التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

في هيكل الأمراض الجراحية ، سقوط 35-45 ٪ على العدوى الجراحية - ما بعد الصدمة والجراحة ما بعد الجراحة ، وأمراض قيحية حادة ومزمنة ، وتطوير المستشفى (المستشفيات) العدوى في الجلد والأنسجة الرخوة.

[1], [2]

أسباب إصابة الجلد والأنسجة الرخوة

خصص الأسباب التالية:

• العدوى الجراحية (الهوائية واللاهوائية) من الأنسجة الرخوة ،
• صدمة من الأنسجة الرخوة ، معقدة بسبب عدوى قيحية ،
• متلازمه من سحق طويلة من الأنسجة الرخوة ،
• عدوى المستشفى من الأنسجة الرخوة.

يشار إلى العناية المركزة في حالات العدوى واسعة النطاق الأنسجة اللينة ، والتي هي سمة من سمات متلازمة من سحق لفترات طويلة وتطوير العدوى اللاكوستريدية اللاهوائية من الأنسجة الرخوة.

ترتبط الرعاية المكثفة طويلة الأمد باحتمالية عالية للإصابة بالمستشفى.

مستشفى (المستشفيات) العدوى - التهابات الجلد بعد وضع التدابير التشخيصية والعلاجية. العدوى في المستشفيات يمكن أن تترافق مع تنظير البطن، تنظير القصبات، والتهوية الميكانيكية لفترات طويلة والقصبة الهوائية، ومضاعفات ما بعد الجراحة صديدي، بما في ذلك في اتصال مع استخدام المواد التلاؤم التغييري (الدعامة) تصريف تجويف البطن أو الصدر أو لأسباب أخرى. عدوى الجلد والأنسجة الرخوة ويمكن أيضا أن تكون مرتبطة بانتهاك قواعد عقامة عندما الإجراءات أداء الطبية (الخراجات بعد الحقن والتهاب النسيج الخلوي، الخراج الأنسجة اللينة مع القسطرة الوريدية المركزية).

[3], [4], [5]

العدوى المرتبطة القسطرة من الأوردة الوسطى

العدوى المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية هي واحدة من المضاعفات (عدوى المستشفيات) المرتبطة بالرعاية المركزة. عدوى النفق هو تطور عدوى الأنسجة الرخوة لمدة 2 سم أو أكثر من موضع الثقب وإدخال قسطرة في الوريد المركزي.

الأعراض السريرية في مجال زرع قسطرة - احتقان والتسلل والخراج أو تنخر الأنسجة اللينة الحنان مضاعفات القسطرة المرتبطة انتهاكات لقواعد تشكيل بيوفيلم العقيم والمصابين. بيوفيلم يتكون من رواسب على سطح قسطرة بلازما الدم. معظم الكائنات الحية الدقيقة، وخصوصا بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية والمبيضات البيض، تمتلك آلية غير محددة من التصاق، مما أدى إلى تشكيل بيوفيلم الميكروبي.

الخصائص السريرية للعدوى في الجلد والأنسجة الرخوة

[6], [7], [8], [9], [10]

حالة الأنسجة الرخوة (التهاب ، تسلل ، جدوى)

تعتبر الجروح القيحية الموسعة (أكثر من 200 سم ² ) من الأنسجة الرخوة واحدة من المتغيرات المتكررة لتطور العدوى الجراحية بعد الإصابات الشديدة ومضاعفات ما بعد الجراحة.

تحديد مساحة سطح الجرح. صيغة القياس:

S = (L-4) x K-C،

حيث S - منطقة الجرح، L - الجرح محيط (سم)، ويقاس عداد المسافات، K - معامل الانحدار (للجروح تقارب في الشكل إلى مربع = 1.013، الجرح مع الخطوط غير النظامية = 0.62)، C - ثابت (ل جروح تقترب في الشكل إلى المربع ، = 1.29 ، للجروح ذات ملامح غير منتظمة = 1.016). تبلغ مساحة الجلد البشري حوالي 17 ألف سم ².

هزيمة الهياكل التشريحية

وتعتمد مشاركة الهياكل التشريحية في العملية على أسباب العدوى (الصدمة ، ومضاعفات ما بعد الجراحة ، ومتلازمة التكسير المطول ، وما إلى ذلك) ونوع البكتيريا المسببة للأمراض. تؤثر الميكروبات البهلوانية الهوائية على الجلد والدهون تحت الجلدية (رمز على ICD 10 - L 08 8).

يرافق تطور عدوى اللاكتوئيد اللاهوائي هزيمة الهياكل التشريحية العميقة - الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة والأوتار ، والأنسجة العضلية. لا يغطي غطاء الجلد في العملية المعدية بشكل كبير.

سحق متلازمة الأنسجة - وهو سبب شائع للنقص التروية الحاد ودوران الأوعية الدقيقة ضعف، الأمر الذي يؤدي إلى تلف شديد في الأنسجة الرخوة، والعدوى عادة اللاهوائي غير المطثية.

نيكلوستريدي phlegmon

الظروف المثلى لتطوير الخلوي غير المطثية - أغلقت حجرة اللفافي مع العضلات، وعدم الاتصال مع البيئة الخارجية، والعجز التهوية الأوكسجين بشكل عام، الجلد فوق المنطقة المصابة دون تغيير يذكر.

تعتمد الخصائص السريرية للضرر الأنسجة اللينة المعدية على توطين العدوى:

• السيلوليت (رمز ICD 10 - L08 8) - المودة للعدوى اللاكوستريدية اللاهوائية من الدهون تحت الجلد.
• التهاب اللفافة (رمز على ICD 10 - M72 5) - الآفة المعدية (نخر) من اللفافة.
• التهاب العضلات (رمز على ICD 10 - M63 0) - ضرر معدي للأنسجة العضلية.

تسود آفات ميكروية من الأنسجة الرخوة ، تمتد إلى أبعد من التركيز الأساسي (العدوى "الزاحفة"). التغييرات الصغيرة نسبيا في الجلد لا تعكس مدى ومدى العدوى من خلال العملية المعدية من الأنسجة الرخوة.

الأعراض السريرية - وذمة في الجلد ، ارتفاع الحرارة (38-39 درجة مئوية) ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، فقر الدم ، التسمم الحاد ، PON ، ضعف الوعي.

تكوين الميكروفلورا (مسببات الأمراض الرئيسية)

أنواع مميزة وتواتر تحديد البكتيريا تعتمد على أسباب العدوى.

• الأوعية الدموية ، بما في ذلك القسطرة المرتبطة ، والالتهابات من المكورات العنقودية السلبية المخثرة - 38.7 ٪ ،
  • العنقودية الذهبية - 11،5 ٪ ،
  • Enterocococcus spp -11،3٪ ،
  • المبيضات البيض - 6.1 ٪ ، الخ
• مضاعفات قيحية بعد العملية الجراحية
  • المكورات العنقودية السلبية المخثرة - 11،7٪ ،
  • Enterocococcus spp -17،1٪،
  • P. Aeruginosa - 9.6٪ ،
  • المكورات العنقودية الذهبية - 8،8 ٪ ،
  • E. القولونية - 8.5 ٪ ،
  • Enterobacter spp - 8،4٪ ، وما إلى ذلك

[11], [12], [13], [14]

عدوى الأنسجة اللينة غير اللفائكية اللاهوائية

اللاهوائية neclostridial هي ممثلين عن البكتيريا البشرية الطبيعية ، ويشار إلى الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المشروطة. ومع ذلك، في الظروف المناسبة السريرية (إصابة شديدة، نقص تروية الأنسجة، وتطوير التهابات الانسجة الرخوة ما بعد الجراحة وآخرون)، والتهابات اللاهوائية Nekla-stridialnaya يسبب الأنسجة الشديدة والواسعة الآفة المعدية.

يتضمن الملف الميكروبي ارتباط بين اللاهوائيات غير الكلوستريدية ، والكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية الهوائية والاختيارية.

العوامل المسببة الرئيسية للعدوى اللاكتوارية اللاهوائية: الأنواع السريرية التالية ذات أهمية سريرية أكبر:

• قضبان سلبية الغرام - B. Fragilis ، Prevotella melaninogemca ، Fusobacterium spp ،
• إيجابية الجرام مكورات - Peptococcus spp.، Peptostreptococcus spp.،
• إيجابية الجرام عصية عديم الأبواغ - الشعية النيابة، Eubactenum النيابة، بروبيونيباكتيريوم النيابة، Arachnia النيابة، الشقاء النيابة، .....
• مكرونة سالبة الجرام - Veillonella spp.

قد يكون اللاهوائية مسببات العدوى غير المطثية مكورات إيجابية الجرام - 72٪، والبكتيريا من جنس باكتيرويديز - 53٪، وأقل عديم الأبواغ غرام قضبان الإيجابية - 19٪.

وتمثل الميكروفلورا الهوائية بالارتباط مع عدوى اللاكوستريديا اللاهوائية ببكتيريا سالبة الجرام لعائلة البكتريا المعوية من E. Coli - 71٪ ، Proteus spp. - 43 ٪ ، Enterobacter النيابة. - 29 ٪.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

مراحل عدوى الجرح

• المرحلة الأولى هي جرح صديدي. يسود التفاعل الالتهابي للأنسجة للعوامل الضارة (hyperemia ، وذمة ، ألم) ، ويتميز بتصريف قيحي ، يرتبط مع تطور البكتيريا المقابلة في الأنسجة الرخوة للجرح.
• المرحلة الثانية - مرحلة التجديد. يقلل الغزو الميكروبي (أقل من 10 ³ ميكروبات لكل 1 غرام من النسيج) ، يزداد عدد خلايا النسيج الضام في الجرح ، يتم تسريع العمليات التعويضية.

مضاعفات ما بعد الجراحة

يعتمد تكرار المضاعفات المعدية بعد العملية الجراحية على المنطقة وظروف التدخل الجراحي:

• العمليات المخطط لها على القلب والشريان الأورطي والشرايين والأوردة (بدون علامات الالتهاب) ، الجراحة التجميلية على الأنسجة الرخوة ، الأطراف الاصطناعية المشتركة (المضاعفات المعدية) - 5٪.
• العمليات (الظروف العقيم) على أجهزة الجهاز الهضمي والجهاز البولي والرئتين وعمليات أمراض النساء - 7-10 ٪ من المضاعفات المعدية.
• العمليات (الأمراض المعدية الالتهابية) على أجهزة الجهاز الهضمي والجهاز البولي والعمليات النسائية - 12-20 ٪ من المضاعفات قيحية.
• العمليات في ظروف العملية المعدية الحالية على أجهزة القلب والأوعية الدموية ، GIT ، الجهاز البولي التناسلي ، الجهاز العضلي الهيكلي ، الأنسجة الرخوة - أكثر من 20 ٪ من المضاعفات.

تشخيص إصابة الجلد والأنسجة الرخوة

الموجات فوق الصوتية - تحديد حالة الأنسجة الرخوة (الارتشاح) وانتشار العملية المعدية (الغشاوة).

التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي - تعريف الأنسجة المصابة والمعدلة بشكل مرضي. الفحص الخلوي والنسجي لأنسجة سطح الجرح. إنه يسمح بتحديد مرحلة عملية الجرح والمؤشرات إلى الإغلاق البلاستيكي لأسطح الجرح.

دراسة بكتريولوجية - تنظير البكتريا ، زرع بذور دقيقة من الجروح. يتم إجراء الدراسات في الديناميات ، والتي تسمح لتحديد نوع البكتيريا المسببة للأمراض ، والحساسية للأدوية المضادة للبكتيريا ، مؤشرات للتدخلات الجراحية المتكررة والعمليات البلاستيكية.

[21], [22], [23]

علاج التهاب الجلد والأنسجة الرخوة

يتم إجراء العلاج المكثف للمرضى الذين يعانون من آفات الأنسجة اللينة المعدية واسعة النطاق على خلفية العلاج الجراحي الجذري.

تكتيكات جراحية للعدوى الأنسجة اللينة يتكون في الاستئصال الجذري لجميع الأنسجة غير قابلة للتطبيق مع مراجعة الأنسجة اللينة المجاورة. هي الأنسجة لينة أثناء العدوى اللاهوائية مشربة مع تصريف الغيمة المصلية. التدخل الجراحي يؤدي إلى تشكيل سطح الجرح بعد العملية الجراحية واسعة النطاق والحاجة إلى الضمادات الرضحية اليومية تحت التخدير مع السيطرة على حالة الأنسجة الرخوة.

يصاحب إصابة مجموعة كبيرة من الأنسجة الرخوة (العديد من الهياكل التشريحية) مظاهر عامة لـ SSRM ، نتيجة دخول المواد النشطة بيولوجيًا إلى الدم من الأنسجة المتضررة ، وتطور الإنتان. العلامات السريرية - ذمة الجلد، وارتفاع الحرارة (38-39 درجة مئوية)، زيادة عدد الكريات البيضاء، وفقر الدم، والأعراض السريرية للتسمم الحاد (ضعف أو فشل الأعضاء الداخلية، ودرجة شديدة من التسمم، واضطرابات الوعي).

العلاج بالمضادات الحيوية

التشخيص السريري للعدوى الليّنة غير اللاصقة اللاهوائيّة ينطوي على الارتباط بين البكتيريا الهوائية واللاهوائية ويتطلب استخدام عوامل واسعة النطاق. من المستحسن البدء في وقت مبكر من العلاج المضاد للجراثيم التجريبية لاستخدام المخدرات من مجموعة من carbapenems (imipenem ، وحيدة المفعول 3 g / day) أو sulperazone 2-3 غرام / يوم.

[24], [25], [26],

تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا

تعيين الأدوية للحساسية - قضاء 3-5 أيام على نتائج الثقافات البكتيرية من النباتات الدقيقة. تحت سيطرة الثقافات البكتريولوجية المتكررة ، يتم وصفها (الميكروفلورا الهوائية):

• أموكسيسيلين / حمض clavulanic 1.2 غرام ثلاث مرات في اليوم ، عن طريق الوريد ،
•   efalosporiny الجيل الثالث والرابع - cepepime 1-2 غرام مرتين في اليوم ، عن طريق الوريد ،
• سيفوبيرازون 2 غرام مرتين يوميا ، عن طريق الوريد ،
• أميكاسين 500 ملغ 2-3 مرات في اليوم

مع الأخذ بعين الاعتبار ديناميكيات عملية الجرح ، من الممكن التحول إلى الفلوروكينولونات بالاقتران مع ميترونيدازول (1.5 جم) أو كلينداميسين (900-1200 مجم) في اليوم.

يتم تنفيذ العلاج المضاد للبكتيريا مع الأدوية المضادة للفطريات (الكيتوكونازول أو فلوكونازول). زرع الفطر من البلغم والدم - وهو مؤشر للتسريب الوريدي من الفلوكونازول أو الأمفوتيريسين B.

السيطرة على الكفاية - المحاصيل البكتريولوجية المتكررة ، وتحديد النوعية والكمية من البكتيريا في الأنسجة اللينة المصابة.

العلاج بالتسريب [50-70 مل / (كغسوت)] ضروري لتصحيح خسائر المنحل بالكهرباء في حالة العدوى واسعة النطاق مع عدوى الأنسجة الرخوة ، كما يعتمد على مساحة سطح الجرح. تعيين حلول الغروية ، crystalloid ، بالكهرباء.

مراقبة الكافية - مؤشرات ديناميكا الدم المحيطية ، مستوى CVP ، إدرار البول اليومي والساعة.

تصحيح فقر الدم ونقص بروتينات الدم واضطرابات نظام تخثر الدم (حسب المؤشرات) - كتلة كرات الدم الحمراء والألبومين والبلازما الطازجة والمجمدة.

السيطرة - اختبارات الدم السريرية والكيميائية الحيوية ، تجلط الدم. يتم علاج السموم باستخدام طرق GF ، UV ، البلازما (حسب المؤشرات).

مراقبة الكافية - التحديد النوعي والكمي للأيضات السامة عن طريق اللوني الغازي والسائل وقياس الطيف الكتلي ، تقييم الحالة العصبية (مقياس غلاسكو).

التصحيح المناعي (نقص المناعة الثانوي) - العلاج البديل مع الغلوبولين المناعي.

السيطرة - تحديد في ديناميات مؤشرات المناعة الخلوية والخلطية.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

التغذية المعوية والغدية

يعد تصحيح فقد الطاقة البروتينية مكونًا ضروريًا تمامًا في العلاج المكثف للعدوى الواسعة النطاق مع عدوى الأنسجة الرخوة. يتم عرض بداية مبكرة للدعم التغذوي.

مستوى البروتين والطاقة والسوائل وفقدان بالكهرباء لا يعتمد فقط على مراحل الهدم بسبب التمثيل الغذائي، وارتفاع الحرارة، وزيادة فقدان النيتروجين من خلال الكلى، ولكن أيضا من المدة الحالية للإصابة وجرح قيحي مساحة السطح.

يؤدي سطح الجرح الواسع في المرحلة الأولى من عملية الجرح إلى فقدان نيتروجين إضافي بمقدار 0.3 جم ، أي حوالي 2 غرام من البروتين مع 100 سم ².

يؤدي الاستهانة المطولة لخسائر الطاقة البروتينية إلى تطوّر عيوب التغذية واستنزاف الجرح.

تطوير نقص التغذية في المرضى الذين يعانون من العدوى الجراحية

مدة العدوى ، أيام	نقص التغذية المتوسط (15٪ نقص في وزن الجسم)	نقص غذائي حاد (عجز في كتلة الجسم أكثر من 20٪)
أقل من 30 يومًا (٪ من المرضى)	31٪	6٪
30-60 يوم (٪ من المرضى)	67٪	17٪
أكثر من 60 يومًا (٪ من المرضى)	30٪	58٪

مراقبة فعالية التغذية العلاجية - مستوى توازن النيتروجين وتركيز البروتين الكلي والألبومين في البلازما وديناميكيات وزن الجسم.

وبالتالي ، فإن الالتهابات واسعة من الجلد والأنسجة الرخوة ، وخاصة مع تطور العدوى neklostridialnoy اللاهوائي أو عدوى المستشفيات (المستشفى) ، تتطلب رعاية مكثفة متعددة المكونات وطويلة الأجل.

[34], [35], [36], [37],