إزالة عصب الأسنان

في الحياة اليومية، يشير مصطلح "إزالة العصب" إلى العلاج اللبّي: يُزال اللب الملتهب/المُصاب من نظام الجذر، وتُنظف القنوات ميكانيكيًا وكيميائيًا، وتُطهر، وتُغلق. الهدف هو القضاء على الألم والالتهاب والحفاظ على وظيفة السن الطبيعية، بدلًا من إزالته تمامًا. في إرشادات ESE الحالية (المستوى S3)، يُعد هذا هو المعيار المُتبع لعلاج التهاب اللب والتهاب دواعم السن القمي. [1]

يُجرى الإجراء تحت التخدير الموضعي وعزل السد المطاطي، مما يُحسّن بشكل كبير من السيطرة على العدوى والسلامة. تشمل الخطوات الرئيسية الوصول إلى تجويف السن، وتحديد طول العمل، والتحضير الميكانيكي (باستخدام الأدوات)، والري (باستخدام محاليل تُذيب المواد العضوية والأغشية الحيوية)، والتجفيف، والحشو (إغلاق السن)، وترميم تاج السن. [2]

من المهم أن نفهم أن علاج لب الأسنان لا يقتصر على علاج القناة، بل يشمل علاج التهاب اللب/القمة. هذا يعني أن دواعي العلاج تُحدد بناءً على التشخيص السريري (الأعراض، واختبارات حيوية السن، والقرع، والتصوير)، وليس فقط "لتخفيف الألم". إن إجراء علاج لب الأسنان بشكل صحيح يُعطي فرصة كبيرة للنجاح على المدى الطويل، لعقود. [3]

غالبًا ما يُقارن اختيار العلاج اللبي بزراعة الأسنان. يرى فريق AAE أن السن المُعالج والمُرمم بشكل صحيح يُنافس الغرسات الفردية من حيث البقاء على قيد الحياة، ويعتمد القرار السريري على السياق (تشخيص الجذر، وحالة اللثة، والترميم). [4]

متى يشار إليه: من "ألم الأسنان بسبب البرد" إلى "تورم الخد"

المؤشرات التقليدية هي التهاب لب السن العرضي غير القابل للعكس (ألم حاد وعفوي ومستمر؛ وجع ناتج عن الحرارة/البرودة) ونخر اللب مع علامات التهاب دواعم السن القمي (ألم عند العض، والقرع؛ وتورم محتمل). يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، والفحوصات (اختبار البرودة/اختبار اللب الكهربائي)، والفحص السريري، والأشعة السينية. [5]

إذا تغلغل التسوس عميقًا في اللب، وأشارت الأعراض إلى التهاب لا رجعة فيه، فإن محاولة "الاكتفاء بالحشوة" محكوم عليها بالفشل، إذ سيعود الألم. يتكون غشاء حيوي في المناطق الميتة وفي جيب قمة الجذر، والهدف من العلاج اللبي هو إزالته ميكانيكيًا وكيميائيًا، وإنشاء حشوة محكمة الغلق تمنع إعادة العدوى. [6]

في حالات القيح الحاد ("التدفق")، يكمن الحل في تصريفه وعلاجه الداخلي، وليس "المضادات الحيوية بدلًا من العلاج". تنص توجيهات جمعية طب الأسنان الأمريكية الحالية بوضوح على أنه غالبًا ما لا تكون المضادات الحيوية ضرورية للمرضى ذوي المناعة الطبيعية إذا كان التدخل السني متاحًا (تشمل الاستثناءات الأعراض الجهازية، والتهاب النسيج الخلوي، ونقص المناعة). [7]

في عدد من الحالات السريرية، تُتاح بدائل لطيفة (انظر القسم ١٠): في حالة اللب الحيوي والنزيف المُتحكّم فيه، يُجرى بتر جزئي لللب/بتر جزئي لللب باستخدام مواد سيليكات الكالسيوم. أما في حالات الأعراض الشديدة لالتهاب اللب غير القابل للعكس أو النخر، فيُوصى بالعلاج اللبي الكامل. [٨]

الجدول 1. مؤشرات العلاج الداخلي (مبسط)

عيادة	التشخيص المحتمل	التكتيكات
الألم العفوي المطول، رد فعل للحرارة	التهاب لب السن غير القابل للعكس	RCT (أو العلاج الحيوي ذو المعايير الصارمة) [9]
ألم عند العض/القرع، سن "عالي"	التهاب دواعم السن القمي	RCT واستعادة الأسنان [10]
تورم، فتح فم محدود	الخراج الحاد	الصرف + RCT؛ المضادات الحيوية - كما هو موضح [11]

كيف تتم العملية (خطوة بخطوة - ما ستشعر به)

يبدأون بالتخدير ووضع حاجز عازل - وهو "ستارة" من اللاتكس/خالية منه، تعزل السن عن اللعاب وتحمي المريض من التعرض للأدوات/المحاليل. تُجرى فحوصات الأشعة السينية/التصوير المقطعي المحوسب حسب الحاجة لتقييم الجذور، والانحناء، والاختلافات التشريحية. [12]

يتم تشكيل تجويف وصول، وتحديد فتحات القناة، وتحديد طول العمل (محدد قمة إلكتروني + صورة تحكم). تُجهز القنوات بملفات من النيكل والتيتانيوم، وتُروى بالمحاليل بالتناوب (انظر القسم 5). الهدف هو إزالة الأنسجة/الأغشية الحيوية المصابة وتشكيل القناة لضمان تطهيرها وسدها بفعالية. [13]

بعد التحضير، تُجفف القنوات برؤوس ورقية وتُسد - عادةً بمادة الجوتا بيرشا ومانع تسرب دهني/سيراميكي حيوي - للحصول على ختم ثلاثي الأبعاد. ثم يُرمم السن بحشوة/طلاء/تاج لمنع إعادة العدوى بسبب التسرب المجهري. [14]

يُعدّ ترميم التاج عالي الجودة خطوةً نهائيةً مهمة. تُظهر دراسات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل أن الأسنان المعالجة باللب تدوم لسنواتٍ وعقودٍ (تصل معدلات البقاء التراكمية إلى 97% بعد 10 سنوات)، خاصةً مع الترميم الكافي وغياب الشقوق. [15]

الجدول 2. خوارزمية التجارب العشوائية المضبوطة (قائمة التحقق المبسطة)

منصة	هدف	مفتاح
التخدير + السد المطاطي	عدم الألم والتعقيم	المعيار الإلزامي [16]
الوصول والبحث عن الأفواه	البحث عن جميع القنوات	البصريات والملاحة
الطول + المعالجة	إزالة الركيزة المصابة	ملفات NiTi + الري [17]
سد	ضيق	جوتا بيرشا + مانع التسرب
استعادة	متانة	تطعيم/تاج حسب المؤشرات [18]

زيارة واحدة أم عدة زيارات؟

يُعدّ العلاج بالمنظار، سواءً كان أحاديًا أو ثنائيًا، استراتيجيات مقبولة. لم تُظهِر مراجعات كوكرين والتحليلات التلوية أي نتائج شفاء أفضل لأيٍّ من النهجين؛ ومع ذلك، سُجِّلت حالات ألم أكثر شيوعًا في الأسبوع الأول بعد العلاج لدى مرضى مجموعة الزيارة الواحدة (موثوقية متوسطة)، على الرغم من أن الاختلافات تتضاءل لاحقًا. يعتمد الاختيار على التشخيص، والتشريح، والتوقيت، ووجود إفرازات. [19]

في حالات الإفرازات الغزيرة/الالتهابات المعقدة، أو عند الحاجة إلى علاج داخل القناة السنية (مثل هيدروكسيد الكالسيوم)، يُفضل طبيب الأسنان عادةً زيارات متعددة. أما في حالات اللب الحيوي والتشريح المتوقع، فإن زيارة واحدة تُعدّ مريحة وآمنة. [20]

القرار دائمًا فردي: الهدف هو أقصى قدر من التطهير والحشو المحكم؛ إذا كان هذا واقعيًا في زيارة واحدة، فهذا جيد؛ إذا لم يكن كذلك، فمن الأفضل تقسيم العلاج بدلاً من "مطاردة رقم قياسي للوقت". [21]

يتم إخبار المريض مسبقًا عن الألم المعتدل المحتمل خلال أول 24 ساعة، وخاصة بعد خطة الزيارة الواحدة؛ وعادة ما تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية/الباراسيتامول كافية (انظر القسم 7). [22]

الجدول 3. زيارة واحدة مقابل زيارتين أو أكثر - ما تقوله الدراسات

معيار	زيارة واحدة	زيارتين أو أكثر
شفاء	≈	≈ (فعالة بنفس القدر) [23]
الألم في الأسبوع الأول	أكثر قليلا في كثير من الأحيان	أقل قليلا [24]
الراحة/الخدمات اللوجستية	أعلى	يحتاج إلى مزيد من الوقت
تطبيق Ca(OH)₂	عادة لا يكون مطلوبا	ممكن مع الإفرازات/العدوى

ري وتطهير القنوات: ليس مجرد "تنظيف"

لا تكفي الميكانيكا وحدها للقضاء على الأغشية الحيوية. المحلول الأساسي هو هيبوكلوريت الصوديوم (NaOCl)، الذي يُذيب المواد العضوية ويقتل البكتيريا. لإزالة طبقة اللطاخة، يُستخدم EDTA بتركيز 17% لفترة وجيزة، ثم يُضاف NaOCl لاختراق الأنابيب العاجية المكشوفة. كما يُؤكد الإجماع الحالي على التنشيط: الموجات فوق الصوتية/الصوتية، والضغط السلبي، والليزر. [25]

تركيبة NaOCl+EDTA فعّالة، ولكن يجب استخدامها بالتناوب بشكل صحيح: فخلطهما معًا يُقلل الكلور المُتاح ونشاط NaOCl. لذلك، يُستخدم EDTA بالتتابع وبصورة موجزة، ثم يُعاد NaOCl إلى المرحلة النهائية من الفعالية المضادة للميكروبات. [26]

في حالات العدوى الشديدة، يُترك هيدروكسيد الكالسيوم، وهو دواء قلوي يُثبط البكتيريا الدقيقة المتبقية ويُحيّد السموم الداخلية، في مكانه بين الزيارات. وهذا مهمٌّ بشكل خاص في الحالات متعددة المراحل. [27]

النقطة الأساسية: التطهير بروتوكول، وليس "غسلًا بما هو موجود". الالتزام بالتسلسل والتنشيط مرتبطان ارتباطًا مباشرًا بالتشخيص. [28]

الجدول 4. بروتوكول الري النهائي النموذجي

خطوة	حل	الوقت/الملاحظة
1	كلوريد الصوديوم 2.5-5.25%	≈1 دقيقة + التنشيط [29]
2	EDTA 17%	≈1 دقيقة لطبقة اللطاخة [30]
3	تكرار NaOCl	30-60 ثانية لاختراق الأنابيب [31]

الحشو والمواد: الكلاسيكية مقابل السيراميك الحيوي

تقليديًا، تُملأ القنوات بمانعات تسرب من مادة الجوتا بيرشا والراتنج (مثل الإيبوكسي أمين). أما اليوم، فتُستخدم مانعات التسرب من سيليكات الكالسيوم (السيراميك الحيوي) على نطاق واسع، وهي مواد متوافقة حيويًا تُشكل هيدروكسي أباتيت عند السطح البيني وتوفر سدًا جيدًا. من حيث النتائج السريرية (ألم ما بعد العلاج، والشفاء)، تُظهر هذه المانعات نتائج مماثلة لنتائج الأنظمة التقليدية. [32]

هناك فروق تقنية دقيقة: بعض أنواع السيراميك الحيوي حساسة للحرارة (في حالة التكثيف الرأسي الساخن) - فالحرارة تُسرّع عملية المعالجة وتُغيّر التدفق؛ لذلك، تستخدم العديد من العيادات تقنيات "باردة" أو تُكيّف أوضاع التسخين. هذا موضوع أبحاث جارية وبروتوكولات مُصنّعين. [33]

الأهم ليس "نوع مانع التسرب"، بل جودة المعالجة وختم التاج المُحكم. معظم حالات الفشل ناتجة عن عدم اكتمال القنوات، أو عدم كفاية التعقيم، أو التسريب المجهري من الأعلى. [34]

أثناء إعادة المعالجة، يتم التحقيق في مسألة "سحب السيراميك الحيوي": يتم تأكيد إمكانية إعادة معالجة مانعات التسرب المصنوعة من سيليكات الكالسيوم في المختبر، ولكن قد تتطلب أدوات/محاليل مختلفة ووقتًا أطول من أنظمة الراتنج. [35]

تسكين الألم والمضادات الحيوية: ما هو موجود في الأدلة

لعلاج آلام ما بعد الجراحة، تُعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (الإيبوبروفين/نابروكسين) وحدها أو مع الأسيتامينوفين علاجًا أوليًا، وفقًا لتحديثات إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري لعام ٢٠٢٤؛ وفي حال وجود موانع لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، يُسمح باستخدام الأسيتامينوفين وحده. وغالبًا ما يكون الجمع بين مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والأسيتامينوفين أكثر فعالية من المواد الأفيونية وأكثر أمانًا. [٣٦]

لا يحتاج معظم المرضى إلى المضادات الحيوية: ففي حالة التهاب لب السن/الألم الموضعي، وحتى الخراجات المحدودة، يُعد العلاج الداخلي/التصريف أكثر فعالية. ويُبرر وصف المضادات الحيوية في حالة الأعراض الجهازية (الحمى، التهاب النسيج الخلوي)، والعدوى المنتشرة، ونقص المناعة، عندما لا يتوفر التدخل الفوري. وينعكس ذلك في إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) ونشرة معلومات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC). [37]

إذا كان الطبيب يتوقع حدوث انزعاج كبير (على سبيل المثال، العلاج بزيارة واحدة مع تحضير ميكانيكي مكثف)، تتم مناقشة خطة تخفيف الألم مسبقًا: إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على فترات، ونظام "متدرج"، وتدابير غير دوائية (نظام غذائي بارد وناعم). [38]

لا تكون المواد الأفيونية مطلوبة بشكل عام؛ وإذا لزم الأمر، يتم استخدامها لفترة وجيزة ووفقًا لمؤشرات صارمة (بما في ذلك اللوائح المحلية). [39]

الجدول 5. الإدارة بعد الجراحة

الموقف	توصية
الألم 24-72 ساعة	مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ± الأسيتامينوفين (الخط الأول) [40]
الحمى/التهاب النسيج الخلوي	التدخل التنظيري + المضاد الحيوي (كما هو موضح) [41]
الحساسية/موانع الاستعمال	أسيتامينوفين أحادي، بدائل للمناقشة

المخاطر المحتملة وكيفية تقليلها

من الشائع حدوث ألم خفيف عند العض، ويزول خلال بضعة أيام. أما مضاعفات الأجهزة (مثل الدرجات، أو كسر الجهاز)، أو الثقوب، أو بروز المادة خارج القمة، فهي أقل شيوعًا. تُقلل أنظمة NiTi والبصريات الحديثة من هذه المخاطر. [42]

يُعدّ الخطر الأبرز على المدى الطويل هو إعادة العدوى بتاج مُسرّب. لذلك، يُوصي أطباء الأسنان عادةً بتركيب تاج/حشوة على الأسنان الخلفية، خاصةً في حالات التسوسات الكبيرة، لأن ذلك يزيد من معدلات البقاء على قيد الحياة. [43]

في بعض الأحيان، بعد العلاج، قد تستمر الآفة القمية أو تتطور، وعندها يُنصح بإعادة العلاج (العلاج الداخلي المتكرر)، أو، إذا تعذر ذلك، العلاج الجراحي للجذر (جراحة القمية). القرار فردي. [44]

الوقاية من المضاعفات هي بروتوكول: سد، البحث عن جميع القنوات، الالتزام بخوارزمية الري، سد الحجم، التاج في الوقت المناسب وزيارات المراقبة. [45]

التشخيص وطول العمر واستعادة الأسنان

تُظهر الدراسات طويلة الأمد معدلات بقاء مرتفعة للأسنان المعالجة بالمنظار، تصل إلى عقود، شريطة استخدام علاج عالي الجودة وترميمات موثوقة (حشوات/تيجان). في مجموعات كبيرة، يتجاوز متوسط البقاء على قيد الحياة بعد العلاج بالرنين المغناطيسي العشوائي 11 عامًا، وتعيش نسبة كبيرة من الأسنان لأكثر من 20 عامًا. [46]

يُعدّ ترميم التاج التاجي مبكرًا أمرًا بالغ الأهمية: فكلما قلّ التسرب المجهري وخطر كسر الجدار، زادت فرصة استمرار الخدمة على المدى الطويل. تؤكد الدراسات الحديثة ارتفاع معدل بقاء الحشوات المركبة الخالية من الحشوات في الأسنان المعالجة بشكل صحيح. [47]

يتأثر التشخيص بالتشخيص الأولي (نخر/التهاب لب السن)، وكمية فقدان العظام، وجودة العلاج/الحشو، وحالة دواعم السن، والعادات (صرير الأسنان). يناقش الطبيب هذه الأمور قبل بدء العلاج ويقترح خطة حماية (تشمل واقي فم لعلاج صرير الأسنان). [48]

التحكم - سريريًا وشعاعيًا: عادةً ما يستغرق الأمر من 6 إلى 12 شهرًا لتقييم شفاء الآفة حول القمة، ثم حسب الضرورة السريرية. [49]

هل هناك بديل لإزالة العصب؟

نعم، في حالات اللب الحيوي ووجود دواعي استعمال محددة (مثل كشف اللب دون نخر، أو نزيف مُتحكّم فيه، أو غياب القيح)، يُستخدم العلاج الحيوي: استئصال اللب الجزئي أو الكامل باستخدام مواد سيليكات الكالسيوم (MTA/السيراميك الحيوي). تحافظ هذه الطرق على الجزء الحيوي من اللب وتقلل من احتمالية التدخل الجراحي. يُتخذ القرار بعد التشخيص وتقييم الحالة. [50]

في الحالات التي يكون فيها تشخيص السن سيئًا (شرخ طولي، التهاب دواعم السن الميؤوس منه)، تُناقش مسألة خلع السن وزراعة/تركيب جسور صناعية. يؤكد موقف الجمعية الأمريكية لطب الأسنان (AAE) أن مقارنة "الزرعة مقابل المعالجة اللبية" لا تنطبق إلا على السن القابل للترميم؛ وفي كثير من الحالات، يُفضل الحفاظ على السن الأصلي. [51]

في حالات الألم الحاد واستحالة العلاج اللبي الفوري والكامل، يُنصح بإجراء مرحلة علاجية تلطيفية (بتر اللب/استئصال اللب أثناء زيارة قسم الطوارئ) مع العلاج اللاحق وسد السن. هذا يُخفف الألم والحمل المعدي. [52]

هام: "الحشو دون علاج قناة الجذر" في حالات التهاب اللب غير القابل للعكس هو وصفة للفشل. التشخيص السليم يحدد استراتيجية الحفاظ على السن. [53]

التعليمات

• هل يؤلمك؟

مع التخدير الفعال - لا؛ بعد العملية قد يكون هناك ألم معتدل لمدة 1-3 أيام، يخفف باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ± الأسيتامينوفين. [54]

• هل المضادات الحيوية ضرورية "فقط في حالة"؟

لا. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية لعلاج التهاب لب السن والألم الموضعي، فنحن نعالج السن. تشمل الاستثناءات الأعراض الجهازية، والعدوى المنتشرة، ونقص المناعة. [55]

• هل من الأفضل القيام بذلك في زيارة واحدة؟

يُسمح بزيارة واحدة أو أكثر؛ لا يوجد فرق في الشفاء، ولكن الألم يكون أكثر شيوعًا قليلًا في الأسبوع الأول بعد زيارة واحدة. يقرر الطبيب ذلك بناءً على الحالة. [56]

• هل تحتاج إلى تاج؟

في كثير من الأحيان نعم، وخاصة على أسنان المضغ وفي حالات التدمير الواسع النطاق - وهذا يقلل من خطر الانقسام ويزيد من "عمر الخدمة". [57]