نزيف من قرحة المعدة والاثني عشر

تتعقد القرحة المعوية بسبب النزيف في واحد من كل عشرة مرضى. وفقا للبحوث ، يحدث نزيف واضح في 10-15 ٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة هضمية ، ونزيف مخفي ، الكشف فقط مع مساعدة من رد فعل غريغرسن ولا تتجلى سريريا ، ترافق تفاقم المرض. قرحة قرحة الاثني عشر تنزف 4-5 مرات أكثر من قرح المعدة. في كثير من الأحيان ، يكون النزيف هو العلامة الأولى للمرض.

آلية تطوير النزيف تكمن في حقيقة أنه في منطقة القرحة هناك ضرر على السفينة ، ويبدأ في النزف. في حالة تلف وعاء صغير ، يكون النزيف غير مهم للغاية ، دون مظاهر سريرية ويتم اكتشافه فقط بمساعدة تفاعل غريغرسن.

يتميز النزيف الواضح من القرحة بثلاثة أعراض رئيسية:

• القيء الدموي
• براز tarry
• أعراض النزيف الحاد.

يعتبر القيء الدموي أكثر شيوعًا للنزيف من قرحة المعدة وهو أقل شيوعًا في قرحة الاثني عشر. في الحالة الأخيرة ، لوحظ القيء الدموي لأن محتويات الاثني عشر مع الدم يتم طرحها في المعدة. محتويات المعدة مع القيء الدموي عادة ما يكون على شكل القهوة (اللون البني الداكن)، والذي كان سببه تحويل extravasated الهيموجلوبين في الدم تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك في الهيماتين حمض الهيدروكلوريك وجود اللون الداكن. يحدث القيء الدموي بعد وقت قصير من النزيف ، وأحيانًا بعد مرور بعض الوقت. إذا كان النزيف يتطور بسرعة كبيرة وكان مقدار الدم المتدفق كبيراً ، فإن القيء ممكن بالدم القرمزي.

عادة ما يلاحظ البراز تاري ، ميلينا (ميلينا) - أهم علامة نزف من قرحة الاثني عشر ، بعد فقدان أكثر من 80-200 مل من الدم.

تتميز ميلينا بتناسق سائل أو طري من البراز ولونها الأسود. تحت تأثير النباتات المعوية ، يتم تشكيل الهيوموغلوبين من النفايات السائلة من حديد الكبريت الحديدية. كرسي نموذجي مع melena - أسود ، مثل القطران ، غير متشكلة (السائل ، طري) ، لامعة ، لزجة. من الضروري التمييز بين الملل من السلوفينية ، أي كرسي مزين باللون الأسود ، مرتبط باستقبال العنب البري ، البزموت ، طيور الكرز ، بلاك بيري ، مستحضرات الحديد. على عكس melena الحقيقي ، عندما يكون البراز دقيقًا ، فإن البراز له شكل وشكل طبيعي.

ميلاينا يمكن أيضا أن يلاحظ مع نزيف حاد من قرحة في المعدة. في هذه الحالة ، الدم لا ينفجر فقط من المعدة في شكل "القهوة" ، ولكن يمكن أيضا الوصول إلى 12-colon.

تجدر الإشارة إلى أنه مع النزيف المكثف ، قد لا يكون البراز معتدلاً ويحصل على لون ضارب إلى الحمرة.

يجب التأكيد على أنه في حالة النزيف من قرحة الاثني عشر ، لا يظهر البراز الأسود الشبيه بالقطران في وقت النزيف ، ولكن بعد عدة ساعات أو حتى بعد يوم من ذلك. يلاحظ ميلينا بعد فقدان دم واحد في العادة 3-5 أيام أخرى.

علامة مميزة لنزيف القرحة هي الاختفاء المفاجئ لمتلازمة الألم - أحد أعراض برغمان. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

الأعراض الشائعة للنزيف الحاد

تعتمد شدة الأعراض العامة لفقد الدم الحاد على حجمه وسرعته. كلما حدث النزيف بشكل أسرع وكلما كان فقدان الدم أكبر ، كانت الانتهاكات أكثر شيوعًا.

حجم الدم المتداول (BCC) هو 2.4 لتر / م ^{2 من} سطح الجسم لدى النساء و 2.8 لتر / م ^{2 من} سطح الجسم لدى الرجال أو 70 مل / كجم من وزن الجسم عند الرجال و 65 مل / كجم في النساء. متوسط BCC البالغ البالغ وزنه 70 كيلوجرام من الجسم هو 5 لترات ، منها 2 ليتر هي عناصر خلية (كريات حمراء ، كريات بيضاء ، صفائح) ، 3 لترات - للبلازما.

فقدان الدم من حوالي 10٪ من مخفية (400-500 مل) أو لا يسبب الأعراض الشائعة (أي ظواهر صدمة، وانخفاض في ضغط الدم، واضطرابات الوعي وأعراض أخرى) أو الاضطرابات شيوعا هي خفيفة (غثيان خفيف، برودة، الجافة والمالحة طعم في الفم ، والضعف العام ، وميل طفيف لخفض ضغط الدم).

فقدان الدم من حوالي 10-15 ٪ BCC بشكل جيد وتعويضها بسرعة من خلال الجسم من خلال الإفراج في مجرى الدم من الدم المودع.

فقدان الدم من حوالي 15-25 ٪ BCC (700-1300 مل) يسبب تطور صدمة النزفية المرحلة (تعويض ، صدمة عكسها). يتم تعويض هذه المرحلة من الصدمة بشكل جيد من خلال تفعيل نظام sympathoadrenal ، الإفراج العالي من الكاتيكولامينات ، تضيق الأوعية المحيطية. في هذه المرحلة ، تظهر الأعراض التالية:

• المريض في الوعي هادئ أو أحيانًا يثير إلى حد ما (مضطرب) ؛
• الجلد شاحب ، اليدين والقدمين باردان.
• الأوردة تحت الجلد على اليدين في حالة منهارة.
• يتم زيادة النبض إلى 90-100 في 1 دقيقة ، ملء ضعيفة ؛
• تظل BP طبيعية أو تميل إلى الانخفاض ؛
• لوحظ قلة البول ، كمية البول المنطلقة تنخفض بمقدار النصف (بمعدل 1-1،2 مل / دقيقة أو 60-70 مل / ساعة).

فقدان الدم حوالي 25-45 ٪ BCC (1300-1800 مل). مع هذا الحجم من النزيف ، تتطور الصدمة النزفية المعكوسة عكسها. وبالتالي تفعيل نظام sympathoadrenal والمقاومة الطرفية عالية لا يمكن أن تعوض عن فقدان الدم بسبب خفض كبير النتاج القلبي الذي يؤدي إلى خفض ضغط الدم النظامية والتنمية من الأعراض التالية:

• يتم التعبير عن شحوب الجلد بشكل ملحوظ ؛
• زراق الأغشية المخاطية المرئية (الشفتين والأنف) ؛
• ضيق في التنفس
• عدم انتظام دقات القلب ، نغمات القلب مملة.
• نبض ملء ضعيفة للغاية ، ومعدل النبض يصل إلى 120-140 في الدقيقة ؛
• BP الانقباضي هو أقل من 100 ملم زئبق. انخفاض ضغط الدم
• قلة البول (إدرار البول أقل من 20 مل / ساعة) ؛
• يتم الحفاظ على الوعي ، ولكن المرضى قلقون ومتحمسون.

يحدث ضيق في التنفس بسبب تدهور تدفق الدم في الدماغ، وكذلك تطوير بدرجات متفاوتة من "صدمة الرئة" بسبب انتهاكات نفاذية الأوعية الدموية ودائرة صغيرة من فيض الضوء مع الدم بسبب السحب من الدم. تطور صدمة الأعراض الرئة تدريجيا مع مرور 24-48 ساعة على حدة والسعال وضيق التنفس يتجلى rales الجافة المتناثرة في الرئتين، وفي الحالات الشديدة (في المرحلة النهائية) صورة وذمة رئوية. 

يسبب فقدان الدم بنسبة 50٪ من مخمل القلب وأكثر (2000-2500 مل) حدوث صدمة نزفية شديدة (يطلق عليها بعض الكتاب أنها غير معاقة ولا يمكن علاجها). هذا المصطلح الأخير مشروط إلى حد ما ، لأن العلاج في الوقت المناسب وبشكل صحيح حتى في هذه المرحلة يمكن أن يؤدي إلى تحسين حالة المريض.

الأعراض السريرية الرئيسية:

• المريض فاقد الوعي
• الجلد شاحب جدا ، مغطى بالعرق اللزج البارد.
• ضيق في التنفس
• النبض هو threadlike ، تردده أكثر من 140 دقيقة ؛
• لا يتم في بعض الأحيان تحديد ضغط الدم الانقباضي ؛
• خاصية oligoanuria.

بيانات المختبر والأدوات اللازمة لنزيف حاد من قرحة في المعدة أو قرحة الاثني عشر

1. اختبار الدم العام. فقر الدم posthemorrhagic يتطور. ومع ذلك ، فإن درجة فقر الدم ليست مؤشرا على كمية الدم المفقودة ، لأن حجم السرير الوعائي يتناقص مع فقدان الدم الحاد. في الساعات القليلة الأولى مع فقدان كبير للدم ، يمكن ملاحظة انخفاض معتدل في الهيموجلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء. بعد 1-2 يومًا من توقف النزيف ، يحدث فقر دم معتدل اللون أو هيموكروميك (نتيجة لتدبير الدم - انتقال السوائل من الفراغات الخلوية إلى السرير الوعائي من أجل زيادة حجم البكتيريا). من الممكن أيضًا تقليل عدد الكريات البيض والصفائح الدموية.
2. ECG. هناك عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية ، وأحيانا أنواع مختلفة من extrasystoles. التغيرات المنتشرة المميزة في العضلة القلبية كإنقاص في فترة ST في أسفل isoline ونقص ملحوظ في اتساع الموجة T في الصدفيات القيادية والقياسية. في المسنين ، قد تظهر موجة T متناظرة سلبية ، كتعبير عن التغيرات الإقفارية في عضلة القلب.
3. التصوير الشعاعي للرئتين في صدمة نزفية حادة، تحدد وذمة رئوية الصورة (الحد من الشفافية في أنسجة الرئة، وظهور بؤر تسلل، القاعدية يعتم على "فراشة").
4. Fibrogastroduodenoscopy. إذا كان هناك اشتباه في النزيف التقرحي ، وأكثر من ذلك مع نزيف القرحة ، يجب إجراء FGD الطوارئ مع غرض التشخيص والعلاج. إذا تم العثور على وعاء نزيف في GFDD ، ينبغي ، إذا أمكن ، أن يتم تخثره بواسطة التخثر الحراري للضوء و ليزر لوقف النزيف. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

تحديد درجة فقدان الدم

لتحديد درجة فقدان الدم ، تم اقتراح طرق مختلفة. معظمهم تقدير درجة فقدان الدم فيما يتعلق BCC.

حساب مؤشر الصدمة من Algovera

مؤشر الصدمات Algovera هو نسبة معدل النبض إلى مستوى ضغط الدم الانقباضي.

تحديد درجة النزف في مؤشر الصدمة من Algovera

مؤشرات مؤشر الصدمة	حجم فقدان الدم
0.8 وأقل	10 ٪ OCK
0،9-1،2	20 ٪ OCK
1،3-1،4	30 ٪ OCK
1.5 وأكثر	40 ٪ من OCK
حول 0.6-0.5	عادي BCC

تحديد درجة فقدان الدم من قبل Bryusov PG (1986)

تعتمد الطريقة على المؤشرات التالية:

• الحالة العامة للمريض ؛
• قيمة ضغط الدم.
• معدل ضربات القلب
• كمية الهيموجلوبين والهيماتوكريت.

هناك أربع درجات من شدة النزيف.

نزيف خفيف:

• لا يتجاوز عجز BCC 20٪ ؛
• حالة المريض مرضية.
• قد يكون ضعف ، والدوخة.
• معدل النبض يصل إلى 90 في 1 دقيقة ؛
• ضغط الدم طبيعي أو هناك ميل إلى انخفاض طفيف.
• محتوى الهيموغلوبين أعلى من 100 جم / لتر.
• الهيماتوكريت أكثر من 0.30.

متوسط شدة النزف:

• نقص BCC في نطاق 20-30 ٪.
• مريض ذو شدة معتدلة.
• الضعف العام الدامس ، والدوخة ، والسواد أمام العينين.
• معدل النبض يصل إلى 100 لكل 1 دقيقة ؛
• انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل
• محتوى الهيموجلوبين هو 100-70 جم / لتر.
• الهيماتوكريت 0.30-0.35.

درجة حادة من النزف:

• عجز OCK 30-40٪ ؛
• حالة المريض شديدة.
• ضعف شديد ، والدوخة الشديدة ، وضيق في التنفس ، وألم في منطقة القلب (لا سيما في كبار السن والمرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب) ؛
• معدل النبض 100-150 في الدقيقة ؛
• BP الانقباضي ينخفض إلى 60 ملم زئبق ؛
• محتوى الهيموجلوبين هو 70-50 جم / لتر.
• الهيماتوكريت أقل من 0.25.

درجة شديدة للغاية من النزف:

• عجز BCC بأكثر من 40٪ ؛
• حالة المريض صعبة للغاية.
• المريض فاقد الوعي ، مغطى بالعرق البارد ، الجلد الشاحب ، زراق الأغشية المخاطية ، ضيق التنفس ؛
• لم يتم تحديد النبض وضغط الدم.
• الهيموجلوبين أقل من 50 جم / لتر.
• الهيماتوكريت أقل من 0.25-0.20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

تحديد درجة النزف بواسطة GA Barashkov (1956)

تعتمد طريقة GA Barashkov على تحديد الكثافة النسبية للدم باستخدام سلسلة من محاليل كبريتات النحاس بكثافة نسبية تبلغ 1.034 كجم / لتر إلى 1.075 كجم / لتر.

يتم إسقاط نقطة من الدم الهيبارين الوريدي في قارورة مع محاليل كبريتات النحاس. إذا كانت كثافة الدم أقل من كثافة المحلول المعطى ، فإن الإنخفاض يطفو على الفور ، إذا كان أعلى - يغوص. إذا ظلت قطرة الدم معلقة لمدة 3-4 ثوان ، فهذا يشير إلى كثافة ثابتة.

يجب التمييز بين النزيف من قرحة المعدة والاثني عشر من النزيف من المريء والمعدة والأمعاء من المسببات الأخرى.