تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية

ويستند تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية على الميزات السريرية ، والأدوات ، والمختبر ، ومورفولوجية المريض ، الأمر الذي يتطلب فحص شامل.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

التشخيص المختبري للذئبة الحمامية الجهازية

اختبار الدم السريري. تتميز الفترة النشطة من الذئبة الحمامية الجهازية من خلال زيادة في ESR ، وتطوير الكريات البيض مع اللمفاوية ، وأقل فقر الدم الانحلالي مع رد فعل Coombs إيجابية. يمكن أن يكون فقر الدم الناجم عن نقص التنسج نتيجة للالتهاب المزمن والتسمم والنزيف المخفي وغير ذلك.

عادة ما يتم تشخيص نقص الصفيحات (عادة خفيفة) في المرضى الذين يعانون من AFS الثانوية. في بعض الحالات ، يحدث نقص الصفيحات الذاتية المناعة ، بسبب ظهور الأجسام المضادة للصفيحات.

التحليل العام للبول. أنها تكشف بروتينية ، بيلة دموية ، بيلة دموية بيضاء ، اسفيندروريا من درجات مختلفة من الشدة ، ترتبط مع نوع ونشاط التهاب الكلية الذئبة.

اختبار الدم البيوكيميائي. التغيرات في المعايير البيوكيميائية غير محددة ، وتجرى أبحاثها لتقييم وظائف مختلف الأجهزة والأنظمة. إن زيادة مستوى بروتين سي التفاعلي للذئبة الحمامية الجهازية ليس نموذجيًا ، فعادةً ما يُلاحظ ذلك عند الإصابة بعدوى ثانوية.

التشخيص المناعي للذئبة الحمامية الجهازية

ANF (الأجسام المضادة antibodies) هو مجموعة غير متجانسة من الأجسام المضادة تتفاعل مع مكونات مختلفة من النواة. حساسية هذا الاختبار مهم جدا (95 ٪ من المرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية) ، ولكن خصوصية منخفضة (وغالبا ما يتم تحديدها في المرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزمية وغير الروماتيزمية الأخرى).

يتم تسجيل الأجسام المضادة إلى الحمض النووي المزدوج تقطعت بهم السبل في 20-70 ٪ من المرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية. محددة جدا لالذئبة الحمامية الجهازية ، ومستوى يرتبط عادة مع نشاط المرض ، وخاصة في وجود التهاب الكلية الذئبة.

الأجسام المضادة للهيستونات هي أكثر خصائص للمتلازمة الشبيهة بالذئبة الطبية ، مع الذئبة الحمامية الجهازية المرتبطة بتطور التهاب المفاصل.

تكون الأجسام المضادة لـ مستضد سمية محددة للغاية بالنسبة للذئبة الحمامية الجهازية ، ولكن يتم تعريفها فقط في 20-30 ٪ من المرضى.

عادةً ما يرتبط انخفاض عيار التترات إلى بروتينات الريبون النووية الصغيرة في الذئبة الحمامية الجهازية بمتلازمة رينود وكريات البيض. تم العثور على التتر المرتفعة في المرضى الذين يعانون من مرض النسيج الضام المختلط.

الأجسام المضادة لSS-A / رو مستضد، SS-B / لا مستضد أقل من سمات الذئبة الحمامية الجهازية، ويرتبط مع اللمفاويات، الصفيحات، التهاب الجلد الضوئي والتليف الرئوي. تظهر في 60-80٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة سجوجرن، هذه المستضدات هي أيضا سمة من الذئبة الجلدية تحت الحاد والمخدرات.

يتم تحديد الأجسام المضادة لكارديوليبين (ACL) ، والأجسام المضادة ل S ₂ -glycoprotein 1 ، ومضاد التخثر الذئبي في المتوسط في 60 ٪ من الأطفال الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية. هذه هي علامات AFS الثانوية.

غالبا ما يلاحظ العامل الروماتويدي (الأجسام المضادة لطبقة IgM التي تتفاعل مع جزء Fc من IgG) لدى الأطفال المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية الذين لديهم متلازمة مفصلية واضحة.

LE-خلايا - العدلات النوى (كثير من الأحيان أقل الحمضات أو الخلايا القاعدية) مع الخلايا الأساسية يبلعم أو تتشكل شظاياه الفردية من خلال وجود الأجسام المضادة لمجمع "من DNA-هيستون". تم العثور على هذه الخلايا في المتوسط في 70 ٪ من الأطفال الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية.

انخفاض اجمالى gemolitigeskoy تكملة (CH50) ومكوناته (DS، C4) يرتبط عموما مع نشاط التهاب الكلية الذئبة، وفي بعض الحالات قد يكون راجعا إلى نقص مصممة وراثيا.

طرق مفيدة لتشخيص الذئبة الحمامية

الجهاز العضلي الهيكلي: التصوير الشعاعي للعظام والمفاصل ، الموجات فوق الصوتية للمفاصل والأنسجة الرخوة ، التصوير بالرنين المغناطيسي (في وجود مؤشرات) ، قياس الكثافة.

الجهاز التنفسي: التصوير الشعاعي للأعضاء في الصدر (مرة واحدة على الأقل في السنة) ، الصدر CT (إذا كان هناك مؤشرات) ، تخطيط صدى القلب (للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي).

نظام القلب والأوعية الدموية: ECG ، تخطيط صدى القلب ، مراقبة هولتر ECG (إذا كان هناك مؤشرات).

الجهاز الهضمي: الموجات فوق الصوتية من التجويف البطني ، التنظير المريئي ، CT والرنين المغناطيسي (في وجود مؤشرات).

الجهاز العصبي: في وجود مؤشرات - كهربي ، CT ، التصوير بالرنين المغناطيسي.

لتحديد تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية ، يتم استخدام معايير التصنيف للرابطة الأمريكية لأمراض الروماتيزم على نطاق واسع.

معايير الرابطة الأمريكية لأمراض الروماتيزم لتشخيص الذئبة الحمامية الجهازية (1997)

معايير	تعريف
الطفح الجلدي في منطقة عظم الوجنة	حمامي ثابتة بالارض أو مرتفعة في الأقواس الوجنية مع ميل للانتشار إلى الطيات الأنفية الشفوية
طفح القرصية	رفعت لويحات حمامية مع ضعف التقرن والقويات الجرابية. البؤر القديمة قد يكون لها ندوب ضمورية
ضيائية	طفح جلدي ناتج عن تفاعل غير عادي مع التشتت وفقا لسوء التغذية أو ملاحظات الطبيب
قرحة الفم	قرحة في الفم أو البلعوم الأنفي ، وعادة ما تكون غير مؤلمة ، لاحظ من قبل الطبيب
التهاب المفاصل	التهاب المفاصل غير التآكلي في المفصل المحيطي 2 أو أكثر ، ويتميز بالوجع ، التورم ، أو الانصباب
التهاب المصلية	أ) ذات الجنب (ألم الجنبي في السبيل ، الضوضاء الاحتكاك الجنبي في التسمع ، الانصباب الجنبي) ؛ ب) التهاب التامور (ضجيج احتكاك التامور ، انصباب التامور ، علامات ECG)
الضرر الكلوي	أ) بروتينية مستمرة> 0.5 غرام / يوم ؛ ب) الاسطوانية (كريات الدم الحمراء ، الهيموجلوبين ، الأسطوانات الحبيبية)
الاضطرابات العصبية	التشنجات أو الذهان ، لا ترتبط بأخذ الأدوية أو الاضطرابات الأيضية الناجمة عن بولينا ، الحماض الكيتوني ، اختلال توازن الكهارل
اضطرابات دموية	أ) فقر الدم الانحلالي مع كثرة الخلايا الشبكية ؛ ب) الكريات البيض (<4x10 9 / لتر) مع 2 أو أكثر من القرارات ؛ ج) اللمفوبيا (<1.5 × 10 9 / L) مع 2 أو أكثر من الدراسات ؛ د) نقص الصفيحات (<100x10 9 / لتر) ، لا يرتبط مع تناول الدواء
اضطرابات المناعة	أ) الأجسام المضادة للحمض النووي الأصلي في التتر المرتفع ؛ ب) وجود الأجسام المضادة للمستضد Sm- ؛ ج) وجود AFA: زيادة عيار ACL (IgM أو IgG) ؛ للكشف عن الذئبة المضادة للتخثر بواسطة طريقة قياسية ؛ تفاعل فاسبرمان موجب كاذب لمدة 6 أشهر على الأقل في حالة عدم وجود مرض الزهري ، تم تأكيده بواسطة تفاعل الشلل التبقعي الشاحب أو في اختبار الامتصاص للأجسام المضادة الفلورية المضادة للولبية
ANF (الأجسام المضادة النواة)	زيادة في عيار ANP في اختبار المناعي أو في اختبار آخر مماثل ، لا علاقة له بتناول العقاقير القادرة على إحداث الذئبة الحمامية.

إذا كان لدى المريض 4 أعراض أو أكثر في أي توليفة ، يعتبر التشخيص موثوقًا ، إذا كان هناك 3 علامات ، فمن المحتمل.

حساسية هذه المعايير هي 78-96 ٪ ، والنوعية هي 89-96 ٪.

درجات نشاط الذئبة الحمامية الجهازية

يتم تحديد نشاط الذئبة الحمامية الجهازية على أساس شدة حالة المريض ، مع الأخذ بعين الاعتبار مجمل وشدة العلامات السريرية والمخبرية المتاحة للمرض.

هناك 3 درجات من نشاط الذئبة الحمامية الجهازية:

عندما النشاط عالية (درجة III) يلاحظ ارتفاع في درجة الحرارة، وضوحا تغييرات في الأجهزة الداخلية (التهاب الكلية مع endomyocarditis المتلازمة الكلوية، التهاب التامور مع راقة و / أو الانصباب الجنبي)، CNS الثقيلة، والجلد (أكزيما) والجهاز العضلي الهيكلي (الحادة التهاب المفاصل و / أو التهاب العضلات) وغيرها، مصحوبة بتغييرات ملحوظة في المعلمات المختبر، بما في ذلك زيادة كبيرة في ESR (45 ملم / ساعة) والمعلمات المناعية (الزيادة في ANF والتتر من الأجسام المضادة لDNA، أهمية خفض النشاط الانحلالي الكلي للملحق ومكوناته C3 ، C4).

يتم تشخيص الذئبة الحمامية عند المرضى في الحالات الحرجة ، والتي تتميز بتطور الفشل الوظيفي لأحد الأعضاء على خلفية النشاط المرتفع للغاية للعملية المرضية.

مع النشاط المعتدل (الصف الثاني) ، وعادة ما تكون حمى فرعية ، وتعبر بشكل معتدل عن علامات تلف الأعضاء المختلفة. يمكن للمرضى بمناسبة أو التهاب المفاصل polyarthralgia، التهاب الجلد، رد فعل معتدل من الأغشية المصلية، التهاب الكلية دون المتلازمة الكلوية والفشل الكلوي، وزيادة التهاب عضلة القلب وآخرون. ESR داخل 25-45 ملم / ساعة، وزيادة في ANF التتر نقطة من الأجسام المضادة لDNA، تعميم المجمعات المناعية.

مع انخفاض النشاط (درجة I) ، عادة لا يتم إزعاج الحالة العامة للمرضى ، يتم تغيير المعلمات المختبرية قليلا ، لا تحدد علامات آفات الأعضاء الداخلية إلا مع أدوات البحث المعقدة. لاحظ سريريًا العلامات الطرية للمتلازمات الجلدية والمفصلية.

تقييم درجة نشاط العملية المرضية أمر حاسم لتحديد تكتيكات علاج المريض في كل مرحلة من مراحل المرض.

يتم التحقق من حالة مغفرة في غياب علامات سريرية ومخبرية لنشاط المريض.

لإجراء تقييم أكثر دقة لحالة المرضى الذين لديهم ملاحظة ديناميكية ، استخدم مؤشرات درجات مختلفة.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

تقييم نشاط الذئبة الحمامية الجهازية وفقا للقياس ECLAM (قياس نشاط الذئبة الأوروبية)

1. الأعراض العامة (أي من النقاط التالية × 0.5)

حمى	درجة الحرارة الصباحية فوق 37.5 درجة مئوية ، لا ترتبط بالعدوى
تعب	شعور ذاتي لزيادة التعب

2. أعراض تلف المفاصل (أي من النقاط التالية × 0.5)

التهاب المفاصل	التهاب المفاصل غير التآكلي مع آفات 2 أو أكثر من المفاصل الطرفية (المفاصل الرسغية أو البعيدة أو الدانية ، المفاصل المعوية المفصلية)
ألم مفصلي	ألم موضعي بدون أعراض موضوعية للالتهاب في مفصل طرفي أو أكثر.

انتهى. أعراض الجلد النشط وتلف الأغشية المخاطية

طفح جلدي في المنطقة الوجنية	حمامي ثابتة مسطحة أو شاهقة في المنطقة الوجنية مع ميل للانتشار إلى المنطقة الأنفية الشفوية
طفح عام	طفح جلدي مرقط ، غير مرتبط بأخذ الدواء. يمكن أن يكون في أي جزء من الجسم ، بغض النظر عن التعرض لأشعة الشمس
طفح الديسكو	صفيحة حمراء أو صفرية متشظية مع قشور ملتصقة ملتصقة أو قوامة جرابية
التهاب الأوعية الجلدية	بما في ذلك القرحة الرقمية ، فرفرية ، الشرى ، الثوران الفقاعي
قرحة الفم	قرحة في الفم أو البلعوم الأنفي ، غير مؤلم عادة ، يمكن كشفها من قبل الطبيب

3B. تطور أعراض تلف الجلد والأغشية المخاطية (س 1 نقطة ، إذا ظهرت العلامات المذكورة أعلاه مرة أخرى ، +1 نقطة ، إذا كان هناك زيادة في شدة الأعراض بعد الملاحظة الأخيرة)
4. التهاب العضل (س 2 نقطة ، إذا تم تأكيده من خلال مستويات مرتفعة من CK و / أو بيانات EMG أو الفحص النسيجي)
5. التهاب التامور (نقطة واحدة × ، إذا تم تأكيده بواسطة ECG أو EchoCG أو بالاستماع إلى ضوضاء الاحتكاك الناتجة عن الاحتكاك أثناء التسمع)
6. علامات مرض الأمعاء (أي من النقاط التالية × 2)
التهاب الأوعية الدموية	علامات واضحة من التهاب الأوعية الدموية الحاد
التهاب البريتون العقيم	النضح في تجويف البطن في حالة عدم وجود العدوى
7. أعراض الاضطرابات الرئوية (أي من النقاط التالية × 1)
ذات الجنب	لاصق أو نضحي أو توضيحي أو مؤكد شعاعيا)
التهاب رئوي	ظلال أحادية أو متعددة على الصورة الشعاعية ، تعكس نشاط المرض ولا ترتبط بالعدوى
ضيق التنفس التدريجي	-
8. أعراض الاضطرابات النفسية (أي من النقاط التالية × 2)
صداع / الصداع النصفي	تم تطويره في الآونة الأخيرة أو استمراره أو استمراره ، يصعب علاجه باستخدام المسكنات ويسهل علاجه باستخدام الستيروئيدات القشرية
Epipristupy	نوبات صغيرة أو كبيرة ومتلازمة قصور حركية ، غير متطورة بسبب الآثار الجانبية للأدوية والاضطرابات الأيضية
إهانة	-
التهاب الدماغ	تقليل الذاكرة ، والتوجه ، والإدراك ، والقدرة على العد
الذهان	في غياب المخدرات
9A. أعراض تلف الكلى (أي من النقاط التالية × 0.5)
بروتينية	بروتينية يومية> 0.5 غرام / يوم
الرواسب البولية	الكريات الحمر ، سيلندوريا
Gematuriya	مجهرية أو مجهرية
زيادة مستوى الكرياتينين أو انخفاض تصفية الكرياتينين	"
9B. تطور أعراض تلف الكلى (2 × نقطة ، إذا لوحظ أي من علامات الفشل الكلوي المذكورة أعلاه مرة أخرى أو لاحظ تدهورها مقارنة بالملاحظة الأخيرة)
10. علامات الشذوذ الدموية (أي من النقاط التالية × 1)
فقر الدم غير الانحلالي	فقر الدم الناجم عن كروموسوم سليمي أو فقر دموي طبيعي بدون تكاثر الخلايا الشبكية
فقر الدم الانحلالي	فقر الدم الانحلالي Coombs إيجابية مع كثرة الخلايا الشبكية
نقص الكريات البيض	<3500 أو lymphopenia <1500 في μL
الصفيحات	<100 000 كم
11. أقل	<25 مم / ساعة في حالة عدم وجود أسباب أخرى
12. Hypokomplementemia (أي من النقاط التالية × 1)
SZ	انتشار شعاعي أو nephelometry
CH50	طريقة انحلال معياري
12B. تطوير النقص في الدم (x 1 نقطة مع انخفاض ملحوظ في مستوى التكامل (C4) مقارنة مع الملاحظة الأخيرة

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

النتيجة النهائية

إذا كان التهاب العضلات ، أعراض الاضطرابات النفسية والكلية هي الوحيدة التي سجلت بين النقاط 1-10 ، يجب إضافة 2 نقطة. إذا لم يكن الحساب عددًا صحيحًا ، فيجب تقريبه إلى رقم أصغر بقيمة أقل من 6 وقيمة أكبر - عند قيمة أكبر من 6. إذا كانت النتيجة النهائية أكثر من 10 ، فيجب تقريبها إلى 10.

تقييم نشاط الذئبة الحمامية الجهازية وفقا لمقياس SLEDAI-2K

نقاط	SLEDAI-درجة	الأعراض	تعريف
8	-	نوبة صرع	ظهرت مؤخرا. من الضروري استبعاد الأسباب الأيضية والمعدية والطبية
8		ذهان	ضعف القدرة على أداء الأعمال في الوضع العادي نظرا لتغييرات كبيرة في النظرة للواقع، بما في ذلك الهلوسة، والتفكير والأرق، وانخفاض كبير في قدرات النقابي، واستنزاف النشاط العقلي، تميز التفكير غير منطقي، غريب سلوك غير منظم أو جامودي. يجب تمييزه عن حالات مشابهة ناجمة عن يوريمية أو أدوية
8		متلازمات الدماغ العضويه	انتهاكات النشاط الفكري مع اضطراب التوجه الذاكرة والقدرات الفكرية الأخرى مع بداية الحاد والأعراض السريرية غير المستقرة، بما في ذلك الوعي واضح مع انخفاض تركيز sphobnostyu وعدم القدرة على الحفاظ على الاهتمام بالبيئة، بالإضافة إلى اثنين على الأقل مما يلي: ضعف الإدراك، وكلامه غير مترابط، والأرق أو النعاس في النهار ، انخفاض أو زيادة في النشاط النفسي الحركي. من الضروري استبعاد احتمال الآثار الأيضية والمعدية والطبية
8		اضطرابات بصرية	التغيرات في الشبكية (بما في ذلك أجسام الخلايا ، النزيف ، الإفرازات المصلية أو النزيف في المشيمية) أو التهاب العصب البصري. وينبغي التمييز بين الاضطرابات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم ، والعدوى ، والآثار الطبية
8	-	انتهاك وظائف الأعصاب القحفية	الأولى ظهرت اعتلال الأعصاب الحركية أو الحركية للأعصاب القحفية
8	-	صداع	صداع مستمر معبر ، غير قابل للعلاج باستخدام المسكنات المخدرة
8	-	انتهاك التداول الدماغي	أول حدوث اضطراب في الدورة الدموية الدماغية. ينبغي التمييز بين الانتهاكات التي نشأت نتيجة لتصلب الشرايين
8		التهاب الأوعية الدموية	قرحة ، غرغرينا ، عقيدات مؤلمة على الأصابع ، عوائق okolonogtevye ، نزيف أو بيانات الخزعة أو تصوير الأوعية الدموية التي تؤكد التهاب الأوعية الدموية
4	-	التهاب المفاصل	> 2 المفاصل المؤلمة مع وجود علامات من التهاب (وذمة أو ارتشاح)
4	~	التهاب العضلات	ألم / ضعف العضلة الدانية المصاحبة لمستويات CK / aldolase المرتفعة ، أو بيانات EMG أو الخزعات التي تؤكد التهاب العضلات
4	-	بيلة الأسطوانات	أسطوانات محببة أو كرات الدم الحمراء
4		Gematuriya	> 5 كريات حمراء في ن / س. فمن الضروري لاستبعاد بيلة دموية الناجمة عن التحصين ، والالتهابات وغيرها من الأسباب
4	-	بروتينية	> 0.5 غرام / يوم
4	-	Leucocyturia	> 5 الكريات البيض في ن / س. من الضروري استبعاد احتمال وجود مسببات عدوى من الكريات البيض
2	-	الطفح على الجلد	انفجارات الطبيعة الالتهابية
2	-	تساقط الشعر	زيادة فقدان الشعر البؤري أو المنتشر
2	-	قرحة الغشاء المخاطي	تقرح الغشاء المخاطي للفم والأنف
2	-	ذات الجنب	ألم في الصدر مع الضوضاء الاحتكاك الجنبي أو الارتشاح أو الملذات الجنبي
2	-	الشغاف أو غلا ف القلب	ألم النخاع مع واحدة من العلامات التالية: ضجيج احتكاك التامور ، وتأكيد تخطيط القلب أو الصوت
2	-	تكمل منخفض	الانخفاض في مستوى СН50 أو СЗ أو С4 أقل من الحد الأدنى للقاعدة (وفقًا لمعمل الاختبار)
2	-	مستويات مرتفعة من الحمض النووي	> 25 ٪ Farr ملزمة أو فائض من القيم الطبيعية للمختبر اختبار
1	-	حمى	38 C ، يجب استبعاد الأسباب المعدية
1	-	الصفيحات	<100x10 7 l ، يجب استبعاد عامل التعرض للمخدرات
1	-	نقص الكريات البيض	<3х10 9 / لتر ، من الضروري استبعاد عامل العمل الطبي

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

الحساب العام لسلادي

يسجل النقاط صنع SLEDAI الرسم البياني إذا كانت أعراض نشطة في وقت التفتيش أو حدث خلال 10 يوما التي تسبق الامتحان. SLEDAI-1K على عكس مقياس SLEDAT يسمح للنظر في النشاط المستمر المرتبطة جود الطفح الجلدي، وتقرح المخاطية، بروتينية الثعلبة. مقياس SLEDAI تأخذ في الاعتبار سوى وقوع الأولي أو تكرار أعراض مثل الطفح الجلدي، وثعلبة، وتقرحات في الأغشية المخاطية وبروتينية، وعلى نطاق وSLEDAI-2K - أي بيانات علامات البديل (ظهرت حديثا، المتكررة، والنشاط المستمر).

التشخيص التفريقي لمرض الذئبة الحمامية

في معظم الأطفال (> 80٪) ، عادة ما تكون بضعة أسابيع (أقل شهورًا) من لحظة ظهور الأعراض الأولى ، يتم تكوين صورة سريرية polysyndromic مع علامات إشراك مختلف الأجهزة والأنظمة. إذا كان المريض مصاباً "بفراشة" الذئبة ، فإن التشخيص عادة ما يتم تحديده في الفترة المبكرة من لحظة بداية المرض. تنشأ الصعوبات في تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية في غياب طفح حمامي مميز في الطفل. يجب إجراء التشخيص التفريقي في مثل هذه الحالات بأمراض لها صورة سريرية متعددة السواك:

• أشكال النظامية الروماتيزم التهاب المفاصل الرثواني الشبابي، التهاب الجلد والعضلات الأحداث، والحمى الروماتيزمية الحادة وأمراض هينوخ شونلاين، متلازمة الفوسفولبيد الأولية، التهاب الشرايين العقدي، التهاب الشرايين المجهري، وغيرهم؛
• أمراض الدم: فقر الدم الانحلالي ، ITP ؛
• الأمراض التكاثرية اللمفية: الورم اللمفاوي ، الأورام اللمفاوية.
• الأمراض المعدية: داء البورليات (مرض لايم)، والتهاب الكبد B و C، والمظاهر خارج الكبد، والسل، والزهري، يرسينات، فيروس نقص المناعة البشرية، وما إلى ذلك؛
• أمراض الأمعاء الالتهابية: التهاب القولون التقرحي غير النوعي مع المظاهر الجهازية ، داء كرون.
• أمراض الكلى: التهاب كبيبات الكلى ، وما إلى ذلك ؛
• التهاب الشغاف
• الذئبة الحمامية ومتلازمة تشبه الذئبة.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]