج الجراحي لانفصال الشبكية يهدف إلى منع تمزق الشبكية والقضاء على انصهار الجسم الزجاجي ، الذي يتراجع عن الشبكية في التجويف الزجاجي.

يمكن تقسيم جميع طرق التدخلات الجراحية إلى ثلاث مجموعات.

Hyper- أو انخفاض درجة حرارة الجسم (الضوئي، الإنفاذ الحراري، تثبيت الشبكية بالبرد)، transpupillary المحلية أو العمل عبر الصلبة مصممة لإحداث التهاب في الجزء اللاصق المسيل للدموع في شبكية العين وإصلاح بحزم شبكية العين.

عملية Scleroplastic (بالون المحلي مؤقت أو دائم، دائرية أو مجتمعة الصلبة الختم في مجال إسقاط زرع السيليكون أو انقطاعات البيولوجية شبكية العين)، تهدف إلى استعادة الاتصال الشبكي مع الأغشية الكامنة. ختم خارجي يطبق على الصلب ويدفعه نحو الداخل ويحمل الكبسولة الخارجية للعين والشريان إلى الشبكية المنفصلة والمختصرة.

عمليات Intravitreal هي عمليات تتم داخل تجويف العين. أولا وقبل كل عملية استئصال الزجاجية يتم تنفيذ - استئصال الجسم الزجاجي المعدلة والشفتين vitreoretinal. يتم استخدام الغازات الممتدة ، أو مركبات perfluoroorganic أو زيت السيليكون للضغط على شبكية العين إلى قذائف العين الأساسية. Retinotomy هو تشريح شبكية العين منفصلة تقصير والمتعاقدة ، تليها انتشار وتثبيت من الحواف بمساعدة cryo- أو endolaser تجلط الدم. في بعض الحالات ، يتم استخدام مسامير الشبكية المجهرية والمغناطيسية. يتم تنفيذ جميع هذه العمليات بإضاءة بالمنظار بمساعدة أجهزة مناولة خاصة.

شرط أساسي لنجاح عملية جراحية لانفصال الشبكية هو توقيتها ، لأن وجود انفصال الشبكية لفترات طويلة يؤدي إلى موت العناصر العصبية البصرية للشبكية. في مثل هذه الحالات ، حتى مع النشوء التشريحي الكامل لشبكية العين ، لا يوجد استعادة أو تحسين للوظائف البصرية. ومن الضروري أيضًا إجراء مراقبة دقيقة ومتواصلة لطب العيون لضمان وجود حصار يعتمد عليه لجميع تمزق الشبكية خلال العملية. في حالة عدم ملامسة الشبكية مع الأصداف الأساسية في منطقة التمزق ، يشار إلى إخلاء خارجي أو داخلي للسائل تحت الشبابي ومزيج من كل من التقنيات الأسطوانية و endovitral.

عند إجراء عملية جراحية على المستوى التقني الحديث ، فمن الممكن تحقيق شبكية العين تناسب 92-97 ٪ من المرضى. في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر ، والعلاج العام والالتهاب المضادة للالتهابات مع العقاقير غير الستيرويدية والستيرويد ، ويشار إلى العلاج انزيم النظامية في وجود نزيف. في المستقبل ، فإنه من المستحسن إجراء دورات متكررة من العلاج ، بما في ذلك الأدوية التي تطبيع ديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة في العين. يجب أن يكون المرضى الذين يتم تشغيلهم من أجل انفصال الشبكية تحت إشراف طبيب العيون وتجنب الحمل الزائد

توقعات الرؤية

العامل الرئيسي المسؤول عن الوظائف البصرية النهائية بعد شبكية ناجحة هو مدة تورط البقعة.

• في معظم الحالات ، فإن انفصال الشبكية بمشاركة البقعة يحافظ على حدة الرؤية الإضافية.
• تأخر التدخل الجراحي لمدة أسبوع مع انفصال الشبكية دون تورط في البقعة لا يؤثر على استعادة الرؤية في المستقبل.
• مع انفصال الشبكية دون تورط في البقعة مع أقل من شهرين ، يحدث بعض التدهور في حدة البصر ، ولكن لا توجد علاقة مباشرة بين مدة الانفصال البقعي و حدة البصر النهائية.
• مع انفصال الشبكية دون تورط في البقعة مع أكثر من شهرين ، يحدث ضعف بصري كبير ، وهو على الأرجح بسبب مدة مشاركة المنطقة البقعية.

مبادئ ملء الصلبة

ملء الصلبة يتكون في خلق الاكتئاب الصلبة داخل. المادة المزروعة هي مادة مخيطة مباشرة على الصلبة. الهدف الرئيسي هو إغلاق تمزق الشبكية عن طريق ربط PES مع شبكية العين الحسية. الحد من الجر الديناميكي الشفاف الديناميكي في المنطقة المحلية من التصاقات الجسم الزجاجي.

المستكشفين المحلية

ترتيب

• يوضع explants شعاعي في زوايا قائمة على الطرف.
• يتم وضع المستأجرين دائريين موازية للطرف مع إنشاء رمح قطاعي.

أبعاد. لإغلاق تمزق الشبكية بشكل كافٍ ، من المهم أن يكون العمود ذو موضع دقيق ، الطول والعرض والارتفاع الصحيحين.

• أ) يعتمد عرض العمود الشعاعي على عرض تمزق الشبكية (المسافة بين نهاياته الأمامية) ، والطول - من طول تمزق (المسافة بين قاعدته والقمة). عادة حجم العمود هو 2 أضعاف حجم تمزق. يتوقف العرض والطول المطلوبين للعمود الدائري القطاعي على طول الفجوة وعرضها ، على التوالي ؛
• ب) يتم تحديد الارتفاع من خلال العوامل المترابطة التالية:
  • كلما كان قطر الزرعة أكبر ، كلما كان العمود أعلى.
  • كلما وُجدت أكثر من طبقات ، وارتفاع العمود.
  • كلما كانت المفاصل أكثر إحكامًا ، ارتفع العمود.
  • كلما قل ضغط العين ، ارتفع العمود.

مؤشرات لختم شعاعي

• فواصل واسعة النطاق على شكل حرف U ، حيث يكون احتمال تأثير "فم السمكة" صغيرًا.
• الدموع الخلفية نسبيا لتسهيل خياطة.

مؤشرات لختم دائري قطاعي

• انقطاعات متعددة مترجمة في واحد أو اثنين من الأرباع.
• الثغرات الأمامية التي يسهل إغلاقها.
• فتحات واسعة في نوع من غسيل الكلى.

Cirkular Explants

أبعاد. في كثير من الأحيان استخدام شريط بعرض 2 مم (رقم 40). يخلق شريط السيرك رمحًا ضيقًا إلى حد ما ، لذلك يتم تكميله في الغالب بواسطة إسفنج شعاعي أو حواف سيليكون دائرية قوية لإغلاق الفجوات الكبيرة. يمكن تحقيق رمح بسمك 2 مم عن طريق سحب الختم حتى 12 مم. يتم الاحتفاظ رمح إنشاؤها بواسطة حشوات zirklyazhpymi (على النقيض من المحلية) ، باستمرار.

شهادة

• الفجوات التي تتضمن ثلاثة أرباع أو أكثر.
• انحطاط من نوع "شعرية" أو "درب قوقعة" مع إدراج ثلاثة أو أكثر من الأرباع.
• انفصال شائع في الشبكية دون حدوث تمزقات ظاهرة ، خاصة مع تعكر الوسائط.
• بعد التدخلات المحلية غير الناجحة ، والتي لا يزال سبب الفشل غير واضح.

تقنية ختم الصلبة

تحضير تمهيدي

1. باستخدام مقص الملتحمة ، يتم إجراء شق دائري من الملتحمة مع كبسولة stenon حول الطرف في الأرباع المقابلة لتمزقات الشبكية.
2. يتم إدراج هوك tenotomic تحت العضلات المستقيمة المقابلة ، تليها تداخل الغرز.
3. يتم فحص الصلبة لاكتشاف مناطق الترقق أو الشذوذ في الأوردة الأمامية ، والتي يمكن أن تكون مهمة للخياطة اللاحقة وتصريف السائل تحت الشبكي.
4. يتم وضع الخصل الصلبة من الداكرون 5/0 على المساحة المحسوبة وفقا لنقطة التمزق.
5. يتم اكتشاف طرف الحافة بملاقط منحنية مثل "البعوض" في أقرب وقت ممكن إلى العقدة.
6. مع تنظير العين غير المباشر ، ملاقط ضغط المقص. إذا لم يتطابق الانطباع مع التمزق ، يتم تكرار الإجراء حتى يتم تحقيق الترجمة الدقيقة.
7. مع مساعدة من الموصل المبرمج ، يتم تنفيذ sclerokompression بعناية تليها cryorexia حتى يتم تشكيل منطقة تأليب (2 ملم) حول تمزق.

لف من explant المحلية

1. وفقا للمعايير المذكورة أعلاه ، يتم اختيار يزدرع الحجم المناسب.
2. بمساعدة العداد الدائري ، يتم تحديد أماكن تطبيق اللحامات ، والتي يتم تمييزها على الصلبة بواسطة جهاز حراري.

ملاحظة: كقاعدة عامة ، يجب أن تكون المسافة بين طبقات 1.5 مرة من قطر يزدرع.

3. يتم تحجيم الكسح من خلال تطبيق خط "فراش".
4. إذا لزم الأمر ، استنزاف السائل تحت الشبكية.
5. تحقق من موضع التمزق فيما يتعلق بالعمود ، وإذا لزم الأمر ، أعد تغيير موضع العمود.
6. يتم تشديد غرز على يزدرع.

تقنية الصرف الصحي - الهواء البارد

التوطين النسبي للثغرات الأمامية مع مستوى منخفض من السائل تحت الشبكي بسيط. مع الانفصال الفقري للشبكية ، يكون التعريب الدقيق صعبًا إلى حد ما ، خاصة إذا كانت الثغرات موجودة بشكل غير توفيقي. في مثل هذه الحالات ، هذه التقنية هي الأنسب.

1. يتم تصريف السائل تحت الشبكي لخلق اتصال بين شبكية العين (وبالتالي تمزق) و PES.
2. في التجويف الزجاجي ، يتم إدخال الهواء لمنع انخفاض ضغط الدم الناجم عن الصرف.
3. بعد ذلك ، يمكن أن يكون التمزق مترجمًا بدقة مع تخثر الدم اللاحق.
4. Explant قدم.

إجراء Cirkulation

1. اختر شريط القطر المطلوب.
2. يتم وضع نهاية واحدة من الشريط مع نوع ملقط منحني نوع "البعوض" ويتم حقن تحت أربع عضلات مستقيمة.
3. يتم إدخال نهايات الشريط في جلبة Watzke ، على التوالي ، إلى الربع الأصلي.
4. يتم شد الشريط عن طريق سحب النهايات بحيث يكمن بلطف حول منطقة خط "المسنن".
5. يتم نقل الشريط تدريجيا إلى الخلف (حوالي 4 ملم) وتعزيزه بمساعدة الدعامات في كل رباعي.
6. يتم تصريف السائل تحت الشبكية.
7. يتم تشديد الشريط لتحقيق الطول المطلوب لعمود الانطباع والتحكم في تنظير العين غير المباشر.

ملاحظة: الارتفاع المثالي هو 2 ملم. يمكن تحقيق ذلك عن طريق تقليل محيط الشريط إلى 12 ملم.

8. يتم إنشاء عمود الانطباع الدائري بحيث تقوم شبكية العين بتكسير "الاستلقاء" على السطح الأمامي للعمود (أي أن يكون العمود خلف التمزق مباشرة).
9. إذا لزم الأمر ، يمكن إدراج إسفنجة شعاعية تحت الشريط لمنع تمزق واسع على شكل حرف U أو شريط سيرك لحجب العديد من الدموع ؛ يجب التأكد من أن رمح يغطي قاعدة الزجاج في الجبهة.

تصريف السائل تحت الشبكية

يوفر تصريف السائل تحت الشبكي اتصالًا فوريًا بين شبكية العين الحسية و PES. في علاج معظم انفصال الشبكية ، يمكن تجنب الصرف ، ولكن في ظل ظروف معينة ، يكون الصرف ضروريًا. ومع ذلك ، قد يترافق مع مضاعفات محتملة (انظر أدناه). إذا لم يتم التصريف ، يمكن تجنب هذه المضاعفات ، ولكن في معظم الأحيان ، لا يتحقق الاتصال المباشر بين شبكية العين الحسية و PES مع تسطيح منطقة البقعة. إذا لم يتم الوصول إلى الاتصال في غضون 5 أيام ، لا يحدث رمح مرض حول التمزق بسبب انخفاض في كثافة PES. هذا يؤدي إلى عدم الاحتفاظ شبكية العين ، وفي بعض الحالات إلى "فتح" ثانوي من الفجوة في فترة ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تجفيف السوائل تحت الشبكية يسمح باستخدام السدادات الداخلية (الهواء أو الغاز) ، والتي تشكل فقاعة كبيرة.

شهادة

• الصعوبات في توطين تمزق مع انفصال السوائل الفقاعية ، وخاصة في حالات تمزق الاستوائية.
• سكون شبكية العين (على سبيل المثال ، PVR) ، لأن العملية الناجحة دون تصريف ممكن مع قدر كاف من الحركة الشبكية المنفصلة لمزيد من الالتزام في فترة ما بعد الجراحة.
• انفصال الشبكية القديم ، عندما يكون السائل تحت اللزج لزجًا وقد يستغرق الأمر عدة أشهر لحلها ، لذا من الضروري صرف المياه ، حتى إذا كان من الممكن منع التمزق بدونها.
• يجب أن يتم تصريف مفرزة الشبكية السفلية مع تمزقات استوائية مصاحبة بعناية. لأنه مع الوضع الرأسي للمريض في فترة ما بعد الجراحة ، فإن بقايا السائل تحت الشبكي يمكن أن تتحرك للأسفل وتؤدي إلى تمزق ثانوي.

لا تملك تقنية الصرف أي معايير. يتم وصف طريقتين شائعتين أدناه.

الطريقة أ

• الحد من الضغط الخارجي على مقلة العين بسبب ضعف مفاصل الجر ورفع الجفن.
• قطع صلبة نصف قطرها 4 مم طويلة فوق منطقة أعلى مستوى سائل تحت الشبكية. يتم إدراج المشيمية في شق.
• يتم تقسيم المشيمية المدرج على طول الخط التماسي باستخدام إبرة تحت الجلد على حقنة أو إبرة جراحية على حامل الإبرة

الطريقة ب

• يتم تنفيذ عملية انثقاب من خلال حركة واحدة ، سريعة ، يتم التحكم فيها مباشرة من خلال الصلبة ، المشيمية و PES بإبرة تحت الجلد ، والاحتفاظ بها بزاوية 2 مم من الطرف.
• لمنع حدوث نزيف في منطقة الصرف ، يتم إجراء ضغط إصبع خارجي على مقلة العين حتى انسداد الشريان المركزي وإغلاق كامل لشبكة الأوعية الدموية المشيمية.
• يتم تنفيذ الضغط لمدة 5 دقائق ، ثم يتم إجراء فحص القاع. مع استمرار النزيف ، يتكرر الضغط لمدة 2 دقيقة أخرى.

مضاعفات

• عادة ما تكون النزيفات المرتبطة بانثقاب وعاء مشيمي كبير.
• يمكن أن يحدث الصرف غير الناجح (على سبيل المثال ، طرف جاف من الإبرة) من خلال معسر الهياكل داخل العين في الشق.
• تمزق علاجي المنشأ بسبب انثقاب الشبكية خلال الصرف.
• إن انتهاك شبكية العين هو اختلاط خطير يمكن أن تظهر فيه إجراءات أخرى غير ناجحة ،
• إن تأثير "فم السمكة" نموذجي بالنسبة للفجوات على شكل حرف U مع توسعها المتناقض بعد الاكتئاب الصلب واستنزاف السائل تحت الشبكي. يمكن أن يحدث التمزق مع الطيف الشعاعي للشبكية ، مما يعقد حجبه. التكتيكات في هذه الحالة تتمثل في خلق رمح شعاعي إضافي وإدخال الهواء في التجويف الداخلي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreal حقن الهواء

شهادة

• انخفاض ضغط الدم الحاد بعد استنزاف السائل تحت الشبكية.
• تأثير "فم السمكة" مع تمزق على شكل حرف U.
• طيات شعاعي شبكية العين.

معدات

• استخدام الهواء المصفاة من 5 مل في حقنة مع إبرة.
• يتم تثبيت مقلة العين ، ثم يتم إدخال الإبرة على مسافة 3.5 ملم من الطرف من خلال الجزء المسطح من الجسم الهدبي.
• مع تنظير العين غير المباشر في وقت واحد دون عدسة مكثف ، يتم توجيه الإبرة إلى مركز التجويف الداخلي مع مزيد من الحركة حتى يصبح دقيقا في منطقة التلاميذ.
• تنتج بلطف حقنة واحدة.

المضاعفات المحتملة

• فقدان التصور من قاع العين الناجم عن تشكيل فقاعات الهواء الصغيرة مع إدخال عميق للغاية من الإبرة في تجويف فيتيال.
• زيادة في ضغط العين الزائد عن حجم الهواء المقدم.
• تلف للعدسة بإبرة ، إذا كانت موجهة أماميًا.
• تلف شبكية العين في حالة إبرة مفرطة إلى الوراء ،

ريتينوبكسي هوائية

التثبيط بالهواء المضغوط هو عملية خارجية حيث يتم إدراج الفقاعة الغازية المتسعة على نحو غير مقصود لمنع انسداد الشبكية والشبكية بدون حشوة صلبة. هيكسافلورايد الكبريت الأكثر استخدامًا و perfluoropropane.

المؤشرات هي انفصال الشبكية غير معقدة مع تمزق شبكية صغيرة أو مجموعة من تمزق في غضون خطوط الطول لمدة ساعتين تقع في 2/3 من المحيط العلوي من شبكية العين.

تقنية العملية

• يتم حظر الفجوات عن طريق التجميد ؛
• يدار داخل النقي 0.5 مل من 100٪ SF ₆ أو 0.3 مل من 100٪ perfluoropropane؛
• بعد الجراحة ، يفترض المريض هذا الموقف بأن الفقاعة الغازية المتصاعدة تتلامس مع التمزق الموجود على القمة لمدة 5-7 أيام ؛
• إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء cryo-or lasercoagulation حول التمزق.

انفصال الشبكية - أخطاء في العملية

أخطاء في المراحل المبكرة

في معظم الأحيان ، ترتبط بوجود فجوة غير مقفلة بسبب أخطاء ارتكبت قبل أو بعد العملية.

أسباب قبل الجراحة. حوالي 50 ٪ من جميع مفارقات الشبكية يرافقها العديد من الانقطاعات ، والتي في معظم الحالات تقع تحت 90 نسبة إلى بعضها البعض. في هذا الصدد ، يحتاج الجراح لإجراء فحص مفصل لتحديد جميع التمزقات المحتملة وتحديد تمزق الابتدائي ، على التوالي ، تكوين انفصال الشبكية. إذا كان الوسيط مضطربًا أو كانت عدسة IOL موجودة ، فإن فحص المحيط الخارجي أمر صعب ، مما يجعل من المستحيل اكتشاف تمزق الشبكية.

ملحوظة: إذا لم تكن هناك تمزق في المحيط الخارجي ، فعندئذ يكون الخيار الأخير في الاختيار هو إمكانية افتراض وجود تمزق في القطب الخلفي ، على سبيل المثال تمزق حقيقي في البقعة.

أسباب العملية

• عدم كفاية أبعاد العمود الناتج عن الانطباع أو ارتفاعه غير الصحيح أو موقفه الخاطئ أو مزيج من هذه العوامل.
• تأثير "فم السمكة" مع تمزق في شبكية العين ، والتي يمكن أن تحدث بسبب طيات شبكية قابلة للانتقال.
• فقدان تمزق علاجي المنشأ الناجم عن التصريف المتهور للسائل تحت الشبكية.

أخطاء في المراحل اللاحقة

يمكن أن يحدث انتكاسة انفصال الشبكية بعد عملية ناجحة من الأسباب التالية.

PVR هو السبب الأكثر شيوعا. بروتوكولات التفكير بصوت عال حدوث التأهيل تختلف من 5 إلى 10٪ وتعتمد على الخصائص في كل حالة على حدة والعوامل السريرية المخاطر (انعدام العدسة، صنابير قبل الجراحة انفصال الشبكية واسعة النطاق، التهاب القزحية الأمامي والإفراط في جرعات العلاج بالتبريد). قوة الجر المرتبطة TAC يمكن أن يؤدي إلى تكرار الفجوات القديمة وظهور جديدة. عادة ما يتطور بين 4 و 6 أسابيع بعد العملية. بعد عملية التصاق ناجحة شبكية العين وفترة أولية من التحسن في وظيفة البصرية ، فإن المريض يعاني من تدهور مفاجئ وتدريجي للرؤية ، والتي يمكن أن تتطور في غضون ساعات قليلة.

ملاحظة: قد يتم تقليل إمكانية PVR بعد العملية الجراحية في المرضى المعرضين للخطر عن طريق إدارة intravitreal إضافية من حل 5-fluorouracil وهيبارين منخفض الوزن الجزيئي خلال استئصال الزجاجية.

1. يمكن أن يتكرر تكرر تمزق الشبكية القديم دون PTA نتيجة لاستجابة غير متزامنة للشريان الكلوي أو مضاعفات متأخرة مرتبطة بالحشو.
2. قد تظهر فجوات جديدة في تلك الأجزاء من شبكية العين التي هي عرضة للاحتكاك دائم في الجسم الزجاجي بعد الختم المحلية.

مضاعفات بعد الجراحة

يرتبط مع explant

• يمكن أن العدوى المحلية تتطور في أي وقت وتثير رفض ملء ، وفي حالات نادرة - يؤدي إلى مدار السيلوليت.
• قد يحدث رفض المضبوط عدة أسابيع أو شهور بعد الجراحة. ويرتبط إزالته في الأشهر القليلة الأولى بعد الجراحة مع خطر الانقلاب في انفصال الشبكية في 5-10 ٪ من الحالات.
• التعرق من خلال الجلد نادر جدا.

Makulopotiya

• يتميز اعتلال البقعة "السيلوفان" بانعكاس مرضي من البقعة ، ولا يرتبط بالتغيرات في الأوعية الدموية. في هذه الحالة ، يمكن الحفاظ على حدة البصر العادية.
• تتميز الطيات البقعية بوجود غشاء فوق الشبكي مع تغيرات في الأوعية الدموية. لا يعتمد هذا التعقيد على نوع وحجم ومدة انفصال الشبكية أو نوع التدخل الجراحي. في معظم الحالات ، لا تكون حدة البصر أعلى من 6/18.
• اعتلال البقعة المصطبغ غالباً ما يكون نتيجة جرعة مفرطة من التخثر بالتبريد.
• عادة ما يظهر اعتلال البقعة الضموري بسبب تسرب الدم في الفضاء تحت الشبكية ، الناجم عن النزف من المشيمية أثناء الجراحة. مراقبة العمليات مع تصريف السائل تحت الشبكية ، حيث يسمح مرور الإبرة للدم بدخول الفضاء تحت الشبكية.

شفع

غالباً ما يحدث الشفع العابر على الفور في فترة ما بعد الجراحة وهو علامة تنبؤية مواتية تشير إلى تواصل المنطقة البقعية. الشد الدائم أمر نادر الحدوث ، وقد تكون هناك حاجة لإجراء عملية جراحية ولكن تصحيحه أو الحقن لسموم CI. Bolnlinum. العوامل الرئيسية المؤهبة لشفع هو:

• حجم كبير من الختم تدرج تحت عضلة مستقيمة. في معظم الحالات ، تمر الشرفية بشكل مستقل في غضون أسابيع أو أشهر قليلة ولا تتطلب معاملة خاصة ، باستثناء إمكانية استخدام النظارات المنشورية المؤقتة. نادرًا جدًا ، قد يكون من الضروري إزالة الإسفنج.
• فصل العضلات المستقيمة خلال الجراحة (عادةً ما تكون أعلى أو أسفل) عند محاولة إدخال ختم تحته.
• تمزق في البطن العضلي نتيجة التمدد المفرط لخيوط اللجام.
• تؤدي الندوب الخشنة للملتحمة ، التي ترتبط عادة بالعمليات المتكررة ، إلى تقييد حركات العين آليًا.
• المعاوضة من heterophory كبيرة ، والذي هو نتيجة لضعف البصر بعد الجراحة من العين المشغلة.

[9], [10], [11]