زراعة نخاع العظم

زراعة نخاع العظم (أو بالأحرى زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم، HSCT) هي طريقة يتلقى فيها المريض خلايا جذعية دموية قادرة على إعادة تكوين نخاع العظم واستعادة تكوين الدم الطبيعي. تُستخرج هذه الخلايا إما من المريض (زراعة ذاتية) أو من متبرع (زراعة خيفية) - من الدم المحيطي، أو نخاع العظم، أو دم الحبل السري. تشبه عملية الزراعة نفسها نقل الدم التقليدي عبر قسطرة وريدية: تدور الخلايا وتستقر في نخاع العظم. [1]

الفكرة الرئيسية وراء زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT) هي أمران. أولاً، تُتيح هذه التقنية جرعات عالية من العلاج الكيميائي/الإشعاعي، والتي لا يتحملها الجسم دون "إنقاذ" لاحق للخلايا الجذعية. ثانياً، تعتمد زراعة الخلايا الجذعية المتماثلة على مبدأ "الطُعم ضد الورم": حيث تتمكن الخلايا المناعية للمتبرع من التعرف على أي خلايا ورمية متبقية وتدميرها. وبفضل هذا العنصر المناعي تحديداً، يُمكن لهذه التقنية علاج عدد من سرطانات الدم. [2]

لا يقتصر استخدام زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT) على علاج الأمراض الخبيثة (مثل سرطان الدم، واللمفوما، والورم النقوي المتعدد)، بل يُستخدم أيضًا لعلاج بعض أمراض الدم والجهاز المناعي غير الخبيثة: مثل خلل التنسج الشديد، ونقص المناعة الخلقي، واعتلالات الهيموغلوبين. في هذه الحالات، يكون الهدف هو استبدال الجهاز المكون للدم المعيب بجهاز سليم من المتبرع. يعتمد اختيار الطريقة والنظام العلاجي على التشخيص، والعمر، والأمراض المصاحبة، والخصائص الجزيئية للورم. [3]

من المهم فهم أن زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT) عملية مستمرة، وليست إجراءً لمرة واحدة. فهي تشمل اختيار المرشح، والتحضير (التكييف)، وتسريب الخلايا الجذعية نفسها، ومرحلة الزرع، والمراقبة طويلة الأمد. وقد جعلت الرعاية الداعمة الحديثة والوقاية من المضاعفات هذه الطريقة أكثر أمانًا، وأصبحت معدلات البقاء على قيد الحياة أعلى مما كانت عليه قبل 10-15 عامًا. ووفقًا لسجلات كبيرة، تستمر معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات بعد زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرعين آخرين في التحسن؛ بل إنها أعلى في زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرعين آخرين. [4]

لمن ومتى يتم تقديمه؟

تعتمد دواعي استخدام زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT) على نوع المرض واحتمالية انتكاسه. في حالات سرطان الدم الحاد، يُنصح غالبًا بزراعة الخلايا الخيفية للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة/العالية بناءً على العوامل الوراثية وتطور المرض - عادةً خلال فترة الهدأة الأولى لتعزيز الاستجابة. في حالات متلازمة خلل التنسج النقوي والتليف النقوي، تُعتبر زراعة الخلايا النخاعية العلاج الشافي الوحيد المحتمل للمرضى المناسبين. [5]

في حالات الورم النقوي المتعدد وبعض الأورام اللمفاوية، أصبح زرع الخلايا الجذعية الذاتية هو العلاج الأمثل: أولاً، يُقلل العلاج المكثف من كتلة الورم، ثم تُعاد الخلايا الجذعية للمريض لاستعادة تكوين الدم بشكل أسرع. هذا العلاج ليس علاجًا يعتمد على "المتبرع" ولا ينطوي على أي خطر للإصابة بداء الطعم ضد المضيف، إلا أن تأثيره المناعي المضاد للأورام أضعف أيضًا - وتأتي الفائدة الرئيسية من جرعات عالية من مثبطات الخلايا. [6]

يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار دائمًا، مع مراعاة العمر البيولوجي، والحالة الوظيفية، والأمراض المصاحبة، وتوافر متبرع مناسب، والبدائل (العلاج الموجه والعلاج المناعي). في السنوات الأخيرة، تم تحسين المؤشرات بناءً على المؤشرات الجزيئية والحد الأدنى من المرض المتبقي: إذا كان خطر الانتكاس مرتفعًا، يُنظر في إجراء عملية زرع خيفي مبكرًا. [7]

وأخيرًا، يُعدّ تثقيف المريض أمرًا بالغ الأهمية: إذ تتطلب عملية زراعة الأعضاء قضاء بعض الوقت في المستشفى أو مستشفى النهار، والتواصل الوثيق مع العيادة، والالتزام بالإجراءات الوقائية. قبل بدء عملية الزراعة، يناقش الفريق الفوائد المتوقعة، والبدائل، والمخاطر، وخطة للمضاعفات، مما يزيد من السلامة والراحة النفسية. [8]

ما هي أنواع عمليات زرع الأعضاء؟

زراعة الخلايا الجذعية الذاتية (HSCT) - تُؤخذ الخلايا الجذعية من المريض بعد نقلها إلى الدم (باستخدام عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) مع العلاج الكيميائي)، وتُجمع عن طريق فصل الخلايا، وتُجمد، ثم تُعاد بعد العلاج بجرعات عالية. المزايا: لا يوجد رفض أو داء الطعم ضد المضيف (GVHD)، وسرعة تعافي. العيوب: لا يوجد تأثير مناعي على المتبرع، مما يجعل هذه الطريقة غير مناسبة للحالات الحرجة. [9]

زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرع ذي صلة قرابة متوافق مع مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA)، أو متبرع غير ذي صلة من سجل، أو قريب شبه متوافق (متماثل الفرد)، أو من دم الحبل السري. كلما اقتربت نسبة تطابق مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA)، انخفض خطر الإصابة بداء الطعم المضيف (GVHD) وتحسنت عملية الزرع؛ ويُعتبر التطابق العالي الذي لا يقل عن 8/8-10/10 من أليلات مستضدات الكريات البيضاء البشرية عالية الدقة مثاليًا. في حال عدم توفر متبرع ذي صلة "مثالي" (وهو ما يحدث في حوالي 70% من الحالات)، يتم الاستعانة بسجلات دولية. [10]

تشمل مصادر الخلايا الجذعية الدم المحيطي، ونخاع العظم، ودم الحبل السري. ينغرس الدم المحيطي أسرع، ولكنه يرتبط بخطر أعلى للإصابة بمرض الطعم المضيف المزمن؛ بينما ينغرس نخاع العظم ببطء، ولكنه يتميز بخصائص مناعية أضعف. أما دم الحبل السري، فهو أقل تسامحًا مع تطابق مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) الأقل، ولكنه يستغرق وقتًا أطول للغرس - ويعتمد الاختيار على الحالة السريرية وخبرة المركز. [11]

توجد أيضًا مناهج مُركّبة: زراعة الخلايا الجذعية أحادية الخلية (HPL) مع سيكلوفوسفاميد ما بعد الزرع (PTCy)، واستنزاف الخلايا التائية خارج الجسم، وإضافة مثبطات مناعية جديدة (مثل أباتاسيبت)، وكلها تُقلل من خطر الإصابة بداء الطعم المُضيف (GVHD) وتُوسّع نطاق توافر المتبرعين. تُعد هذه التقنيات مهمة بشكل خاص في حالات زراعة الأعضاء العاجلة، وللمرضى من المجموعات العرقية الذين يصعب عليهم إيجاد تطابق مثالي غير ذي صلة. [12]

طريقة العمل: التحضير → التسريب → التطعيم

قبل عملية الزرع، يُجرى التكييف - وهو عبارة عن دورة من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي لتثبيط تكون الدم "القديم" و(في الأمراض الخبيثة) لتقليل كتلة الورم. تنقسم الأنظمة العلاجية إلى علاجات استئصالية للنخاع (شديدة جدًا) وأخرى منخفضة الشدة/غير استئصالية للنخاع - ويعتمد الاختيار على التشخيص والعمر والأمراض المصاحبة. الهدف هو توفير "مساحة" للخلايا الجديدة وتوفير "نافذة" مناعية لزراعتها. [13]

تُجمع الخلايا الجذعية عن طريق فصل مكونات الدم (من الدم) أو من نخاع عظم المتبرع في غرفة العمليات تحت التخدير. يُعالَج المنتج، ويُصفى أحيانًا من الخلايا التائية (استنزاف خارج الجسم)، ويُعطى للمريض عبر قسطرة وريدية مركزية. يشبه التسريب نقل الدم، وعادةً ما يكون جيدًا؛ وتكون التفاعلات المحددة قصيرة الأمد. [14]

بعد ذلك، تأتي مرحلة عدم التنسج (انخفاض عدد خلايا الدم): وهي مرحلة تتطلب نقل الدم، والوقاية من العدوى، ودعم الغشاء المخاطي، والتغذية. عندما تزرع "البذور"، يرتفع عدد العدلات والصفائح الدموية - وهذا ما يُسمى "الزرع". في حالة الزراعة الذاتية، عادةً ما يحدث هذا أسرع من زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرع، خاصةً إذا كان مصدر الدم هو الدم المحيطي. [15]

بعد الخروج من المستشفى، تستمر المراقبة الدقيقة: مراقبة الأدوية، والوقاية من المضادات الحيوية، والتقليل التدريجي لتثبيط المناعة (بعد زراعة الخلايا الجذعية من نوع allo-HSCT)، والتطعيمات وفقًا لجدول زمني محدد بعد استعادة المناعة. هذه المرحلة لا تقل أهمية عن عملية التسريب نفسها، إذ تحدد سلامة العلاج وفعاليته على المدى الطويل. [16]

المخاطر والمضاعفات: ما يحدث وكيفية الوقاية منه

تشمل المضاعفات المبكرة العدوى (المرتبطة بقلة العدلات وتثبيط المناعة)، والتهاب الغشاء المخاطي، والغثيان، والإسهال، واختلال توازن الكهارل. ومن المخاوف الخاصة بزراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرع متماثل (allo-HSCT) داء الطعم ضد المضيف (GVHD)، عندما تهاجم الخلايا التائية من المتبرع أنسجة المريض (الجلد، والأمعاء، والكبد، والرئتين، إلخ). يمكن أن يكون هذا الداء حادًا أو مزمنًا، ويتراوح من خفيف إلى مهدد للحياة. يُقلل من خطر الإصابة بداء الطعم ضد المضيف باختيار متبرع متوافق مع مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) واستخدام أنظمة علاجية مثبطة للمناعة. [17]

يُخشى بشكل خاص من مرض الانسداد الوريدي/متلازمة الانسداد الجيبية في الكبد، والتسمم القلبي/الرئوي، واختلال وظائف الكلى. يعتمد تكرار وشدة المرض على شدة الحالة، والعمر، والأمراض المصاحبة، والعلاجات السابقة. يُعد اختيار النظام العلاجي المناسب لقدرات المريض فنًا يتقنه فريق زراعة الأعضاء، مدعومًا بالمبادئ التوجيهية الحديثة. [18]

تُدار مخاطر العدوى من خلال نهج متعدد المستويات: الأدوية الوقائية المضادة للفيروسات/الفطريات، ومراقبة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن حالات إعادة التنشيط (مثل فيروس المضخم للخلايا)، والالتزام بالنظافة الشخصية و"العزل الصحي"، وتحديث التطعيمات بعد استعادة المناعة. يعتمد نظام الوقاية المحدد على نوع عملية الزرع والبروتوكولات المحلية. [19]

الخبر السار هو أن علاج GVHD قد تطور خلال العقد الماضي. فبالإضافة إلى الستيرويدات ومثبط JAK (ruxolitinib) للنوع المقاوم للستيرويد، ستُطرح خيارات جديدة لعلاج GVHD المزمن في السوق عام ٢٠٢٥؛ كما تمت الموافقة على علاجات قائمة على الخلايا (مثل الخلايا الجذعية الوسيطة عند الأطفال) لبعض الحالات. هذا لا يلغي المخاطر، ولكنه يزيد من إمكانيات إدارتها. [٢٠]

الوقاية من المضاعفات والتطعيم

تعتمد الوقاية من داء الطعم ضد المضيف (GVHD) على مزيج من مثبطات المناعة (مثبطات الكالسينيورين، الميثوتريكسات، الميكوفينولات، إلخ)، بالإضافة إلى استراتيجيات حديثة: سيكلوفوسفاميد ما بعد الزرع (PTCy)، واستنزاف الخلايا التائية خارج الجسم، وإضافة أباتاسيبت. يعتمد الاختيار على نوع المتبرع (قريب، غير قريب، المجموعة الوراثية، دم الحبل السري) ومخاطر كل مريض. [21]

تشمل الحماية من العدوى خطواتٍ تدريجية: الوقاية من المتكيسة الرئوية الجيروفيسية، واستخدام مضادات الفطريات في الفئات المعرضة للخطر، واستراتيجيات مكافحة الفيروسات (الوقائية أو الاستباقية) ضد فيروسات الهربس، ومراقبة الفيروس المضخم للخلايا. تُناقش الوقاية من الجلطات و"التسمم المعوي" في حالات التهاب الغشاء المخاطي الشديد بشكل منفصل؛ وهذا جزء من الممارسة اليومية لقسم زراعة الأعضاء. [22]

يبدأ جدول إعادة التطعيم بعد عملية زرع الخلايا الجذعية عادةً بعد 6-12 شهرًا من تقوية جهاز المناعة: لقاحات ضد المستدمية النزلية من النوع باء، والمكورات الرئوية (PCV → PPSV)، والدفتيريا/الكزاز/السعال الديكي، وشلل الأطفال (المعطل)، والتهاب الكبد، وغيرها؛ أما اللقاحات الحية فتُؤخذ في الاعتبار لاحقًا وبشكل انتقائي للغاية، بمجرد تعافي جهاز المناعة بشكل كافٍ وتوقف استخدام مثبطات المناعة. تنشر مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) والجمعيات المتخصصة جداول زمنية محددة؛ ويجب التحقق منها مع عيادتك. [23]

تختلف بعض التدابير الوقائية والجداول الزمنية بين الأطفال والبالغين، وبين عمليات زراعة الأعضاء الذاتية والخيفية. لذلك، يُعطى المرضى خطة علاجية شخصية تتضمن "مؤشرات تحذيرية" عبر الهاتف (مثل الحمى، والطفح الجلدي، والإسهال، وضيق التنفس)، وقائمة بالأدوية، ومواعيد متابعة. ويرتبط الالتزام بهذه الخطة ارتباطًا مباشرًا بالنتائج. [24]

إعادة التأهيل والحياة بعد

الأشهر الأولى بعد الخروج من المستشفى هي فترة لزيادة تدريجية في النشاط: المشي لمسافات قصيرة، وممارسة تمارين خفيفة، وتمارين التنفس. في الوقت نفسه، يتجنب المرضى الأماكن المزدحمة، ويراقبون نظافة اليدين والتغذية بشكل حثيث، ويعالجون أي نقص (بروتين، سعرات حرارية) - كل هذا يُسرّع تعافي الدم والعضلات والقدرة على التحمل. يناقش الفريق التمارين الرياضية المقبولة، والسفر، والعودة إلى العمل/المدرسة مُسبقًا. [25]

يُعدّ النظام الغذائي خلال هذه الفترة آمنًا نسبيًا: اغسل الأطعمة جيدًا، واطبخ البروتينات جيدًا، وتوخَّ الحذر مع الجبن/الأسماك النيئة، وراقب كمية الماء التي تتناولها. لا يحتاج معظم المرضى إلى "أنظمة غذائية معقمة" صارمة، ولكن إرشادات سلامة الغذاء ضرورية أثناء نمو الجهاز المناعي. يجب مناقشة الأدوية (بما في ذلك الأعشاب/المكملات الغذائية) مع الطبيب، فهناك خطر من التفاعلات مع مثبطات المناعة. [26]

الصحة النفسية مسألة منفصلة. يُعدّ التعب وتشوش الذهن والقلق من الأعراض الشائعة للعلاج طويل الأمد. يمكن أن تُساعد أهداف التعافي قصيرة الأمد، ودعم الأسرة، والاستشارات النفسية مع أخصائي أورام عند الحاجة. تُقدّم العديد من العيادات مجموعات دعم وموارد رقمية للمرضى وأحبائهم، فاستفد منها. [27]

حتى بعد مرور عام، تستمر الزيارات: يتم تقييم الآثار المتأخرة (داء الطعم المضيف المزمن، اضطرابات الغدد الصماء، كثافة العظام، صحة القلب والرئة)، وفحص عيارات اللقاح، وإعطاء جرعات معززة عند الحاجة. خلال هذه الفترة نفسها، يتم وضع برنامج للعودة إلى الرياضة والعمل الجاد. الهدف ليس مجرد البقاء على قيد الحياة، بل العودة إلى جودة حياة مستدامة. [28]

التبرع والبحث عن المتبرع

أولاً، يُفحص الأشقاء: تتراوح احتمالية تطابق مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) الكامل بين 25% و30%. في حال عدم وجود قريب مناسب، يُجرى بحث في السجلات الدولية. تغطي هذه السجلات اليوم ملايين المتبرعين المحتملين، وفرصة العثور على تطابق "مثالي" للعديد من المرضى عالية. في حال عدم وجود تطابق مثالي، يزداد استخدام الأقارب المتماثلين وراثيًا مع الأساليب الحديثة للوقاية من مرض الطعم ضد المضيف (GVHD). [29]

أصبحت مطابقة مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) دقيقة للغاية في عشرينيات القرن الحادي والعشرين: حيث يتم تحديد خمسة جينات على الأقل (A، B، C، DRB1، وغالبًا DPB1) بدقة عالية، مع مراعاة عدم تطابق النمط الظاهري والعوامل غير المناعية (عمر المتبرع، وحالة الفيروس المضخم للخلايا، والجنس). يقلل هذا التطور بشكل مباشر من خطر الإصابة بـ GVHD ويحسن عملية الزرع. يعرف مركزك "الأولويات" عند الاختيار من بين عدة مرشحين - ثق بخبرتهم. [30]

يتم تقييم مصدر الخلايا (الدم مقابل نخاع العظم مقابل الحبل السري)، والجوانب اللوجستية، ومدة العلاج في آنٍ واحد. في حالات ابيضاض الدم العدواني، تكون الحاجة ملحة أكثر، ويمكن العثور على متبرع متطابق الصبغة أسرع من انتظار تطابق مثالي غير ذي صلة. في الحالات الأقل حدة، يكون الهدف هو إيجاد أقرب تطابق ممكن، مما يقلل من المضاعفات طويلة الأمد. [31]

إذا كنتَ متبرعًا محتملًا، تبدأ العملية بفحص مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA) وفحص طبي أساسي. عادةً ما يكون جمع خلايا الدم مقبولًا، ويستغرق من يوم إلى يومين من فصل الكريات البيضاء بعد التعبئة؛ بينما يتطلب جمع نخاع العظم تخديرًا خفيفًا. مخاطر التبرع منخفضة، ولكنها ليست معدومة، ويتم مناقشتها بالتفصيل خلال الاستشارة. [32]

الكفاءة والتنبؤ: ما تظهره البيانات

يوفر زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT) فرصة للشفاء في الحالات التي لا يكفي فيها العلاج الكيميائي التقليدي. وقد أظهرت السجلات الكبيرة (CIBMTR/EBMT) تحسنًا مطردًا في معدلات البقاء على قيد الحياة في السنوات الأخيرة بفضل تحسين اختيار المتبرع، والوقاية من مرض الطعم ضد المضيف (GVHD)، والرعاية الداعمة. وتشير التقارير الحديثة إلى تزايد معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات بعد عمليات زرع الخلايا الجذعية الذاتية والمتماثلة. هذا لا يلغي المخاطر، ولكنه اتجاه إيجابي. [33]

تعتمد فرص كل مريض على التشخيص والمرحلة، والعمر، والأمراض المصاحبة، وحالة المرض المتبقية، وجودة "التوافق". كما تؤثر خبرة المركز على النتيجة: فكلما زاد عدد الإجراءات والخبرة متعددة التخصصات، انخفض معدل وفيات عمليات الزرع، وتحسنت السيطرة على المضاعفات. في الحالات المعقدة، من المفيد الحصول على رأي ثانٍ من مركز مرجعي. [34]

حتى مع اتباع مسار علاجي مثالي، من الممكن حدوث آثار متأخرة: اضطرابات في الغدد الصماء، ومشاكل في العظام والرئة والعين والجلد (في حالات داء الطعم المضيف المزمن). يُحسّن الكشف المبكر والعلاج جودة الحياة بشكل ملحوظ، لذا لا تُفوّت المواعيد وأبلغ عن أي أعراض جديدة فورًا. [35]

باختصار، يُعدّ زرع الخلايا الجذعية من الخلايا الجذعية أداةً فعّالة ومعقدة. عند استخدامه حسب التوجيهات ومع الوقاية الجيدة، يُتيح فرصةً للشفاء أو الشفاء طويل الأمد؛ وعندما تفوق المخاطر الفوائد، يُقدّم الفريق استراتيجياتٍ بديلة، وهذا يُمثّل أيضًا علاجًا فعالًا للأورام. [36]

الأسئلة الشائعة المختصرة

هل هذه "جراحة" نخاع عظم؟
لا. تُعطى مادة المتبرع وريديًا، كما في حالة نقل الدم. يحدث الزرع تلقائيًا - حيث تصل الخلايا إلى نخاع العظم عبر مجرى الدم. [37]

هل يشترط وجود شقيق/شقيقة؟
لا. حوالي 70% من المرضى يجدون متبرعًا مناسبًا غير قريب في السجلات الطبية، أو يتلقون عملية زرع صبغي من قريب متطابق جزئيًا. [38]

ما هو أكبر مصدر قلق
بشأن زراعة الخلايا الجذعية من النوع الخيفي؟ داء الطعم المضيف والالتهابات. لقد تطورت الوقاية والعلاج المبكر بشكل ملحوظ، مع توفر أدوية معتمدة جديدة وأساليب خلوية. [39]

متى تُعطى التطعيمات بعد عملية الزرع؟
عادةً ما تبدأ بعد 6-12 شهرًا، وفقًا لجدول زمني خاص (تُعطى اللقاحات المعطلة في الدفعة الأولى). يُصمم هذا الجدول ويوافق عليه فريق زراعة الأعضاء الخاص بك. [40]