العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية

ينبغي اتخاذ قرار بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بالتنسيق بين الطبيب والمريض. قبل وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في كل حالة، من الضروري إجراء فحص سريري ومخبري للمريض، وتحديد المؤشرات السريرية وموانع الاستعمال، وتقييم المعايير المخبرية، ووضع نظام علاجي مناسب بناءً على البيانات المُجمعة. ومن الضروري للغاية إعداد المريض نفسيًا لضمان الالتزام التام بالنظام العلاجي المُختار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية: المؤشرات

ينبغي البدء بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية بناءً على النتائج المخبرية، وينبغي أن تستند التغييرات في العلاج إلى مراقبة معايير مثل الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما (الحمل الفيروسي) وعدد الخلايا التائية المحيطية CD4+. تُعد هذه الاختبارات أساسية لتقييم تكاثر الفيروس، والحالة المناعية للمريض، وخطر تطور المرض. كان تحديد الحمل الفيروسي في البداية لأغراض تشخيصية فقط؛ أما اليوم، فهو يُستخدم أيضًا كاختبار لتقييم نتائج المرضى. تشير العديد من الملاحظات إلى تحسن النتائج السريرية (انخفاض في معدل الوفيات والتقدم نحو الإيدز) مع انخفاض الحمل الفيروسي.

عقدت الجمعية الدولية للإيدز اجتماعًا خاصًا في الولايات المتحدة الأمريكية حول العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للبالغين، مع مراعاة إجماع ديسمبر/كانون الأول 1999. وقدّم هذا الاجتماع، مقارنةً بتوصيات عام 1995، معلومات أكثر تفصيلًا حول المراقبة أثناء العلاج، مع مراعاة تعريف المقاومة.

بالإضافة إلى ذلك، أُخذ في الاعتبار ظهور أدوية جديدة مضادة للفيروسات القهقرية، وخاصةً إيفافيرينز وأباكافير وأمبرينافير، مما أتاح مراجعة التوصيات السابقة. ووفقًا للتوصيات المُعدّلة، يُوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى التاليين:

• مع مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية أعلى من 30000 نسخة/مل،
• مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 350/مل،
• يمكن أيضًا التوصية بالعلاج للمرضى الذين يعانون من مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية من 5000 إلى 30000 نسخة / مل ومستويات الخلايا الليمفاوية CD4 بين 350 و 500 × 10 ⁶ / لتر،
• يمكن أيضًا اعتبار العلاج مناسبًا إذا كانت الخلايا الليمفاوية CD4 أعلى من 500 × 10'7L وكان RNA لفيروس نقص المناعة البشرية من 5000 إلى 30000 نسخة / مل، مع الأخذ في الاعتبار تطور المرض المحتمل في المرضى الذين يعانون من حمولة فيروسية عالية.

ينبغي البدء بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية فقط بعد علاج العدوى الانتهازية الخطيرة.

في عام ٢٠٠٢، وُصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (APT) للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بتشديد أكبر (دليل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، الجمعية الدولية للإيدز، JAMA، ٢٠٠٢، المجلد ٢٨٨). ووفقًا لهذه التوصيات، يُنصح ببدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الذين لم يخضعوا للعلاج سابقًا في الحالات التالية:

• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بأعراض،
• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض مع خلايا CD4 أقل من 200 لكل مل من الدم،
• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض مع CD4 أعلى من 200 في حالات الانحدار السريع أو الحمل الفيروسي المرتفع، أعلى من 50000-100000 نسخة RNA / مل.

في هذه الحالة، يُؤخذ في الاعتبار خطر السمية الفردية، وتفاعلات الأدوية، وحركيتها الدوائية. وتُولى أهمية كبيرة لاهتمام المريض بالدواء وقدرته على الالتزام بالعلاج.

مؤشرات بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية هي الإصابة الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية والمرحلتان الثالثة AB وC. المؤشرات المخبرية هي: انخفاض في الخلايا الليمفاوية CD4 إلى أقل من 0.3x109 مع زيادة في تركيز الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في الدم بأكثر من 60,000 كوب/مل. في حال اكتشاف هذه المؤشرات لأول مرة، يلزم إجراء دراسات متكررة على فترات لا تقل عن 4 أسابيع لاتخاذ قرار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. أما في المرحلة الثالثة A (2B وفقًا لتصنيف عام 1999)، فيُوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية إما أحاديًا أو ثنائيًا. يُوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية في حال انخفاض تركيز خلايا CD4 إلى أقل من 0.2x107L (أقل من 200 مل). في المرحلة الرابعة (المرحلة الخامسة وفقًا لتصنيف عام 1999)، لا يُوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

يُنصح بالقياس الكمي لمستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما مباشرةً قبل بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية وبعد 4-8 أسابيع من العلاج لتقييم فعاليته الأولية. يُلاحظ معظم المرضى انخفاضًا سريعًا في الحمل الفيروسي (0.5-0.7 لوغاريتم، أو ما يُقارب 3-5 مرات) خلال هذه الفترة، حيث يصبح الحمل الفيروسي غير قابل للكشف (أقل من 500 نسخة من الحمض النووي الريبوزي/مل من البلازما) بعد 12-16 أسبوعًا. يختلف معدل انخفاض الحمل الفيروسي باختلاف كل مريض، ويعتمد على عوامل عديدة، منها الحمل الفيروسي الأولي وعدد خلايا CB4H، ووجود علاج سابق (مدته)، ووجود عدوى انتهازية، والتزام المريض بالنظام العلاجي المُختار.

يجب إجراء قياسات الحمل الفيروسي اللاحقة كل 3-4 أشهر. إذا تجاوز الحمل الفيروسي المُقاس مرتين في البلازما 500 نسخة من الحمض النووي الريبي/مل بعد 6 أشهر من العلاج، فيجب تغيير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

طُوّرت الآن طرق أكثر دقة لتحديد الحمل الفيروسي (حتى 50 نسخة من الحمض النووي الريبوزي/مل). وتؤكد البيانات السريرية أن انخفاض مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية إلى أقل من 50 نسخة/مل يرتبط بقمع فيروسي أكثر اكتمالاً وطولاً مقارنةً بانخفاض مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية إلى 50-500 نسخة/مل من البلازما.

لا يُنصح بقياس الحمل الفيروسي خلال أربعة أسابيع بعد الانتهاء من العلاج لأي عدوى متزامنة، أو مرض مصحوب بأعراض، أو بعد التطعيم.

وللحصول على نتائج أكثر موثوقية، يجب إجراء تحديد الحمل الفيروسي في ظل نفس الظروف بسبب الاختلافات الموجودة بين الاختبارات التجارية.

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية من الخط الأول: ينبغي أن يُجرى العلاج بمزيج من الأدوية ذات النشاط المضاد للفيروسات العالي والتحمل الجيد. ينبغي أن يُركّز النظام العلاجي الأول على خيارات استراتيجية للمستقبل، أي تضمين الأدوية التي تُوفّر أقل مقاومة متبادلة.

المخططات الموصى بها: AZT+3TC+IDV، AZT+3TC+EFV. يوصي نيلسون باستخدام DDKD4T بدلاً من AZT+3TC.

يُخطط حاليًا للانتقال إلى مفهوم جديد للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية المتقدمة (APT)، يعتمد على مجموعة متنوعة من الأدوية لإنشاء أنظمة علاجية أبسط، بما في ذلك تلك التي يمكن تناول الأدوية فيها مرة واحدة يوميًا. الأنظمة العلاجية الموصى بها: EFV-DDH3TC، F.FV+D4T+3TC. يمكن أن يؤدي استخدام أنظمة علاجية بسيطة وفعالة كعلاج من الخط الأول إلى إطالة فترة فعاليته، أي تقليل الحاجة إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية من الخط الثاني.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض

حتى الآن، هناك أدلة مقنعة على أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ناجح وموصى به لجميع المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بأعراض، بغض النظر عن الحمل الفيروسي وعدد خلايا CD4+ T، ولكن بالنسبة للأفراد المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض مع عدد خلايا CD4+ T > 500/مل، لا يمكننا التحدث إلا عن النجاح النظري لاستخدام العوامل المضادة للفيروسات القهقرية بسبب عدم وجود بيانات حول الملاحظات طويلة المدى بما فيه الكفاية.

إن التركيبات المستخدمة حاليًا من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية لها تأثير مضاد للفيروسات واضح، ومع ذلك، يمكن لجميعها أن تسبب آثارًا جانبية ومضاعفات وتتفاعل مع أدوية أخرى، وبالتالي فإن القرار بوصف العلاج للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المزمنة بدون أعراض يجب أن يعتمد على مقارنة عدد من العوامل التي تحدد مخاطر وفوائد العلاج.

إن الحجج الجدية التي تؤثر على قرار البدء بالعلاج هي: الفرصة الحقيقية أو المحتملة لتحقيق أقصى قدر من قمع تكاثر الفيروس؛ الحفاظ على الوظائف المناعية؛ تحسين نوعية الحياة وإطالة العمر؛ الحد من خطر مقاومة الأدوية بسبب القمع المبكر لتكاثر الفيروس؛ الحد الأدنى من الآثار السامة والتفاعلات الدوائية.

قد تشمل العوامل السلبية للإدارة المبكرة لمثل هذا العلاج مثل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ما يلي: الآثار الجانبية المحتملة للدواء؛ والمخاطر المحتملة لتطوير مقاومة مبكرة للأدوية؛ والقيود المحتملة على خيارات العلاج المستقبلية، وما إلى ذلك.

عند اتخاذ القرار بشأن العلاج للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، يجب أن يؤخذ في الاعتبار رغبة المريض في بدء العلاج، ودرجة نقص المناعة الموجودة التي يتم تحديدها من خلال عدد خلايا CD4 + T، وخطر تطور فيروس نقص المناعة البشرية الذي يتم تحديده من خلال مستوى الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما، والفائدة المحتملة ومخاطر العلاج الأولي، واحتمال التزام المريض بالنظام الموصوف.

إذا وُصف العلاج، فمن الضروري استخدام تركيبات قوية لخفض الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف. بشكل عام، يُنصح بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لجميع المرضى الذين لديهم عدد خلايا CD4+ T أقل من 500/ملم3 أو مستوى حمل فيروسي أكثر من 10,000 KonHU(bDNA)، أو أكثر من 20,000 نسخة من الحمض النووي الريبي (RT-PCR) في 1 مل من البلازما.

ومع ذلك، بالنسبة للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض، فإن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية له حاليا طريقتان للإدارة: الأول هو نهج علاجي أكثر عدوانية، حيث ينبغي علاج معظم المرضى في المراحل المبكرة من المرض، نظرا لأن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية تتقدم دائما تقريبا؛ والثاني هو نهج علاجي أكثر حذرا، مما يسمح ببدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في وقت لاحق، مع الأخذ في الاعتبار درجة المخاطر والفوائد المتوقعة.

يعتمد النهج الأول على مبدأ البدء المبكر بالعلاج قبل ظهور كبت مناعي كبير ووصول الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف. لذلك، ينبغي على جميع المرضى الذين يعانون من عدد خلايا CD4+ التائية أقل من 500/مل، وكذلك أولئك الذين يعانون من عدد خلايا CD4+ التائية أعلى من 500/مل ولكن مع حمل فيروسي أعلى من 10,000 نسخة (bDNA) أو 20,000 نسخة (RT-PCR) في 1 مل من البلازما، البدء بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية. يمكن أن يساعد العلاج المبكر بالمضادات الفيروسية القهقرية في الحفاظ على الخلايا المناعية الكفؤة وتطوير استجابة مناعية كافية، لذلك يُنصح بوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لجميع المرضى المصابين بالعدوى الأولية، إن أمكن.

في نهج أكثر تحفظًا، لا يُوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الذين يعانون من انخفاض الحمل الفيروسي وانخفاض خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، مع عدد خلايا CD4+ T أقل من 500/مل. في مثل هذه الحالات، تستمر مراقبة المرضى ومتابعتهم.

إذا تم البدء في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لدى المرضى الذين لم يتناولوا أدوية مضادة للفيروسات القهقرية من قبل، فيجب أن يبدأ ذلك بأنظمة تتضمن خفض الحمل الفيروسي إلى مستويات غير قابلة للكشف.

بناءً على الخبرة في استخدام مضادات الفيروسات القهقرية، يُنصح بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية باستخدام مثبطين لنسخ النوكليوسيد ومثبط بروتياز قوي واحد (PI). تتوفر أنظمة علاجية بديلة أخرى، تشمل مثبطين لنسخ النوكليوسيد، مثل ريتونافير وساكوينافير (مع مثبط أو مثبطين لنسخ النوكليوسيدات العكسية) أو نيفيرابين بدلاً من مثبط البروتياز. يُثبط العلاج المزدوج لنسخ النوكليوسيد مع مضادات الفيروسات القهقرية باستخدام ريتونافير وساكوينافير دون مثبطات البروتياز القوية (NRTIs) وجود الفيروس في الدم دون حد الكشف، وهو مناسب للجرعتين يوميًا؛ ومع ذلك، لم تُثبت موثوقية هذا المزيج بشكل كافٍ، لذا يُنصح بإضافة مثبط بروتياز قوي واحد على الأقل عند بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية باستخدام مثبطين لنسخ النوكليوسيدات العكسية.

إن استبدال مثبطات المناعة بالنيفيرابين أو استخدام مثبطي إنزيم النسخ العكسي وحدهما لا يُخفِّض الحمل الفيروسي إلى ما دون الحدّ المطلوب للكشف، كما هو الحال مع استخدام مثبطي إنزيم النسخ العكسي بالإضافة إلى مثبط إنزيم النسخ العكسي، لذا ينبغي استخدام هذه التركيبات فقط عند استحالة استخدام علاج أكثر صرامة. مع ذلك، يناقش بعض الخبراء خيار العلاج الثلاثي، الذي يشمل إما مثبط إنزيم النسخ العكسي أو النيفيرابين، للمرضى الذين لم يسبق لهم تناول مضادات الفيروسات القهقرية.

هناك أنظمة علاجية أخرى تستخدم مثبطات إنزيم البروتياز أو مثبطات إنزيم البروتياز ومثبطات النسخ العكسي غير النووية (NNIRTIs) كعلاج أولي، وهي قيد التجارب السريرية حاليًا. وقد أظهرت الدراسات السريرية لاثنين من مثبطات النسخ العكسي غير النووية المعتمدة، المدعومة بقياسات الحمل الفيروسي، فائدة النيفيرابين مقارنةً بالديلافيردين.

تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من أن 3TS يُعدّ مثبطًا للنوكليوتيدات العكسية (NRTIs) فعالًا عند استخدامه مع مثبطات أخرى للنوكليوتيدات العكسية، فقد تنشأ حالات لا يتحقق فيها تثبيط فيروسي كامل، وتتطور فيها مقاومة فيروسية لـ 3TS بسرعة. لذلك، يُنصح بالاستخدام الأمثل لهذا الدواء مع ثلاثة أو أكثر من مضادات الفيروسات القهقرية. يجب أن تشمل هذه الأنظمة العلاجية أيضًا مضادات فيروسات قهقرية أخرى، مثل مثبطات النسخ العكسي غير النووية (NNRTIs) نيفيرابين وديلافريدين، والتي تتطور فيها المقاومة بسرعة.

في السنوات الأخيرة، طُرحت علاجات جديدة مضادة للفيروسات القهقرية. وتشمل هذه العلاجات إيفافيرينز (سوستيفا)، وزيدوفودين، ولاميفودين (ربما كومبيفير)، بالإضافة إلى خيار آخر: إندينافير، وزيدوفودين، ولاميفودين، بالإضافة إلى إيفافيرينز، وd4T، وZTC.

لا يُنصح باستخدام العوامل المضادة للفيروسات القهقرية كعلاج وحيد إلا في حالة عدم وجود خيار آخر أو عند النساء الحوامل للوقاية من العدوى أثناء الولادة.

عند بدء العلاج، يجب تناول جميع الأدوية في آنٍ واحد وبجرعة كاملة، ولكن عند استخدام ريتونافير ونيفيرابين ومزيج ريتونافير وساكوينافير، يجب تعديل جرعات الأدوية. ويجب إيلاء اهتمام خاص لتفاعلات دواء IP مع الأدوية الأخرى.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة

تُعتبر مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى المرضى المصابين بالعدوى الانتهازية أو متلازمة الهزال أو الأورام الخبيثة متقدمة. ينبغي لجميع المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة تلقي علاج مضاد للفيروسات القهقرية، مع مراعاة بعض الاعتبارات الخاصة. في حال إصابة المريض بعدوى انتهازية حادة أو أي من مضاعفات عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، ينبغي عند بدء العلاج اختيار أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بعناية بناءً على سمية الدواء، وقبول العلاج المختار، وتفاعلاته الدوائية، والنتائج المخبرية غير الطبيعية. يجب أن يشمل العلاج الأولي المضاد للفيروسات القهقرية الأنظمة العلاجية الأكثر كثافة (اثنان من مثبطات النسخ العكسي: مثبط واحد للبروتياز). لا ينبغي إيقاف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الذي بدأ خلال الإصابة بعدوى انتهازية حادة أو ورم خبيث إلا إذا كان ذلك بسبب سمية الدواء، أو عدم تحمله، أو تفاعلاته الدوائية.

لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية الذين يتطور لديهم المرض إلى الإيدز والذين يتلقون توليفات معقدة من مضادات الفيروسات القهقرية، من الممكن حدوث تفاعلات دوائية متعددة، لذا ينبغي مراعاة جميع التفاعلات المحتملة والسمية المتبادلة للأدوية عند اختيار العلاج. على سبيل المثال، يُعد استخدام الريفامبين لعلاج الأشكال النشطة من السل مشكلة لدى المرضى الذين يتلقون مثبطات البروتياز، والتي تؤثر سلبًا على استقلاب الريفامبين، ولكنها في الوقت نفسه ضرورية لقمع تكاثر الفيروس بشكل فعال لدى المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة. على العكس من ذلك، يُقلل الريفامبين من تركيزات مثبطات البروتياز في الدم، مما قد يجعل النظام العلاجي المختار دون المستوى الأمثل. ومع ذلك، على الرغم من أن الريفامبين ممنوع أو غير مُوصى باستخدامه بالتزامن مع جميع مثبطات البروتياز، إلا أن استخدامه بجرعات مُخفّضة لا يزال قيد النقاش.

وتشمل العوامل الأخرى التي تعقد مسار عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة متلازمة الهزال وفقدان الشهية، حيث يمكن أن يؤدي وجودهما لدى المريض إلى ضعف امتصاص بعض مثبطات البروتين وتقليل فعالية العلاجات مثل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

قد يؤدي تثبيط نخاع العظم المرتبط بـ AZT، وكذلك نقص العدلات الناجم عن ddC وd4T وddl، إلى تفاقم التأثيرات المباشرة لفيروس نقص المناعة البشرية، مما قد يؤدي إلى عدم تحمل الدواء.

قد تؤدي السمية الكبدية المرتبطة ببعض مثبطات البروتين إلى الحد من استخدام هذه الأدوية، وخاصة في المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف الكبد.

قد يتأثر امتصاص بعض الأدوية وعمرها النصفي بالاستخدام المتزامن للعوامل المضادة للفيروسات القهقرية، وخاصة مثبطات البروتياز (PIs) ومثبطات النسخ العكسي غير النووية (NNRTIs)، التي يعتمد أيضها على إنزيمات السيتوكروم P450: ريتونافير، وإنديبافير، وساكوينافير، ونلفينافير، وديلافيردين، يثبطها، بينما يحفزها نيفيرابين. يمكن لمثبطات السيتوكروم P450 زيادة تركيزات بعض الأدوية التي لها مسارات أيضية مماثلة. قد تؤدي إضافة مثبط السيتوكروم P450 أحيانًا إلى تحسين الخصائص الحركية الدوائية لبعض العوامل (مثل إضافة ريتونافير إلى ساكوينافير) وتأثيرها المضاد للفيروسات، إلا أن هذه التفاعلات قد تؤدي إلى عواقب وخيمة، لذا يجب إبلاغ المرضى بجميع العواقب المحتملة، ويجب الاتفاق معهم على قرار وصف هذه التركيبات.

غالبًا ما يرتبط العلاج الفعال بمضادات الفيروسات القهقرية بدرجة ما من التعافي المناعي. في هذا الصدد، قد يُطور المرضى المصابون بعدوى متقدمة بفيروس نقص المناعة البشرية والعدوى الانتهازية دون السريرية (المتفطرات غير النمطية أو الفيروس المضخم للخلايا) استجابات مناعية جديدة تجاه العامل الممرض، وبالتالي، قد تظهر عليهم أعراض جديدة مرتبطة بتغيرات في الاستجابة المناعية و/أو الالتهابية. لا ينبغي اعتبار هذه الظواهر فشلًا للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. في مثل هذه الحالات، من الضروري علاج العدوى الانتهازية بالتوازي مع العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، مع مراقبة الحمل الفيروسي في الوقت نفسه.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة

تشير التقديرات إلى أن ما لا يقل عن 50%، وربما يصل إلى 90%، من المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة، يعانون من بعض أعراض ما يُسمى "متلازمة الفيروسات القهقرية الحادة"، وبالتالي فهم مرشحون للعلاج المبكر. على الرغم من وجود أدلة على آثار علاجية قصيرة المدى على الحمل الفيروسي وعدد الخلايا التائية CD4+، إلا أن النتائج السريرية طويلة المدى للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية للعدوى الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية غير معروفة. وقد اقتصرت التجارب السريرية التي أُجريت حتى الآن على صغر حجم العينات، وقصر فترات المتابعة، وغالبًا على أنظمة علاجية يُعتقد حاليًا أنها ذات فعالية مضادة للفيروسات دون المستوى الأمثل. ومع ذلك، تدعم هذه الدراسات عمومًا الرأي القائل بأن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ضروري أثناء الإصابة الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية. وتدرس التجارب السريرية الجارية الفعالية السريرية طويلة المدى لأنظمة علاجية أكثر فعالية.

يتم مناقشة الأساس النظري للتدخل المبكر على النحو التالي:

• من الضروري قمع "الانفجار" الأولي لتكاثر الفيروس وتقليل درجة انتشار الفيروس في الجسم؛
• من الضروري تقليل شدة المرحلة الحادة من المرض؛
• ومن الممكن أن يؤثر العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على التوطين الأولي للفيروس، مما قد يؤدي في نهاية المطاف إلى تقليل معدل تطور المرض؛
• ومن الممكن أن يؤدي العلاج إلى خفض معدل تحور الفيروسات عن طريق قمع تكاثرها.

يتفق العديد من الخبراء على ضرورة علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة بناءً على مبررات نظرية، وبيانات محدودة من التجارب السريرية تدعم هذا العلاج، وخبرة أطباء فيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك، يجب أن يكون الطبيب والمريض على دراية بأن علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الأولية يعتمد على اعتبارات نظرية، وأنه يجب موازنة الفوائد المحتملة المذكورة أعلاه مع المخاطر المحتملة، والتي تشمل:

• الآثار الجانبية على نوعية الحياة المرتبطة بالتأثيرات السامة للأدوية وخصائص إدارتها؛
• احتمالية تطور مقاومة الأدوية إذا لم ينجح العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الأولي في قمع تكاثر الفيروس بشكل فعال، مما يحد من خيارات العلاج المستقبلية؛
• الحاجة إلى إجراء علاج لمدة غير محددة.

يُنصح بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لجميع المرضى الذين تظهر عليهم أدلة مخبرية على الإصابة الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية، والتي تشمل وجود الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما، وفقًا لما يُحدده اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) الحساس، أو الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (bDNA)، بالتزامن مع فحص مصل فيروس نقص المناعة البشرية (الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية). على الرغم من أن الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين في البلازما هو الطريقة التشخيصية المفضلة، إلا أن اختبار مستضد p24 قد يكون مناسبًا إذا لم يكن متاحًا.

بمجرد أن يقرر الطبيب والمريض بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الأولية، ينبغي عليهما السعي إلى خفض مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما إلى ما دون عتبة الكشف. تشير التجارب الحالية إلى أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة يجب أن يشمل مزيجًا من مثبطي إنزيم النسخ العكسي (NRTIs) ودواءً واحدًا قويًا مثبطًا للإنزيم البروتيني (PI). يمكن استخدام نفس الأدوية المستخدمة لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المؤكدة.

لأن:

• الهدف النهائي من العلاج هو قمع تكاثر الفيروس تحت عتبة الكشف،
• تعتمد فوائد العلاج بشكل أساسي على الاعتبارات النظرية و
• نظرًا لعدم إثبات فائدته السريرية طويلة المدى حتى الآن، فإن أي نظام علاجي لا يُتوقع أن يُؤدي إلى أقصى تثبيط لتكاثر الفيروس غير مقبول لدى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة. هناك حاجة إلى تجارب سريرية إضافية لاستكشاف دور العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في العدوى الأولية.

ينبغي إجراء تعداد الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (RNA) وخلايا CD4+ في بلازما الدم، بالإضافة إلى مراقبة السمية في المرحلة الحادة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وفقًا للإرشادات المعتادة، أي في بداية العلاج، وبعد 4 أسابيع، ثم كل 3-4 أشهر. يرى بعض الخبراء أنه ليس من الضروري قياس الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في الأسبوع الرابع لتقييم فعالية العلاج في حالات العدوى الحادة، لأن الحمل الفيروسي قد ينخفض (مقارنةً بالذروة) حتى في حالة عدم تلقي العلاج.

يعتقد العديد من الخبراء أيضًا أنه بالإضافة إلى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة، يُعد العلاج ضروريًا أيضًا للأفراد الذين تأكدت إصابتهم بالتحول المصلي خلال الأشهر الستة السابقة. على الرغم من أن "الاندفاع" الأولي للفيروس في الدم لدى البالغين المصابين عادةً ما يزول خلال شهرين، إلا أن العلاج في هذا الوقت مبرر لأن الجهاز المناعي لا يزال غير قادر على كبح تكاثر الفيروس في الأنسجة اللمفاوية خلال الأشهر الستة الأولى بعد الإصابة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية والاستراحات

أحيانًا، ولسبب أو لآخر (مثل الآثار الجانبية غير المحتملة، أو التفاعلات الدوائية، أو نقص الدواء، إلخ)، يُوقف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. لا توجد معلومات موثوقة حول عدد الأيام أو الأسابيع أو الأشهر التي يُمكن خلالها إيقاف دواء واحد أو المجموعة بأكملها دون عواقب. إذا دعت الحاجة إلى إيقاف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لفترة طويلة، فمن الأفضل نظريًا إيقاف جميع الأدوية بدلًا من مواصلة العلاج بدواء واحد أو اثنين. هذا النهج يُقلل من خطر ظهور سلالات مقاومة من الفيروس.

يوصي الباحثون المحليون أيضًا بوقف العلاج المضاد للفيروسات. ومع ذلك، لا يمكن وقفه إلا بالتحكم في مستوى خلايا CD4 والحمل الفيروسي.

هناك الكثير من النقاش حول فترات الراحة من العلاج. يقترح بعض المؤلفين العلاج المتقطع، ويرى آخرون أنه من المستحسن أخذ فترات راحة في العلاج. يُنصح بالعلاج المتقطع المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الذين ينخفض RNA الخاص بفيروس نقص المناعة البشرية لديهم إلى أقل من 500 نسخة لكل مل، ويُعتبر أخذ فترات راحة ممكنًا من 3 إلى 6 أشهر. من الأفضل أخذ هذه فترات راحة للمرضى الذين يقل الحمل الفيروسي لديهم عن 50 نسخة لكل مل، ويزيد CD4 عن 300 لكل مم3. يوصي Dybul M وآخرون، 2001، بنظام العلاج المتقطع التالي: زيريت ولاميفودين، إندينافير لمدة 7 أيام، 7 أيام من الراحة، ويستمر هذا العلاج لمدة عام. أبلغ المؤلفون عن نتيجة إيجابية لاستخدام هذا النظام. وفقًا لـ Faussi، 2001، كان لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المتقطع متلازمة الحثل الشحمي أقل وضوحًا، ولوحظ انخفاض في إجمالي الدهون الثلاثية والكوليسترول.

بعد ذلك، حلل ديبول وآخرون نتائج علاج 70 مريضًا تلقوا العلاج لمدة 8 أسابيع و4 أسابيع دون علاج (العلاج المتقطع بمضادات الفيروسات القهقرية). خلال كل سحب للدواء، ارتفع مستوى الحمل الفيروسي بنسبة 20% تقريبًا. انخفض عدد خلايا CD4، ولكن ليس بشكل ملحوظ. كما انخفض مستوى الدهون في الدم. وفقًا لأحدث التوصيات، مع وجود حمل فيروسي أعلى من 30-50 نسخة من الحمض النووي الريبي لكل مل وخلايا CD4 أقل من 400، يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لفترة طويلة، ومع ذلك، فإن الانقطاعات ممكنة، ولكن فقط في حالة وجود قمع مستقر لتكاثر الفيروس وتحسن كبير في المعايير المناعية. يجب أن يتلقى المرضى الذين لديهم تاريخ من CD4 أقل من 200 وسجلوا عدوى انتهازية العلاج الدوائي بشكل منهجي دون أي انقطاع.

أظهرت دراسات سويسرية-إسبانية خاصة نجاح العلاج المتقطع بمضادات الفيروسات القهقرية لدى مرضى لديهم مستويات من الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية أقل من 400 نسخة لكل مل ومستويات CD4 أعلى من 300 لكل مل ^، والذين تلقوا علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية عالي الفعالية على أربع دورات، كل منها مدتها 8 أسابيع مع فترات راحة لمدة أسبوعين. أُوقف العلاج بعد 40 أسبوعًا، ولم يتلقَّ المرضى العلاج حتى 52 أسبوعًا. ومع ذلك، وُصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية إذا تجاوز مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما 5000 نسخة لكل مل.

أظهرت دراسات متعددة المراكز أجراها سي. فاجارد (2000) ولوري وآخرون (2000-2002) في مدن إيطالية وأمريكية إمكانية حدوث انقطاعات في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. ويمكن أن يُحدث استخدام مجموعة من 3-4 مضادات فيروسات تأثيرًا مؤقتًا في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المزمنة، ولكن قد يصاحب ذلك زيادة ارتدادية في الحمل الفيروسي وانخفاض في الخلايا الليمفاوية CD4. وفي ضوء ذلك، يُقترح استخدام أدوية تزيد من خلايا Th1 المناعية الخلوية الخاصة بفيروس نقص المناعة البشرية ومستوى إنترفيرون جاما خلال فترات انقطاع العلاج.

لذلك، يُعدّ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع فترات انقطاع مُبرّرًا ومُستحسنًا. في الوقت نفسه، يتطلّب الأمر إجراء قياسات ضوابط لخلايا CD4 والحمل الفيروسي شهريًا على الأقل، أو بعد أسبوعين من إيقاف العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

تعديل أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية غير الفعالة

قد يكون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية غير فعال. ويحدث ذلك نتيجةً لعوامل عديدة، مثل المقاومة الفيروسية الأولية لعامل واحد أو أكثر، أو اختلال امتصاص الأدوية أو استقلابها، أو الآثار الجانبية لحركية الدواء على مستوى العوامل العلاجية، إلخ.

المعيار الرئيسي لتقييم النتيجة العلاجية هو الحمل الفيروسي. يمكن للمضاعفات السريرية والتغيرات في عدد خلايا CD4+ التائية أن تُكمّل اختبار الحمل الفيروسي في تقييم الاستجابة للعلاج.

في حالة فشل العلاج، فإن معايير تغيير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية هي:

• انخفاض في الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما بعد 4-8 أسابيع من بدء العلاج بما يقل عن 0.5-0.7 log|n؛
• عدم القدرة على خفض الحمل الفيروسي إلى مستوى لا يمكن اكتشافه خلال 4-6 أشهر من بدء العلاج؛
• استئناف اكتشاف الفيروس في البلازما بعد القمع الأولي إلى مستويات غير قابلة للكشف، مما يؤكد تطور المقاومة؛
• زيادة في الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما بمقدار ثلاثة أضعاف أو أكثر؛
• فيروسات الدم غير القابلة للكشف لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المركب المزدوج لمضادات النسخ العكسي (المرضى الذين يتلقون مضادات النسخ العكسي المزدوجة والذين يحققون هدف الحمل الفيروسي غير القابل للكشف لديهم خيار الاستمرار في هذا النظام أو التغيير إلى نظام ذي أولوية أعلى. تظهر الخبرة السابقة أن المزيد من المرضى الذين يظلون على العلاج المزدوج لمضادات النسخ العكسي يعانون في النهاية من فشل فيروسي مقارنة بالمرضى الذين يستخدمون أنظمة ذات أولوية أعلى)؛
• انخفاض مستمر في عدد خلايا CD4+ T، وهو ما أكدته دراستان منفصلتان على الأقل؛
• التدهور السريري.

ينبغي تغيير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في ثلاث فئات من المرضى:

• الأفراد الذين يتناولون مثبطات النسخ العكسي واحدة أو اثنتين مع حمولة فيروسية يمكن اكتشافها أو لا يمكن اكتشافها:
• الأشخاص الذين يتلقون علاجًا مركبًا قويًا، بما في ذلك IP، يعانون من اعتلال الأعصاب المتكرر بعد القمع الأولي إلى مستويات غير قابلة للكشف؛
• الأشخاص الذين يتلقون علاجًا مركبًا قويًا، بما في ذلك مثبطات الأروماتاز، والذين لم ينخفض حملهم الفيروسي أبدًا إلى مستويات غير قابلة للكشف.

يجب أن يعمل النظام المعدل لجميع المرضى على قمع النشاط الفيروسي قدر الإمكان؛ ومع ذلك، بالنسبة للفئة الأولى من الأشخاص، فإن اختيار التركيبات الجديدة أوسع بكثير، لأنهم لم يتناولوا IP.

ينبغي أن تأخذ مناقشة الأنظمة البديلة في الاعتبار قوة النظام البديل، وتحمل الدواء، والتزام المريض بالنظام.

التوصيات الخاصة بتعديل العلاج (المبادئ التوجيهية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى البالغين والمراهقين، وزارة الصحة الأمريكية، مايو/أيار 1999).

تختلف توصيات تغيير العلاج باختلاف دواعي التغيير. إذا تحقق الانخفاض المطلوب في الحمل الفيروسي، ولكن المريض يُظهر سمية أو عدم تحمل، فيجب استبدال العامل المُسبب بعامل آخر من نفس الفئة، ولكن بمستوى سمية وتحمل مختلف. في الندوة الأوروبية السابعة حول علاج فيروس نقص المناعة البشرية "مدى الحياة"، التي عُقدت في بودابست، من 1 إلى 3 فبراير 2002، ناقشت الندوة القضايا التالية المتعلقة بعلاج فيروس نقص المناعة البشرية: ما يجب فعله بعد الفشل الأول، وكيفية اختيار العلاج من الخط الثاني، ومحاولة إيجاد نظام علاجي قادر على تثبيط الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية إلى أقل من 50 نسخة قدر الإمكان. في هذه الحالة، يُنصح بما يلي:

• تحليل التاريخ الطبي - اختيار الدواء المضاد للفيروسات القهقرية بناءً على رأي الخبراء واعتبارات معيار الرعاية
• تحليل المقاومة: الجينية و/أو الظاهرية، المقاومة المتبادلة.
• التقييم الدقيق للتحمل/السمية.
• عند تحديد تركيزات الأدوية في الجسم يجب أن يؤخذ ما يلي في الاعتبار:
  • الالتزام بالعلاج؛
  • التفاعلات الدوائية - IP، بالاشتراك مع تعزيزها بواسطة ريتونافير، مع الأخذ في الاعتبار السمية، وعلى وجه الخصوص، فرط السمية الميتوكوندريا؛
  • مراقبة تركيزات الأدوية؛
  • الحركية الدوائية للأدوية.

إذا تم تحقيق خفض الحمل الفيروسي المطلوب، ولكن المريض كان يتلقى نظامًا علاجيًا غير ذي أولوية (اثنان من مثبطات النسخ العكسي غير النووية أو علاجًا أحاديًا)، فيمكن مواصلة العلاج الذي بدأ تحت مراقبة دقيقة لمستوى الحمل الفيروسي، أو يمكن إضافة دواء آخر إلى النظام العلاجي الحالي وفقًا للأنظمة العلاجية المكثفة. يعتقد معظم الخبراء أن استخدام الأنظمة العلاجية غير المكثفة ينتهي بالفشل ويوصون بالأنظمة ذات الأولوية. هناك أدلة تؤكد فشل الأنظمة العلاجية الفعالة، بما في ذلك مثبطات البروتياز، بسبب تطور سلالات فيروس نقص المناعة البشرية المقاومة للمضادات، خاصةً إذا لم يتم تثبيط تكاثر الفيروس تمامًا. هذه الظواهر هي الأكثر تميزًا لفئة مثبطات البروتياز. من الواضح أن السلالات الفيروسية التي أصبحت مقاومة لأحد مثبطات البروتياز تصبح أقل حساسية لمعظم مثبطات البروتياز أو جميعها. وبالتالي، قد يكون نجاح الجمع بين مثبط البروتياز ومثبطي النسخ العكسي غير النووي محدودًا، حتى لو اختلفت جميع المكونات عن النظام العلاجي السابق، وفي هذه الحالة يكون التغيير إلى مثبطي بروتياز ممكنًا. وتجري حاليًا دراسة تركيبات محتملة من مثبطي بروتياز.

يُفضّل أن يشمل تغيير النظام العلاجي بسبب فشل العلاج استبدال جميع المكونات بأدوية لم يسبق للمريض استخدامها. عادةً، يُستخدم مثبطان جديدان للنيوكليوتيدات العكسية (NRTIs) ومثبط بوليميراز واحد جديد، أو مثبطان بوليميراز مع مثبط أو مثبطين نيوكليوتيداز جديدين، أو مثبط بوليميراز مع مثبط نيوكليوتيداز غير NRTI. قد يلزم تعديل الجرعة بسبب تفاعلات الأدوية عند استخدام مثبطات البروتياز أو مثبطات بوليميراز مع مثبطات نيوكليوتيداز غير NRTI.

تم إثبات وجود أنظمة علاجية مختلفة مضادة للفيروسات. يُنصح بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية - وهو علاج أحادي مع أدوية منزلية - تيمازيد 0.2 × 3 مرات، وفوسفازيد 0.4 × 3 مرات يوميًا، في المراحل الأولى من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، مع انخفاض عدد خلايا CD4 إلى أقل من 500 و/أو مع حمل فيروسي يتراوح بين 20,000 و100,000 نسخة من الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية. يُوصى بالعلاج الثنائي المضاد للفيروسات القهقرية باستخدام مثبطات إنزيم النسخ العكسي في حال وجود أعراض سريرية وعدم فعالية العلاج الأحادي، مع مراعاة عدد خلايا CD4 ومستوى الحمل الفيروسي. مع ذلك، يرى المؤلفون أنه من الممكن وصف العلاج المركب فقط وفقًا للمؤشرات السريرية في غياب البيانات المخبرية.

يرسم الباحث الرائد في هذا المجال، ب. جازارد (1999)، صورةً متشائمةً لمستقبل علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. يُخفِّض العلاج القياسي المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية، والذي يتضمن مثبطين للنيوكليوتيدات العكسية (NRTIs) مع مثبطات البروتياز أو مثبطات النيوكليوزيدات العكسية غير العكسية (NNRTIs)، الحمل الفيروسي إلى مستوى لا يمكن اكتشافه بأكثر الطرق حساسية. ويُعدّ هذا العلاج المضاد للفيروسات القهقرية هو المعيار المُعتمد لعلاج المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا مضادًا للفيروسات القهقرية سابقًا.

مع ذلك، أولًا، تُثير الدراسات السريرية طويلة الأمد، التي امتدت لثلاث سنوات، شكوكًا حول فعالية العلاج. ثانيًا، تكلفة العلاج المركب لمدة عام باهظة. ثالثًا، تتطلب الدراسات، التي تشمل سهولة الاستخدام، والسمية، والتفاعلات الدوائية، ومقاومة الفيروس، وضعف تأثيره، أفكارًا جديدة للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

الالتزام بنظام علاج فيروس نقص المناعة البشرية

استلزم العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية الالتزام بالنظام العلاجي لتحقيق نتائج جيدة. ويترتب على عدم الالتزام بالنظام العلاجي الموصوف خطر عدم فعالية الدواء. ويتمثل الخطر الرئيسي في أن جرعة غير كافية من الدواء المضاد للفيروسات القهقرية نتيجة عدم الالتزام بالنظام العلاجي قد تؤدي إلى زيادة كمية الحمض النووي في البلازما، وتطور مقاومة للأدوية، وعواقب سلبية من حيث تطور المرض والوفاة. العوامل التي تؤثر على دقة تناول المريض للدواء هي:

• مرحلة المرض، يجب على المريض أن يكون على دراية بالخطر الذي يشكله المرض ويعتقد أن الالتزام بنظام العلاج سوف يقلل من هذا الخطر؛
• يجب أن يتضمن نظام العلاج أن المريض يفهم تعقيد ومدة وسلامة وتكلفة نظام العلاج المقترح له؛
• العلاقة بين المريض ومقدم الرعاية الصحية، يجب على الطبيب مراقبة الحاجة إلى الالتزام المستمر بمسار العلاج الموصوف في ضوء فائدة المريض ومسار المرض.

ينبغي اختيار العلاج الأولي المضاد للفيروسات القهقرية بعناية مع مراعاة رغبات المريض ونمط حياته. ومن الضروري للغاية استشارة طبيب صيدلاني ذي خبرة في الخصائص الدوائية للدواء. وينبغي على الصيدلي مناقشة عدد الأقراص التي يجب تناولها يوميًا، وإمكانية اختيار خيارات علاجية مناسبة، وضرورة مراعاة الفترات الفاصلة بين الجرعات، والمتطلبات الغذائية والقيود الغذائية. ومن المهم بشكل خاص مراعاة الآثار الجانبية، بالإضافة إلى إمكانية حدوث تفاعلات دوائية (انظر الملاحق). كما يجب مراعاة قيود ظروف تخزين الدواء. فبعض الأدوية تُخزن في ظروف خاصة، وينبغي مراعاتها لمن يتناولونها خارج المنزل. ويعاني بعض المرضى من صعوبة في البلع، لذا ينبغي اختيار الأدوية السائلة لهم.

من أهم جوانب ذلك التعاون بين المريض ومقدم الرعاية الصحية، القائم على احترام الطرفين وتبادل المعلومات بصدق (التفاهم - "الامتثال"). لتحسين الالتزام بالنظام العلاجي، من الضروري مراعاة الاحتياجات الفردية لكل مريض، وشرح التعليمات الموصوفة، وتقديم تذكيرات بالالتزام بالنظام وجدول العلاج. يُنصح بمراجعة ما يتذكره المريض بعد كل استشارة. خلال الملاحظات اللاحقة، يُنصح بالتواصل الوثيق مع المريض، وإمكانية زيارته أو الاتصال به هاتفيًا لتوضيح أي صعوبات في تناول الأدوية والالتزام بالنظام العلاجي. من الضروري اتباع القاعدة: تقديم أفضل دواء لكل مريض، مع مراعاة نمط حياته. يمكن للصيدلي، من خلال مناقشة جميع المسائل المتعلقة بالأدوية التي يتناولها مع المريض، أن يلعب دورًا هامًا في مساعدة المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية على تحقيق أفضل نتيجة علاجية.

أسباب انخفاض الالتزام بـ APT:

• مشكلة كفاية المريض النفسية (الاكتئاب، الإدمان على المخدرات، الآثار الجانبية النفسية للأدوية)،
• عدد كبير من الأقراص التي يجب تناولها يوميًا (أحيانًا حوالي 40 قرصًا)،
• جرعات متعددة من الأدوية يوميًا،
• الظروف الصعبة لتناول الأدوية المرتبطة بـ:
  • الوقت من اليوم،
  • وجود وطبيعة ووقت تناول الطعام،
  • تناول أدوية أخرى،
  • خصوصيات الإدارة (على سبيل المثال، يجب شرب إندينافير مع ما لا يقل عن 1.5 لتر من السوائل، وهو ما يعادل 4.5 لتر يوميًا مع 3 جرعات)،
  • حجم كبير من الأقراص والكبسولات،
  • طعم غير سار للأدوية (ريتونافير، على سبيل المثال، طعمه يشبه خليطًا من الكحول وزيت الخروع)،
  • ردود الفعل السلبية الشديدة (خاصة من الجهاز العصبي المركزي، ضمور الغدة الدرقية، ارتفاع سكر الدم، الحماض اللبني، ارتفاع شحميات الدم، النزيف، هشاشة العظام، الطفح الجلدي، وما إلى ذلك)،
  • استمرار تعاطي المخدرات.

يؤدي انخفاض الالتزام بالعلاج إلى:

• زيادة في الحمل الفيروسي وتدهور الحالة وزيادة في معدل الوفيات،
• تطوير المقاومة،
• انخفاض حاد في فعاليته.

يُعدّ عدم الالتزام الكافي بالعلاج السبب الرئيسي لانخفاض فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. ومن أكثر أسباب ضعف الالتزام شيوعًا: انشغال المرضى الشديد أو نسيانهم (52%)، والبعد عن المنزل (46%)، وتغيير نمط حياتهم (45%)، والاكتئاب (27%)، ونقص الأدوية (20%)، وغيرها. أي أن معدل انتشار انتهاكات نظام العلاج الموصوف يتراوح بين 23% و50%. ومن الطرق الفعالة لتحسين الالتزام استخدام أنظمة دوائية أبسط، ويفضل أن تكون مرة واحدة يوميًا، مثل: ddl (videx) 400 ملغ، lamivudine (epivir) 300 ملغ، zerit (stavudine) 1.0 قرص يوميًا، وهكذا.

كما أوضح ن. نيلسون (2002)، فإن نظام الجرعة اليومية الواحدة فعال وجيد التحمل. يُسهّل تقليل عدد الأقراص الإعطاء، ويُحسّن الالتزام بالعلاج، وبالتالي يُحتمل نجاح العلاج.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية: الآثار الجانبية

وفقًا للتصنيف (خطوط توجيهية مضادة للفيروسات القهقرية، 2002)، يتم التمييز بين الآثار الجانبية الخاصة بالفئة (المميزة لفئة من الأدوية) وتلك المميزة لأدوية محددة ضمن فئة.

الآثار الجانبية الخاصة بفئات معينة من مثبطات النسخ العكسي للنوكليوتيدات: ارتفاع مستوى حمض اللاكتيك في الدم مع احتمال تدهن الكبد، وفي حالات نادرة - اعتلال الشحم (لينزون، 1997).

تشمل الآثار الجانبية الخاصة بفئات معينة من أدوية الـ IP اضطرابات الجهاز الهضمي، وفرط شحميات الدم، والحثل الشحمي، وانخفاض حساسية الأنسجة الطرفية للأنسولين. ترتبط الاضطرابات الأيضية الناتجة عن أدوية الـ IP بمدة استخدامها. وقد تُشكل اضطرابات استقلاب الدهون عامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

طرق تقليل الآثار الجانبية لـ APT: اختيار مجموعات الأدوية ذات الآثار الجانبية الأقل، وتحسين جرعات الأدوية (استخدام المراقبة)، وإمكانية التوقف عن العلاج، والبدء في العلاج في وقت لاحق أو الإدارة المتناوبة لأنظمة مختلفة، واستخدام أدوية جديدة أقل سمية أو أشكال جرعات أقل سمية.

أدى استخدام مثبطات البروتياز إلى ظهور متلازمة الحثل الشحمي، التي تتميز بإعادة توزيع رواسب الدهون: فقدان الأنسجة الدهنية في الوجه وترسب الدهون في البطن والرقبة (سنام الجاموس) مع تضخم الثدي، بالإضافة إلى داء السكري وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. مثبطات النسخ العكسي أقل تأثيرًا في هذه المتلازمة. يقدم المؤلف وصفًا لهذه المتلازمة مع مراعاة بيانات أدبية أخرى. الاضطرابات الجسدية والأيضية في متلازمة الحثل الشحمي.

أ. ظهور واحد أو أكثر من الأعراض التالية أثناء تناول مثبطات البروتيناز.

1. تقليل أو فقدان الدهون في الوجه والذراعين والساقين.
2. تراكم الدهون في منطقة البطن، ومؤخرة الرقبة (سنام الجاموس)، والصدر عند النساء.
3. جفاف الجلد والشفاه.

ب. الاضطرابات الأيضية

ارتفاع مستوى شحميات الدم هو أثر خاص لمثبطات البروتياز. تُعد مدة العلاج بمثبطات البروتياز عامل خطر رئيسي للإصابة باضطرابات التمثيل الغذائي. يُصاب 26% من المرضى الذين تناولوا مثبطات البروتياز لمدة عام واحد بارتفاع مستوى كوليسترول الدم، و51% بعد عامين، و83% بعد ثلاث سنوات. يُصاب أكثر من 60% من المرضى الذين تناولوا مثبطات البروتياز بالضمور الشحمي (Saag M.. 2002). هؤلاء المرضى أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لا تُعتبر الأعراض سببًا للتوقف عن استخدام مثبطات البروتياز. من الضروري اتخاذ قرار بشأن الانتقال إلى نيفافيرينز أو وصف مثبط البروتياز أتازانافير، الذي لا يُسبب اعتلال الشحم، بل يُمكنه تصحيح هذه المتلازمة.

الأدوية المستخدمة في علاج اضطراب شحميات الدم:

• الستاتينات - تعمل على تثبيط تخليق الكوليسترول.

الفايبرات - تُحفّز نشاط إنزيم الليباز LP. الراتنجات الممتصة للصفراء - تُحسّن إزالة الكوليسترول والدهون من الجسم.

ليبوستات (برافاستاتين الصوديوم). يحتوي كل قرص على 10 أو 20 ملغ من برافاستاتين الصوديوم. المواد المساعدة: لاكتوز، بوفيدون، سليلوز دقيق التبلور، كربوكسي ميثيل سليلوز الصوديوم، وستيرات المغنيسيوم.

ينتمي ليبوستات إلى فئة مثبطات اختزال HMG-CoA، وهي عوامل جديدة خافضة لدهون الدم تُقلل من تخليق الكوليسترول. هذه العوامل مثبطات تنافسية لاختزال 3-هيدروكسي-3-ميثيل غلوتاريل مرافق الإنزيم أ (HMG-CoA)، وهو إنزيم يُحفز المرحلة الأولى من تخليق الكوليسترول، أي تحويل HMG-CoAM إلى ميفالونات، مما يُحدد معدل العملية ككل.

يجب اعتبار العلاج باستخدام ليبوستات أحد مكونات التدخل لمعالجة عوامل الخطر المتعددة لدى الأفراد المعرضين لخطر متزايد للإصابة بأمراض الأوعية الدموية التصلبية بسبب ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم.

يجب استخدام ليبوستات بالإضافة إلى نظام غذائي مقيد بالدهون المشبعة والكوليسترول في الحالات التي تكون فيها الاستجابة للنظام الغذائي والعلاجات غير الدوائية الأخرى غير كافية.

طريقة الاستخدام والجرعة. قبل بدء العلاج بالليبوستات، يُوصف للمريض نظام غذائي قياسي لخفض الكوليسترول. وخلال فترة العلاج، يُنصح بالاستمرار في اتباع هذا النظام الغذائي. تتراوح الجرعة الموصى بها من الليبوستات بين 10 و40 ملغ، مرة واحدة يوميًا قبل النوم. الجرعة الأولية المعتادة هي 10-20 ملغ. في حال ارتفاع تركيز الكوليسترول في المصل بشكل ملحوظ (على سبيل المثال، تجاوز الكوليسترول الكلي 300 ملغ/ديسيلتر)، يمكن زيادة الجرعة الأولية إلى 40 ملغ يوميًا. يمكن تناول الليبوستات بغض النظر عن وقت تناول الطعام، ويمكن تقسيم الجرعة اليومية إلى عدة جرعات. ونظرًا لأن أقصى تأثير للجرعة الموصوفة يظهر في غضون أربعة أسابيع، يجب تحديد مستويات الدهون بانتظام خلال هذه الفترة وتعديل الجرعة وفقًا لذلك، مع مراعاة استجابة المريض للدواء وقواعد العلاج المتبعة.

تشمل المضاعفات الخطيرة هشاشة العظام، وهشاشة العظام، والتهاب العظم العصبي. يُنصح المرضى الذين يعانون من آلام العظام أو المفاصل بإجراء فحوصات بالأشعة السينية. يُجرى العلاج باستخدام مستحضرات الكالسيوم والفوسفور والفيتامينات. يُنصح بالعلاج الجراحي في حالة نخر العظم والكسور المرضية.

المبادئ التوجيهية للاستخدام المتكامل للأدوية

1. توقع حدوث انحرافات عن نظام العلاج. افترض دائمًا عدم الالتزام بنظام العلاج.
2. النظر في العلاج من منظور المريض. ينبغي على مقدمي الرعاية الصحية فهم حالة كل مريض على حدة. وينبغي للطبيب أن يكون على دراية بتوقعات المريض وأهدافه ومشاعره وآرائه بشأن المرض والعلاج.
3. بناء شراكة بين المريض والطبيب. ينبغي أن تكون مسؤولية القرارات المتخذة مشتركة بالتساوي بينهما. هذا يعني أن المريض يجب أن يحصل على معلومات سهلة الفهم ليتمكن من اتخاذ قرارات مناسبة بشأن العلاج.
4. اتخذ موقفًا مُركّزًا على المريض. رضا المريض هو المعيار الرئيسي. ينبغي أن تُشكّل أسئلة المريض ورغباته ومشاعره نقطة انطلاق العلاج. يجب مناقشة أي انحرافات.
5. تخصيص العلاج. ينبغي مناقشة جميع جوانب العلاج، وجميع المساعدات اللازمة، بشكل فردي. ينبغي تجنب الحلول الشاملة.
6. إشراك الأسرة في العمل المشترك. ينبغي إشراك الأسرة والأصدقاء المقربين في عملية العلاج لتقديم الدعم. يجب مساعدة المريض على عدم التخلي عن بيئته الاجتماعية أثناء مكافحته للمرض.
7. تأكد من مدة العلاج وتوافره. يجب أن يكون المريض متأكدًا تمامًا من مدة العلاج وتوافره.
8. استعن بخدمات أخصائيين اجتماعيين وصحيين آخرين. لا يستطيع الطبيب تقديم سوى جزء من المساعدة المهنية في مكافحة المرض. يجب إشراك أخصائيين آخرين.
9. كرر كل شيء. يجب بذل الجهود لتحقيق التعاون في العلاقة العلاجية باستمرار طوال فترة العلاج.
10. لا تيأس. مسألة الالتزام معقدة للغاية ومتعددة الجوانب. يُعدّ الموقف من المرض والموت موضوعًا أساسيًا في الحياة، وخاصةً في العلاقة بين الطبيب والمريض. ولا سبيل لتحقيق النجاح إلا بالتعاون الوثيق والمستمر.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]