اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه: العلاج

العلاج غير المخدرات من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة

ويتأثر اختيار العلاج من شدة الأعراض وآراء الوالدين والمعلمين والعاملين في المدارس والأطفال أنفسهم. كما يعتمد على مدى قدرة البيئة على التخفيف من مظاهر المرض ، بالإضافة إلى فعالية المعالجة السابقة. حاليا ، يتم إعطاء الأفضلية لنهج متكامل ("متعدد الوسائط") ، يجمع بين العلاج الطبي وطرق التصحيح النفسي الاجتماعي. الدواء والآثار النفسية الاجتماعية مكملة لبعضها البعض. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي التصحيح النفسي الاجتماعي إلى تحسين حالة المريض في وقت يتم فيه تقليل تأثير الدواء.

وقد تم تطوير طرق مختلفة غير المخدرات ، بما في ذلك تلك التي توفر تصحيح السلوك وتستخدم في المنزل أو المدرسة الإعدادات. تم إنشاء طرق لتدريب الوالدين وتعليمهم ، على سبيل المثال ، كيفية الاستجابة في حالات غير متوقعة. أهمية كبيرة يمكن أن تكون الحفاظ على مذكرات يومية تعكس السلوك في المدرسة والمنزل ، فضلا عن نظام رمزي خاص لتقييم السلوك. ووفقا لكانتويل (1996)، وتدريب الآباء ويعزز ثقتهم بأنفسهم، ويساعد على تخفيف أعراض السلوك التدميري في المنزل، ويقلل من التوتر في الأسرة. كانتويل يذكر أيضا حول تقنيات مثل الآباء الإرشاد النفسي، وتصحيح الغلاف الجوي في المدرسة، والعلاج الجماعي يهدف إلى تطوير المهارات الاجتماعية، وتقديم المشورة الفردية أو العلاج النفسي، والتي تهدف إلى تحسين احترام الذات، والحد من الاكتئاب والقلق وزيادة السيطرة على الانفعالات، وتحسين المهارات الاجتماعية. عنصر مهم في جو مدرسي موات هو فصل دراسي جيد التجهيز.

علم الادوية النفسية من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

يجب أن يجلس الطفل الذي لديه فرط نشاط قصور الانتباه بالقرب من المعلم ، ليكون أقل تشتتًا وتركيزًا أكبر على أداء المهام. يتحسن سلوك الأطفال الذين يعانون من فرط نشاط عجز الانتباه في حالة يتم تنظيمها بوضوح من خلال القواعد المعروفة لهم. ﯾﻧﺑﻐﻲ اﺳﺗﺧدام اﻟﺗﻐﯾﯾرات واﻟﻣﻼﺣظﺎت واﻻﻧﻘﺳﺎم ﻓﻲ اﻟﻔﺻول داﺧل اﻟﻣدرﺳﺔ واﻟﻣﻧزل. يعد الحضور المدرسي مهمًا جدًا ، ولكن يمكن أن يتخذ أشكالًا متعددة: التدريب في الفصل الدراسي العادي ، وفي بعض الأحيان يتم استكماله بدروس فردية ، أو التدريب في برامج خاصة ، أو في صف متخصص أو في مدرسة متخصصة. يلعب الأطباء دورًا هامًا في تحديد شروط تعليم الطفل والحاجة إلى برامج خاصة.

وقد تم تطوير عدد من البرامج الصيفية ، التي لا تتمثل مهمتها في "سحب" الأطفال في بعض المواد الدراسية ، ولكن لتصحيح سلوكهم وتحسين مهارات الاتصال لديهم. يوجد في الولايات المتحدة مجموعات دعم للمرضى الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط نشاطهم وعائلاتهم. يمكن تقديم تأثير إيجابي على المرضى من قبل إخوانهم وأخواتهم الأكبر سنا. يتم نشر أدبيات شعبية للآباء والمعلمين والأطفال ، والتي تحتوي على معلومات عن فرط النشاط نقص الانتباه ، والموجزة في لغة يمكن الوصول إليها. تقييم وتصحيح ميزات psychopathological للآباء والأمهات ، والعلاقات الأسرية غير منسجم تعزيز فعالية العلاج.

Psychostimulants في علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

Psychostimulants هي الفئة الرئيسية من الأدوية المستخدمة للاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. من psychostimulants الأكثر شيوعا هي methylphenidate (ritalin) ، dextramphetamine (dexedrine) و ipemolin (cilert). بالإضافة إلى dextramphetamine ، يتم إنتاج أمفيتامين مختلط تحت اسم adderal ، فإنه يحتوي على مزيج من الأمفيتامين راسم و dextramphetamine. تفسر شعبية ميثيل فينيدات و دكسترامفيتامين من خلال تأثيرها السريع السريع والتكلفة المنخفضة. هذه الأدوية آمنة نسبيا مع نافذة علاجية واسعة. لديهم تأثير إيجابي بشكل رئيسي على القلق ، وفرط النشاط ، والاندفاع ، والسلوك المدمر والعدواني.

تعمل مضادات الاكتئاب على تقليل النشاط المفرط في حالة الأنشطة المنظمة ، على سبيل المثال ، في المدرسة ؛ أنها تقلل السلبية والعدوانية ، وزيادة القدرة على الإدارة والأداء الأكاديمي والإنتاجية. خارج النشاطات المنظمة ، يكون تأثيرها أقل ثباتًا. تحسن الأدوية علاقات الأطفال مع الآباء والأمهات والأخوات والأخوات والأقران والمعلمين ، وكذلك العلاقات الأسرية بشكل عام. بفضل الاستعدادات ، يصبح من الممكن أن يشارك الطفل بنشاط أكثر في بعض أشكال الترفيه النشط ، على سبيل المثال ، في المسابقات الرياضية أو الألعاب.

الاعتلال المشترك

في الأطفال الذين يعانون من فرط نشاط الانتباه مع ارتفاع وتيرة ، يتم الكشف عن الظروف المرضية المشتركة ، مما يلقي ظلالا من الشك على شرعية تخصيص فرط النشاط نقص الانتباه إلى شكل الانفصال منفصلة. على وجه الخصوص ، الأطباء البريطانيون أكثر صرامة في تشخيص فرط نشاط الانتباه ، حتى لو كانوا يستخدمون نفس معايير التشخيص. علاوة على ذلك ، يشك العديد من الأطباء النفسيين البريطانيين في أن هذا الشرط يمكن اعتباره وحدة تصنيف مستقلة. الدول المرضية يمكن أن يكون لها تأثير كبير على فعالية العلاج. على سبيل المثال ، في وجود اضطراب القلق المرضي ، تكون مضادات الذهان أقل فعالية وغالبا ما تسبب آثارا جانبية. على الرغم من أن مضادات الذهان بشكل عام ربما تكون أكثر فعالية من العلاج السلوكي ، ويبدو أنها فعالة مثل الجمع بين مضادات الذهان مع العلاج السلوكي ، فإن هذه النتائج تعتمد إلى حد كبير على الظروف المرضية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

اختيار التحضير

يعتبر ميثيل فينيديت عادةً الخيار الأول مع فرط نشاط الانتباه ، ومع ذلك ، فإن دكسترامفيتامين ليس أقل فعالية وله تأثير مفيد بشكل متساوٍ على فرط النشاط ، ضعف الانتباه ، الاندفاع. على الرغم من أن كلتا العقاقير تبدو فعالة بنفس القدر ، إلا أن هناك عامل حساسية فردية: حوالي ربع المرضى يتفاعلون فقط مع دواء واحد أو فقط إلى دواء آخر ، ولكن ليس كلاهما. ومع ذلك ، يبدو أن ميثيل فينيديت أكثر تفضيلاً إلى حد ما ، لأنه يقلل من النشاط الحركي إلى حدٍ كبير. بشكل عام ، تعتبر المثيرات النفسية أكثر فاعلية من العلاج الوهمي ، مما يؤدي إلى تحسن في 18 ٪ فقط من الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. إن فعالية المثيرات النفسية في الأطفال والبالغين قبل سن المدرسة هي أكثر تغيراً.

من المحتمل أن يكون بيمولين أقل فعالية من مضيفي نفس النوعين الموصوفين أعلاه. حتى وقت قريب ، كان يعتبر دواء الخط الثالث وكان وصفه مع عدم فعالية methylphenidate و dextramphetamine. ومع ذلك ، بعد التقارير الأخيرة من حالات تلف الكبد السام الشديد مع تطور القصور الكبدي ، تم استخدامه في كثير من الأحيان أقل من ذلك بكثير. واحد من المرشحين لدور الصف الثالث من المخدرات هو البوبروبيون (يلبوترين)، والتي، على الرغم من الخطر المعروفة لخفض عتبة نوبات الصرع، له تأثير إيجابي في اضطراب نقص الانتباه فرط النشاط.

البديل التالي هو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، في المقام الأول تلك التي هي أقل عرضة لتسبب آثار جانبية على القلب (nortriptyline أو imipramine) أو agonists ألفا الأدرينالية. هذا الأخير يمكن أن يكون الدواء المفضل لدى الأطفال الذين يعانون من العرات أو مؤشرات عن التشنجات اللاإرادية أو متلازمة توريت في تاريخ العائلة. حاليا ، يتم استخدام اثنين من ناهضات من المستقبلات الأدرينالين: الكلونيدين (المتاحة في شكل أقراص وكصورة الجلد) و guanfacine (متاح فقط في شكل قرص). Guanfacin هو مهدئ أقل من الكلونيدين. بعد ذلك ، يمكن النظر في مسألة تعيين وكلاء normotimic - حمض الفالبرويك ، وأملاح الليثيوم ، كاربامازيبين ،. يشار إليها بشكل خاص في وجود اضطرابات عاطفية مشتركة أو مؤشرات لظروف مماثلة في تاريخ العائلة. في حالة عدم وجود أمراض قلبية (وفقا ل anamnesis و ECG) ، يمكن استخدام ديسيبرامين. ومع ذلك ، ينبغي أن تُدار بحذر ، حيث توجد تقارير عن أربع وفيات مفاجئة مرتبطة باستخدامها. وفي ثلاث حالات ، تم تعيينه لفرط نشاط نقص الانتباه. تجدر الإشارة إلى أنه لم يتم إثبات فائدة الوجبات الغذائية والفيتامينات الخاصة ، علاوة على ذلك ، في بعض الأحيان تكون قادرة على إحداث الضرر.

[10], [11], [12]

آلية العمل من psychostimulants

Psychostimulants هي الأمينات الودي التي لا علاقة لها الكاتيكولامينات. يتصرفون منبهات aminergic غير مباشرة وزيادة مستوى الدوبامين والنورادرينالين في الشق متشابك من خلال منع امتصاص قبل المشبكي. Dekstramfetamin (المواد النشوية) يعزز إفراز الدوبامين وكتل حشوية على امتصاص الدوبامين، النورادرينالين والسيروتونين. Methylphenidate (Ritalin) في البنية والخصائص الدوائية تشبه الأمفيتامين ، لكن آلية عملها مختلفة بعض الشيء. الميثيلفينيديت لا يساهم في إطلاق الدوبامين وإلى حد أكبر يمنع امتصاص الدوبامين من النورادرينالين. يتم امتصاص مضادات الذهان جيدا في الأمعاء وسهولة اختراق حاجز الدم في الدماغ. تناول الطعام المتزامن يحسن من امتصاصها. في الأطفال يصل تركيز البلازما إلى الذروة في 2-3 ساعات ، فترة نصف القضاء هي 4-6 ساعات ، على الرغم من وجود اختلافات فردية كبيرة. بشكل ذاتي ، يحدث التأثير السريري الأقصى بعد 1-3 ساعات من تناول الدواء - أي قبل أن يصل التركيز في البلازما إلى الذروة. عند تلقي تركيز الميثيلفينيديت البلازما تصل إلى الذروة في 1-2 ساعات (بسرعة أكبر مما كانت عليه في حالة dekstramfetamina)، تتجلى فائدة سريرية بعد 30 دقيقة، والقضاء على نصف العمر هو 2.5 ساعة. وقد أكدت العديد من الدراسات أن تأثير عادة ما يحدث بالفعل في مرحلة امتصاص . كما أن بيمولين ، المختلف بنيوياً عن مضادات نفسية أخرى ، يمنع امتصاص الدوبامين ، على الرغم من أن له أقل تأثير متعاطف. في الأطفال، فإنه يبدأ في التصرف بأسرع ما psychostimulants أخرى، تركيزه في البلازما تصل إلى الذروة في 2-4 ساعات والقضاء على نصف العمر هو 12 ساعة، والذي يسمح لك أن تأخذ مرة واحدة في اليوم.

Dextramphetamine و methylphenidate يحسنان أداء الاختبارات النفسية العصبية من أجل الانتباه والنشاط وزمن التفاعل والذاكرة قصيرة المدى والإدراك البصري واللفظي. ويمكن تفسير ذلك بتحسن في حالة الوظائف التنظيمية وزيادة في نسبة الإشارة إلى الضوضاء ؛ وبفضل هذا ، يركز الأطفال بشكل أفضل ويقل تشتيت انتباههم عن طريق المحفزات الدخيلة. هذا التأثير نموذجي ليس فقط بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة ، في الأطفال الأصحاء والبالغين ، تسبب المثيرات النفسية تغيرات مشابهة في الوظائف المعرفية والسلوكية. على الرغم من التحسن الواضح للمؤشرات النفسية العصبية ، على خلفية الاستخدام طويل المدى لمضادات النفس ، لا توجد زيادة كبيرة في الأداء الأكاديمي الشامل أو نجاح كبير في مجالات أخرى. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن من الممكن إظهار أن مضادات الذهان تحسن التكيف الاجتماعي على المدى الطويل ، مما ساهم في نجاح الحياة اللاحق ، على سبيل المثال ، اكتساب مهنة أكثر مهارة.

وتبين أن هناك تفاوتا بين منحنيات "جرعة تأثير" فيما يتعلق معلمات مختلفة - تحسين معلمة واحدة (على سبيل المثال، وفرط النشاط يعكس) يجوز أن يرافقه تدهور في بلد آخر (على سبيل المثال، والتي تعكس اهتمام). وتعرف هذه الظاهرة باسم تأثير Sprague. ويمكن تفسير ذلك من خلال حقيقة أن الجرعات التي توفر الحد الأقصى من التأثير السلوكي يمكن أن تحد من الإمكانات المعرفية ، مما يقلل من مرونة العمليات المعرفية. في هذه الحالات ، يجب تقليل جرعة المنبّه. التأثير السلبي على الوظائف المعرفية غير موات بشكل خاص لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو ، ولديهم بالفعل ميل إلى التعلق والثبات.

التأثيرات الفسيولوجية والنفسية الفيزيولوجية لمثيرات نفسية

لها تأثير مثير على مركز الجهاز التنفسي في النخاع المستطيل ، ولكن ليس لها أي تأثير كبير على معدل التنفس. كما أنها تحفز نظام تنشيط شبكي ، والذي يؤدي في بعض الأحيان إلى الأرق ، ولكن ، في نفس الوقت ، يمكن أن يفسر جزئيا تأثيرها الإيجابي على الاهتمام والقدرة على أداء الاختبارات. بسبب العمل المباشر على نظام القلب والأوعية الدموية ، من الممكن حدوث زيادة طفيفة في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي ، والتي نادراً ما تكون هامة سريرياً. يسترخي العاملون النفسيون العضلات الملساء في القصبات الهوائية ، مما يؤدي إلى انخفاض في العضلة العاصرة للمثانة ، وفي بعض الأحيان - اضطرابات هضمية غير متوقعة. وأفيد عن قدرة dextramphetamine لقمع إفراز البرولاكتين ليلا.

الآثار الجانبية للمخدرات

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا على المدى القصير من psychostimulants هي: الأرق ، وفقدان الشهية وفقدان الوزن. ربما يفسر قمع الشهية بالتأثير على الأقسام الجانبية في منطقة ما تحت المهاد ، والتي تتوسط الإحساس بالشبع. في بعض الأحيان يؤدي هذا إلى زيادة في الجوع في المساء.

على الرغم من أنه يعتقد أن تباطؤ النمو في حين أخذ المنشطات مؤقت بطبيعته، فقد أفيد تباطؤ ذات دلالة إحصائية النمو وزيادة الوزن خلال dekstramfetaminom العلاج لفترات طويلة والميثيلفينيديت. هذا الظرف مهم بشكل خاص ليأخذ في الحسبان عندما يجد المريض صعوبة في التوفيق مع التقييد المحتمل للنمو. بما أن دكستروز-ميبتامين لديه فترة شبه إبطال أطول ، وهو قادر على تثبيط إفراز البرولاكتين ، فقد يكون تأثيره على الطول والوزن أكثر أهمية. الآثار الجانبية أقل شيوعا مثل الدوخة ، والصداع ، والغثيان ، وآلام في البطن ، والتعرق - فهي عادة ما تكون قصيرة الأجل ونادرا ما تتطلب سحب الدواء. يمكن تقليل الألم في المعدة والغثيان وفقدان الشهية عن طريق خفض الجرعة وتناول الدواء أثناء تناول الطعام والتحول إلى دواء مع تأخر إطلاقه أو تعيين مضادات الحموضة. وكقاعدة عامة ، نادراً ما تحدث آثار جانبية إذا لم تتجاوز جرعة الميثيل فينيدات 1 مجم / كجم ، وكانت جرعة الدكسترامفيتامين 0.5 مغ / كغ.

وهناك مشكلة خاصة في استخدام مضادات الذهان هي قدرتها على إثارة "اللاشعور" و "متلازمة توريت" أو التسبب في تفاقمها. على الرغم من أن هناك حالات لم تقلل من خلالها مضادات الذهان مظاهر DVG فحسب ، بل أدت أيضًا إلى التشنجات اللاإرادية. الآثار غير المرغوب فيها الأخرى من psychostimulants - dysphoria ، "blunting" تؤثر ، والتهيج ، وخاصة في كثير من الأحيان تحدث في الأطفال الذين يعانون من تأخير النمو. هناك مشكلة مهمة تتمثل في إمكانية الارتداد من الأعراض السلوكية على خلفية إنهاء الجرعة التالية أو سحب الدواء. في هذه الحالات ، يمكن أن تصبح الأعراض أكثر وضوحا مما كانت عليه قبل العلاج. بعد 5-15 ساعة بعد تلقي الجرعة الأخيرة ، والإثارة الكلام ، والتهيج ، والعصيان ، وتطوير الأرق ، والتي يمكن أن تستمر لمدة نصف ساعة أو أكثر. تكثيف الإسكريت من الاضطرابات السلوكية متكرر بشكل خاص في الأطفال قبل سن المدرسة. يمكن إضعاف هذا المظهر من خلال وصف إعداد مستديم الإطلاق أو إضافة جرعة صغيرة من ميثيل فينيدات في النهار.

وتشمل الآثار الجانبية نادرة من المنشطات زيادة عدد الكريات البيضاء، والذهان السامة، عن طريق اللمس والهلوسة البصرية، والاوهام، وجنون العظمة، رقصي (باستخدام بيمولين)، عدم انتظام ضربات القلب (نادرة خاصة عند اتخاذ بيمولين)، وفرط الحساسية، والذبحة الصدرية. يقترح أن الميثيلفينيديت قد يقلل من عتبة نوبات الصرع ، في حين أن للدكسترامفيتامين تأثير معاكس. ومع ذلك، عندما تدار في الجرعات العلاجية psychostimulants ليس لها آثار كبيرة على النشاط الاستيلاء، والمضبوطات خاصة الصرع في المريض مضادات تسيطر عليها بشكل جيد.

لكن القلق الرئيسي هو خطر الاعتماد على المثيرات النفسية. على الرغم من أن النشوة التي تحدث في البالغين الأصحاء باستخدام مضادات الذهان لا تظهر في الأطفال الأصحاء أو الذين لديهم نشاط شديد في عمر ما قبل سن البلوغ. في حين أن خطر الإدمان موجود فعلا، ويتحقق ذلك أساسا في البالغين الذين لديهم ميل لتطوير تعاطي المخدرات واضطراب الشخصية المعادية للمجتمع، وأنها تدار عموما الميثيلفينيديت وdekstramfetamin عن طريق الوريد. ومع ذلك ، في الآونة الأخيرة كانت هناك تقارير تفيد بأن الاعتماد على المثيرات النفسية لا يزال يمكن أن يتطور لدى الأطفال والمراهقين. نتيجة لذلك، الميثيلفينيديت وdestramfeta مين كان ينسب إلى الدرجة الثانية DEA - أي للأدوية تتطلب وصفة طبية صارمة حفظ السجلات في الوقت نفسه بيمولين IV يتعلق فئة من العقاقير التي لا تتطلب الصارم حفظ السجلات. تسبب القلق العام الحالات التي psychostimulants لم يطبق بشكل صارم على الأدلة - على وجه الخصوص، توصف أنها للأطفال لمجرد أنهم تصرفت بشكل سيئ في المدرسة. أدى ذلك إلى ظهور شكوك عامة فيما يتعلق بالمثيرات النفسية.

موانع لاستخدام psychostimulants

موانع لتعيين من psychostimulants قليلة وتشمل الاضطرابات الذهانية ، وكذلك التشنجات اللاإرادية ومتلازمة توريت (موانع النسبية). من الضروري التمييز بين متلازمة توريت والعَزلات العابرة للرئة ، وهي شائعة عند الأطفال. كما أظهرت الدراسات الحديثة ، في معظم الأطفال ، تختفي التشنجات اللاإرادية ، على الرغم من استمرار العلاج مع المثيرات النفسية. إذا لم يحدث هذا ، فسيتم وصف وكيل إضافي لتصحيح العرات: clonidine ، guanfacin ، haloperidol أو pimozide. موانع أخرى هي الأمراض الجسدية التي تمنع استقبال sympathomimetics ، أو وجود تعاطي المخدرات في أفراد الأسرة من الطفل مع اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط أو الكبار تعاملهم لاضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. في الحالة الأخيرة أنها يمكن أن تستخدم بيمولين (أقل التسبب في آثار eyforogenny من psychostimulants أخرى)، البوبروبيون أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. اضطراب الشخصية الحدودية هو موانع نسبية أخرى لتعيين مضادات نفسية ، لأنها يمكن أن تعزز القدرة العاطفية.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

تقييم فعالية إدارة نقص الانتباه مع فرط النشاط

عند إجراء العلاج بالعقاقير ، يمكن تحديد عدة مراحل: مرحلة التحضير ، مرحلة معايرة الجرعة ، مرحلة علاج الصيانة. في مرحلة التحضير ، من الضروري قياس الطول والوزن وضغط الدم ومعدل ضربات القلب وإجراء فحص دم سريري. للتقييم الكمي للأعراض الرئيسية وما يصاحب ذلك ، يتم استخدام مقياس تقييم Connors Teachers (CTRS، Connors Rating Scale - CPRS) على نطاق واسع. لإنشاء مقياس فرط النشاط ، يمكن استخدام تقنية تقييم CTRS الموحدة.

تعتبر المعيار للحصول على تأثير العلاج مرضية لتكون 25٪ الترتيب الإجمالي المعلم تراجع فرط النشاط استبيان كونورز للمعلمين (كونورز المعلم استبيان - CTQ). أيضا، وأثر يمكن تقييمها باستخدام اختبار المحوسب للاهتمام على المدى الطويل (الأداء المستمر اختبار - CPT)، والذي يسمح لتقييم الاندفاع (عدد ردود فعل غير الضرورية أو أخطاء التسرع) أو الإهمال (عدد من ردود الفعل غاب أو أخطاء الخاملة). لتقييم تأثير العلاج يستخدم على نطاق واسع ومقياس التصنيف المختزل- ARS ، والتي يمكن أن تملأ الآباء أو المعلمين. يشمل المقياس 10 نقاط. انها بسيطة ولا تتطلب الكثير من الوقت ، لكنها موثوقة بما فيه الكفاية. أقصى درجة على مقياس هو 30 نقطة.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

بحث مخبري

يتطلب خطر الإصابة بالتهاب الكبد والفشل الكبدي في استخدام البيمولين دراسة وظائف الكبد قبل بدء العلاج ، ثم بشكل منتظم كل 6 أشهر. وفيما يتعلق psychostimulants أخرى، قبل أن يتم تنفيذ تعيينهم في بعض الأحيان من التحاليل للدم وفحص الكيمياء الحيوية، ولكن إذا تم العثور على شذوذ، فإنه عادة ما يكون ليس من الضروري تكرار هذه الدراسات في المرحلة جرعة المعايرة والعلاج الصيانة.

اختيار الجرعة

يتم إعطاء المرضى الذين لم يتناولوا المنشطات methylphenidate أو dextramphetamine ، لأنها نادراً ما تكون غير فعالة في المرضى غير المعالجين. وقد تم تطوير عدة أنواع من اختيار الجرعة لهذه الأدوية.

الأول هو طريقة المعايرة التدريجية. في مرحلة ما قبل المدرسة للأطفال ، يبدأ العلاج بالميثيلفينيديت بجرعة 2.5-5 ملغ (والتي يجب أن يتناولها المريض في الساعة 7:30 أو الساعة 8 صباحاً بعد الإفطار). اعتمادا على مدة وشدة التأثير ، يتم زيادة الجرعة بالتسلسل بمقدار 2.5-5 مجم ، حتى يتحقق التأثير المطلوب. إذا لزم الأمر ، تدار الجرعة الثانية من الدواء ، عادة 30 دقيقة قبل بداية تخفيض الجرعة الصباحية. وبسبب الطريقة الثانية ، يصبح التأثير أطول ويقل احتمال ارتداد الأعراض. تبدأ الجرعة الثانية في المعايرة من قيمة مقابل نصف القيمة القصوى للجرعة الصباحية. زيادة الجرعة على فترات من 3-7 أيام حتى يتم تحقيق التأثير المطلوب أو يحدث أحد الآثار الجانبية. بشكل عام ، يمكن زيادة الجرعة إلى حد أقصى من 10-15 ملغ مرتين في اليوم. في بعض الأحيان يتم إعطاء الجرعة الثالثة من الدواء (2.5 - 10 ملغ) قبل 30 دقيقة من نهاية الجرعة اليومية السابقة أو قبل البدء في الواجب المنزلي. في الأطفال في سن الدراسة ، يبدأ العلاج بجرعة 5 ملغ.

الخيار الثاني يتضمن تحديد الجرعة وفقا لوزن المريض بمعدل 0.3-1.2 ملغم / كغم (يفضل 0.3-0.6 ملغ / كغ). الجرعة اليومية القصوى 60 ملغ.

ووفقا لتجسيد الثالث، يبدأ العلاج مع جرعة البداية التجريبية، في حالة dekstramfetamina الميثيلفينيديت و- 5 ملغ 2 مرات في اليوم (الأطفال فوق 6 سنوات)، في حين أن تطبيق بيمولين - 18.75 ملغ (يتم زيادة الجرعة الأسبوعية اللاحقة بنسبة 18، 75 مجم حتى الوصول إلى التأثير السريري ، بحد أقصى - يصل إلى 75 ملغ / يوم. الجرعة القصوى من ميثيل فينيدات ، وفقا لتوصيات الشركة الصانعة ، هي 112.5 ملغ / يوم. يمكن وصف Pemoline ، التي لديها فترة شبه القضاء ، مرة واحدة في اليوم ، مما يلغي الحاجة إلى تناول الدواء في المدرسة. وهكذا ، فإن تسمية المريض لا "تلتصق" بالطفل في المدرسة ولا يوجد تعارض مع موظفي المدرسة الذين يعترضون أحيانًا على تناول الدواء. قد يتلقى المرضى الذين لم يتناولوا مضادات الذهان أبداً نصف جرعة البدء المعتادة. في السنوات الأخيرة ، يتم استخدام الملح المختلط الجديد من الأمفيتامين (adderal) بشكل متزايد بسبب المدة الطويلة للعمل. يوصف 1-2 مرات في اليوم في نفس الجرعات كما dextramphetamine. إذا بعد أسبوعين من العلاج مع الحد الأقصى للجرعة dekstramfetamina أو الميثيلفينيديت أو بيمولين خمسة أسابيع من أي تحسن، ثم المخدرات ينبغي وقفها وإعادة تقييم حالة المريض.

لأن مضادات الذهان تسبب فقدان الشهية وعدم الراحة في البطن ، فمن المستحسن أن تؤخذ مع الطعام أو على الفور بعد ذلك. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالة ، يتم تحسين امتصاص الدواء. اعتمادا على الغرض من العلاج ، يمكن وصف جرعات مختلفة. على سبيل المثال ، يفضل استخدام جرعات منخفضة لتحسين الوظيفة الإدراكية ، في حين أن الجرعات العالية مطلوبة لتطبيع السلوك. مع نمو الطفل ، قد تزيد الجرعة حسب زيادة الوزن ، مع بداية سن البلوغ ، يتم تقليل الجرعة في بعض الأحيان. عند وصف الدواء ، يجب إبلاغ المريض ووالديه عن الآثار الجانبية المحتملة والفوائد التي يمكن أن يجلبها الدواء ، بالإضافة إلى خطط لمزيد من العلاج في حال اتضح أنه غير فعال. في بطاقة المريض ، تحتاج إلى إدخال مناسب. من الضروري الحصول على موافقة مستنيرة من الوالدين ، وكذلك موافقة المريض نفسه ، والتي يجب أن تنعكس أيضًا في الخريطة.

من الضروري أيضًا تقديم إرشادات مفصلة تحتوي على مخطط تناول الدواء ، ويجب أن تبقى نسخة منه في مخطط المريض. يجب أن تحتوي الخريطة على ورقة منفصلة ، والتي تتضمن معلومات عن الأدوية الموصوفة حديثا ، والتغييرات في الجرعة ، والإلغاء: وهذا يساعد على تتبع تقدم العلاج (بما في ذلك شركات التأمين) ، وتخطيط المزيد من الأنشطة. في مرحلة العلاج والصيانة ، ينبغي تحديد جدول مواعيد الزيارات إلى الطبيب ، وإجراء الفحوصات والعطل الطبية بوضوح. وينبغي ، إن أمكن ، تحديد مدة العلاج المقدرة لتبديد مخاوف الوالدين ومقدمي الرعاية. المعالجة مريحة للتخطيط وفقا للجدول الزمني للسنة الدراسية ، ومن الأفضل قضاء العطلات الطبية الممكنة خلال تلك الفترات من السنة الدراسية ، والتي هي أقل إجهادا. في بعض الأحيان بعد فترة العلاج الأولية ، قد يتم تخفيض الجرعة إلى حد ما.

خلال الزيارات العادية ، يتم فحص المريض ، ويتم تقييم فعالية العلاج ، على وجه الخصوص ، فهي تحدد كيفية تغير التقدم أو العلاقات مع الآخرين ، وتحديد الآثار غير المرغوب فيها. في نفس الوقت ، يتم إجراء استشارات نفسية وتثقيفية. من المهم تقييم ما إذا كان المريض يأخذ الدواء على أساس منتظم. لهذا ، يطلب من الآباء أو المعلمين إحضار الزجاجات المستخدمة مع الدواء وإحصاء عدد الأقراص المتبقية فيها. شهريًا ، من الضروري قياس الوزن ، الطول (يُنصح باستخدام النتائج بيانياً على مخططات النمو الخاصة) ، ضغط الدم ، معدل ضربات القلب. يوصي سنويا لإجراء الفحص البدني الكامل ، واختبار الدم السريرية ، ودراسة وظيفة الكبد (عند تنفيذ pemoline يتم تنفيذ هذا الاختبار 2 مرات في السنة).

يمكن إلغاء مضادات الذهان دفعة واحدة ، ولكن لا توجد عادة أية مضاعفات. يبقى من غير الواضح ما إذا كان التسامح يتطور إلى عمل المخدرات. في معظم الحالات لا يوجد ما يسمى ب "psevdotolerantnost" والذي كان سببه إنهاء الذاتي من الدواء (غرينهيل، 1995)، على الرغم من أننا لا يمكن استبعاد أن في هذه الحالات هناك تأثير وهمي، أو استنفاد انخفاض كفاءة عام. في مرحلة العلاج الصيانة ، من المهم الحفاظ على اتصال مكتوب أو شفهي مع المعلم أو مدير المدرسة - بالإضافة إلى أنه عادة ما يطلب منه استكمال جداول التقييم بشكل منتظم مثل CTPS أو ARS. يوصى بتقييم هذه المقاييس مرة واحدة على الأقل خلال 4 أشهر (في أغلب الأحيان في فترة استبدال الأدوية أو جرعة المعايرة أو زيادة الأعراض). يُسمح باستخدام ميثيلفينيديت للأطفال الذين لا تقل أعمارهم عن 6 سنوات ، ولكن العديد من الأطباء يستخدمونه كخيار أول وفي الأطفال قبل سن المدرسة. هناك خبرة محدودة في استخدام ميثيل فينيدات في البالغين ، والجرعة في هذه الحالة ما يقرب من 1 ملغ / كغ أو أعلى ، ولكن ليس أكثر من 60 ملغ / يوم.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

عطلات طبية

في الماضي ، أوصى بالعطلات الطبية ليتم تنفيذها من أجل التعويض عن التباطؤ المحتمل في استخدام منمقضات نفسية. أصبح من الواضح الآن أن تعليم الطفل لا يحدث فقط في المدرسة ، ولكن أيضًا خارج المدرسة ، وأن المثيرون النفسيون قادرون على تحسين علاقة المرضى مع أقرانهم وأولياء أمورهم. في هذا الصدد ، لا يوصى بالعطلات الطبية كإجراء قياسي ، ويتم اتخاذ قرار إجراءها بشكل فردي. على سبيل المثال ، يفضل بعض الآباء عدم إعطاء الدواء للأطفال في عطلة نهاية الأسبوع ، إذا كان يمكن التحكم فيه بشكل نسبي. في كثير من النواحي ، يتم إملاء هذا القرار من قبل الرأي العام في المجتمع حول خطر المثيرات النفسية ، خاصة المرتبطة بخطر الاعتماد على المخدرات. ومع ذلك ، مرة واحدة في السنة يمكن إلغاء الدواء - من أجل تقييم الحاجة إلى مزيد من العلاج.

تركيبات طبية

مع مضادات الذهان ، وخاصة مع ميثيل فينيدات ، غالبا ما يتم الجمع بين كلونيدين. وقد استخدم هذا المزيج على نطاق واسع بشكل خاص في اضطرابات النوم ، المرتبطة في المقام الأول باضطراب فرط نشاط الانتباه أو بسبب المنشطات. ولكن في السنوات الأخيرة ، تم التشكيك في أمن مثل هذه التركيبة. تم الإبلاغ عن أربع حالات وفاة مفاجئة للأطفال تناول methylphenidate و clonidine في وقت واحد. ومع ذلك ، لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت النتيجة المميتة مرتبطة بأخذ دواء معين. من وجهة نظر واقعية ، يجب على المرء أن يمتنع عن الإدارة المتلازمة لهذه الأدوية ، وخاصة في الأطفال الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية (في بعض الأحيان يكون من الممكن فقط لإدارة الكلونيدين بين عشية وضحاها للحصول على تأثير مهدئ). تظهر دراسة مفتوحة فعالية مجموعة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومناهضة الأدرينات المستقبلة للأدوية لدى الأطفال والمراهقين الذين يعانون من فرط النشاط مع نقص التشنج اللاإرادي. في التشنجات اللاإرادية ، تم استخدام مجموعة من methylphenidate و clonazepam بنجاح أيضًا. من الممكن أيضًا إضافة مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات إلى المنشط النفسي. يتم الجمع بين مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (على سبيل المثال ، فلوكستين أو سيرترالين) مع مضادات نفسية ، وخاصة عندما يكون هناك اضطراب عاطفي مصاحب. ومع ذلك ، يمكن لمثل هذا الجمع تعزيز الإثارة.

التفاعل مع أدوية أخرى

هو بطلان الاستخدام المشترك لمثبطات MAO والمنشطات بسبب خطر أزمة ارتفاع ضغط الدم الحاد التي يمكن أن تؤدي إلى الموت. في المرضى الذين يعانون من الربو يصاحب ذلك عين الثيوفيلين الداخلية يمكن أن يسبب الخفقان، والدوخة، والإثارة، وذلك في هذه الحالة، يجب أن تعطى الأفضلية استنشاق موسعات القصبات والمنشطات. يمنع دكسترامفيتامين عمل بروبرانولول ويبطئ امتصاص الفينيتوين والفينوباربيتال. ميثيل فينيدات يمكن أن تزيد من تركيز في مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، مضادات التخثر الكومارين و phenylbutazone.

أشكال جرعة من psychostimulants. ميثيلفينيديت يتوفر في شكل قرص التقليدية (5 و 10 ملغ لكل منهما) وعلى شكل إعداد بطيء الإفراج (20 ملغ أقراص). كلا النموذجين فعالان ، ولكن لا يبدو أن حبة واحدة من ميثيل فينيديت مع إطلاق بطيء يحتوي على 20 ملغ مكافئة من حيث الفعالية لاثنين من أقراص 10 ملغ القياسية. لذلك ، يتم وصف الدواء مع بطء إطلاق نادرا نسبيا ، على الرغم من الراحة في الاستخدام. مع تعيينه ، يجب زيادة الجرعة اليومية عادة بنسبة 30-50 ٪.

يتوفر ديكسترامفيتامين في أقراص 5 ملغ وفي شكل خاص مع إطلاق بطيء ("شبه الجزيرة") يحتوي على 5 أو 10 أو 15 ملغ. عند التبديل من دواء ديكسامفيتامين قياسي إلى إعداد مستديم الإطلاق ، لا توجد حاجة لزيادة الجرعة. البيمولين متوفر في أقراص 18.75 و 37.5 و 75 ملغ ، وكذلك في شكل أقراص قابلة للمضغ 37.5 ملغ. يتوفر الأمفيتامين المخلوط بالأدوية (adderal) في أقراص 10 و 20 ملغ. في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 إلى 5 سنوات ، ينصح بالعلاج بهذا الدواء بجرعة 2.5 ملغ مرة في اليوم ، في الأطفال 6 سنوات فما فوق - 5 ملغ مرة أو مرتين في اليوم.

تستخدم عوامل غير psychostimulating لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

ما يقرب من 25-30 ٪ من المرضى الذين يعانون من psychostimulants نقص الانتباه وفرط النشاط ليست فعالة بما فيه الكفاية. يمكن أن يكون هؤلاء المرضى ناجحين مع الأدوية الأخرى التي توصف كعلاج وحيد أو إضافتها إلى المثيرات النفسية لتعزيز تأثيرها. حاليا، هناك بيانات كافية لعزل المتغيرات الفردية من اضطراب نقص الانتباه فرط النشاط، مع مسببات مختلفة والمستجيبين مختلفة النفسي ومنبه، nepsihostimuliruyuschimi أو أن يحدث خلطا. بواسطة المخدرات nepsihostimuliruyuschim المستخدمة في اضطراب نقص الانتباه فرط النشاط، هي بوبروبيون شاذة المضادة للاكتئاب، مستقبلات الأدرينية، الكلونيدين وguanfacine، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (على سبيل المثال، نورتريبتيلين)، والمزاج استقرار (على سبيل المثال، حمض فالبرويك)، فضلا عن الجيل الجديد من مضادات الذهان (على سبيل المثال، الريسبيريدون).

وفقا لخبراء الرابطة الطبية الأمريكية ، فإن استخدام عقاقير غير مضرة لداء نفسى لمؤشرات غير معتمدة رسميا أمر ممكن إذا كان "هذا التطبيق مبني على نظرية علمية عقلانية ، أو حكم خبير أو تجارب سريرية خاضعة للرقابة." وعلاوة على ذلك يقال إن "التجربة تظهر أن التأكيد الرسمي للشهادة يتخلف عن المعرفة العلمية والمنشورات الجديدة". يعتقد جرين (1995) أن "تعيين عقاقير غير مضرة بالاضطرابات النفسية له ما يبرره عند عدم نشاط المنشطات أو في وجود بيانات مؤكدة علميا على تفضيل عقار غير مضطرب نفسيا".

Bupropion هو مضاد للاكتئاب ينتمي إلى فئة من aminoketones. وفقا لبعض التقارير ، فإن البوبروبيون فعال في الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. وجدت إحدى الدراسات أنها تحسن أيضًا الوظيفة الإدراكية لدى هؤلاء المرضى. وقد تبين أن البوبروبيون فعال بشكل خاص في الحالات التي يكون فيها فرط نشاط الانتباه مصحوبًا بمظاهر ملحوظة من اضطراب سلوكي. إلى الآثار الجانبية المتكررة نسبيا للبوبروبيون يجب أن يعزى إلى طفح تحسسي ، وتورم ، والإثارة ، جفاف الفم ، والأرق ، والصداع ، والغثيان ، والتقيؤ ، والإمساك والرعشة. أقل في كثير من الأحيان ، يسبب المخدرات حالة hypomanic.

لكن التأثير الجانبي الأكثر خطورة للبوبروبيون هو نوبات الصرع. تحدث في 0.4 ٪ من المرضى البالغين تناول الدواء بجرعة تصل إلى 450 ملغ / يوم. كلما زادت الجرعة ، يزداد احتمالها. خطر النوبات هو أعلى في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل المرضية. للحد من احتمال حدوث نوبات الصرع ، يُنصح بتناول جرعة يومية في عدة جرعات. ربما ، فإن خطر النوبات يكون أعلى بالنسبة للأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو ، ولكن هذا الافتراض لم يتم تأكيده من قبل بيانات الدراسات. وقد تبين أن البوبروبيون يقوي التشنجات اللاإرادية لدى الأطفال الذين يعانون من نقص الانتباه مع فرط النشاط ومتلازمة توريت ، وبالتالي ، فإن هذا لا يمنع استخدامه. يوصف Bupropion 2-3 مرات في اليوم. الجرعة الأولية هي 37.5-50 مجم مرتين في اليوم ، ثم تزداد تدريجياً لمدة أسبوعين على الأقل إلى 250 ميلي غرام في اليوم ؛ في المراهقين - ما يصل إلى 300-400 ملغ / يوم.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

وقد تراكمت تجربة كبيرة في استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) مع اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. وفقا لبعض التقارير ، فإن فعالية ديسيبرامين في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط تصل إلى 70 ٪. حتى وقت قريب ، كان ينظر في كثير من الأحيان إلى مضادات الاكتئاب كأدوية الخط الثاني لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. لكن في السنوات الأخيرة ، أصبح العديد من الأطباء أقل عرضة للكشف عن مضادات الاكتئاب - بعد سلسلة من التقارير حول التأثير المحتمل على القلب للأدوية (خاصة في مرحلة ما قبل سن البلوغ) والمضاعفات المرتبطة بالجرعة الزائدة. العديد من TCAs قادرة على الحد من فرط النشاط والاندفاع وتحسين المزاج لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. مع اضطراب القلق المرضي أو الاكتئاب ، فإن فعالية TCAs أعلى مما هو في psychostimulants. ومع ذلك ، فإن تأثير هذه الأموال على تركيز الانتباه والتدريب أقل دراسة. بالإضافة إلى ذلك ، فإنها غالبا ما تسبب تأثير مهدئ وضوحا.

كقاعدة ، يكون لـ TCA فترة إزالة نصف طويلة نسبياً ، مما يلغي الحاجة إلى تناول الدواء في المدرسة. عادة ما يتم تحسين السلوك بعد المدرسة وفي المساء على خلفية العلاج مع TCAs إلى حد أكبر من استخدام المنشطات. على ما يبدو تأثير TCAs مع فرط النشاط نقص الانتباه لا علاقة لتأثيرها المضادة للاكتئاب. في هذا الصدد ، فإن الجرعة المثلى من TCAs مع فرط النشاط نقص الانتباه أقل ، ويحدث تأثير أسرع من علاج الاكتئاب. يظهر أنه في حالة مقاومة أحد TCAs للمريض ، يمكن أن يكون دواء آخر لهذه المجموعة فعالاً.

سمية القلب لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

حركية الدواء لدى الأطفال لها خصائصها الخاصة. وبسبب النسبة المنخفضة لنسبة الدهون والأنسجة العضلية ، يكون حجم التوزيع عند الأطفال أصغر ، وتكون مخازن الدهون أقل فاعلية في الوقاية من الجرعة الزائدة ، كما هو الحال لدى البالغين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عملية التمثيل الغذائي لهذه الأدوية في الأطفال تحدث بشكل أسرع مما يحدث لدى المراهقين والبالغين ، مما يؤدي إلى تقلبات أكثر أهمية في تركيزهم في الدم. ولأن الـ TCAs تقلل من عتبة نوبات الصرع ، يجب استخدامها بحذر عند المرضى المصابين بالصرع.

في الأطفال ، يخضع تركيز البلازما بعد تلقي نفس الجرعة من TCAs إلى اختلافات فردية كبيرة. في 3-10٪ من الأفراد في عدد سكانها وراثيا مصممة على العثور على انخفاض النشاط السيتوكروم P450 2D6، لذلك مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات يستقلبان ببطء، مما يخلق الظروف الملائمة لتحقيق تركيز السمية للدواء، حتى لو كان جرعة لا تزيد عن 5 ملغم / كغم. يمكن أن يتجلى التأثير السام من خلل في الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي المركزي ويمكن أن يخطئ في تكثيف أعراض المرض. منذ ذلك الحين، من جهة، لا توجد علاقة واضحة بين جرعة من TCA وتركيزه في مصل الدم، و، من ناحية أخرى، فإن احتمال حدوث آثار سلبية يحتمل أن تكون خطرة يعتمد بدقة على تركيز مصل الدم من السيطرة على محتوى إعداد الدم وعناصره في علاج نقص الانتباه مع فرط النشاط يعتبر إلزاميا. للحد من الآثار غير المرغوب فيها التي تحدث في ذروة تركيز مصل الدواء ، وينصح الأطفال أن يصف TCA 2-3 مرات في اليوم الواحد (إذا كانت الجرعة اليومية تتجاوز 1 ملغ / كغ). لنفس السبب ، من غير المستحسن وصف أدوية طويلة المفعول ، على سبيل المثال ، كبسولات من إيميبرامين باموات.

يمكن أن تظهر التأثيرات السامة لـ TCAs في أي عمر ، ولكنها خطيرة بشكل خاص في الأطفال والمراهقين. ومما يثير القلق بشكل خاص هو إمكانية تباطؤ التوصيل القلبي، الأمر الذي ينعكس في زيادة فترات PR hQRS على ECG، ووضع عدم انتظام دقات القلب وغيرها من عدم انتظام ضربات القلب، وكتلة الأذيني البطيني. تم الإبلاغ عن ما لا يقل عن 5 حالات وفاة مفاجئة في الأطفال دون سن 12 سنة من العمر مع desipramine. كان من المفترض أن تكون النتيجة القاتلة مرتبطة بتقرص القلب "pirouette" (torsade de pointes). في ثلاث حالات ، حدثت الوفاة بعد مجهود بدني. كان أربعة من الأطفال المتوفين في سن 9 سنوات وأصغر ، وخمسة - في سن 12 عاما. في هذا الصدد ، قبل تعيين الدواء ، خلال الجرعة المعايرة وعند تلقي جرعة الصيانة ، يوصى ECG مع قياس الفاصل QT. الرسمي التوجيهية فرط النشاط تطبيق TCA نقص الانتباه يتطلب ECG قبل العلاج، عند تلقي جرعة من 3 ملغ / كغ / يوم، وبعد أن وصلت الجرعة النهائية، والتي يجب أن لا تتجاوز 5 ملغ / كغ / يوم. المعايير الموصى بها: PR الفاصلة ليكون مساويا إلى 210 مللي ثانية، عرض QRS الفاصلة يجب ألا تتجاوز القيمة الأولية بأكثر من 30٪، وينبغي أن تكون فترة QT أقصر من 450 ميللي ثانية، ينبغي أن معدل ضربات القلب لا تتجاوز 130 نبضة في الدقيقة، وينبغي أن يكون الحد الأقصى للضغط الانقباضي يساوي 130 ملم زئبق. والضغط الأقصى الانبساطي هو 85 ملم زئبق. الفن. بعد الوصول إلى مستوى مستقر من المخدرات في الدم.

يجب إجراء تخطيط القلب كل ستة أشهر. وأظهرت إحدى الدراسات أن 10٪ من الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، مع ديسيبرامين، كشفت الحصار غير مكتملة 1isa حزمة الصحيحة (التي تعتبر طبيعية في الأطفال حتى 10 سنوات) زيادة في فترة QRS إلى 120 مللي وأكثر و 18 ٪ من المرضى لديهم عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية تصل إلى 100 نبضة في الدقيقة وأكثر من ذلك. ومع ذلك ، ليس من المعروف ما إذا كانت هذه التغييرات تزيد من خطر حدوث مضاعفات بسبب desipramine.

أظهر الرصد اليومي ECG أن الأطفال يتلقون ديسيبرامين فترة طويلة، تردد أعلى بكثير من الانقباضات المبكرة الأذيني واحدة ويقترن والمضبوطات عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني. بالإضافة إلى ذلك ، لديهم انخفاض في وتيرة توقف الجيوب الأنفية والإيقاع العقدي. ومع ذلك ، فإن مستوى الديسيبرامين في الدم يرتبط فقط مع تقلصات المبكرة المبكرة للبطينين. منذ النبضات غير المتجانسة، بجانب القلب، وانخفاض كبير مع التقدم في السن، في حين ديسيبرامين قادرة على زيادة نسبة النشاط الأنظمة المتجانسة وغير المتجانسة في المقام الأول في المرضى الصغار، وانخفاض تقلب معدل ضربات القلب قد تترافق مع زيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة.

في عام 1992، ذكرت الأكاديمية الأمريكية للأطفال والمراهقين الطب النفسي أن خطر الموت المفاجئ عند الأطفال 5-14 سنة، وتلقي ديسيبرامين في الجرعات العلاجية، يتوافق تقريبا لنفس الخطر في الأطفال من نفس العمر في عموم السكان - 1،5-4،2 حالة لكل مليون نسمة في السنة. وبالتالي ، يبقى السؤال مفتوحًا. يقترح بعض الخبراء بشكل صارم استخدام الديسيبرامين ، في حين يجد آخرون أنه غير ضروري ويعتقدون أن العلاقة السببية بين الوفيات ومقدار ديسيبرامين بقيت غير مثبتة. الأخضر (1995) يعتقد ذلك، حيث بلغ عدد الوفيات المفاجئة صغير، والسبب المباشر هو معروف، وكذلك يرجع ذلك إلى حقيقة أن أي تغييرات محددة في نشاط القلب، الأمر الذي سيكون له قيمة تنبؤية، فمن الضروري لمراقبة تخطيط القلب، ومستويات الدم من المخدرات وعناصره ، ضمان أن يتم الاحتفاظ بها ضمن المعلمات الموصى بها ، أيهما مسجل TCA. حتى يتم الحصول على بيانات أكثر دقة ، يوصى باتباع هذه التوصيات العملية ، وفي علاج الأطفال قبل سن البلوغ ، يجب إعطاء الأفضلية لبروتين nortriptyline و imipramine بين الـ TCAs الأخرى. بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي اعتبار مؤشرات في تاريخ العائلة من أمراض القلب موانع النسبية لتعيين TCAs ككل.

[36], [37], [38], [39]

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، الأكثر استخداما في اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

وبالنظر إلى خطر الإصابة بسرطان القلب الموصوف في وقت سابق ، فإن أدوية TCA غير شائعة الاستخدام في الوقت الحالي لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط. وبالتالي يتم إعطاء ميزة من قبل العديد من الأطباء nortriptiline. Wilens (1993)، لجمع المعلومات عن 58 مريضا مع اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط مقاومة للعلاج، وجدت أن نورتريبتيلين يعني الجرعة اليومية 73.6 ملغ له تأثير إيجابي معتدل في 48٪ من المرضى، بغض النظر عن ما إذا كانت الظروف المرضية. في معظم حالات "التحسن الملحوظ" ، تراوح تركيز nortriptyline في الدم من 50 إلى 150 نانوغرام / مل. وكانت الآثار الجانبية في هؤلاء المرضى خفيفة ، ولم يتم الكشف عن أي تغييرات كبيرة في توصيل القلب. يلاحظ أن nortriptyline يمكن أن تكون فعالة في الجمع بين نقص الانتباه مع فرط النشاط مع متلازمة توريت أو نسخة أخرى من التشنجات اللاإرادية.

إن الديسيبرامين و إيميبرامين هما أكثر الأدوية التي تمت دراستها جيداً ، والتي كانت حتى وقت قريب تستخدم في الغالب بواسطة مضادات TCA الأخرى لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. حاليا ، لا يزال يستخدم desipramine على نطاق واسع. ويظهر أنه في جرعة تقل عن 3 مغ / كغ / يوم يكون فعالاً إلى حد كبير ، ويتم تقليل احتمال حدوث التأثير القلبي القمي. Imipramine هو TCA ، والتي ، على ما يبدو ، هو الأكثر استخداما على نطاق واسع في الأطفال ، كما يوصف في كثير من الأحيان لسلس البول الليلي. وفقا لعدد من الدراسات ، فإن إيميبرامين فعال في نقص الانتباه مع فرط النشاط وفي متلازمة توريت ، ولكن هناك نسبة عالية من التأثيرات غير المرغوب فيها وانخفاض التحمل. كان أميتريبتيلين في التجارب ذات الشواهد فعالا في بعض الأطفال ، مما أثر بشكل إيجابي على النشاط الزائد والعدوانية سواء في المنزل أو في المدرسة ، ولكن التأثيرات غير المرغوب فيها المتكررة ، وخاصة التخدير ، تجعل من الصعب تناول الدواء بالجرعة المطلوبة. الأطفال والمراهقون يستخدمون TCA آخر ، كلوميبرامين. آثاره الجانبية هي النعاس ، جفاف الفم ، اضطربات الدم ، زيادة خطر نوبات الصرع.

أدوية أخرى تستخدم لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية

يتم الآن وصف مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ، بما في ذلك فلوكستين ، سيرترالين ، باروكستين ، فلوفوكسامين ، سيتالوبرام ، في كثير من الأحيان أكثر من TCAs. لأنهم أكثر أمانًا. لديهم تأثير ضئيل على نظام القلب والأوعية الدموية وليست خطيرة جدا في حالة وجود جرعة زائدة.

وعموما ، فإن استخدام هذه الأدوية صغير ، ولكن هناك تقارير عن الآثار الإيجابية للعلاج فلوكستين لدى الأطفال والمراهقين مع فرط النشاط مع نقص الانتباه مع أو بدون اضطرابات المرضية. هناك حاجة إلى مزيد من البحوث لمقارنة فعالية SSRIs مع فعالية TCAs والبوبروبيون في اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. في علاج SSRIs ، من الممكن حدوث تأثيرات جانبية مثل القلق ، وفرط النشاط ، والتفعيل السلوكي ، والأرق ، والاندفاع ، والايديولوجية الانتحارية.

Ag2-adrenoreceptor alpha agonists

وغالبا ما تستخدم ag2-adrenoreceptor agonists clonidine و guanfacin لعلاج اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. لم يتم دراسة فعاليتها كحالة واحدة بما فيه الكفاية ، ولكن بالاشتراك مع مضادات الذهان ، تم الإبلاغ عن أنها تقلل من فرط النشاط ، والإثارة ويمكن أن تكون مفيدة في الأطفال الذين يعانون من العرات.

Clonidine هو دواء خافض للضغط ، وأثره يرجع إلى تحفيز مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية قبل المشبكية وتثبيط إطلاق النورأدرينالين. في الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ، يحسن clonidine تحمل الإحباط ، والتوجيه في المهام ، ويقلل من فرط الاستثارة. ويلاحظ تأثير جيد خاصة في تلك الحالات عندما تظهر الأعراض في سن مبكرة: هناك مثل هذه المظاهر مثل فرط الاستثارة ، وفرط النشاط ، والاندفاع ، و disinhibition يرافقه انتهاكا لمعايير السلوك المعترف بها والسلبيات. في الوقت نفسه ، كلونيدين له تأثير ضئيل على اضطرابات الانتباه وليس مفيدا جدا في نقص الانتباه مع فرط النشاط دون فرط النشاط. من المستحسن زيادة جرعة الكلونيدين تدريجيًا ، بدءًا من 0.05 مجم / يوم وزيادة ذلك بنفس الكمية كل 3 أيام حتى تصل إلى 3-5 ميكروغرام / كجم / يوم. يوصف الجرعة اليومية من الكلونيدين في 3-4 جرعات مقسمة.

كلونيدين هو متاح أيضا في شكل بقع لتطبيق الجلد. في دراسة واحدة ، تبين أنه عند التحول من تناوله عن طريق الفم إلى جرعة يومية عبر الجلد ، يجب زيادة الكلونيدين بمقدار الثلث. ما يقرب من نصف المرضى لديهم فعالية أقل بعد 5 أيام من ارتداء. ويرتبط هذا على الأرجح بانخفاض فترة التخلص من النصف في الأطفال (4-6 ساعات) والمراهقين (8-12 ساعة) ؛ في البالغين ، هو 12-16 ساعة ، والتحسن السريري الكبير مع clonidine لا يأتي في وقت سابق من شهر. يمكن أن يظل الكلونيدين في الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط فعالا لمدة 5 سنوات. عند التوقف عن العلاج مع clonidine ، ينبغي خفض الجرعة تدريجيا في غضون 2-4 أيام لتجنب أزمة ارتفاع ضغط الدم وأعراض الانسحاب - التهيج ، الإثارة ، والصداع.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من الكلونيدين هو النعاس. عادة ما يحدث بعد ساعة واحدة من تناول الدواء ويستمر لمدة 30-60 دقيقة ، وعادة بعد 3 أسابيع من العلاج ، يتطور التسامح مع التخدير. عند تطبيق هذه الجرعات ، ينخفض ضغط الدم الشرياني بنسبة 10٪ تقريبًا. ما يقرب من 5 ٪ من الأطفال والمراهقين الذين يعانون من أعراض الاكتئاب. هذا التعقيد أكثر شيوعًا عند وجود حالات من الاضطرابات العاطفية في تاريخ العائلة ، لذلك لا يوصى بوصف هذا الدواء في هذه الفئة من المرضى. تم الكشف عن نقص الانتباه مع فرط النشاط في ما يقرب من 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة توريت ، وفي 20-50 ٪ منهم استقبال المنشطات يؤدي إلى زيادة في التشنجات اللاإرادية. في هذه الحالة ، وكذلك في جميع الحالات التي لا يتحمل فيها المرضى المنشطات بسبب الآثار الجانبية ، قد يكون الكلونيدين هو الدواء المفضل.

هنت وآخرون. (1990) عن استخدام مزيج من الكلونيدين والميثيلفينيديت في الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة، جنبا إلى جنب مع اضطراب السلوك وتعارض جهارا اضطراب العناد (IAD)، الذي لاحظ انتهاك المعايير المعترف بها عالميا السلوك السلبية، تميز فرط الاستثارية والتشتت. مضيفا clonidine يقلل من جرعة من methylphenidate. هذا مفيد بشكل خاص عندما يسبب ميثيلفينيديت آثار جانبية شديدة (على سبيل المثال ، الأرق الارتشاحي ، تأخر النمو الكبير ، أو فقدان الوزن).

كما يستخدم Guangfincin في علاج الأطفال والمراهقين مع فرط النشاط نقص الانتباه ، وخاصة عندما يقترن العرات. مثل كلونيدين ، يحفز غوانفاسين المستقبلات الأدرينية alpha2 ويؤدي إلى تأثير خافض للضغط ، لكنه يختلف عنه من خلال إجراء أكثر انتقائية. على عكس الكلونيدين ، لا يعمل جوانيفاسين أكثر على ما قبل التزاوج ، ولكن على مستقبلات alpha2-adrenergic في القشرة المخية قبل الجبهية. في دراسة مفتوحة في 10 مرضى يعانون من فرط نشاط نقص الانتباه ومتلازمة توريت ، تراوحت الجرعة الفعالة من guanfacin من 0.75 إلى 3 ملغ / يوم ، مع الجرعة اليومية المثلى لمعظم المرضى 1.5 ملغ. على الرغم من عدم وجود انخفاض كبير في أعراض فرط نشاط الانتباه في المجموعة ككل ، أظهر ثلاثة مرضى تحسنًا معتدلًا ، و 1 كان لديهم تحسنًا كبيرًا. انخفضت شدة التشنجات اللاإرادية في المجموعة بأكملها بشكل ملحوظ. كانت الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي النعاس ، والصداع ، والأرق ، والدوخة ، ولكن كلهم تراجعت خلال 3-4 أيام. يمكن أن يكون Guanfacin مفيدا بشكل خاص في الأطفال والمراهقين الذين يعانون من نقص في الانتباه في وقت واحد مع فرط النشاط والشنطات اللاإرادية المزمنة.

مضادات الذهان

تم إجراء معظم الدراسات التي تقارن فعالية مضادات الذهان ومهارات نفسية في علاج فرط نشاط نقص الانتباه منذ أكثر من 20 عامًا. وبشكل رئيسي خلال هذه الدراسات ، كانت المثيرات النفسية أكثر فاعلية من مضادات الذهان neuroleptics. على الرغم من أن الأدوية المضادة للذهان لها تأثير معين، فإن معظم الأطباء الامتناع عن استخدامها نظرا لخطر خلل الحركة المتأخر لا رجعة فيه، ومتلازمة الخبيثة ذهان، تسبب آثار سلبية على وظيفة الادراك والقدرة على التعلم التخدير. ولكن في الوقت الحالي ، يعتقد أن مضادات الذهان ذات فرط نشاط الانتباه لها تأثير ضئيل على الوظائف الإدراكية ، إذا تم وصفها بجرعات كافية. وعلاوة على ذلك ، وفقا لبعض المعلومات ، قد يكون thioridazine أكثر فعالية من psychostimulants مع اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو.

ومع ذلك ، فإن خطر خلل الحركة المتأخر يمنع استخدام مضادات الذهان التقليدية مع اضطراب نقص الانتباه. ومع ذلك ، يمكن استخدام أدوية الجيل الجديد ، مثل risperidone ، والتي تتميز بخطر منخفض نسبيا لتطوير parinsonism و dyskinesia المتأخر ، في مظاهر سلوكية شديدة من اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة. قد يكون عقار olanzapine غير شائع مضاد للذهان أقل احتمالا لتسبب مضاعفات خارج الهرمية من الريسبيريدون ، ولكن ينبغي تأكيد فعاليته في فرط نشاط نقص الانتباه في التجارب السريرية.

مثبطات أوكسيديز مونوامين

يتم استخدام مثبطات أوكسيديز مونوامين غير انتقائية فينيلزين و ترانيلسيبرومين أساسا كمضادات الاكتئاب. يمكن أن تتسبب في آثار جانبية خطيرة ، وخاصة أزمات ارتفاع ضغط الدم ، تتطلب تقييدا في النظام الغذائي للمنتجات التي تحتوي على tyramine ، وأيضا تجعل من المستحيل استخدام عدد كبير من الأدوية. وبسبب هذا ، لا يوصى باستخدام أي من هذه العقاقير للاستخدام في الأطفال والمراهقين ، على الرغم من وجود تقارير حول فعالية ترانيلسيبرومين في اضطراب فرط النشاط الخفيف. بما أن السيليجيلين (deprenyl) يحجب بشكل انتقائي MAO-B ، فهو أكثر أمانًا ويسبب أزمات ارتفاع الضغط فقط عند استخدامه في جرعة كبيرة. وغالبا ما يستخدم هذا الدواء عند مزيج من نقص الانتباه مع فرط النشاط ومتلازمة توريت. السليجيلين متوفر في أقراص 5 ملغ. الجرعة اليومية القصوى هي 15 ملغ. يوصف الدواء في 2 جرعات مقسمة (الصباح وبعد الظهر).

أدوية من مجموعات أخرى تستخدم لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

وكلاء Normotimicheskoe (الليثيوم، كاربامازيبين وحمض فالبرويك) يبدو أن يكون له تأثير إيجابي على أهم أعراض اضطراب فرط النشاط نقص الانتباه، ولكن قد يكون من المفيد في السلوك أو المضبوطات غير المتحكم فيها الاضطرابات العاطفية دوري. مع نقص الانتباه مجهول السبب مع فرط النشاط لا يصاحبه اضطرابات أخرى ، والبنزوديازيبينات و mianserin أيضا غير فعالة.

[40], [41], [42], [43], [44],