الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي: العلاج

علاج الذئبة الحمامية والذئبة التهاب الكلية يعتمد على نشاط المرض ، البديل السريري والمورفولوجي من التهاب الكلية. إجراء خزعة الكلى أمر ضروري لتحديد خصائص التغيرات المورفولوجية من أجل اختيار العلاج المناسب ، وكذلك لتقييم تشخيص المرض. يجب أن يتطابق علاج التهاب الكلية الذئبى مع نشاط المرض: فكلما كان النشاط أكثر وأكثر حدة من العلامات الإكلينيكية والمورفولوجية للمرض ، يجب وصف العلاج النشط المبكر. لقد تحققت تطورات كبيرة في علاج التهاب الكلية الذئبي خلال العشرين سنة الماضية ، وذلك بفضل تطوير نظم علاجية معقدة ، والتي تشمل أساسا مجموعتين من الأدوية.

• Glyukokortikoidы.
  • الوريد "صدمة" جرعة من ميثيل بريدنيزولون أو (العلاج النبض مع السكرية) تشجع المزيد من الإنجاز السريع للتأثير في المرضى الذين يعانون من نشاط المرض عالية ويمكن أن تقلل من مدة تناوله عن طريق الفم بجرعات عالية، مما يقلل من مخاطر ردود الفعل السلبية. في ظل وجود المتلازمة الكلوية، التدهور السريع وظيفة الكلى أو خاصة عندما يقترن عقد مبرر العلاج النبض في مرحلة مبكرة من المرض.
  • بعد العلاج بالنبض لتحقيق تأثير دائم ، من الضروري الاستمرار بتناول الجلوكوكورتيكويدس داخل جرعة 0.5-1.0 ملغم / كغم. في الوقت نفسه ، يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويد على المدى الطويل إلى ظهور مضاعفات خطيرة تهدد الحياة أحيانًا.
  • لا يعتبر فرط ضغط الدم الشرياني الشديد المصاحب موانع لتعيين الجلوكوكورتيكويد ، لأنه في معظم الحالات يكون بمثابة انعكاس لنشاط العملية ويختفي عندما يتم تحويل المرض.
• العقاقير السامة للخلايا هي المجموعة الثانية من الأدوية ، التي يكون استعمالها مرتكزًا بشكل مرضي في التهاب الكلية الذئبي. بشكل عام ، يتم وصف عوامل الألكلة (السيكلوفوسفاميد ، أقل من الكلوروبوتين) و antimetabolites (الآزويثوبرين). في الآونة الأخيرة ، يستخدم mycophenolate mycophenolate mofetil بشكل متزايد.
  • بين cytostatics ، يفضل سيكلوفوسفاميد ، الذي يدار عن طريق الفم أو عن طريق الوريد (علاج النبض). يشار إلى العلاج سيكلوفوسفاميد في أشكال نشطة من التهاب الكلية الذئبة ، وخاصة مع التهاب الكلية الذئبة التدريجي سريع مع ميزات الصرفي الفئة الرابعة.
  • يستخدم الآزوثيوبرين عادة مع أشكال التقدم ببطء ولعلاج الصيانة.
  • Mycophenolate mofetil هو سمية خلوية انتقائية ذات تأثير سريري مماثل للأزوثيوبرين ؛ يتم إعطاء الدواء مع التهاب الكلية الذئبة نشط كبديل للآزاثيوبرين وسيكلوفوسفاميد.
  • السيكلوسبورين A الاثر السريري لالسكرية متفوقة من خلال قدرتها على تثبيط إنتاج انترلوكين 2 عن طريق منع الخلايا التائية المساعدة، ولكن تأثيره على تركيب الأجسام المضادة لDNA الأصلي هو الحد الأدنى. هذا الظرف، وكذلك الحد الكلوية نجاح تطبيقاتها في الذئبة الحادة. السيكلوسبورين A يمكن استخدامها في أشكال التدريجي ببطء من التهاب الكلية الذئبة تحدث دون ارتفاع ضغط الدم الشديد وأنسجة الكلى وأعرب التصلب، وكذلك العلاج صيانة كدواء، مما يسمح للحد من السكرية جرعة، وللحد من بروتينية في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية الشديدة.
• الأساس النظري للإعطاء الوريدي لـ y-globulin هو التغيير في البنية المضادة للبصمة عن طريق الأجسام المضادة المضادة للأفكار. وتستخدم هذه الأدوية فقط في الحالات التي تكون مقاومة للعلاج مناعة التقليدية. ومع ذلك ، بعد التحسن ، غالبا ما تحدث الانتكاسات ، وفي المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلوية ، يلاحظ ضعف عابر في وظائف الكلى ، في بعض الحالات نتيجة للتأثير التناضحي للجلوكوز.

تستخدم مضادات التخثر في بعض الأحيان في العلاج المركب لالتهاب الكلية الذئبة. الأدوية Aminohinolinovye لقمع نشاط التهاب الكلية الذئبة غير فعالة ، ويتم وصفها فقط في الأشكال الطرفية من الذئبة الحمامية الجهازية. لا تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ذات الصلة بالمظاهر خارج الكلية للمرض ، مع التهاب الكلية الذئبي لأن هذه الأدوية يمكن أن تؤدي إلى انخفاض في الترشيح الكبيبي. بين طرق العلاج خارج الجسم ، يبقى البلازما الفسيولوجية.

[1], [2], [3], [4], [5]

العلاج الحديث من التهاب الكلية الذئبة

العلاج الحديث من التهاب الكلية الذئبة (سواء في البداية وأثناء التفاقم) يتكون من فترة من العلاج المكثف للمناعة (العلاج التعريفي) والفترة التالية من العلاج الصيانة لفترات طويلة وأقل كثافة. مهام العلاج الاستقرائي هي إبطاء تطور الضرر ، واستعادة وظيفة الكلى ، وتحريض مغفرة من التهاب الكلية الذئبة ، والسيطرة على النشاط المناعي لهذه العملية. لإصلاح مغفرة ومنع التفاقم ، يصف العلاج الصيانة مع الأدوية أو أنظمة العلاج مع أقل خطر من المضاعفات.

العلاج تحريض الأشكال النشطة من التهاب الكلية الذئبة هو تعيين مزيج من العلاج النبض مع السكرية وسيكلوفوسفاميد، والعلاج الداعم يمكن أن يكون إما استمرار العلاج نبض سيكلوفوسفاميد في جرعات صغيرة وعلى فترات طويلة، لاستبدالها الآزوثيوبرين الماضي أو موفتيل كبت. معايير استجابة لتحريض العلاج في أشكال التكاثري من التهاب الكلية الذئبة خدمة انخفاض بيلة دموية، بيلة الكريات البيض وكمية من يلقي الخلوية في الرواسب البول، وخفض أو على الأقل استقرار تركيز الكرياتينين في مصل الدم (مع المرضى الذين يعانون من تغيرات شكلية لا رجعة فيها في أنسجة الكرياتينين الكلى التطبيع في الدم قد لا يحدث) ، فضلا عن انخفاض في بروتينية. ومع ذلك، الحد الأقصى للانخفاض في إفراز الألبومين يحدث خلال فترة أكبر بكثير من الوقت من الانخفاض في "النشاط" الرواسب البولية وحتى تحسين وظائف الكلى. يتم تعريف مغفرة التهاب الكلية الذئبة بأنها الرواسب البولية "غير النشطة" ؛ تركيز الكرياتينين في الدم - لا يزيد عن 1.4 ملغ / ديسيلتر وبروتينية يومية - لا يزيد عن 330 ملغ.

أيضا المثبطة للمناعة عندما يظهر التهاب الكلية الذئبة أيضا العلاج renoprotective تهدف إلى الحد من خطر تطور غير المناعي للالتهاب الكلية تسبب ارتفاع ضغط الدم intraglomerular في الكبيبات سليمة.

• لهذا الغرض ، يتم وصف مثبطات ACE وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II ، بالإضافة إلى عمل antihypertensive ، مضاد للبروتين.
• طريقة أخرى من الرقابة هو الدهون renoprotektsii (تنمية الذي يرتبط مع وجود المتلازمة الكلوية و / أو هذه الأجسام)، والذي وصفه عقاقير خفض الدهون.

علاج التهاب الكلية الذئبي ، وخاصة أشكاله النشطة ، يفترض تعيين علاج مناعي.

• لعلاج التهاب الكلية الذئبة التدريجي بسرعة، وهو سوء التشخيص ويعتمد على التنفيذ في الوقت المناسب من
  العلاج الأكثر نشاطا، ويعتبر الدواء المفضل كعلاج نبض سيكلوفوسفاميد.
  • تدار الأدوية بجرعة 15-20 ملغم / كغم من وزن الجسم في الدم تعديلها لتركيز الكرياتينين، وGFR (الكرياتينين في محتوى الدم من 350 مليمول / لتر أو أكثر و 50 GFR مل / دقيقة أو أقل يجب أن تخفض الجرعة إلى 2 مرات) في الفترة الفاصلة 3-4 أسابيع في تركيبة مع العلاج جلايكورتيكود. يجب أن يتم العلاج النبض مع سيكلوفوسفاميد بشكل مستمر لمدة 6 أشهر على الأقل (دورة واحدة من العلاج النبض في الشهر)، وفي المستقبل - اعتمادا على ديناميات المعلمات السريرية والمخبرية: استعادة كاملة من وظائف الكلى وأشكال الحد الأدنى من متلازمة البولية (غياب بيلة دموية) ممكن لتقليل جرعة من سيكلوفوسفاميد وزيادة الفترات الفاصلة بين جلسات العلاج النبض (خلال 2، و 3 أشهر)، تليها الانسحاب الكامل من المخدرات.
  • الدورة الأولى العلاج نبض سيكلوفوسفاميد غير المرغوب فيه الجمع بين العلاج النبض مع ميثيل (1 غرام لمدة 3 أيام)، بالتزامن مع الغرض من بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 1 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميا. ويمكن نبضات ميثيل المتكررة في الحالات التي يصبح من الضروري بسرعة تقليل الجرعة السكرية عين الداخلية (لمضاعفات)، ولا يزال النشاط عملية عالية. بعد الحقن الوريدي من ميثيلبريدنيسولون ، يمكن تخفيض جرعة بريدنيزولون عن طريق الفم بشكل ملحوظ. الاستمرار في تلقي بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة يومية من 1 ملغ / كغ من وزن الجسم يوميا وينبغي أن يكون في غضون 6-8 أسابيع مع انخفاض تدريجي ل6 أشهر إلى 20-30 ملغ / يوم و6 أشهر المقبلة لجرعة الصيانة من 5-10 ملغ / يوم ، والتي ينبغي أن تؤخذ في غضون 2-3 سنوات ، وأحيانا 5 سنوات والحياة. عادة ، مع مثل هذا العلاج من التهاب الكلية الذئبة يتقدم بسرعة ، يتم تحقيق مغفرة السريرية والمخبرية بعد 1.5-2 سنوات.
  • مع التقدم السريع للفشل الكلوي قد البلازما (3 مرات في الأسبوع لمدة 1-3 أسابيع أو 1 مرة واحدة كل 2-3 أسابيع، وجميع العلاجات 6-8)، ويفضل مع استبدال البلازما عن بعد على حجم كاف من البلازما الطازجة المجمدة من حساب 15-20 ملغ / كغم من وزن الجسم. يستخدم البلازما لإزالة تعميم immunoreaktantov، ولكن توافق في الآراء بشأن مدى ملاءمة استخدامه في التهاب الكلية الذئبة هناك.
  • إذا لزم الأمر ، يجب إجراء العلاج مناعي ضد خلفية جلسات غسيل الكلى. في تحديد العلامات السريرية والمخبرية متلازمة DIC يعرض ضخ جديدة البلازما المجمدة (أو تبادل البلازما) بالاشتراك مع مضادات التخثر تعيين (الهيبارين)، وكلاء المضادة للصفيحات، مثبطات التحلل البروتيني، والعمل كلاء الانسيابية. من الضروري تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع الاستخدام الإلزامي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
• مع نسخة متدرجة ببطء من التهاب الكلية الذئبة مع متلازمة البولية الكلوية أو النشطة ، أي متغير مورفولوجي للمرض هو ممكن.
  • وينبغي أن يكون النهج للعلاج مع منتشر أو البؤري التهاب الكلية الذئبة والتهاب الكلية مسراق الكبيبة و الشعيرات تقريبا نشط كما هو الحال في التهاب الكلية الذئبة بسرعة التقدم، منذ المعالجة غير الكافية للمرض يمكن التقدم إلى الفشل الكلوي.
  • في تجسيدات أخرى، قد يكون الصرفي (غشائي وmesangioproliferative) نظام مناعة ليونة: العلاج نبض يصاحب ذلك مع ميثيل وسيكلوفوسفاميد في بداية العلاج، تليها تعيين بريدنيزولون بجرعة 0.5 ملغ / كغ من وزن الجسم يوميا، بالتزامن مع العلاج نبض سيكلوفوسفاميد أو بريدنيزولون بجرعة تتراوح بين 50-60 مغ / يوم + سيكلوفوسفاميد بجرعة 100-150 مجم / يوم شفويا لمدة 2-3 أشهر. ثم، تم تخفيض جرعات يومية من بريدنيزولون إلى 20-30 ملغ و سيكلوفوسفاميد ملغ إلى 100-50 (أو استبدالها الآزوثيوبرين بنفس الجرعة) ويستمر العلاج حتى مغفرة.
  • في غياب تأكيد الصرفي مؤشرات التهاب الكلية الذئبة للعلاج فعال لمتلازمة الكلوية، أعرب eritrotsiturii وارتفاع ضغط الدم، علامات الفشل الكلوي. عندما معزولة مع ضئيلة بروتينية eritrotsiturii العلاج ربما أقل نشاطا (بريدنيزولون حيد بجرعة 50-60 ملغ / يوم)، لكنها مستقرة لعلاج متلازمة البولية (استمرار لأكثر من 8 أسابيع) للعلاج يجب إضافة الأدوية تثبيط الخلايا.

يجب أن يتم تخفيض جرعة الكورتيكوستيرويدات والتخميد ببطء شديد (أبطأ بكثير مما هو عليه مع برايت جاد). بعد الوصول إلى مغفرة ، في أي حال ، هناك حاجة إلى العلاج الصيانة على المدى الطويل. مؤشرات لإلغاء العلاج مناعة، بغض النظر عن الأشكال السريرية والمورفولوجية للمرض، لا يوجد دليل على التهاب الكلية النشاط (بروتينية لا تزيد عن 0.5 غ / يوم من دون eritrotsiturii) وعلامات المصلية من نشاط المرض لمدة 2 سنة على الأقل.

العلاج الكلوي مع التهاب الكلية الذئبة

في الوقت الحاضر ، 10-15 ٪ فقط من المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبي تطوير الفشل الكلوي الطرفية. مع تطورها ، مطلوب العلاج ببدائل الكلوي - غسيل الكلى وزرع الكلى.

ما يقرب من 30-35٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبة الذين بلغوا الفشل الكلوي في نهاية المرحلة، تحتفل مغفرة الذئبة الحمامية الجهازية. ومع ذلك، فإن ميزة من نهاية مرحلة من التهاب الكلية الذئبة، على النقيض من التهاب كبيبات الكلى المزمن، وحفظها في بعض الحالات عملية الذئبة ارتفاع النشاط قدمت أعراض خارج الكلية (أو اضطرابات مختبر معزولة الحفاظ عموما في ما يقرب من 30٪ من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى)، على الرغم من تصلب الكلية تنمية ، التي تملي على الحاجة إلى مواصلة العلاج مناعة ضد غسيل الكلى. البقاء على قيد الحياة من المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبة، وغسيل الكلى تمر، مقارنة مع بقاء في المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى ويختلف 70-90٪ (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات). لا يتأثر نوع من العلاج غسيل الكلى (غسيل الكلى أو PD) من أجل البقاء.

يتم إجراء زرع الكلى في المرضى الذين يعانون من صورة سريرية متطورة من يوريمية ، بالضرورة في غياب علامات نشاط الذئبة الحمامية الجهازية. نتائج زرع مقارنة مع تلك الموجودة في مجموعات أخرى من المرضى.