الحمل المتعدد: الإدارة

يجب أن المرضى الذين يعانون من الحمل المتعدد حضور عيادة ما قبل الولادة بشكل متكرر أكثر في المفرد: 2 مرات في الشهر تصل إلى 28 أسبوعا (عندما منح الإجازات المرضية وإجازات الأمومة)، وبعد 28 أسبوعا - 1 مرة في 7-10 أيام. يجب أن يتم التشاور مع المعالج 3 مرات خلال فترة الحمل.

ونظراً للحاجة المتزايدة إلى محتوى السعرات الحرارية من الطعام والبروتين والمعادن والفيتامينات في حالات الحمل المتعددة ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتدريب الأمهات الحوامل اللواتي يتبعن نظاماً غذائياً متوازناً. الأمثل للحمل المتعدد ، على النقيض من الحمل واحد ، والنظر في زيادة إجمالية قدرها 20-22 كجم.

يتم وصف النساء الحوامل اللواتي لديهن ولادات متعددة من 16-20 أسبوعًا العلاج المضاد للفقر (تناول العقاقير المحتوية على الحديد بجرعة تتراوح من 60 إلى 100 ملغ / يوم وحمض الفوليك بمعدل 1 مجم / يوم لمدة 3 أشهر).

لمنع الولادات المبكرة ، ينصح النساء الحوامل اللواتي لديهن ولادات متعددة بتقييد النشاط البدني ، وزيادة مدة الراحة النهارية (ثلاث مرات لمدة 1-2 ساعة). توسيع مؤشرات لإصدار ورقة إجازة مرضية.

للتنبؤ بالولادات المبكرة ، من الضروري فحص حالة عنق الرحم. في هذه الحالة ، طريقة الاختيار - عنق الرحم عبر المهبل ، والتي ، بالإضافة إلى تقييم طول عنق الرحم ، وتحديد حالة البلعوم الداخلي ، وهو أمر مستحيل مع الفحص اليدوي. تعتبر شروط الحمل من 22-24 إلى 25-27 أسابيع "حرجة" بالنسبة للحوامل اللواتي لديهن مولودات متعددة فيما يتعلق بخطر الولادة المبكرة. مع طول عنق الرحم ≤34 ملم في 22-24 أسبوع ، يتم زيادة خطر الولادة قبل الأوان إلى 36 أسبوعا. معايير لخطر الولادة المبكرة في 32-35 أسابيع - طول عنق الرحم ≤27 ملم، ومعيار المخاطر "في وقت مبكر" الولادة المبكرة (قبل 32 أسبوعا) - ≤19 ملم.

من أجل التشخيص المبكر لنمو الجنين / الجنين المتأخر ، يكون الرصد الديناميكي للموجات فوق الصوتية ضروريًا.

من أجل تطوير تكتيكات الحمل والولادة، إلى جانب قياس الجنين، مع الحمل المتعدد فضلا عن الحمل المفرد هو التقييم مهم جدا من الفواكه (مراقبة قلب، وتدفق الدم دوبلر في الأم المشيمة، الجنين الشخصي الفيزيائية الحيوية). من الأهمية بمكان هو تحديد عدد السائل الأمنيوسي (العديد من الجفاف) في كل من amnions.

[1], [2], [3], [4], [5]

معالجة نقل الدم الجنين - الجنين

الأسلوب المفضل في علاج التوأم التوأم نقل الجنين الشديد - بالمنظار تخثر الليزر تفاغرية السفن من المشيمة تحت السيطرة echographic ( "sonoendoskopicheskaya" تقنية). فعالية علاج تخثر الليزر بالمنظار SFFG (ولادة طفل واحد على الأقل) هي 70٪. تتضمن هذه الطريقة إدخال عبر الجنين من fetoscope في التجويف الأمنيوسي للجنين المتلقي. الجمع بين المراقبة بالموجات فوق الصوتية والفحص البصري المباشر من خلال fetoscope يسمح بفحص الصفيحة المشيمية على طول الحاجز الخلالي بأكمله ، لاكتشاف وتنتج تخثر الأوعية المفاغرة. ينتهي التدخل الجراحي بتصريف السائل الأمنيوسي قبل تطبيعه. بمساعدة تخثر الليزر بالمنظار ، يمكن إطالة مدة الحمل بمعدل 14 أسبوعًا ، مما يؤدي إلى انخفاض في معدل وفيات الجنين من 90 إلى 29٪.

استراتيجية بديلة للنساء الحوامل مع SFFG شديدة دون إمكانية تخثر ليزر الأوعية تفاغرية المشيمة - amniodrenirovanie كميات زائدة من السائل الأمنيوسي الذي يحيط بالجنين من تجويف الجنين المتلقي. إن أسلوب العلاج الملطفة التي يمكن استخدامها مرارا وتكرارا في ديناميات الحمل، وإن لم يكن القضاء على السبب SFFG، ولكن يساعد في تقليل ضغط intraamniotic وبالتالي - ضغط عادة سحائي تعلق الحبل وسطح السفن من المشيمة، والتي إلى حد ما يحسن الشرط كما الجنين في الجنين المتلقي. إلى الآثار الإيجابية من amniodraination ، ينبغي أن يعزى إطالة الحمل نتيجة لانخفاض حجم داخل الرحم.

فعالية amniodrainage ، التي أجريت تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية ، هو 30-83 ٪. الاختلاف الرئيسي والأهم في نتائج الفترة المحيطة بالولادة في تخثر الليزر بالمنظار و amniodrainage المتكرر هو حدوث اضطرابات عصبية لدى الأطفال الباقين (5 مقابل 18-37٪ ، على التوالي).

نضح شرياني عكسي

التروية الشريانية العكسية في التوائم هي أمراض متأصلة في الحمل أحادي اللون فقط ، وتعتبر أكثر مظاهر SFFG وضوحا. أساس هذه الحالة المرضية هو انتهاك لنضح الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى الجنين واحد (المتلقي) بتطوير بسبب المانحة الجنين بسبب وجود من مفاغرة-الشريانية في الشرايين السري. في هذه الحالة ، لا يوجد لدى الجنين المتبرع ("مضخة") ، كقاعدة عامة ، شذوذ بنيوي ، ولكن هناك علامات على الاستسقاء. يكون الجنين المتلقي ("التطفل") دائمًا مع حالات شذوذ متعددة غير متوافقة مع الحياة: فقد يكون الرأس والقلب مفقودًا أو يتم الكشف عن عيوب كبيرة في هذه الأعضاء (القلب البدائي). كما أن تشخيص الجنين المتبرع غير مواتٍ أيضًا: في غياب تصحيح داخل الرحم ، يصل معدل الوفيات إلى 50٪. الطريقة الوحيدة لإنقاذ حياة الفاكهة المانحة هي الجنين من الجنين المتلقي (ربط الحبل السري).

وفاة داخل الرحم لأحد الأجنة

وفاة الجنين واحدة من الفاكهة في الحمل المتعدد يمكن أن يحدث في أي مرحلة من مراحل الحمل، يمكن أن تكون النتيجة "الموت" في بويضة واحدة وأنا الثلث (20٪ من الحالات) وتطوير ما يسمى ب "الجنين ورقة" في الثاني الثلث من الحمل. متوسط تواتر وفاة واحد من أو كل من الأجنة في مرحلة مبكرة من الحمل هو 5 ٪ (2 ٪ لجنين واحد). تردد في وقت متأخر (في الثلث الثاني والثالث) وفاة الجنين داخل الرحم من الفاكهة هو 0،5-6،8٪ مع التوائم وثلاثة توائم في 11-17٪. وتشمل الأسباب الرئيسية لموت الجنين في وقت متأخر من SFFG المشيمة أحادي، وفي bihorialnoy - الجنين تأخر النمو / الفواكه والحبل قذيفة المرفق. تواتر وفاة الجنين داخل الرحم مع ضعف مزدوج واحد هو أعلى مرتين من الحمل المتعدد bichoric.

مع وفاة أحد الأجنة في الثلث الأول من الحمل ، يمكن قتل الجنين الثاني في 24٪ من الملاحظات أو حدوث الإجهاض. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، قد لا يكون هناك أي آثار سلبية على تطور الجنين الثاني.

مع وفاة أحد الأجنة في الثلث الثاني من الحمل ، يمكن إنهاء الحمل قبل الأوان بسبب عزل المشيمة "الميتة" من السيتوكينات والبروستاجلاندين. وهناك خطر كبير على الجنين على قيد الحياة هم وتلف في الدماغ نتيجة لانخفاض ضغط الدم الشديد بسبب إعادة توزيع الدم ( "النزيف") من جنين المعيشة مجمع جنيني مشيمي المتوفى.

عندما وفاة الجنين واحد من الأجنة مع تكتيكات مثلى مزدوج bihorionic النظر في إطالة الحمل. عندما يكون نوع من المشيمة أحادي الطريقة الوحيدة لإنقاذ الجنين قابلا للتطبيق - قيصرية المنتجة في أسرع وقت ممكن بعد وفاة واحدة من ثمار هذا لم يحدث بعد إصابة الدماغ على قيد الحياة الجنين. عندما الموت الجنيني لواحد من ثمار التوائم الأحادية في وقت مبكر (قبل الوصول إلى الجدوى) ، فإن طريقة الاختيار هي الإغلاق الفوري للحبل السري للجنين الميت.

التشوهات الخلقية للجنين

التدبير العلاجي السريري لحالات الحمل المتعددة المتنافرة فيما يتعلق التشوهات الخلقية للجنين تعتمد على درجة خطورة الخلل، والعمر الحملي للجنين في وقت التشخيص، والأهم، ونوع من المشيمة. عندما bihorialnoy ممكن مضاعفة انتقائية الجنين المريض fetotsid (إدارة داخل القلب من كلوريد البوتاسيوم تحت توجيه الموجات فوق الصوتية)، ومع ذلك، ونظرا لانعدام الأمن التي أجريت إجراء الغازية، عندما عيب وفيات مطلقة (على سبيل المثال، انعدام الدماغ) وينبغي النظر والتدبير التوقعي للحد من مخاطر هذا الإجراء للمرة الثانية الجنين.

عندما أحادي جود المشيمة مفاغرة mezhplodovyh بالمشيمة يلغي إمكانية fetotsida انتقائية باستخدام كلوريد البوتاسيوم بسبب خطر وقوعها من تداول الجنين أو نزيف المريض إلى مجرى الدم من الجنين المعيشة.

عندما تنطبق التوائم أحادي أساليب أخرى fetotsida الجنين المريض: حقن الكحول النقي في جزء داخل الصفاق السري ربط الشريان الحبل السري في تنظير الجنين، تخثر الليزر بالمنظار، حقن تحت السيطرة echographic مخثر الحلزون الانصمام المريض الجنين. يعتبر التكتيكات المثلى من التوائم أحادي مع المتنافرة فيما يتعلق التشوهات الخلقية انسداد الأوعية الدموية في الحبل السري للجنين للمريض.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

التوائم المنصهرة

هذا المرض نموذجي للحمل أحادي الصودي monoamniootic. تردده هو 1 ٪ من التوائم أحادية اللون.

الأنواع الأكثر شيوعا من لصق هي torakopagi (التحام في الصدر)، omfalopagi (مزيج من السرة والغضروف الخنجري) مزدوج الوجه (انصهار أجزاء متجانسة من الجمجمة)، pigopagi وملتصق الإسكين (الجانب اتصال والأجزاء السفلية من العصعص والعجز)، و أيضا اختلاف ناقصة: انقسام في جزء واحد فقط من الجسم.

يعتمد تكهن التوائم المتداخلة على موقع ومدى الاتصال ، وكذلك على وجود التشوهات المصاحبة. في هذا الصدد ، من أجل تحديد إمكانات بقاء الأطفال وفصلهم بشكل أكثر دقة ، بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية ، من الضروري إجراء طرق إضافية للبحث ، مثل تخطيط صدى القلب وتخطيط الرنين المغناطيسي (MRI).

إدارة الحمل في التوائم المصحوبة بتشخيص الرحم هي إنهاء الحمل ، إذا تم تحديد التشخيص في بداية الحمل. مع إمكانية الفصل الجراحي لحديثي الولادة والموافقة ، تلتزم الأمهات بالتكتيكات المتوقعة حتى تصل الثمار إلى الحيوية.

لوحظ تشاؤم الكروموسومات في الحمل المزدوج الجنين (في كل جنين) مع نفس التردد كما هو الحال في الحمل أحادي الثمر ، وبالتالي تضاعف احتمال حدوث ضرر على واحد على الأقل من الأجنة.

في التوائم المتماثلة ، يكون خطر الإصابة بعلم الأمراض الصبغية هو نفسه الموجود في الحمل المفرد ، وفي معظم الحالات يتأثر الجنين.

إذا تكتيكات حامل بتوأم تشخيص مع تثلث الصبغي كل من الأجنة لا لبس فيه - إنهاء الحمل، عندما ثمار خلاف فيما يتعلق الكروموسومات الانحرافات قد تكون انتقائية أو fetotsid الجنين بالمرض، أو إطالة فترة الحمل دون أي تدخل. تكتيكات يستند تماما على الخطر النسبي للfetotsida انتقائية التي يمكن أن تسبب الإجهاض، الولادة المبكرة، وكذلك وفاة الجنين بصحة جيدة. يجب أن تقرر مسألة إطالة الحمل مع حمل طفل مريض عن علم مع مراعاة رغبة المرأة الحامل وأسرتها.

بالطبع وإدارة العمل

يتميز مسار العمل في حالات الحمل المتعددة بارتفاع معدل حدوث المضاعفات: ضعف الوظيفة الأولية والثانوية ، والتفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي ، وتدلي حلقات الحبل السري وأجزاء صغيرة من الجنين [18]. واحدة من المضاعفات الخطيرة في فترة ما قبل الولادة هو الانفصال المبكر لمشيمة الجنين الأول أو الثاني. سبب انفصال المشيمة بعد ولادة الجنين الأول هو انخفاض سريع في حجم الرحم وانخفاض في ضغط داخل الرحم ، وهو أمر خطير للغاية في التوائم أحادية اللون.

نادر (1 في 800 توائم الحمل) ، ولكن المضاعفات الوخيمة الحادة هي تصادم الأجنة مع عرض الحوض للجنين الأول وعرض الرأس الثاني. في هذه الحالة ، يتم ربط رأس أحد الجنينين برأس الثانية ويدخلان في نفس الوقت مدخل الحوض الصغير. مع اصطدام التوائم ، تكون الطريقة المفضلة هي عملية قيصرية طارئة.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة ، بسبب فرط نمو الرحم ، قد ينشأ نزيف ناقص التوتر.

طريقة التسليم في مضاعفة تعتمد على تقديم الفاكهة. تعتبر الطريقة المثلى للتسليم في عرض الرأس لكل من الفاكهة هي التسليم من خلال قناة الولادة الطبيعية ، مع الوضع العرضي للجنين الأول - عملية قيصرية. ويعزى أيضا عرض الحوض الجنين الأول في البويضات إلى مؤشرات للولادة القيصرية.

مع عرض الرأس للعرض الأول والحوض للطريقة الثانية للاختيار - الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية. عند الولادة ، يمكن إجراء دوران خارجي للجنين الثاني ، مع نقل إلى مقدمة الرأس تحت إشراف فحص الموجات فوق الصوتية.

ويعتبر الوضع الجانبي للجنين الثاني الآن من قبل العديد من أطباء التوليد كمؤشر لعملية قيصرية على الجنين الثاني، على الرغم من مهارة الطبيب كافية مجتمعة دوران المحطة الثانية على الجنين تليها إزالته يقدم أية صعوبات معينة.

أهمية لتحديد التكتيكات جنسا لديها معرفة واضحة عن نوع من المشيمة، لأن التوائم أحادي جنبا إلى جنب مع ارتفاع وتيرة نقل-فيتو الجنين قبل الولادة هناك مخاطر عالية من نقل المخاض الشديدة، والتي يمكن أن تكون قاتلة للجنين الثاني (نقص حجم الدم الحاد مع ما يستتبع ذلك تلف في خلايا المخ وفقر الدم، والموت أثناء الولادة)، لذلك ليس هناك إمكانية لتسليم المرضى الذين يعانون من التوائم أحادي بعملية قيصرية.

أكبر خطر وفيات ما حول الولادة والولادة في التوائم أحادي بجوف سلوي تتطلب الموجات فوق الصوتية بعناية خاصة مراقبة النمو وحالة من الفاكهة، والتي، بالإضافة إلى مضاعفات معينة الكامنة في التوائم أحادي، وغالبا ما لاحظت التواء الحبل السري. تعتبر الطريقة المثلى للتسليم في هذا النوع من الجنين متعددة لتكون قيصرية في 33-34 أسبوعا من الحمل. يتم أيضا إجراء عملية قيصرية عن طريق الولادة مع التوائم تنصهر في وقت متأخر من تشخيص هذا التعقيد.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن إشارة العملية القيصرية المخططة بالزوج الثاني يعبر عنها بزيادة نمو الرحم على حساب الأطفال الكبار (الوزن الإجمالي للفاكهة 6 كجم أو أكثر) أو polyhydramnios. في فترة الحمل ، تظهر أيضًا ثلاثة أجنة أو أكثر عن طريق الولادة القيصرية في غضون 34 إلى 35 أسبوعًا.

عند إجراء الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية ، يجب إجراء مراقبة دقيقة لحالة المريض ومراقبة مستمرة لنشاط القلب لكل من الجنين. من الأفضل أن يكون هناك ولادة في ولادة متعددة في موقف المرأة parturient على الجانب من أجل تجنب تطور متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي.

بعد ولادة الطفل الأول ، يتم إجراء الفحوصات التوليدية والمهبلية الخارجية لتوضيح حالة التوليد ووضع الجنين الثاني. ومن المستحسن أيضا إجراء دراسة الموجات فوق الصوتية.

في الوضع الطولي للجنين ، يتم فتح المثانة الجنينية ، التي تطلق السائل الأمنيوسي ببطء. يتم إجراء مزيد من الولادة كالمعتاد.

قضية قيصرية أثناء المخاض في الحمل المتعدد يمكن أن يقف لأسباب أخرى: الضعف المستمر في العمل، وفقدان أجزاء صغيرة من الجنين، الحبل السري حلقات مع العرض الرأسي، وأعراض نقص الأكسجين الحاد في واحدة من الأجنة، انفكاك المشيمة، وغيرها.

أثناء الولادة المتعددة ، يلزم منع النزيف في الفترتين المتتالية واللاحقة للوضع.

تدريب المرضى

يجب على كل مريض يعاني من حمل متعدد أن يكون على دراية بأهمية وجود نظام غذائي عقلاني كامل (3500 سعرة حرارية في اليوم) ، مع إيلاء اهتمام خاص للحاجة إلى الاستخدام الوقائي لمستحضرات الحديد.

يجب أن يعرف المرضى الذين يعانون من حالات الحمل المتعددة أن الزيادة في الوزن الكلي للحمل يجب أن تكون على الأقل 18-20 كجم ، في حين أنه من المهم زيادة الوزن في النصف الأول من الحمل (10 كجم على الأقل) لضمان النمو الفسيولوجي للفاكهة.

يجب إبلاغ جميع المرضى الذين يعانون من الحمل المتعدد عن المضاعفات المحتملة الرئيسية ، في المقام الأول حول حالات الإجهاض. من الضروري أن تشرح للمرأة ضرورة مراقبة نظام الحماية ، والذي يشمل الحد من النشاط البدني ، والراحة النهارية الإلزامية (ثلاث مرات لمدة 1-2 ساعة).

يجب أن تخضع النساء الحوامل اللواتي لديهن توأمان أحادي الصبغي لفحوصات منتظمة ، بما في ذلك الفحص بالموجات فوق الصوتية ، أكثر من البكتيريا ، لتحديد العلامات المبكرة لمتلازمة نقل الدم الجنيني الجنيني. يجب إبلاغ هؤلاء المرضى بإمكانية التصحيح الجراحي لهذه المضاعفات.