الإنتان: الأسباب والمرضية

اسباب تعفن الدم

مسببات الأمراض الرئيسية في المرضى الذين يعانون من الإنتان هي سلبية للغاية سلبية الغرام والبكتيريا اللاهوائية ، وأقل في كثير من الأحيان النباتات إيجابية الجرام.

خاصة في الإنتان ، يتم عزل E. القولونية ، S. المذهبة ، S. الرئوية و oblente اللاهوائية.

[1], [2], [3], [4]

التسبب في الإنتان

بعد إدخال الممارسة السريرية للشروط والمفاهيم المقترحة في مؤتمر التوفيق من قبل R. Bon والمؤلفين المشاركين في عام 1991 ، جاءت مرحلة جديدة في دراسة الإنتان ومسبباته ومبادئ التشخيص والعلاج. تم تعريف مجموعة واحدة من المصطلحات والمفاهيم التي ركزت على العلامات السريرية. انطلاقا منها ، والآن هناك بعض الأفكار حول التسبب في ردود الفعل التهابات المعمم. المفاهيم الرئيسية كانت "التهاب" ، "عدوى" ، "تعفن الدم".

يرتبط تطور متلازمة التفاعل الالتهابي النظامي بانهيار في وظيفة تحديد الحدود للالتهاب الموضعي واستيعاب السيتوكينات المسببة للالتهاب والوسطاء الالتهابية في الدوران الجهازي. الصورة السريرية المقابلة لهذه الآليات هي نموذجية تماما (تفاعل درجة الحرارة ، زيادة عدد الكريات البيضاء (نقص الكريات البيض أو تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار) ، عدم انتظام دقات القلب و tachypnoe). مثل هذه الأعراض مشابهة للأعراض الكامنة في نوع من الإنتان hyperergic في معظم المرضى. نظم المعالجة التي طورت وفقا لنتائج التجارب تعطي نتائج جيدة جدا ، كقاعدة ، في المرحلة ما قبل السريرية للاختبارات. في الوقت نفسه ، يمكنك العثور على كمية كبيرة من المنشورات حول الفشل التي يبدو أنها كانت ممتازة في فكرتها عن الأدوية (على سبيل المثال ، الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة) في إجراء التجارب السريرية. كل هذا يؤدي إلى استنتاج مفاده أن تفاعلات فرط الحساسية ليست هي الطريقة الوحيدة لإدراك الالتهاب الجهازي.

حتى الآن ، هناك عدد غير قليل من مجموعات الوسطاء ، التي تؤدي وظيفة المنبهات في العملية الالتهابية والحماية المضادة للالتهابات. في الجدول. 23-2 بعض منهم.

فرضية R. Bon وآخرون. (1997) بشأن القوانين التي تحكم تطور تعفن الدم، الذي اعتمد في الوقت الحاضر مثل الرصاص، وبناء على نتائج الدراسات التي تبين أن تفعيل جاذب كيميائي والسيتوكينات الموالية للالتهابات كما محرضات للالتهاب يحفز الافراج عن المقابلة - السيتوكينات الالتهابية الذي يهدف إلى الحد من شدة الاستجابة الالتهابية وظيفة الأساسي.

هذه العملية ، التي تلت مباشرة بعد تفعيل محرضات الالتهاب ، كانت تسمى "رد فعل تعويضي مضاد للالتهابات" ، في النسخ الأصلي - "متلازمة الاستجابة المضادة للالتهابات التعويضية (CARS)". بالتعبير ، لا يمكن أن يصل رد الفعل التعويضي المضاد للالتهاب إلى درجة التفاعل المؤيد للالتهاب فحسب ، بل يتجاوزه أيضًا. للأسف ، من المستحيل عمليا الكشف عن علامات سريرية واضحة لواحد أو أكثر من نشاط هذه الأنظمة. من الصعب بشكل خاص القيام بذلك في المراحل المبكرة من العملية فيما يتعلق بالعواقب العصبية الوراثية المستمرة "لانفجار الوسيط الموالي للالتهاب" مع وجود علامات نموذجية لاستجابة التهابية جهازية للجسم. يقترح هذا الشرط أن يسمى متلازمة رد فعل معادي مختلط ، في النسخ الأصلي - "متلازمة استجابة الخصوم المختلط (MARS)".

يجادل المشككون في عدم وجود علامات سريرية واضحة عندما يثيرون السؤال حول ما إذا كان من المستحسن القيام بمثل هذا التفاعل. ومع ذلك قضى دراسة ديناميات نشاط بعض السيتوكينات الموالية للالتهابات ومضادة للالتهابات على سطح المتداولة في حيدات الدموية المحيطية يسمح لتحديد الزيادة الحادة في نشاط IL-4 مع انخفاض النشاط مضاد للفيروسات-y و IL-2. وقد تبين أن المعايير الهامة ردود الفعل التعويضية التهابات المتاحة لتقرير المختبر قد تكون: خفض مستوى التعبير HLA-DR على سطح حيدات و 30٪ أو أقل، وانخفاض القدرة بلعم لتجميع السيتوكينات الموالية للالتهابات TNF-a و IL-6.

انطلاقا من هذا ، نقدم في الوقت الحاضر معايير تشخيصية:

• لالتعويضية متلازمة الاستجابة المضادة للالتهابات - الحد من مستوى التعبير HLA-DR على سطح حيدات و 30٪ أو أقل من ذلك، والحد من قدرة التوليف TNF-a من السيتوكينات الموالية للالتهابات، وIL-6؛
• لمتلازمة التفاعل المضاد مختلطة - الأعراض السريرية للتفاعل التهابي في النظامية في المرضى الذين يعانون من المعايير المناعية لمتلازمة رد فعل تعويضي المضادة للالتهابات.

ومن المعروف أن عند تحديد بحرية تعميم السيتوكينات احتمال الخطأ كبيرة جدا (بدون السيتوكينات على سطح الخلية) أن هذا المعيار لا يمكن أن تستخدم تشخيص لمتلازمة الاستجابة المضادة للالتهابات التعويضية.

تقييم المسار السريري لعملية الصرف الصحي ، يمكن تمييز أربع مجموعات من المرضى:

1. المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة ، والحروق ، والأمراض القيحية التي لا توجد بها علامات سريرية لمتلازمة رد الفعل التهابات الجهازية وشدة الأمراض الكامنة يحدد مسار المرض والتشخيص.
2. المرضى الذين يعانون من تعفن الدم أو أمراض حادة (الصدمة) ، الذين يتطور لديهم شدة معتدلة من متلازمة تفاعل التهابي النظامية ، هناك خلل في عضو واحد أو اثنين ، والتي يتم تجديدها بسرعة كافية مع العلاج المناسب.
3. المرضى الذين يصابون بسرعة شكل حاد من متلازمة رد الفعل الالتهابي الجهازي ، وهو إنتان حاد أو صدمة إنتانية. معدل الوفيات في هذه المجموعة من المرضى هو الحد الأقصى.
4. المرضى الذين لديهم رد فعل للالتهابات في الضرر الأساسي لا يتم التعبير عن ذلك بكثير، ومع ذلك، بعد بضعة أيام من ظهور أعراض عملية المعدية تقدم الفشل العضوي (مثل ديناميات العملية الالتهابية، التي لديها شكل قمتين (يومين ضرب)، ويطلق عليه "منحنى محدب المزدوج") . معدل الوفيات في هذه المجموعة من المرضى هو أيضا مرتفع جدا.

كل طبيب لديه خبرة في العمل مع المرضى المصابين بأشكال حادة من العدوى الجراحية قد يعتبر مثل هذه الفكرة عن أنواع تدفق الإنتان معقولة. أي من هذه المتغيرات من مسار العملية المعدية غالباً ما يتم مواجهتها في الممارسة السريرية. ومع ذلك ، هل من الممكن تفسير مثل هذه الاختلافات الهامة في المتغيرات من المسار السريري للإنتان مع نشاط وسطاء proinflammatory؟ يتم إعطاء الإجابة على هذا السؤال من خلال فرضية التسبب في عملية الصرف الصحي ، التي اقترحها R. Bonn et al. وفقا لذلك ، تتميز خمس مراحل الإنتان:

1. رد فعل محلي على الإصابة أو العدوى. الأضرار الميكانيكية الأولية تؤدي إلى تفعيل وسطاء proinflammatory ، والتي تختلف من خلال آثار متعددة متداخلة من التفاعل مع بعضها البعض. إن المعنى البيولوجي الرئيسي لهذه الإجابة هو تحديد الهدف من حجم الآفة ، وقيدها المحلي ، وخلق الظروف لنتيجة مؤاتية لاحقة.

إن الأهمية البيولوجية للاستجابة المضادة للالتهابات التي تنشأ بعد وقت قصير من بدء تفعيل الاستجابة التعويضية هي توفير آليات للحد من الالتهاب بحيث تكون الاستجابة الالتهابية ذات طبيعة بناءة وليست مدمرة. وتشمل الوسطاء المضادة للالتهابات IL-4 ، IL-10 ، IL-11 ، IL-13 ، مستقبلات قابلة للذوبان ل TNF-a ، ومضاد مستقبل IL-1 وغيرها من المواد. أنها تقلل من تعبير فئة معقدة التوافق النسيجي الكبرى الثاني ، وقف نشاط تقديم مستضد ، والحد من قدرة الخلايا لإنتاج السيتوكينات الموالية للالتهابات.

2. رد فعل النظامية الأولية. عند درجة شديدة من الأضرار الأولية ، يسقط الوسطاء المجهضون للالتهاب ، والوسطاء اللاحقون للالتهاب في وقت لاحق في الدورة الدموية الجهازيّة. إن المعنى البيولوجي للحصول على وسطاء مقيدين في الدورة الدموية النظامية هو تعبئة أنظمة الدفاع عن الجسم لم تعد موجودة على المستوى المحلي ، ولكن على المستوى النظامي. تجدر الإشارة إلى أن هذه العملية هي جزء من الاستجابة الالتهابية الطبيعية للجسم. يضمن وسطاء الالتهابات مشاركة الكريات البيض متعددة النوى ، الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، الصفائح الدموية ، عوامل التخثر في الشلال الالتهابي لتوطين الآفات. إن الاستجابة المضادة للالتهابات التعويضية تقلل من شدة تفاعل الالتهاب بسرعة كافية. الاضطرابات التي حدثت خلال هذه الفترة بسبب تدفق الوسطاء المساعدين في مجرى الدم النظامي عادة ما تكون مؤقتة ويتم التخلص منها بسرعة.
3. الالتهاب الجهازي الهائل. انخفاض فعالية تنظيم الاستجابة الالتهابية يؤدي إلى استجابة جهازية واضحة ، تتجلى سريريا كعلامات لمتلازمة استجابة التهابية جهازية. يمكن أن أساس هذه المظاهر هي التغيرات الفيزيولوجية المرضية التالية:
   • ضعف البطانية التدريجي مما يؤدي إلى زيادة في نفاذية الاوعية الدموية الدقيقة.
   • ركود وتجميع الصفائح الدموية ، مما يؤدي إلى انسداد سريرا تنظير الأوعية الدقيقة ، وإعادة توزيع تدفق الدم وبعد نقص التروية - اضطرابات postperfusion.
   • تفعيل نظام تجلط الدم ؛
   • توسع الأوعية العميقة ، وانتقال السوائل في الفضاء بين الخلايا ، يرافقه إعادة توزيع تدفق الدم وتطوير الصدمة. النتيجة الأولية لهذا هو ضعف الجهاز العضلي ، والذي ينمو في فشل الجهاز.
4. زيادة المناعة. التنشيط المفرط للنظام المضاد للالتهابات ليس من غير المألوف. في المنشورات المحلية ، يُعرف باسم hypoergia أو anergy. في الأدب الأجنبي ، كانت هذه الحالة تسمى المناعة أو "نافذة في نقص المناعة". واقترح ر. بون وزملاؤه المشاركون وصف هذه الحالة بأنها متلازمة تفاعل تعويضي مضاد للالتهاب ، مما يضع معنى أوسع في معناها أكثر من كونه المناعة. إن هيمنة السيتوكينات المضادة للالتهاب لا تسمح بتطور الالتهاب المفرط والمرضي ، وكذلك عملية التهابات طبيعية ، وهي ضرورية لاستكمال عملية الجرح. هو رد فعل من هذا الجسم - سبب الجروح الشفاء على المدى الطويل مع عدد كبير من التحبيب المرضي. في هذه الحالة ، يبدو أن عملية تجديد التجديد قد توقفت.

أجرى أبحاثا دراسة ekpressii HLA-DR على سطح حيدات في المرضى الذين خضعوا أظهرت حروق الثقيلة التي في مجموعة من المرضى حيث كان مستوى التعبير HLA-DR أقل من 30٪، وبالنسبة للعلاج تستخدم للفيروسات ذ، وقد تم الحصول على نتائج مشجعة: الحالة تحسن المرضى بشكل ملحوظ، وأظهرت الاختبارات المناعية استرداد مستوى التعبير عن HLA-DR وقدرة حيدات للتعبير عن TNF-a و IL-6. وتشير النتائج إلى أن استعادة التوازن المناعية بين متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ومتلازمة التعويضية استجابة مضادة للالتهابات.

5. التنافر المناعي. وقد سميت المرحلة النهائية للإعسار متعدد الأعضاء "مرحلة التنافر المناعي". في هذه الفترة ، قد يكون هناك التهاب تدريجي ، والحالة المعاكسة - متلازمة عميقة من رد فعل تعويضي مضاد للالتهابات.

إن غياب التوازن المستقر هو السمة الأكثر تميزًا في هذه المرحلة. يمكنك ملاحظة تغير سريع إلى حد ما في المتلازمات الرئيسية (الالتهابية والتعويضية) حرفياً خلال 24 ساعة ، مما يشير إلى استنفاد الآليات المسؤولة عن تكافؤ هذه الأنظمة. مما لا شك فيه أن هذا يؤدي إلى اختلال التوازن ليس فقط للآليات المضادة للالتهاب ومضاد للالتهاب ، ولكن أيضًا في الوظائف التشاركية لأعضاء الجسم وأنظمته.

في رأي مؤلفي الفرضية المذكورة أعلاه ، يمكن أن ينتهك التوازن بين الأنظمة المضادة للالتهاب والمضادة للالتهاب في واحدة من ثلاث حالات:

• عند الإصابة ، صدمة حادة ، نزيف ، إلخ. قوية لدرجة أنها تكفي لتعميم شامل للعملية ، متلازمة تفاعل التهابي نظامي ، فشل متعدد في الأعضاء ؛
• عندما يكون المريض يعاني من مرض خطير سابق أو "مرضى" بالفعل "على استعداد" لتطوير متلازمة رد الفعل التهابات الجهازية وفشل الجهاز متعددة.
• عندما تكون حالة المريض (الخلفية) الموجودة مسبقًا مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالمستوى المرضي للسيتوكينات.

في الوقت نفسه ، "الاستعداد" لتطوير متلازمة تفاعل التهابي نظامي أو فشل متعدد الأعضاء يعني أن المريض في وقت الصدمة ، والنزيف ، والتهاب البنكرياس الحاد ، إلخ. يحتوي بالفعل على عنصر مرضي هام في "anamnesis" ، وبالتالي لا يمكن اعتباره مريضًا صحيًا في البداية.

يلخص مناقشة المفاهيم الحديثة للالمرضية للتسمم، من الضروري إعادة النظر في المفاهيم الأساسية للمشكلة وذلك لتجنب التفسيرات الغامضة غالبا ما تحدث وبشكل أكثر وضوحا تحديد دور ومكانة كل من المفاهيم في المفهوم النظري من الأشكال معمم العدوى وفي الممارسة السريرية لعلاج لهم.

بادئ ذي بدء ، نحن نتحدث عن رد فعل التهابي النظامية. في المنشورات ، يشار إليها باسم الاستجابة الالتهابية النظامية أو متلازمة استجابة التهابية الجهازية. اعتمادا على أغراض الاستخدام وسياق المناقشة ، يتم وضع معاني مختلفة في هذه الرموز. متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، أو السادة، - فحص فئة يسمح حدد الأفراد من مجموعة السكان التي تظهر ثلاثة أو أربعة ميزة المعروفة في معايير وضع تحديد (أو على التوالي SIRSIII SIRSIV). من الخطأ استكمال معايير الفرز بمؤشرات مخبرية أو وظيفية أو مؤشرات أخرى. غير صحيح أيضا تعارض مفهومين التي اقترحها P. بونهوم وآخرون، - ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (السادة) ومتلازمة الاستجابة المضادة للالتهابات التعويضية (CARS). هذا الأخير لديه محتوى دلالاته أكثر رحيب ومعقد. باعتباره "ثقل موازن" طبيعي ، يتحكم هذا التفاعل في التعبير المفرط عن الاستجابة الالتهابية النظامية ، حيث يكون في أعمق جوهره كمكون متعدد العوامل مثل الأخير. لا يمكن التعبير عنه بإيجاز ووضوح كمتلازمة ، وبالتالي لا ينبغي استخدامه كبديل لمتلازمة تفاعل التهابي نظامي (SIRS). متلازمة التعويضية استجابة مضادة للالتهابات (CARS) تجلت بصورة غير مباشرة من خلال ارتباط مع آليات متعددة العوامل من التهاب النظامية، وخلال واحدة من مرحلة اختيار (أشكال) من الاستجابة الالتهابية معممة للإصابة.

وفقا لمفهوم المؤلفين ، فإن التسبب في المظاهر السريرية يعتمد على نسبة الشلال الموالية للالتهاب (للتفاعل الالتهابي النظامي) والوسطاء المضاد للالتهاب (للتفاعل التعويضي المضاد للالتهاب). شكل المظاهر السريرية لهذا التفاعل متعدد العوامل هو درجة شدة فشل متعدد الفئران ، التي تحدد على أساس أحد المقاييس المتفق عليها دوليا (APACHE ، SOFA ، إلخ). وفقا لهذا ، تتميز ثلاثة تدرجات من شدة الإنتان: الإنتان ، الإنتان الشديد ، الصدمة الإنتانية.

وهكذا ، فإن كل من الرموز المقترحة لتنظيم المنهجيات الحديثة للإنتان له هدف محدد في المفهوم العام.