علاج الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية

لا يمكن العلاج الفعال للإنتان إلا إذا كان الصرف الصحي الجراحي الكامل لتركيز العدوى والعلاج الكافي للميكروبات. عدم كفاية بدء العلاج المضاد للميكروبات هو عامل خطر الموت في المرضى الذين يعانون من التسمم. لا يمكن الحفاظ على حياة المريض والوقاية والقضاء على اختلالات الجهاز إلا باستخدام العلاج المكثف الهادف.

هدفها الرئيسي هو تحسين نقل O ₂ في ظروف الاستهلاك المتزايد ، وهو أمر معتاد للإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. يتم تحقيق هذا الاتجاه من العلاج من خلال دعم الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

دعم الدورة الدموية

العلاج بالتسريب

العلاج بالتسريب هو واحد من التدابير الأولية للحفاظ على ديناميكا الدم ، وقبل كل شيء ، CB. مهامها الرئيسية في المرضى الذين يعانون من الإنتان:

• استعادة تروية الأنسجة الكافية ،
• تصحيح اضطرابات التوازن ،
• تطبيع الأيض الخلوي ،
• انخفاض في تركيز الوسطاء من تتالي الصرف الصحي والمستقلبات السامة.

في الإنتان مع PON والصدمة الإنتانية ، يحاولون الوصول إلى القيم التالية للمؤشرات المهمة بسرعة (خلال الساعات الست الأولى):

• الهيماتوكريت> 30٪ ،
• إدرار البول 0.5 مل / (كغ) ،
• تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي أو الأذين الأيمن 70٪ ،
• يعني BP> 65 مم. زئبق. الفن.،
• CVP 8-12 ملم. زئبق. الفن.

الحفاظ على القيم المدرجة في المستوى المحدد يزيد من بقاء المرضى (فئة البينة B). مراقبة الدورة الدموية عن طريق قسطرة الشريان الرئوي (سوان غانز) والتكنولوجيات RISSO (التخفيف الحراري transpulmonary والنبض شكل موجات التحليل) توسيع قدرات رصد وتقييم فعالية العلاج الدورة الدموية، ولكن تزايد الأدلة على البقاء على قيد الحياة عند استخدامها لا يتم الحصول عليها.

اختار التحميل المسبق الأمثل القيمة بشكل فردي، كما nebhodimo النظر في مدى الضرر البطانية وحالة التصريف اللمفاوي في الرئتين، وظيفة البطين الانبساطي، فضلا عن التغيرات في الضغط داخل الصدر. يتم اختيار حجم العلاج بالتسريب بطريقة لا تتجاوز DZLK البلازما CODE (الوقاية من AL) وهناك زيادة في CB. وبالإضافة إلى ذلك ، تؤخذ في الاعتبار المعلمات التي تميز وظيفة تبادل الغازات في الرئتين (paO ₂ و paO ₂ / FiO ₂ ) والتغييرات في نمط التصوير الإشعاعي.

للعلاج بالتسريب في سياق العلاج المستهدف للإنتان والصدمة الإنتانية ، يتم استخدام حلول بلورية وغروانية مع نتائج متطابقة تقريبا.

جميع وسائل الحقن لها مزايا وعيوب. حتى الآن ، بالنظر إلى نتائج الدراسات التجريبية والسريرية ، لا يوجد سبب لتفضيل أي نوع معين.

• على سبيل المثال، لتصحيح الكافي للعودة والتحميل المسبق مستوى الوريدي يجب إدخال كمية البلورانية 2-4 أضعاف الغروية، ويرجع ذلك إلى الخصائص المميزة للتوزيع في سوائل الجسم بالإضافة إلى ذلك، بلوراني ضخ ينطوي على مخاطر عالية وذمة الأنسجة، وآثارها الدورة الدموية أقصر من الغرويات. في الوقت نفسه ، تكون البلّورات أرخص ، ولا تؤثر على احتمال تجلط الدم ولا تثير ردود فعل تأقانية. بناء على ما تقدم، يتم تحديد التركيب النوعي للبرنامج ضخ اعتمادا على خصائص المريض بعين الاعتبار درجة من نقص حجم الدم، مرحلة متلازمة ICE، وجود وذمة محيطية وتركيز الألبومين في مصل الدم، وشدة إصابة الرئة الحادة.
• وتظهر بدائل البلازما (ديكستران ، مستحضرات الجيلاتين ، نشا هيدروكسي إيثيل) مع وجود نقص واضح في مخفية. النشويات هيدروكسي وجود درجة إحلال 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 ديها ميزة المحتملة على dextrans في أقل قوة تجنب المخاطر من خلال الغشاء وآثار لا هامة سريريا على الارقاء.
• إدخال الألبومين في الحالات الحرجة قد يزيد من خطر الموت. نمو RCD خلال ضخه هو عابر في الطبيعة ، ومن ثم يحدث نزع الأنبوب الإضافي للألبومين في ظروف زيادة نفاذية السرير الشعري (متلازمة "التسرب الشعري"). ربما يكون نقل الألبومين مفيدًا فقط عند تركيزه في مصل أقل من 20 غم / لتر وغياب علامات "التسرب" إلى داخل الخلالي.
• يشار إلى استخدام cryoplasm مع تجلط الدم من الاستهلاك وانخفاض في إمكانات تجلط الدم.
• يجب أن يكون الاستخدام الواسع لكتلة كرات الدم الحمراء لدى الجهات المانحة محدودًا نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات مختلفة (APL ، تفاعلات تأقية ، إلخ). وفقا لمعظم الخبراء ، فإن الحد الأدنى من تركيز الهيموجلوبين في المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد 90-100 غم / لتر.

تصحيح انخفاض ضغط الدم

يتطلب ضغط التروية المنخفض الإدخال الفوري للعقاقير التي تزيد من نبرة الأوعية الدموية و / أو وظيفة القلب التقلصية. يعتبر الدوبامين أو النوربينيفرين هو الاختيار الأول لتصحيح انخفاض ضغط الدم عند المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية.

الدوبامين (dopmin) بجرعة <10 جزء من الغرام / (kghmin) يزيد من ضغط الدم، ولا سيما عن طريق زيادة SV والحد الأدنى من التأثير على المقاومة الوعائية الجهازية. في الجرعات العالية التي تسيطر تأثيرات على هرمون التوتر، والذي يؤدي إلى الشرايين تضيق الأوعية وفي جرعة <5 جزء من الغرام / (kghmin) الدوبامين يحفز مستقبلات الدوبامين الكلى، المساريقي والأوعية التاجية، مما يؤدي إلى توسع الأوعية، وزيادة معدل الترشيح الكبيبي وإفراز الصوديوم +.

يزيد النوربينيفرين من ارتفاع ضغط الدم ويزيد من الترشيح الكبيبي. الاستغلال الأمثل للديناميكا الدم النظامية تحت عملها يؤدي إلى تحسين وظائف الكلى دون استخدام جرعة منخفضة من الدوبامين الدراسات الحديثة أظهرت أن استخدام في عزلة بالمقارنة مع تركيبة مع جرعات عالية من الدوبامين يؤدي إلى انخفاض كبير إحصائيا في معدل الوفيات.

الأدرينالين هو دواء أدرياني يحتوي على تأثيرات الدورة الدموية الضارة الأكثر وضوحا. لديه تأثير تعتمد على الجرعة على معدل ضربات القلب ، يعني BP ، CB ، وظيفة البطين الأيسر ، والتسليم واستهلاك O ₂. ومع ذلك ، في الوقت نفسه هناك حالات عدم انتظام ضربات القلب ، وتفاقم تدفق الدم الجهاز ، hyperlactatemia ، وبالتالي ، فإن استخدام ادرينالين يقتصر على حالات من الحراريات الكاملة للكاتيكو هولامين.

الدوبوتامين - الدواء المفضل لأكبر وتسليم CB واستهلاك O ₂ تحت المستوى الطبيعي أو مرتفع من التحميل المسبق. بسبب التأثير السائد على مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية ، فإنه يساهم أكثر في المؤشرات المذكورة أعلاه من الدوبامين.

 

في الدراسات التجريبية ، فقد تبين أن الكاتيكولامينات ، بالإضافة إلى دعم الدورة الدموية ، يمكن أن تنظم مسار الالتهاب الجهازي ، مما يؤثر على توليف الوسطاء الرئيسيين مع تأثير بعيد. تحت تأثير adrnalin، dopamine، norepinephrine and dobutamine، macrophages activated تقلل من تخليق TNF-a وإفرازه.

يتم اختيار الأدوية الأدرينالية وفقًا للخوارزمية التالية:

• مؤشر القلب 3.5-4 لتر / ( ² دقيقة ) ، SvO ₂ > 70٪ - الدوبامين أو النورإineينفرين ،
• مؤشر القلب <3.5 لتر / ( ² ) ، SvO ₂ <70٪ - الدوبوتامين (إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبقي - مع النورإineينفرين أو الدوبامين).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

دعم الجهاز التنفسي

الرئتين هي واحدة من الأجهزة المستهدفة الأولى التي تشارك في العملية المرضية في الإنتان. الفشل التنفسي الحاد هو أحد المكونات الرئيسية للخلل الوظيفي متعدد الأعضاء. المظاهر السريرية والمخبرية في الإنتان تتوافق مع APL ، وفي تطور العملية المرضية - ARDS. يتم تحديد مؤشرات لتنفيذ التهوية الميكانيكية للإنتان الحاد تبعاً لشدة فشل الجهاز التنفسي المتني (APL أو ARDS) ، ومعيارها هو مؤشر التنفس:

• <200 - يظهر التنبيب من القصبة الهوائية والدعم التنفسي ،
• > 200 - يتم تحديد المؤشرات بشكل فردي.

إذا التنفس التلقائي مع الدعم الأوكسجين للمريض غير واعية، وليس هناك تكلفة عالية للعمل في التنفس وعدم انتظام دقات القلب الحاد (معدل ضربات القلب <120 جزء في المليون)، والقيمة العادية للعودة الوريدية S O ₂ > 90٪، فمن الممكن أن تمتنع عن ترجمتها على جهاز التنفس الصناعي. ومع ذلك ، فمن الضروري مراقبة حالة المريض عن كثب. تبلغ القيمة المثلى لـ S O ₂ حوالي 90٪. يمكن دعمه من خلال طرق مختلفة لإمداد الغاز (أقنعة الوجه ، القسطرة الأنفية) بتركيزات غير سامة (FiO ₂ <0.6). هو بطلان التهوية الاصطناعية غير الغازية في الإنتان (فئة من الأدلة B).

تجنب أنظمة التهوية ذات الحجم الكبير (DO = 12 مل / كجم) ، منذ إفراز السيتوكينات مع زيادة الضوء في مثل هذه الحالات ، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة الوزن من PON. من الضروري الالتزام بمفهوم التهوية الآمنة ، وهو أمر ممكن في ظل الظروف التالية (فئة الأدلة A):

• إلى <10 مل / كجم ،
• نسبة غير مقلوبة من الإلهام وانتهاء الصلاحية ،
• ضغط الذروة في الجهاز التنفسي <35 سم من الماء. الفن.،
• FiО ₂ <0،6.

يتم تنفيذ اختيار دورة التنفس المعلمات لتحقيق التهوية الكافية معاييره راو ₂ > 60 ملم زئبق، مكتب التخطيط الاستراتيجي ₂ > 88-93٪ RVO ₂ 35-45 ملم زئبق، سفو ₂ > 55٪.

واحدة من الطرق الفعالة لتحسين تبادل الغازات هي تهوية جهاز التنفس الصناعي في موضع البطن (Prone Positioning) (فئة الدليل B). هذا الموقف فعال في المرضى الذين يعانون من أخطر الحالات ، على الرغم من أن تأثيره على انخفاض معدل الوفيات في فترة طويلة الأجل غير موثوق به من الناحية الإحصائية.

الدعم الغذائي

إجراء الدعم الغذائي الاصطناعي هو عنصر مهم في العلاج ، أحد التدابير الإلزامية ، حيث أن تطور متلازمة PON في الإنتان ، كقاعدة عامة ، يصاحبه مظاهر فرط الاستقلاب. في وضع مشابه ، يحدث غطاء احتياجات الطاقة بسبب تدمير هياكله الخلوية الخاصة (autokannibalism) ، والتي تؤدي إلى تفاقم الخلل الوظيفي للأعضاء وتحسن السمية الداخلية للأورام.

يعتبر الدعم الغذائي وسيلة للوقاية من الإرهاق الشديد (نقص في طاقة البروتين) على خلفية الزيادة الواضحة في عملية التمثيل الغذائي والاستقلاب. إدراج التغذية المعوية في مجمع العناية المركزة يمنع حركة الأمعاء الدقيقة ، دسباقتريوز ، يزيد من النشاط الوظيفي من enterocytes وخصائص الحماية من الغشاء المخاطي في الأمعاء. هذه العوامل تقلل من درجة السمية الداخلية وخطر حدوث المضاعفات المعدية الثانوية.

حساب الدعم الغذائي:

• قيمة الطاقة - 25-35 كيلو كالوري / (كجم من وزن الجسم × يوم) ،
• كمية البروتين هي 1.3-2.0 جم / (كجم من وزن الجسم × يوم) ،
• كمية الكربوهيدرات (الجلوكوز) أقل من 6 جم / كجم / يوم ،
• كمية الدهون هي -0.5-1 جم / كجم / يوم ،
• ثنائي البيبتيدات من الجلوتامين 0.3-0.4 جم / كجم / يوم ،
• فيتامينات - مجموعة يومية عادية + فيتامين ك (10 ملغ / يوم) + فيتامينات ب ₁ و ب ₆ (100 ملغ / يوم) + فيتامينات أ ، ج ، ه ،
• العناصر الدقيقة - مجموعة يومية قياسية + زنك (15-20 ملغ / يوم + 10 ملغ / يوم في وجود البراز السائل) ،
• المنحلات بالكهرباء - نا + ، K + ، Ca2 + ، على التوالي ، حسابات التوازن وتركيزات في البلازما.

إن البداية المبكرة للدعم الغذائي (24-36 ساعة) أكثر فعالية من اليوم الثالث إلى الرابع من العناية المركزة (فئة البينة B). خاصة - مع تغذية أنبوب المعوية.

في الإنتان الحاد ، فإن فوائد التغذية المعوية أو بالحقن ليست هي نفس مدة اضطرابات الأعضاء وتوقيت الدعم التنفسي ومؤثر في التقلص العضلي ، ومستويات متساوية من الوفيات. على هذه الخلفية، تغذية معوية في وقت مبكر - بديل أرخص للاستخدام الحقن خليط التغذية المعوية الغنية بالألياف الغذائية (البريبايوتكس) يقلل بشكل كبير من الإصابة بالإسهال في المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد.

لتخليق البروتين الفعال في الجسم ، من المهم مراقبة نسبة الأيض "النتروجين الكلي ، ز - السعرات الحرارية غير البروتينات ، kcal" = 1- (110-130). الجرعة القصوى من الكربوهيدرات هي 6 غ / (كغم من وزن الجسم) ، لأن إعطاء جرعات كبيرة يهدد ارتفاع السكر في الدم وتفعيل الهدم في العضلات الهيكلية. يوصى باستخدام المستحلبات الدهنية على مدار الساعة.

موانع للدعم الغذائي:

• الحماض الاستقلابي اللا تعويضي ،
• عدم التسامح الفردي للدعم التغذوي ،
• نقص حاد في الوريد غير مرتب ،
• الصدمة الحرارية - جرعة من الدوبامين> 15 ميكروغرام / (كغمين) وضغط الدم الانقباضي <90 مم زئبق ،
• نقص الأكسجين الشرياني غير انسداد شديد.

السيطرة على نسبة السكر في الدم

أحد الجوانب الهامة للمعالجة المعقدة للإنتان الحاد هو التحكم المستمر في تركيز الجلوكوز في بلازما الدم والعلاج بالأنسولين. ارتفاع مستوى السكر في الدم والحاجة إلى تصحيحه هي عوامل نتيجة غير مواتية في الإنتان. وبالنظر إلى الظروف المذكورة أعلاه، حافظ المرضى سوائية سكر الدم (4،5-6،1 مليمول / لتر)، والتي مع زيادة تركيز الجلوكوز فوق القيم المسموح بها للأنسولين غرست (0.5-1 U / ساعة). اعتمادا على الوضع السريري ، يتم رصد تركيز الجلوكوز بعد 1-4 ساعات ، وعند تنفيذ هذه الخوارزمية ، لوحظ وجود زيادة ذات دلالة إحصائية في بقاء المرضى.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

يتم تلخيص نتائج الدراسات الحديثة على فعالية الجلوكوكورتيكويد في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية في العبارات التالية:

• الاستخدام غير الملائم للهرمونات في جرعات عالية [30-120 ملغ من ميثيل / (kghsut) منفردة أو 9 أيام، ديكساميثازون 2mg / (kghsut) 2 أيام 1 ملغ بيتاميثازون / (kghsut) 3 أيام] - زيادة خطر عدوى المستشفيات، وعدم وجود تأثير على معدل البقاء على قيد الحياة ،
• استخدام الهيدروكورتيزون في جرعة من 240-300 ملغ يوميا لمدة 5-7 أيام يسرع استقرار المعلمات الدورة الدموية، مما يسمح لك لإلغاء الدعم الأوعية الدموية ويحسن البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الكظرية النسبي (الفئة B الأدلة).

من الضروري التخلي عن التعيين التجريبي الفوضوي للبريدنيزولون والديكساميثازون - لا توجد أسباب لاستنباط معلومات جديدة بشأنها. في غياب الأدلة المختبرية على قصور الغدة الكظرية النسبية ، يتم إعطاء الهيدروكورتيزون بجرعة 300 ملغ في اليوم الواحد (لحقن 3-6)

• مع صدمة حرارية ،
• إذا كانت الجرعات العالية من vasopressors ضرورية للحفاظ على ديناميكا الدم فعالة.

على الأرجح، في ظل ظروف التهاب النظامية في الصرف الصحي الكفاءة صدمة الهيدروكورتيزون المرتبطة تفعيل المانع من العامل النووي كيلو بايت (1KV-أ) والمعدل النسبي قصور الغدة الكظرية. في المقابل، فإن تثبيط النشاط النسخي من العامل النووي (NF-كيلوبايت) يؤدي إلى انخفاض في تشكيل محرض NO-سينسيز (NO - وعائي الذاتية أقوى)، السيتوكينات الموالية للالتهابات، جزيئات الالتصاق وCOX.

تنشيط البروتين ج

واحدة من المظاهر المميزة للتسمم - انتهاك التخثر النظامية (تفعيل تجلط الدم وتثبيط سلسلة انحلال الفيبرين)، الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى نقص انسياب الدم وضعف الجهاز. يتحقق تأثير البروتين C المنشط على نظام الالتهاب بعدة طرق:

• الحد من انضمام selectins لالكريات البيض ، والذي يحمي البطانة من التلف ، والذي يلعب دورا حاسما في تطوير التهاب جهازية ،
• الحد من الإفراج عن السيتوكينات من أحادية ،
• منع إطلاق TNF-a من الكريات البيض ،
• الظلم من جيل الثرومبين (أنه يحفز الاستجابة الالتهابية).

مضاد للتجلط ، عمل معزز للالتهابات ومضاد للالتهاب

• البروتين المنشط ج يرجع إلى
• تدهور العوامل Va و VIIIa - قمع تشكيل الجلطة ،
• تثبيط مثبط منشط البلازمينوجين - تفعيل تحلل الفيبرين ،
• تأثير مباشر مضاد للالتهاب على الخلايا البطانية والعدلات ،
• حماية البطانة من الاستموات

يؤدي إدخال البروتين النشط C [Drotercogin alpha (activated)) عند 24 ميكروغرام / ساعة (kghh) لمدة 96 ساعة إلى تقليل خطر الوفاة بنسبة 19.4٪. مؤشرات لتعيين الإنتان مع PON الحاد وارتفاع خطر الموت (APACHE II> 25 نقطة ، خلل في 2 أو أكثر من الأجهزة ، وفئة الأدلة B).

البروتين المنشط C لا يقلل من معدل الوفيات عند الأطفال ، المرضى الذين يعانون من ضعف مونوريجاني ، APACHE الثاني <25 ، في المرضى الذين يعانون من الإنتان غير الجراحية.

[14], [15], [16], [17]

المناعية

جدوى المناعية الوريدية (مفتش ومفتش + الغلوبولين المناعي) المرتبطة قدرتها على الحد من عمل المفرط للالسيتوكينات الموالية للالتهابات وزيادة إزالة الذيفان الداخلي ومستضد فوقي المكورات العنقودية القضاء استعطال، وتعزيز تأثير المضادات الحيوية ß لاكتام استخدامها في علاج التسمم الحاد والصدمة الإنتانية - طريقة immunocorrection فقط وزيادة البقاء على قيد الحياة. وسجلت أفضل النتائج باستخدام مزيج مفتش والغلوبولين المناعي [RR = 0،48 (0،35-0،75)، فئة أدلة A]. نظام قياسي الجرعات - 3.5 مل / (kghsut) 3 أيام متتالية. باستخدام المناعية ويتم الحصول على أفضل النتائج في مرحلة مبكرة من صدمة ( "صدمة الحارة")، والمرضى الذين يعانون من التسمم الحاد (الدولة على مقياس أباتشي الثاني - 20-25 نقطة).

الوقاية من جلطات الأوردة العميقة

يؤثر الاتقاء من DVT من الأطراف السفلية بشكل كبير على نتائج علاج المرضى الذين يعانون من الإنتان (فئة من الأدلة A). كلا غير مجزأة و LMWH تستخدم لهذا الغرض. المزايا الرئيسية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - انخفاض تواتر المضاعفات النزفية ، تأثير أقل وضوحا على وظيفة الصفائح الدموية ، وهو عمل لفترات طويلة (إمكانية حقنة واحدة في اليوم الواحد).

الوقاية من تشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي

هذا الاتجاه يلعب دورا هاما في النتيجة المواتية في علاج المرضى الذين يعانون من الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية ، حيث أن الفتك أثناء النزيف من قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي هو 64-87 ٪. دون اتخاذ تدابير وقائية في المرضى في حالة حرجة ، تحدث قرحة الإجهاد في 52.8 ٪. ومع ذلك ، فإن استخدام مثبطات مضخة البروتون ومثبطات مستقبلات الهيستامين H2 يقلل من الخطر بأكثر من مرتين (المجموعة الأولى من العقاقير تكون أكثر فعالية من الثانية). الاتجاه الرئيسي للوقاية والعلاج هو الحفاظ على الرقم الهيدروجيني في نطاق 3.5-6.0. وينبغي التأكيد على أنه بالإضافة إلى الأدوية المذكورة أعلاه ، تلعب التغذية المعوية دورا هاما في الوقاية من تشكيل قرح الإجهاد.

التطهير خارج الجسم من الدم

المواد الفعالة بيولوجيا مختلف ومنتجات الأيض تشارك في تطوير التهاب معمم - الهدف لطرق إزالة السموم وهو أمر مهم خصوصا في غياب الإزالة الكبدي الكلوي الطبيعي في PON. المنظور هو الأسلوب من العلاج ببدائل الكلوي التي يمكن أن تؤثر ليس فقط انتهاكا لمرضى اليوريمي مع القصور الكلوي، ولكن أيضا أن يكون لها تأثير إيجابي على تغييرات أخرى في التوازن والجهاز الخلل مما أدى إلى تعفن الدم والصدمات وMODS.

حتى الآن ، لا يوجد دليل لدعم استخدام طرق تنقية الدم خارج الجسم باعتبارها واحدة من الاتجاهات الرئيسية للعلاج إمراضي للإنتان والصدمة الإنتانية. استخدامهم له ما يبرره في حالة PON مع هيمنة الكلى.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

غسيل الكلى

جوهر هذه الطريقة هو انتشار المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض (حتى 5x10 ³ دا) من خلال غشاء نصف نافذ وإزالة السوائل الزائدة من الجسم على طول تدرج الضغط. يستخدم على نطاق واسع غسيل الكلى لعلاج المرضى الذين يعانون من كل من المزمن والتهاب المفاصل. يعتمد معدل انتشار المواد بشكل كبير على وزنها الجزيئي. على سبيل المثال ، يكون إفراز oligopeptides أبطأ من تركيبها.

ترشيح الدم

ترشيح الدم - وسيلة فعالة لإزالة المواد ذات الوزن الجزيئي لل5X10 ³ 5X10 - ⁴ يقوم والطريقة الوحيدة لإفراز مجموعات كبيرة من المواد الفعالة بيولوجيا وطريقة التمثيل الغذائي في عملية النقل الحراري الشامل. بالإضافة إلى آزوتيمية تصحيح الكافية، خلال ترشيح الدم جيدا إزالة NWA ذيفان تأقي، C5a، السيتوكينات الموالية للالتهابات (TNF-لذلك، IL-1B و 6 و 8)، SS2 المكروغلوبولين، الميوجلوبين، هرمون الغدة الدرقية، الليزوزيم (الوزن الجزيئي - 6000 دا) أ الأميليز (الوزن الجزيئي - 36 000-51 000 دا)، الكرياتين فسفوكيناز، الفوسفاتيز القلوية، الترانساميناسات، وغيرها من المواد. في الأحماض الأمينية ترشيح الدم يحدث الحذف وبروتينات البلازما (بما في ذلك المناعية وتعميم المركبات المناعية).

Hemodiafiltration

الترشيح الهيمودي هو أقوى طريقة لتنقية الدم ، ويجمع بين الانتشار والحمل الحراري (تلك المديرية العامة و GF). مساهمة إضافية في عملية إزالة السموم هي امتصاص المواد المرضية على غشاء المرشح.

البلازما

(plazmaobmen، وتبادل البلازما) يعتبر البلازما أيضا كوسيلة من وسائل الممكن تصحيح التهاب معمم في المرضى الذين يعانون يعتبر الإنتان والصدمة الإنتانية plazmaobmena التطبيق الأمثل باستمرار لإزالة 3-5 حجم البلازما ولها بدائل في وقت واحد على الغروانية الزلال المجمدة وحلول البلورانية. عندما النخل معامل 1 في عملية تبادل البلازما يحدث إزالة جيدة للبروتين سي التفاعلي، هابتوغلوبين، SOC تكملة جزء 1-انتيتريبسين، IL-6، الثرموبوكسان-B2، عامل تحفيز محببة، TNF. استخدام مواد ماصة لتنقية البلازما للمريض يقلل من خطر التلوث ويقلل من تكلفة الإجراء، نظرا لعدم استخدام الحاجة البروتينات الخارجية.

استخدام التسريب لفترات طويلة من selenite الصوديوم (selenase) 1000 ميكروغرام / يوم مع الإنتان الشديد يؤدي إلى انخفاض في معدل الوفيات.

السلينيوم عنصرٌ لا غنى عنه لا غنى عنه ، وترتبط أهميته بدورها الرئيسي في أنظمة الخلايا المضادة للأكسدة. يتم الحفاظ على مستوى السيلينيوم في الدم في نطاق 1.9-3.17 ميكرومتر / لتر. الحاجة للسيلينيوم هي 50-200 ميكروغرام في اليوم. ويعتمد على توافر مضادات الأكسدة الأخرى والعناصر النزرة.

السيلينيوم هو أحد مضادات الأكسدة القوية ، وهو مكون من الجلوتاثيون بيروكسيديز ، فوسفولنيكولاتوثيثيون بيروكسيديز ، وغيرها من oxidoreductases وبعض التحويلات. الجلوتاثيون بيروكسيديز هو الرابط الأكثر أهمية في مضادات الأكسدة الذاتية.

في الآونة الأخيرة ، تمت دراسة فعالية السيلينيوم في الحالات الحرجة. وقد أظهرت هذه الدراسات أن الآليات الرئيسية للعمل من السيلينيوم هي:

• قمع فرط النشاط من NF-kB ؛
• انخفاض تكملة التفعيل ؛
• عملها كمنشط المناعة ، مضاد للأكسدة وعامل مضاد للالتهابات
• صيانة استخدام البيروكسيد ؛
• قمع الالتصاق البطاني (انخفاض التعبير عن ICAM-1 ، VCAM-2 ،
• E-selectin ، P-selectin) ؛
• حماية البطانة من جذور الكيسي (باستخدام selenoprotein P ، منع تكوين بيروكسينيتريت من O ₂ ، و NO).

تلخيص ما سبق ، من الممكن تحديد مهام محددة من العلاج المكثف للإنتان الحاد:

• الدورة الدموية الدعم CVP 8-12 مم زئبق، يعني الشرياني الضغط> 65 ملم زئبق، إدرار البول 0.5 مل / (kghch)، الهيماتوكريت> 30٪، مختلطة الوريدي تشبع الأكسجين> 70٪.
• دعم الجهاز التنفسي ذروة الضغط في الجهاز التنفسي <35 سم H2O ، جزء الشهيق الأوكسجين <60 ٪ ، وحجم الجهاز التنفسي <10 مل / كجم ، نسبة الشهيق غير المنقولة إلى نسبة الزفير.
• Glucocorticids - "جرعات صغيرة" (هيدروكورتيزون 240-300 ملغ يوميا).
• البروتين المنشط C 24 ميكروغرام / (كغ) لمدة 4 أيام مع الإنتان الشديد (APACHE II> 25).
• العلاج البديل الاستبدال المناعي مع خماسي البنتاجلوبين.
• منع تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.
• الوقاية من تشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي باستخدام مثبطات مضخة البروتون وحاصرات مستقبلات H2 الهستامين.
• العلاج الاستبدال للفشل الكلوي الحاد.
• قيمة الطاقة الغذائية الداعمة للتغذية 25-30 كيلو كالوري / كغ من وزن الجسم × يوم) ، البروتين 1،3-2،0 غ / (كغم من وزن الجسم × يوم) ، الببتيدات الجلوتامين 0،3-0،4 غ / (كغ × يوم ) ، الجلوكوز - 30-70 ٪ من السعرات الحرارية غير البروتين ، تخضع لصيانة نسبة السكر في الدم <6.1 ملمول / لتر ، الدهون - 15-50 ٪ من السعرات الحرارية غير البروتين.