علاج الألم الحاد في السرطان

ويلاحظ زيادة الاهتمام في علاج الألم الحاد في السرطان ، والتي تشمل أيضا متلازمة الألم بعد العملية الجراحية ، كل عام. هذا يرجع إلى بحث أساسي جديد في مجال علم وظائف الأعضاء وعلم الصيدلة. في الأدب المحلي والأجنبي يتم إيلاء هذه القضية اهتماما كبيرا ، وينبغي النظر إلى العلاج الدوائي للألم الحاد في السرطان ، وفقا لكبار الخبراء ، كإتجاه مستقل في التخدير والإنعاش.

اهتمام خاص يستحق علاج الألم الحاد في السرطان ، وهذا يرجع إلى العديد من العوامل. في الوقت الراهن، في معظم الحالات باستخدام علاج مجتمعة أو متكاملة من الورم الخبيث، منذ أكثر من نصف المرضى المقبولين في مؤسسات الأورام ديك عملية متقدمة محليا، وهو عائد من الأورام خارج الآفة الأولية، والعقد اللمفاوية الإقليمية أو نشوب الورم في الأجهزة المحيطة والأقمشة.

كل هذا يفترض مسبقا الحاجة إلى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة أو العلاج الكيميائي ، وفي بعض الحالات ، مجموعاتها. ومع ذلك، فإنه من المعروف أن الأساليب المذكورة أعلاه من العلاج قد تتسبب في آثار جانبية مثل الإشعاع وردود الفعل السامة endotoxemia resorptive، من شدة والتي تعتمد على نظم العلاج الكيميائي، ومنطقة التشعيع والخصائص الفردية للمريض.

مستوى الحديث للتطوير التخدير والإنعاش يمكن أن تقلل بشكل كبير من موانع للعلاج الجراحي، حتى في المرضى الذين يعانون من عملية ورم المشتركة ومتلازمة التسمم السرطان (مع كل المظاهر السريرية والمخبرية)، تعتبر في السابق غير صالحة للعمل، على الرغم من تغيرات ملحوظة من التوازن ويصاحب ذلك الشديد والمرض المتنافسة . السنوات الأخيرة، مع تجرى عمليات الورم ضخمة على نحو متزايد من الأقصى "debulking" من أجل إزالة الجزء الأكبر من أنسجة الورم، والضغط من الأعضاء والأنسجة والأوعية الدموية الرئيسية لتهيئة الظروف للإشعاع أو المخدرات العلاج بعد العملية الجراحية الملطفة وتحسين نوعية حياة المرضى.

تشير الأدبيات أنه حتى لو كانت أشكال أولية من الورم لمرضى السرطان تتميز اضطرابات تخثر الدم، hemorheology والدفاع المضادة للأكسدة، المعلمات المناعية، ناهيك عن عمليات أكثر شيوعا. وهذا هو السبب ، وفقا لكبار الخبراء ، من الضروري استخدام نهج لطيف ، ممرضة الأرض إلى اختيار طرق التخدير ومكونات لعلاج OPS في مرضى السرطان. هذه الاستراتيجية أهمية خاصة لعمليات الأورام شيوعا نظرا لاحتمال كبير لانتكاس المرض أو مزيد من التقدم في العملية بعد بعض الوقت، وبالتالي، فإن الحاجة إلى معالجة لاحقة باستخدام المواد الأفيونية المسكنة.

مبادئ علاج متلازمة الألم الحاد في جراحة oncosurgery

تمثل أي عملية لعدوان جسم المريض من درجة واحدة أو أخرى. كلما ارتفعت درجة هذا العدوان ، يحتاج المريض إلى حماية أكبر وربما في وقت سابق. تختلف التدخلات الجراحية في علم الأورام عن تلك التي يتم إجراؤها في العيادات غير المتعلقة بالأورام ، والصدمات الحادة والمنعكسات. حتى مع وجود آفات ورمية صغيرة ، فإن العلاج الجراحي لا يعني فقط إزالة الورم نفسه ، بل أيضاً التعدص اللمفي العريض ، وبالتالي ، إزالة الشوائب.

هذا هو السبب في بالكاد ينبغي النظر إلى الألم الحاد في مريض الأورام فقط في إطار واحد من أصنافه (الأحشاء ، جسدية ، الاعتلال العصبي ، وما إلى ذلك). من الضروري أن نتحدث عن MPS من نشأة مختلطة مع غلبة عنصر واحد أو آخر واستخدام نهج متعدد الوسائط لعلاج هذه المتلازمة. لا يمكننا أن نخصم حقيقة أنه ، قبل الدخول إلى مركز السرطان ، قبل التشخيص ، يعاني المريض من ضغوط نفسية قد تؤدي إلى عواقب وخيمة.

أكدت الدراسات التجريبية أن حالات التوتر تسرع نمو الأورام. وكان خلال هذه الفترة (والتي يمكن أن يطلق المرحلة الأولى من حماية مضاد استقبال الألم) يحتاج المريض في الوقت المناسب الحماية الدوائية، وذلك لتجنب تطور اضطرابات النوم الشديد والاكتئاب، مما أدى إلى الغدد الصم العصبية والاضطرابات، و، في الواقع، - "السلائف"، تليها الألم الحاد في السرطان. الاستجابات السلوكية خلال هذه الفترة هي فريدة من نوعها، تختلف في درجة والتوجيه، فهي التي يسببها نوع من النشاط أعلى العصبي، وتجربة الحياة، وسوف، والتعليم، وعوامل أخرى، ولكن في معظم المرضى يغلب عليها الخوف من عملية وشيكة، نتائجه، والألم، والتي يمكن أيضا تؤدي إلى تطوير الإجهاد العصبي الصم.

وينعكس كل ذلك في تعريف الألم نظرا للرابطة الدولية لدراسة الألم، بحكم التعريف، هو الألم - انها ليست مجرد شعور غير سارة، ولكن أيضا تجربة عاطفية، جنبا إلى جنب مع تلف الأنسجة الموجودة أو المحتمل (وليس آخرا)، أو وصفها من حيث هذا الضرر. ولذلك ، يعتقد أنه خلال هذه الفترة (بعد الإحالة إلى عيادة الأورام وكامل فترة التشخيص) يحتاج المرضى إلى حماية دوائية فردية.

الأدوية لتخفيف الألم الحاد في السرطان

يتم إعطاء نتائج جيدة إلى المستحضرات المسكنة القائمة على المواد الخام النباتية ، مثل الفاليريان ، والورم وغيرها من رسوم النبات المختلفة ، والتي تشمل هذه المكونات. يحتاج بعض المرضى إلى تعيين ما يسمى اليوم من المهدئات (ميدازيبام، lizopam، وآخرون)، ومنها بسرعة كافية ومطلوب استجابة تتركز في سياق بعض الدراسات السريرية ومفيدة. لتصحيح اضطرابات النوم عند مرضى السرطان مسح الأفضل تعيين nebenzodiadepinovye المهدئات من imidazopyridines مجموعة (الزولبيديم)، الذي ينتمي إلى مجموعة من منبهات جزئية من مجمع البنزوديازيبين مستقبلات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنها تربط بشكل انتقائي لسلالة ω1 مستقبلات، فقد عمليا لم يعبروا عن الآثار غير المرغوب فيها المعروفة المرتبطة منبهات مستقبلات البنزوديازيبين المخدرات. المخدرات Imidazopyridine لا تدمر بنية النوم، ولكن في الهيكل الحالي للاضطرابات النوم، لأنها تسهم في استعادة مراحل النوم العادية ومراحل العلاقات. هذه الأدوية لا تسبب اضطرابات postsomnicheskih (الضعف والنعاس، والمزاج المكتئب، وما إلى ذلك) بعد الاستيقاظ صباحا، وبالتالي لا يؤثر على مرضى الكامل اليقظة أثناء النهار.

لا تقل أهمية خطوة - التدريب prednarkoznaya المباشر (تخدير) لما له من الممرضة نحو علاج فعال لآلام ما بعد الجراحة تعتمد إلى حد كبير (المرحلة الثانية من حماية مضاد استقبال الألم). الوقاية من التحفيز مسبب للألم (أولئك تأثير وقائي أو استباقي على التسبب الأساسي للألم الحاد في السرطان)، وتطوير الألم هو أبسط من ذلك بكثير ويتطلب أقل تكاليف الدواء، بدلا من الصراع مع ألم شديد وضعت بالفعل.

في عام 1996، في المؤتمر الدولي في فانكوفر (المؤتمر العالمي للألم، فانكوفر) يتم الاعتراف تسكين تحذير طريقة (تسكين وقائية) واتجاه المحتملين في العلاج إمراضي من متلازمات الألم، ويستخدم على نطاق واسع في المستشفيات الأكثر تقدما في الوقت الحاضر. لهذه الأغراض، فيما عدا الأدوية التخدير البنزوديازيبين (لمدة 30-40 دقيقة قبل الجراحة)، والعمل مسكن الطرفية تدار (على سبيل المثال، كيتوبروفين، الباراسيتامول، ديكلوفيناك)، على الرغم من أن بعضهم (كيتوبروفين) تمتلك آلية مضاد استقبال الألم المركزية للعمل. تمهيدا للإنذار (استباقية) تسكين يستحق الاهتمام المخدرة آلية المختلطة مسكن العمل وقوة متوسطة - ترامادول. أهم تعيينه لمدة قصيرة قبل التدخلات الجراحية، وبالتالي تقليل استهلاك المكونات الرئيسية التخدير العام، وضمان تسكين بعد العملية الجراحية الكامل.

المقبل، والمرحلة الثالثة من حماية للمريض - فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر (بعد مدة تصل إلى 3 أيام من الجراحة) والمكون الرئيسي لها - أقرب فترة تال للتخدير (بعد 2-4 ساعات الجراحة)، لأنه في هذه الساعة توقفت وتأثير وقائي من التخدير يزيد نبضات مسبب للألم في حتى انتعاش غير كامل من وظائف الجسم الأساسية. ومن المعتقد أنه عندما تسكين فعال خلال تشكيل المرجح الأيام الأولى بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم المزمن (CPS)، يحكم معاناة المريض لفترة طويلة (تصل إلى 3-6 أشهر). أساس HBS الناتجة عن المعالجة غير الكافية للآلام السرطان الحاد، وفقا لخبراء بارزين في مجال التخدير، تغييرات البلاستيكية في الجهاز العصبي المركزي. اختيار الأدوية للألم في هذه المرحلة يعتمد على تجسيد تستخدم للتخدير، مكونات التخدير وكذلك حجم ومساحة الصدمة والتشريحية المتضررين خلال العملية. على المستوى الحالي لتطوير التخدير والإنعاش يعتبر الأمثل على الانضمام إلى نهج متعدد الوسائط لتسكين بعد العملية الجراحية، وهو ما يعني التأثير على الروابط المختلفة من النبضات العصبية مسبب للألم. ومع ذلك ، يختلف ممثلو مختلف المدارس الأجنبية والوطنية في وجهات نظرهم بشأن علاج الألم الحاد في السرطان.

كما كان من قبل، لعلاج آلام ما بعد الجراحة المسكنات دورا هاما الأفيونية - كما منبهات نقية من مستقبلات μ للمواد الأفيونية (المورفين، trimeperidine، omnopon، sufentanil، الفنتانيل وغيرها)، وناهض خصم من المستقبلات الأفيونية (البوبرينورفين، بوتورفانول، نالبوفين، dezocine ، ترامادول ، وما إلى ذلك).

يمكن أن تختلف أشكال استخدام المسكنات المخدرة ، ولكن في كثير من الأحيان يتم دمجها مع أدوية أخرى. يعتمد تحديد مسكن المسكنات الأفيونية على منطقة العمليات وحجمها وتوافر بعض أنواع الأدوية وأولويات العيادة.

استخدام العضل والوريد (البلعة أو باستخدام مضخات حقن)، عن طريق الفم، في شكل الشدق (الشدق) وتحت اللسان (تحت اللسان) أقراص، عبر الجلد، فوق الجافية (البلعة أو كما ضخ). وتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تطبيق فوق الجافية التخدير الحديثة المحلية (ropivacaine) وخليط منها مع المسكنات المخدرة (المورفين، trimeperidine وآخرون.) أو الاستعدادات adrenopozitivnymi.

يتم إعطاء أهمية كبيرة في إجراء تسكين بعد العملية الجراحية للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية) وبعض المسكنات الطرفية الأخرى. بعض مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لا يُسمح بها فقط للحقن العضلي ، ولكن أيضًا للإعطاء عن طريق الحقن الوريدي (كيتوبروفين ، لورنوكسيكام ، إلخ). هناك العديد من الأشكال والشموع المرباة ، والتي تعتبر مهمة للغاية عند النظر في علاج الألم في فئات مختلفة من المرضى.

من بين الأدوية التي لها نشاط مضاد للألم ، فإن عقار clonidine عقارًا معينًا يستحق كل الاهتمام ، مما يؤثر على عمليات النقل والتشكيل. كلونيدين يحفز α1 (المستوى القطعي) و α2 (CNS) المستقبلات الأدرينالية ، بمعنى أنه يحتوي على آليات عمل مركزية و مركزية. هناك أشكال المستحلب والكمبيوتر اللوحي من المخدرات. لعلاج الألم الحاد في السرطان استخدام إدارة العضل ، عن طريق الحقن في الوريد ، فوق الجافية من المخدرات.

وهناك دور كبير في حماية مضاد استقبال الألم سحب مثبط البروتياز متعددي (أبروتينين الله)، أي من خلال تشكيل المجمعات انزيم مثبط البروتياز تعطيل (التربسين، كيموتربسين، كاليكريين، وما إلى ذلك) من بلازما الدم والعناصر الخلوية من الأنسجة، أي لها تأثير وقائي مباشرة في مكان الألم. أدخل الدواء عن طريق الوريد (البلعة أو التسريب).

في السنوات الأخيرة، لتخفيف الألم بعد العملية الجراحية التي تستخدم بنشاط مضادات للأحماض مثير (تيزانيدين - شكل أقراص، الكيتامين - التسريب في الوريد) ومضادات الاختلاج - جابابنتين (نيورونتين)، الركبه (كلمات) التي تتفاعل مع (α2 دلتا البروتين) الجهد تعتمد قنوات الكالسيوم، وبالتالي تظهر تأثير مسكن. آلية عمل هذه الأدوية يبدو ليست مفهومة تماما، ولكن في علاج مكون OBS الأعصاب مع نتائج جيدة الأولى التي تم الحصول عليها.

بعد دراسة بالتفصيل عمل كبار المتخصصين في مجال العلاج OBS ، فمن الممكن ، على سبيل المثال ، لتقديم بعض التوليفات الممكنة من الأدوية لتصميم نظم التسكين بعد العملية الجراحية. بالإضافة إلى ذلك ، ليس من الضروري الإسهاب في الحاجة إلى الحماية الدوائية قبل (فترة الدراسة) وتعيين تخدير مسببات الأمراض المسببة للأمراض ، حيث تم مناقشة هذه المسألة بالتفصيل الكافي أعلاه. قد تختلف طرق إدارة الأدوية لتسكين الألم بعد العملية الجراحية تبعا لمنطقة العملية (العضلي ، الوريد ، فوق الجافية ، من خلال الفم ، وما إلى ذلك). عند تعيين هذه المخططات أو غيرها ، يجب أن يوضع في الاعتبار أن رد الفعل للألم هو فردي تمامًا ومتغير في المرضى المختلفين ؛ يمكن إجراء إضافات على أي من المخططات المحددة إذا لزم الأمر.

اعتمادا على انتشار (الخطوة)، وسرطان عملية التوطين، وحجم أو rezitsirovannyh بعيد الأنسجة منعكس جراحة بدرجة كافية من المشروطية جميع العمليات على الأنسجة مستوى حقت الصدمة المريض، على ما يبدو، ويمكن تقسيمها إلى تشغيل منخفضة ومتوسطة والصدمة عالية.

لتشمل التدخلات الجراحية المؤلمة الصغيرة، على سبيل المثال، استئصال الثدي أو الغدة الدرقية، وإزالة أورام الأنسجة اللينة، وما إلى ذلك، فإن متوسط الصدمة - استئصال الرئة والمعدة والقولون وغيرها من درجة مماثلة من جراحة الحوادث.

للحصول على مستوى عال من العمليات الأنسجة المؤلمة تشمل استئصال المعدة والرئة مع الليمفاوية الموسع، استئصال بطني عجاني المستقيم، مرحلة واحدة بتر ورأب المريء.

من صدمة معينة هي عملية جراحية cytoreductive لتدمير الورم واسعة وإزالة جراحة الأورام الضخمة (على سبيل المثال، خلف الصفاق) بما في ذلك إزالة الأنسجة اللينة من الأورام الكبيرة والهياكل العظمية مع وقت واحد استبدال شكلت autotranstplantatom عيب revascularized. هذا التقسيم الشرطي يُدعى مرة أخرى للتأكيد على أنه كلما كان العلاج الجراحي أكثر عدوانية ، يحتاج مرضى الحماية الأكثر قدرة على مضادات السمع.

أدناه هي بعض المجموعات الممكنة من الأدوية لتصميم تسكين بعد العملية الجراحية. من الواضح أنه ليس من الممكن إدراج جميع أنواع البرامج الممكنة ، لذلك نعطي بعض الأمثلة فقط.

ممكن مجموعات من الأدوية لتسكين ما بعد الجراحة

استعدادات	جراحة رضحية
	صغير	متوسط	ارتفاع
مسكن للأفعال الطرفية (كيتوبروفين ، باراسيتامول)	+	+	+
ترامادول	+	±
بوتورفانول		±
البوبرينورفين	-	±	+
أبروتينين	-	+	+
جابابنتين	ن / ع	ن / ع	ن / ع
Ropivacaine	-	±	+
البنزوديازيبين	+	+	+
الكيتامين	ن / ع	ن / ع	ن / ع

ملاحظة S / n - وفقا للإشارات ، إذا كان هناك عنصر اعتلال عصبي ، ± أو - أو (يمكن الجمع بين بعض الأدوية وطرق الإدارة).

وفقا لمنشورات السنوات الأخيرة ، يسمح اختيار الأدوية المبررة المرضية وطرق إدخالها لحماية ما بعد التدخل الجراحي للجسم من جسم المريض (بما في ذلك جميع المراحل):

• توفير حالة أكثر راحة للمرضى ،
• تحقيق تسكين كامل في فترة ما بعد الجراحة ،
• خفض كبير في استهلاك المخدرات ، بما في ذلك المواد الأفيونية ،
• الحد من تطور الآثار الجانبية ،
• يقلل بشكل ملحوظ من احتمالية تطور أمراض الشرايين التاجية ،
• لإجراء التنشيط المبكر للمرضى ،
• منع العديد من مضاعفات ما بعد الجراحة.

تراكمت من قبل كبار العلماء والأطباء ، وتبين التجربة أن تسكين وقائية ومتعددة الوسائط هو اتجاه واعد الحديثة في علاج آلام ما بعد الجراحة في السرطان ، وتوفير التسكين عالية الجودة.