كسور الكتل المضغوطة للهيكل الفقري القطني: الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، العلاج

إن كسور مفصص الضغط للهيكل الفقري القطني هو شكل إكلينيكي مستقل وأقسى من كسور الأجسام الفقارية القطنية. وعلى النقيض من كسور الوتد الانضغاطي ، فإنها تكون مصحوبة دائمًا بضرر في الأقراص المجزأة بين الفقرات وتجزئة الجسم الفقري إلى شظايا منفصلة. في جوهرها ، ترتبط هذه الإصابات بأضرار دائمة.

تشكل كسور مفصص الضغط للهيئات الفقرية القطنية 14.7 ٪ من جميع آفات الفقرات القطنية و 19.9 ٪ من كسور الوتد الجزئي الانضغاطي للهيكل الفقري القطني.

[1], [2], [3], [4]

ما الذي يسبب كسر الكسور للكتف الفقري القطني؟

هذه الإصابات في أجسام الفقرات تحدث بآلية ضغط محددة بدقة للعنف ، أي في الحالات التي تعمل فيها قوة الكسر عموديا وتقع على طول الجسم الرأسي المستقيم للفقرات. مثل هذا الترتيب. الهيئات الفقري القطني ممكنة في الحالات التي يكون فيها العمود الفقري القطني هو في خاصية المعتدلة والانحناء من هذا قعس قسم العمود الفقري يختفي. غالباً ما يتم توطين الكسور الانكسارية في المنطقة الأولى والثالثة من الفقرات القطنية. تحدث الكسور عند الوقوع على رجليه وتقويمها، أو الأرداف مع انثناء خفيف من أسفل الظهر، أو في الحالات التي يكون فيها حزام الكتف أو الظهر الضحية، الذي في موقف يميل ينزل قليلا خطورة كبيرة. وصف AG Karavanov (1946) ضرر مماثل للفقرة القطنية الأولى في مشغل الراديو عندما غاصت الطائرة. مثل هذه الكسور ممكنة حتى مع عمليات الإنقاذ.

لفترة طويلة كان يعتقد أن كسور الانضغاط كسر من الهيئات الفقري القطنية تحدث مع انثناء مفرط للعمود الفقري والسمات الكمومية فقط من العنف تؤدي إلى ظهور هذه الإصابات. في عام 1941 ، تقدم لوب لأول مرة وأثبت نظرية القوة "المتفجرة" للقرص في أصل هذه الإصابات. وأكد أن القوة التفجيرية للقرص تعتمد على ارتفاع القرص الفقري. في التفصيل ، تمت دراسة آلية ظهور الكسور المحتوية على الضغط بواسطة Roaf (I960) وفي عيادتنا EA Kovalenko (1965).

ووفقا Roaf، خلال أعمال عنف تأثير الرأسي العمودي العمود الفقري القطني على التوالي تصحيح تحدث في البداية انحراف كبير وانتفاخ في سمك الجسم لوحة نهاية الجمجمة وانتفاخ طفيف الأمامي الحلقة الليفية دون تغيير شكل النواة اللبية. لأن يحدث هذا عند حدوث زيادة الضغط vnutrppozvonochnogo تسرب الدم من الهيئات الفقري في الفضاء المجاور للفقرة، يرافقه انخفاض كبير في ضغط الدم ( "تخفيف الصدمات" آلية). واتخاذ إجراءات لاحقة من العنف يخلق ضغطا كبيرا على نحو متزايد على لوحة نهاية الجمجمة وفي النهاية يؤدي إلى تمزق حد ذاتها. يندفع لوحة عيب pulpoznos الأساسية، والتي وفقا لقوانين تأثير الهيدروليكي يكسر الجسم الفقري إلى أجزاء منفصلة. وكقاعدة عامة، ودرجة ضغط الهيئات الفقري في هذه الآلية غير ذات أهمية، لأن قوة كاملة من تأثير العنف على الجسم تنفق الانهيار.

وبالتالي ، فإن كسور الانضغاط المنقسمة في أجسام الفقرات القطنية بواسطة آلية المنشأ والتغييرات المورفولوجية تمثل تلفًا خاصًا للعمود الفقري. ميزات هذا الضرر تتكون في سحق الثقيلة من الجسم الفقري إلى شظايا منفصلة متعددة ، من بينها عادة ما يكون أكبر اثنين منها - الأمامي والخلفي. كقاعدة عامة ، هناك تمزق في أقراص مجاورة بين الفقرات وتداخل مادة الأقراص التالفة بين الشظيتين الرئيسيتين. يمكن أن تؤدي احتمالية إزاحة الشظية الخلفية نحو القناة الفقرية والنزف الكبير إلى حدوث مضاعفات من الحبل الشوكي. تؤثر شدة الضرر الذي يلحق بالمواد العظمية للجسم الفقري سلبًا على قدراته على التجدد. يستمر شفاء مثل هذا الكسر لفترة أطول بكثير من شفاء كسر الوتد الانضغاطي المعتاد في الجسم.

أعراض ضغط الفقرات القطنية الكسور

إن توضيح ظروف الصدمة وتوضيح آلية العنف يسمحان للمرء بالاشتباه في وجود كسر بكسر في جسم الفقرات القطنية. تشبه الأعراض السريرية الرئيسية المظاهر السريرية لكسور الوتد الانضغاطي للهيكل الفقري القطني. ومع ذلك ، فإن حدة وشدة هذه الأعراض أكثر وضوحا.

تشبه الشكاوى من الضحية وبيانات الفحص السريري الموضوعي تلك الموصوفة في كسور الوتد الانضغاطي للهيكل الفقري القطني. الحالة العامة للجرحى شديدة ، فمن الممكن في كثير من الأحيان أن نلاحظ ظاهرة عدم وضوح الصدمة ، شحوب الجلد والأغشية المخاطية. ظواهر أكثر تواترا بشكل ملحوظ من تهيج الغشاء البريتوني ، شلل في الأمعاء ، وتأخير التبول. ويفسر هذا بمقدار أكبر بكثير من نزيف خلف الصفاق. مع هذه الإصابات ، يتم في بعض الأحيان إنتاج البطن الفتق في اتصال مع أضرار مشبوهة في الأعضاء الداخلية. الموقف النموذجي للضحية - على جانبه مع عازمة وإحضارها إلى البطن الوركين.

لوحظت أعراض عصبية للكسور كسر الانقسام من الهيئات الفقري القطني في 88.2 ٪ من الضحايا مع كسور الانضغاط. من المهم أن نلاحظ أنه في المرضى الذين يعانون من كسر كسور العمود الفقري القطني ، يعاملون بشكل متحفظ ، فمن الطبيعي أن تفاقم الأعراض العصبية. بعض الضحايا ، الذين لديهم مظاهر عصبية طفيفة في الفترة الحادة أو غائبين ، لديهم في بعض الأحيان اضطرابات شديدة في الجذر أو العمود الفقري على المدى الطويل.

تشخيص كسور الفقرات الفقرية القطنية

عادةً ما يعطي إسقاطان نموذجيان صورة شاملة لطبيعة الضرر الحالي. في نفس الوقت تظهر صورة نموذجية وغريبة جدا.

العمود الفقري القطني أكثر مستقيمًا من الطبيعي. يتم تحديد ذلك من خلال وضوح المساحات متعددة التخصصات في المنطقة القطنية السفلى. هذا يؤكد على موقع العمليات الشوكية على جميع المستويات - فهي أكثر تركيزا فيما يتعلق ظلال الهيئات الفقري. تتجاوز الأجسام الهامشية الجانبية للفقرة المكسورة الخطوط الجانبية لجسد الفقرات القطنية المجاورة ، يبدو الجسم المكسور أوسع في القطر. هناك انخفاض في ارتفاع المساحات بين الفقرات المجاورة للجسم المكسور. لا يلاحظ انخفاض في ارتفاع الجسم الفقري. يبدو فقط أن تكون أقل من الأجسام المجاورة عن طريق زيادة قطرها عرضية.

على شكل spondylogram ، يتم رسم الانتباه إلى الزيادة في الحجم الأمامي الخلفي للجسم الفقري المتكسر. يمتد سطحه البطني إلى ما هو أبعد من الجسم الأمامي المكون للهامش للفقرات المتبقية. يتحول الكفاف الخلفي لجسم فقرة مكسورة إلى الخلف نحو القناة الفقرية ، وإلى حد أكبر أو أقل ، يشوه خطًا مستقيمًا يشكل الجدار الأمامي للقناة الشوكية. تنقطع لوحات الإغلاق في الجمجمة والذيلية في الجسم ، وتضعف سلامتها. بين الشظايا الأمامية والخلفية للجسم المكسور ، تكون الشق مرئياً ، ويظهر مستوي الكسر على الفقار. في بعض الأحيان تكون هذه الفجوة غير مرئية لأن مستوى الكسر لا يتطابق مع الشعاع المركزي. في هذه الحالة ، يتم اكتشافه بواسطة منطقة تنوير غير منتظمة الشكل ذات ملامح غامضة. قد تكون الجزء الأمامي من جسم الفقرة المكسورة مساويا لنصف الجسم ، ولكن ليس من النادر أن يكون ثلث هذه الفقرة. كقاعدة ، لا يتم تحديد شظايا أصغر من فقرة مكسرة على spondylogram. يبين رسم الغضروف الجانبي بوضوح انخفاضًا في ارتفاع المساحات الفقرية المجاورة. في بعض الحالات ، يمكن ملاحظة انخفاض في ارتفاع الجزء الأمامي.

هذه هي الصورة السينية الأكثر شيوعًا للكسور الانكسارية للكسور في أجسام الفقرات الفقرية.

[5], [6], [7], [8]

معالجة كسور الانكسار في الفقرات القطنية

الحفاظ على الأربطة وخاصة الرباط الطولي الأمامية والخلفية، في حين ضغط المفتتة كسور تخول عددا من الكتاب للحديث في صالح العلاج المحافظ، تتمثل في تغيير موضع القسري مرحلة واحدة تليها تجميد لمدة 3-4 أشهر (Holdswortli) -9-12 أشهر (A في. كابلان).

إن طريقة إعادة الضبط خطوة واحدة مماثلة لتلك التي وصفها لنا في علاج كسور الوتد الانضغاطي.

تمدد مدة ارتداء مشد من قبل توقيت بداية كتلة العظم الأمامي العفوي بسبب تكلس الرباط الطولي الأمامي.

العلاج المحافظ مع نتيجة في كتلة العظم الأمامي العفوي في كثير من الأحيان لا تجلب الشفاء للجرحى. كما هو مبين من قبل العديد من الاكتشافات في سياق التدخلات الجراحية للضغط المزمن للكسور المفتتة من الهيئات الفقري، وسبب آلام ومضاعفات أخرى، حتى مع وقوع عفوية كتلة الأمامي العظام هي الفاصلة لجماهير تمزق القرص بين أجزاء من الجسم مكسورة. وجود مداخلة هذا يؤدي إلى حقيقة أن جثث فقرات المجاورة وملحومة فقط الجزء الأمامي كسر فقرة. أما الجزء الخلفي ، وهو الجزء الأكثر مسؤولية من الناحية الوظيفية ، فلا يزال متحركًا. إن وجود شظية متنقلة ، بالإضافة إلى بقايا الأقراص التالفة ، يسبب الألم والمضاعفات المتأخرة الأخرى. لذلك ، في هذه الحالات ، فإن الانصهار الخلفي هو أيضا غير فعال.

الاستبدال الجزئي للجسم الفقري

إن الإشارة إلى عملية الاستئصال الجزئي لجسم فقرة ممزقة مع وجود داء فقاري أمامي لاحقًا كبديل جزئي هو وجود كسر فقري متصدع للكسر.

وتضطلع جراحة المهمة لتهيئة الظروف لظهور كتلة العظام الأمامية بين جزء زائدة من الجسم الفقري مكسورة والهيئات الفقري المجاورة مع إزالة الجماهير مداخلة القائمة تمزق الأقراص الفقرية. إزالة بقايا الأقراص الفقرية التالفة ؛ استعادة الارتفاع الطبيعي للعمود الفقري الأمامي المتضرر وتطبيع العلاقات التشريحية في العناصر الفقرية الخلفية.

في وقت سابق يتم إجراء التدخل ، أسهل من الناحية الفنية وأسهل تنفيذه. يعتمد مصطلح التدخل في كل حالة فردية على حالة الضحية ، وشدة الظاهرة العامة للإصابة السابقة ، وجود أو عدم وجود ضرر يصاحب ذلك. في غياب موانع الاستعمال ، فإن الوقت المثالي لإجراء العملية الجراحية هو اليوم الخامس - السابع بعد حدوث الإصابة.

أفضل طريقة للتخدير هي التخدير داخل الرغامى مع المرخيات. إن الاسترخاء العضلي الذي تحقق في هذا النوع من التخدير وإيقاف التنفس التلقائي يسهّل بشكل كبير الأداء الفني للعملية. إلزامية في الوقت المناسب وبدائل متحولة من فقدان الدم.

يعتمد موقع الضحية على جدول التشغيل على الوصول التشغيلي المحدد.

يمكن تقسيم العمليات الجراحية الموجودة إلى الفقرات القطنية إلى ثلاث مجموعات: أطراف خارجية وداخلية خارجية ، أمامية أمامية وخارجية ، وخارجية وخارجية.

يستخدم الوصول الخلفي على نطاق واسع في جراحة العظام والرضح. هذا الوصول يخلق مساحة كافية للتلاعب في العمليات الشوكية والعرضية والمفصلية ، وكذلك أقواس الفقرات القطنية.

ويستخدم نهج الخلفي الاطراف (lyumbotransverzektomiya) على نطاق واسع من قبل الجراحين phthisiatricians للتدخل جذري على الآفة في السلي العمود الفقري القطني الفقار. تجربتنا تؤكد الرأي القائل بأن الوصول على الخط يسمح فقط تدخل "صغيرة" على الهيئات الفقري، مثل الموقد كحت، خزعة، لأنه لا يخلق التلاعب مساحة كافية، ولا تسمح لهم الفحص البصري. يستخدم عدد من الجراحين الوصول الأمامي القريب من البطن. وفقا لهينزيل (1958) ، لم ينتشر هذا الوصول بسبب مضاعفات متكررة في شكل انسداد معوي ديناميكي وتجلط الأوعية الدموية المساريقي. في عام 1932 اقترح VD Chaklin وصول خارجي خارج المثلث خارج الصفاق للفقرات القطنية السفلى. في وقت لاحق تم تعديل هذا الوصول فيما يتعلق الفقرات القطنية العلوية. وصف هنسيل (1958) وصول خارج الصفاق ، نفذت من خلال شق الإسعاف.

الوصول التشغيلي الأمثل هو على النحو التالي.

1. إلى العمود الفقري القطنية العجزية والفقرات القطنية ، بما في ذلك القسم الذيلية من الفقرة القطنية II ، هو الوصول الأمامي الأمامي البريتوري.

إلى هذه الأقسام من العمود الفقري ، يمكن استخدام خارج الجسم الخارجي خارج الصفاق ، والوصول إلى اليسار واليمين وفقا ل VD Chaplin. مساوئ انضمام VD Chaklin هو طبيعته الصادمة الأكبر.

2. شركة II فقرة القطنية مع الحاجة للتلاعب وأنا القرص الفقري القطني، بما في ذلك هيئة الفرع I الذيلية قطني فقارة، - وهو خارج الصفاق نهج اليسار انتيرو الجانبي مع استئصال واحدة من الحواف السفلية.

إذا لزم الأمر ، يمكن بسهولة تحويل هذا الوصول المنطوق إلى وصول خارج الصفاق ، عبر الصدر ، مما يسمح بالتلاعب في وقت واحد من كل من الفقرات القطنية والصدرية.

3. K I قطني فقارة مع الحاجة للتلاعب من قسم الجمجمة الثاني من الفقرة القطنية والقطنية الجسم فقرة II - بطريق الجنبة الوصول diafragmotomiey. في المواد الفردية ، يجعل هذا النهج العملي من الممكن التدخل في قسم الجمجمة في الفقرة القطنية الثالثة.
4. للفقرات الصدريّة والوسطى والعلويّة السفليّة هي القدرة على الوصول إلى اليد اليمنى والجانب الأيسر.

التلاعب على الفقرات. أحد الأساليب الجراحية تكشف عن جسد فقرة مكسورة والأقراص المتداخلة المتلاصقة المجاورة. من أجل راحة التلاعب فقرات با بحاجة إلى أن يتعرض بشكل كامل الجسم الفقري بكسر، القرص الفقرية ونصف الذيلية للفقرة المغطي والقرص الفقري نصف الجمجمة للفقرة الأساسية. مصاعد منحنية واسعة مدخلة بين الرباط الطولي الأمامي واللفافة ما قبل الفقري مزدحمة ومحمية بواسطة الأوعية الدموية الكبيرة. فمن الضروري بشكل دوري تخفيف شد الأوعية لاستعادة تدفق الدم الطبيعي فيها. عادة ، يتم تشرب أنسجة مجاورة للفقرة مع الدم الذي تم سكب في وقت الإصابة. الرباط الطولي الأمامي يمكن أن يكون طبقيًا طوليًا ، لكن لا يتمزق أبدًا في الاتجاه العرضي. عادة ، تمزقت الأقراص intervertebral تمزق من turgor الجوهرية ولا يمكن أن تقف في شكل بكرات مميزة. في المستوى الثالث قطني فقارة الأمامي الرباط الطولي في الألياف المنسوجة ترك فتحة الساق المتوسطة. يتم خياطة القدم الحجاب الحاجز مع رباط المهاجر وقطع. يجب أن نتذكر أنه على طول حافة الإنسي هناك شريان كلوي. عزل ، ضمادة وتشريح اثنين من أزواج من الشرايين القطنية و vei ، ويمر على طول السطح الأمامي للهيئات الفقري. يتم تشريح الرباط الطولي الأمامي على غرار ضرطة وعلى القاعدة اليمنى مطوية إلى اليمين. المنتجات شق على وجهها الجانب الأيسر من الجسم الفقري كسر المجاور للفقرات القرص، نصف الذيلية من الفوقية وراء نصف الجمجمة الفقري، موازية لوالداخل إلى حد ما من حدود الجذع الودي. يجب أن نتذكر أن الرباط الأمامي الطولي متصل بشكل وثيق مع الأجسام الفقارية وينتشر بحرية عبر الأقراص الفقرية.

بعد فصل الرباط الطولي الأمامي وإمالته إلى اليمين ، يتم كشف السطح الأمامي-الأفقي للهيكل الفقري. ملاقط إزالة الشظايا. عادة ، هناك جزء واحد كبير من الجزء الأمامي من الجسم للفقرة المكسورة ، والتي تقع تحتها أجزاء أصغر ، وكتل من الفبرين ، كتل متداخلة من الأقراص بين الفقرية. تتم إزالة الشظايا العظمية بسهولة تامة ، فهي متصلة بالفقرة فقط بواسطة الأنسجة الليفية. اعتمادا على طبيعة الآفة ، تتم إزالة أكثر أو أقل من فقرة مكسورة. في كثير من الأحيان ، من الأجزاء المكسورة ، تبقى الأجزاء الجانبية والخلفية فقط. الإزالة الكاملة الإلزامية تخضع لأقراص ممزقة. قم بإزالة الصفيحة الذيلية للصفائح المغطاة والورقية للفقرات الأساسية. بعد إزالة كل عيب الأنسجة التالفة يتم تشكيل مستطيل، وجدران والتي هي أقسام الخلفية والجانبية للفقرات مكسورة، الذيلية وسطح الجمجمة الهيئات الفقري المجاورة. كلهم يتشكلون من عظم إسفنجي نزيف. مع مؤشرات مناسبة ، يمكن أيضا إجراء الضغط الأمامي عن طريق إزالة الجزء الخلفي من فقرة مكسرة.

الحاجة إلى تخفيف الضغط الأمامي تحدث مع الكسور المعقدة. يتحلل الجزء الخلفي من الفقرة المكسورة إلى الخلف ويؤدي إلى تشوه القناة الفقريّة ، ويؤدي إلى ضغط الحبل الشوكي. في هذه الحالات ، تحت سيطرة الرؤية ، تتم إزالة الجزء الخلفي من الجسم المكسور الذي يقف في تجويف القناة الشوكية ويتم إجراء العملية لاستبدال الجسم الفقري تمامًا.

إدارة ما بعد الجراحة

بعد العملية ، يتم وضع الضحية في السرير مع درع في الموقف على الظهر. يعطى موقف من انثناء معتدل. ويتحقق ذلك عن طريق ثني الساقين في مفصل الركبة والورك على الأسطوانة ، ووضعها تحت منطقة مفاصل الركبة. في هذا الموقف ، يمضي الضحية أول 10-12 يومًا. في وقت لاحق ، يتم وضعه في سرير جبسي سابق الصنع ، ويعيد المنحنيات الفيزيولوجية الطبيعية للعمود الفقري. في هذا السرير ، يكون عمر الضحية 3-4 أشهر. ويمكن أيضا أن يتم تشكيل قعس القطني بمساعدة الأراجيح الموصوفة سابقا.

يتم وقف التسريب الوريدي من السوائل (الدم ، polyglucin) بعد استقرار ضغط الدم. وفقا للمؤشرات ، مسكنات الألم ، القلب ، تعطي الأوكسجين. مع استعادة التنفس التلقائي ، يتم نزع الأنبوب. عادة ما تأتي جميع المؤشرات إلى القاعدة بحلول الوقت الذي تنتهي فيه العملية أو في الساعات القليلة القادمة بعد نهاية العملية. في الفترة ما بعد الجراحة ، يوصى بإعطاء المضادات الحيوية.

بعد 24 ساعة ، يتم إزالة خريجي المطاط إدخالها في الأنسجة تحت الجلد. قد يكون هناك شلل في الأمعاء واحتباس البول.

عادة بحلول نهاية 2 - بداية 3 أيام تتحسن حالة الضحية. بعد 3-4 أشهر فرض مشد كبيرة الجص. يتم وصف الشخص المصاب للمرضى الخارجيين. بعد 4-6 أشهر ، تتم إزالة مشد. وبحلول هذا الوقت ، يتم تحديد كتلة العظام بين الفقرات المكسورة والمجاورة بالفعل.

يجب ألا يغيب عن بالنا أن الجزء القشري من الزرع يكون فقط في الجزء العلوي من عملية الزرع مرئية بوضوح ، ويضيع جزءه الاسفنجي الكبير في كتلة الأجسام الفقارية.

وهكذا ، فإن المعالجة الجراحية الأولية المبكرة للضحايا الذين يعانون من كسور مغلقة كسور الاختراق في أجسام الفقرات الفقرية ، والتي تتم وفق الطريقة المقترحة من قبلنا والموضحة أعلاه ، تعطي تأثيراً جيداً. مع مساعدة من التدخل ، يتم إنشاء الظروف لأسرع بداية كتلة العظام. تستبعد إزالة الأقراص التالفة إمكانية حدوث مضاعفات متأخرة من عناصر النخاع الشوكي. جزئياً ، وإذا لزم الأمر ، الاستبدال الكامل لجسم الفقرة المكسورة يسمح بالحفاظ على الارتفاع الطبيعي للعمود الفقري غير الفقري للوقاية من تطور التشوه المحوري للعمود الفقري. يستبعد ظهور اندماج العظام في منطقة الفقرة ، التي تضررت والمجاورة لها ، ظهور تناسق وظيفي لاحق للعمود الفقري.