بعض جوانب تطور المضاعفات المعدية في رأب المفصل

وقد اتخذت استبدال مفصل الورك دورا قياديا في العلاج الجراحي لأمراض الورك شديد المشترك. يزيل هذه العملية أو يقلل بشكل ملحوظ من الألم، استعادة الحركة في المفصل، ويوفر أطرافه oporosposobnosti، يساعد على تحسين مشية، وبالتالي، إلى حد كبير يحسن نوعية حياة المريض. ولكن ليس سرا أن أي علاج جراحي يمكن أن يحمل عددا من المضاعفات ، واحدة منها هي العدوى. وفقا للأدب، مركز تقويم العظام التعامل الدعامة المفاصل الكبيرة ويؤدي لا يقل عن 100 عملية في العام خلال السنة الأولى يمكن الحصول على عدد من المضاعفات المعدية - 17٪ في السنة الثانية يتم تقليل عدد بنسبة 5٪ في ثالث 3٪ وبمتوسط يمكن أن يكون 4 ٪.

أصبحت مشكلة المضاعفات المعدية في المفاصل الداخلية المفصلية للمفاصل الكبيرة أكثر أهمية يوما بعد يوم ، على الرغم من الاستخدام الفعال للوقاية من المضادات الحيوية والطرق الحديثة للمطهرات الجراحية. ويرجع ذلك إلى تزايد عدد المؤسسات التي تمارس تقويم المفاصل ، وصعوبة تحديد العوامل المسببة للعدوى ، وتعقيد العلاج وشدة العواقب. كل هذا يؤدي في نهاية المطاف إلى تدهور نتائج التدخل ، وزيادة في التكلفة وتوقيت إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية للمرضى.

سبب المشكلة هو الحالة العامة ، وخاصة المريض المسن ، حيث يصعب للغاية مكافحة الكائن الحي مع العدوى. تحدث الحالة المثبطة للمناعة بسبب عوز المناعة الثانوي بعد عملية طويلة للغاية ودخول منتجات تدمير الأنسجة إلى الدم ، بالإضافة إلى السمات المرتبطة بالعمر في الجهاز المناعي لدى المرضى المسنين.

زيادة عدد arthroplasties جنبا إلى جنب مع إمكانية إعادة التأهيل عالية يرافقه زيادة في حالات الإصابة موقع الجراحية عميق، وتشكيل، وفقا للمؤلفين المحلية والأجنبية من 0.3٪ إلى 1٪ في التدخل الابتدائي، وللمراجعة - ما يصل إلى 40٪ أو أكثر. معالجة هذه المضاعفات المعدية هي عملية طويلة تتطلب استخدام أدوية ومواد باهظة الثمن. مرة واحدة اعتبر غير مقبول على الاطلاق لزرع endoprosthesis في المنطقة المتضررة من العدوى. ومع ذلك، وتطوير فهم الفيزيولوجيا المرضية من الالتهابات المرتبطة يزرع، فضلا عن التقدم في التقنيات الجراحية قد جعل من الممكن تقويم مفاصل النجاح في هذه الظروف.

يتفق معظم الجراحين على أن إزالة مكونات الاستبدال الداخلي والمعالجة الجراحية الدقيقة للجرم هي مرحلة أولية مهمة في علاج المريض. ومع ذلك ، لا يوجد حتى الآن إجماع على الطرق التي يمكن أن تعيد الحالة الوظيفية للمفصل دون ألم ومع الحد الأدنى من خطر تكرار العدوى.

[1], [2], [3]

مراحل تشكيل بيوفيلم

المرحلة 1. ملحق عكسي على السطح. في معظم الأحيان ، توجد الكائنات الدقيقة في شكل كتل عائمة بحرية أو مستعمرات مفردة (على سبيل المثال ، بلانكتونية). ومع ذلك ، في ظل الظروف العادية ، تميل معظم الكائنات الدقيقة إلى إرفاق نفسها بالسطح ، وفي النهاية ، تشكل الأغشية الحيوية.

المرحلة 2. التصاق دائم على السطح. وكلما تضاعفت البكتيريا ، فإنها تلتصق بقوة أكبر بالسطح ، وتفرق ، وتبادل الجينات ، التي تضمن بقاءها.

المرحلة 3. تشكيل مصفوفة الحماية المخاطية / بيوفيلم. بمجرد إرفاقها بقوة ، تبدأ البكتيريا في تشكيل مصفوفة خارجية غير مصبوغ ، تعرف باسم المادة البوليمرية خارج الخلية. هذه هي مصفوفة واقية أو "الوحل" (EPS-matrix). ثم تشكل المستعمرات البكتيرية الصغيرة البيوفيلم الأصلي. يختلف تكوين مخاط المصفوفة باختلاف الكائنات المجهرية الموجودة فيه ، ولكن بشكل أساسي يحتوي على عديد السكاريد والبروتينات و glycolipids والحمض النووي البكتيري. تساهم مجموعة متنوعة من البروتينات والإنزيمات في زيادة قوة التصاق الأغشية الحيوية مع طبقة الجرح. تماما شكلت (ناضجة) بيوفيلم تفقد باستمرار البكتيريا العوالق microcolonies والشظايا التي يمكن تفريق والالتزام إلى أجزاء أخرى من السرير الجرح أو على الأسطح الجروح الأخرى، وتشكيل مستعمرة بيوفيلم جديدة.

كيف بسرعة شكل بيوفيلم؟

وقد أظهرت الدراسات المختبرية التجريبية أن البكتيريا العوالق ، على سبيل المثال ، المكورات العنقودية ، العقديات ، pseudomonas ، كولاي هي عادة:

1. ينضمون إلى بعضهم البعض في غضون بضع دقائق ؛
2. شكل microcolony المرفقة بقوة لمدة 2-4 ساعات ؛
3. إنتاج السكريات خارج الخلية وتصبح أكثر تسامحا مع المبيدات الحيوية ، على سبيل المثال ، المضادات الحيوية ، المطهرات والمطهرات ، لمدة 6-12 ساعة.
4. تشارك في مستعمرات كاملة من الأغشية الحيوية التي هي مقاومة للغاية للمبيدات الحيوية وتفقد البكتيريا العوالق في غضون 2-4 أيام اعتمادا على أنواع البكتيريا وظروف النمو.
5. يتعافى بسرعة بعد الفشل الميكانيكي ويشكل مرة أخرى بيوفيلم ناضج لمدة 24 ساعة. وتشير هذه الحقائق أن عقد عدة جروح التنقيات المتعاقبة قد تعطي فترة قصيرة من الزمن، على سبيل المثال، أقل من 24 ساعة، وخلالها العلاج المضادة للميكروبات هو الأكثر فعالية ضد الميكروبات كما العوالق والخلايا الممرض vnutribioplenochnyh في الجرح.

هل يمكنني رؤية بيوفيلم ميكروبي؟

الأغشية الحيوية هي هياكل مجهرية. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، عندما يتم منحهم الفرصة للنمو دون عوائق لفترة طويلة من الزمن ، يصبحون كثيرين بحيث يمكن رؤيتهم بالعين المجردة. على سبيل المثال ، يمكن أن تتراكم البلاك وتصبح مرئية بوضوح طوال اليوم. بعض البكتيريا من النمط الظاهري تنتج أصباغ ، والتي يمكن أن تسهل الكشف البصري للبيوفيلم بأكمله. على سبيل المثال ، P. Aeruginosa ، يجري في النمط الظاهري بيوفيلم ، وتنتج في نظام "استشعار النّصاب" بيوسيانين جزيئيّ من اللون الأخضر. ولكن حتى في هذه الحالة ، لا يشير التلطيخ الأخضر للجرم دائمًا إلى وجود بيوفيلم تشكله Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

يمكن العثور على الأغشية الحيوية في الجرب؟

توصف جثة الجرح بأنها طبقة صفراء سميكة ، مظلمة نسبيًا من سرير الجرح ، في حين تبدو الأغشية الحيوية الموجودة في الجروح أكثر تشبهًا للهلام وأخف وزناً. ومع ذلك ، قد يكون هناك اتصال بين الأغشية الحيوية والجرب. الأغشية الحيوية تحفز الالتهاب ، مما يزيد من نفاذية الأوعية الدموية ، وتشكيل إفرازات الجرح وتشكيل جلبة الليفين. وبالتالي ، فإن وجود جرب يمكن أن يشير إلى وجود بيوفيلم في الجرح. ومع ذلك ، ينبغي دراسة مثل هذا الارتباط بين الجرب والبيوفيلم في الجروح المزمنة بشكل أكثر شمولاً.

حاليا ، فإن الأسلوب الأكثر موثوقية لتأكيد وجود البيوفيلم الميكروبي هو المجهري الخاص ، على سبيل المثال ، الفحص المجهري بالليزر المسح المجهري.

[11], [12], [13], [14]

تصنيف

إن استخدام التصنيف الفعال مهم لاختيار طريقة عقلانية للمعالجة ومقارنة نتائجها. مع وجود مجموعة متنوعة من أنظمة التصنيف المقترحة ، لا يوجد نظام دولي واحد مقبول للتشخيص والعلاج اللاحق للعدوى المفصلية الصناعية ، أي العلاج من المضاعفات المعدية بعد المفاصل الصناعية غير موحدة.

الأكثر شيوعًا هو تصنيف العدوى العميقة بعد تقويم مفاصل الورك بالكامل بواسطة MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). معيار التصنيف الرئيسي هو زمن ظهور العدوى (الفاصل الزمني بين العملية والأول من مظاهر العملية المعدية). بناء على هذا المعيار ، اقترح المؤلفون ثلاثة أنواع سريرية رئيسية من العدوى العميقة. في عام 1996 ، استكمل DT Tsukayama والمؤلفين المشاركين هذا التصنيف مع النوع الرابع ، الذي تم تعريفه بأنه ثقافة إيجابية أثناء العملية. تحت هذا النوع من العدوى هو المقصود paraendoproteznoy الاستعمار الجرثومي غير متناظرة من سطح الزرع، الذي يتجلى في شكل محاصيل إيجابية أثناء العملية اثنين أو أكثر من العينات مع العزلة من نفس الكائنات المسببة للأمراض. الثقافات الإيجابية 2-5 العينات أثناء العملية. واعتمادًا على نوع الإصابة ، أوصى المؤلفون بتكتيكات علاجية معينة.

تصنيف العدوى العميقة بعد تقويم مفاصل الورك بالكامل (كوفنتري-فيتزجيرالد-تسوكاياما)

1. العدوى ما بعد الجراحة الحاد - في غضون الشهر الأول
2. العدوى المزمنة المتأخرة - من شهر واحد
3. عدوى دموية حادة - تصل إلى سنة
4. الثقافة أثناء العملية الإيجابية - سنة أو أكثر في وقت لاحق

لذا ، عند النوع الأول من العدوى ، من المعقول التدقيق مع nekrektomiey ، واستبدال بطانة البولي إيثيلين والحفاظ على مكونات أخرى من endoprosthesis. في النوع الثاني عدوى في مراجعة الحسابات مع necrectomy إلزامية إزالة edoproteza المطلوبة، والمرضى الذين يعانون من النوع الثالث العدوى paraendoproteznoy محاولة محتملة للحفاظ على الدعامة. بدوره ، عند تشخيص ثقافة إيجابية أثناء العملية ، يمكن أن يكون العلاج العلاج بالمضادات الحيوية القهقاعية المحافظة لمدة ستة أسابيع.
ملامح التسبب في العدوى المثلثية.

عدوى تطهير الحنجرة هي حالة خاصة من العدوى المرتبطة بالزرع وبغض النظر عن مسارات الممرض ، ووقت التطور وشدة المظاهر السريرية خاصة بالتجريب التعويضي. يتم تعيين الدور الرائد في تطوير العملية المعدية إلى الكائنات الدقيقة ، وقدرتها على استعمار الأسطح الأحيائية والبيوجينية.

يمكن أن توجد الكائنات الحية الدقيقة في عدة ولايات المظهري: متمسكا - شكل البكتيريا بيوفيلم (بيوفيلم)، حرة المعيشة - شكل العوالق (في الحل في تعليق)، كامنة - النزاع. أساس تسببها البكتيريا التي تسبب التهابات paraendoproteznye هو قدرتها على تشكيل يزرع ولا سيما الأسطح بيوفيلم (الأغشية الحيوية). فهم هذه الحقيقة مهم للغاية لتحديد التكتيكات العلاجية العقلانية.

يمكن إجراء الاستعمار البكتيري للزرع من خلال آليتين بديلتين. بواسطة التفاعلات غير محددة مباشرة بين البكتيريا والبروتينات التي لا تغطيها "سيد" سطح الاصطناعي من قبل قوات الحقل الكهربائي، القوات التوتر السطحي، وقوات Vaander-Vilsa والسندات مسعور والهيدروجين (الآلية الأولى). وقد تبين أن هناك انتقاء انتقائي للميكروبات للزرع ، اعتمادًا على المادة التي يتم إنتاجها منها. التصاق القديس يحدث البشر بشكل أفضل لأجزاء البوليمر من الاستبدال الداخلي ، وسلالات القديس المذهبة - للمعادن.

في الآلية الثانية ، يتم تغليف المادة التي يتم من خلالها الغرس مع البروتينات المضيفة التي تعمل كمستقبلات وبروابط تربط بين الجسم الغريب والكائنات الحية الدقيقة. وتجدر الإشارة إلى أن جميع عمليات الزرع تخضع لتغيرات فيزيولوجية ، نتيجة لحدوث غطاء فوري من الغرسة ببروتينات البلازما ، خاصة الألبومين.

[15], [16]

كيف تتداخل الأغشية الحيوية مع عملية الشفاء؟

أثناء إطلاق سطح الجرح من البيوفيلم ، يقوم الأخير بتحفيز الاستجابة الالتهابية المزمنة. هذا التفاعل يؤدي إلى ظهور عدد كبير من العدلات والبلاعم الضامة المحيطة بيوفيلم. وتشكل هذه الخلايا الالتهابية عددًا كبيرًا من المؤكسدات التفاعلية والبروتياز (مصفوفة metalloproteinases والإيلاستاز). البروتيز تساهم في تعطيل الارتباط الحيوي للأنسجة ، وإزالتها من الجرح. ومع ذلك ، فإن هذه المواد المؤكسدة والبروتينية أيضا تدمر الأنسجة الصحية والعلاجية والبروتينات والخلايا المناعية ، مما يزيد من سوء نوعية العلاج.

لا تؤدي الاستجابة الالتهابية المزمنة دائمًا إلى الإزالة الناجحة للبيوفيلم ، وقد تم تقديم فرضية مفادها أن مثل هذا الرد "مفيد" للغشاء الحيوي. حمل الاستجابة الالتهابية غير فعالة يمنع الكائنات الحية الدقيقة التي تشكل بيوفيلم وأنه يزيد من إنتاج السوائل، والتي، بدورها، هو مصدر قوة ووسيلة للحفاظ على بيوفيلم.

هل هناك شروط تعزز تشكيل الأغشية الحيوية في الجرح؟

ليس من المعروف ما إذا كانت الظروف موجودة لتعزيز تشكيل الأغشية الحيوية في الجرح. ومع ذلك ، فإن الظروف الأساسية التي تضعف جهاز المناعة أو تقلل من عمل المضادات الحيوية يمكن أن تسهم في تطوير الأغشية الحيوية في الجروح (على سبيل المثال ، نقص التروية الأنسجة أو النخر ، سوء التغذية).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

ما هي مبادئ إدارة بيوفيلم؟

حتى إذا كان هناك احتمال كبير بأن يكون الجرح بيوفيلم ، فلا يوجد علاج من خطوة واحدة. قد يكون الأمثل استخدام استراتيجية مجتمعة على أساس عناصر إعداد سرير الجرح وخدمتها لإزالة كتلة البيوفيلم ، ومنع إعادة بناء الأغشية الحيوية. هذا النهج يسمى أحيانا "رعاية الجرح القائم على بيوفيلم" (علاج الجروح مع بيوفيلم).

كيف أعرف أن البيوفيلم أزيل؟

عدم وجود أعراض وضوحا والتقنيات المخبرية المستخدمة لتحديد المجتمعات الميكروبية يجعل من المستحيل تحديد وقت الإصدار جراح الأغشية الحيوية. الأكثر أهمية هو الشفاء التدريجي من الجروح، وتتميز إفراز انخفضت من السوائل ورفض جرب. حتى ذلك الحين، حتى يكون هناك دليل دقيق، سوف يطلب الأطباء لجعل قرارهم حول كيفية علاج الجروح مع الأغشية الحيوية في كل حالة. على سبيل المثال، عندما يكون العلاج ناجحا، قد يكون هناك حاجة لتغيير طريقة وتواتر علاج الجروح أو لحل مسألة الحاجة إلى المواد المضادة للميكروبات المحلية. ينبغي أن تحل الأسئلة بشأن التدابير الإضافية اللازمة لتحفيز عملية التئام الجروح مع مراعاة الحالة الصحية للمريض، و تستعمل لدعم جهازه المناعي. وهكذا، فإن تأثير على بيوفيلم خلال الأمراض الالتهابية المزمنة والنتائج الأخيرة بمثابة أساس لنفترض أنها أيضا تلعب دورا مهما في عملية تدفق معالجة شفاء الجروح المزمنة. الأغشية الحيوية لديها مستوى عال من التسامح إلى الأجسام المضادة، والمضادات الحيوية والمطهرات والمطهرات والبالعات. وتشمل الأساليب المستخدمة حاليا لعلاج الجروح مع الأغشية الحيوية ملزمة التنظيف المتكرر للجرح بالتزامن مع تضميد الجروح والعوامل المضادة للجراثيم لمنع وقمع الأغشية الحيوية الإصابة مرة أخرى الجرح إصلاح.

وعند النظر في etiopathogenesis من عدوى الجرح يجب أن تأخذ في الاعتبار أن أي تركيز المعدية المحلية مع منتجات الميكروبيولوجية يجب اعتباره تعايشية المرضية. وهذا يعني أن أي microbiotas تقع في الموقد، ويمكن المشاركة بنشاط في عملية المعدية إلا بقدر إيجاد الظروف المثلى لوجود وظائف مظهر من مظاهر الاستقلال الذاتي، بما في ذلك تحقيق الحد الأقصى من المرضية من أجل الكائن المضيف. والاعتراف بهذا الحكم ، بدوره ، هو بمثابة الأساس لاستنتاجات لاحقة. إذا كانت الجراثيم الأصلية عالية جدا، والآليات الطبيعية المضادة للعدوى دفاع المضيف غير كافية أو ضعف في أي عملية المرضية الخلفية، وتشكيل موئل الأحيائي المرضية يمكن أن يكون نتيجة للتطور التدريجي للعملية المعدية.

مرشح للعلوم الطبية Garilullov Hamil Gakilievich. بعض جوانب تطور المضاعفات المعدية في تقويم المفاصل // الطب العملي. 8 (64) كانون الأول / ديسمبر 2012 / المجلد 1