العيوب والتشوهات في جلد الوجه والرقبة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يمكن أن تكون العيوب والتشوهات في جلد الوجه والرقبة خلقية أو مكتسبة (نتيجة للإصابات والعمليات والأمراض المختلفة: داء الليشمانيات، الذئبة الحمامية، الزهري، الخ).

تنقسم الندبات التي تظهر بعد الصدمات (بما في ذلك الحروق) وبعد العمليات الجراحية على الوجه إلى ضامرة ومتضخمة وجدرية.

ندبات ضامرة

الندبات الضامرة مسطحة، والجلد في منطقتها رقيق، ويتجمع في طيات رقيقة، ولا يلتحم مع الأنسجة التحتية. عادةً ما يكون الجلد في منطقة الندبات مصطبغًا بكثافة، مما يجذب انتباه الآخرين، وبالتالي يُقلق المرضى ويُسبب لهم اكتئابًا شديدًا.

في بعض الأحيان تكون الندبة الضامرة في الجزء المركزي وفي مناطق معينة على المحيط خالية من الصبغة وتكون أكثر وضوحًا.

الندبات التضخمية

تُقسّم الندبات الضخامية إلى ندبات ضخامية وندبات جدرية. عادةً ما تبدو الندبات الضخامية كخيوط بارزة فوق سطح الجلد.

هذه الحبال عبارة عن بكرات رقيقة مغطاة بجلد مطوي، يُلمس تحتها نسيج ضام ناعم نسبيًا وغير مؤلم في قاعدة الندبة. تظهر هذه الحبال بعد الحروق والعمليات الجراحية والجدري. تتمركز في الخدين والثنيات الأنفية الشفوية وحول الفم. لا تسبب تشوهات كبيرة في الوجه كتلك التي تُلاحظ في الجدرة.

ندبات الجدرة

ندبات الجدرة (Keloid scars) هي نوع من الندبات الضخامية. يعتبر بعض الباحثين، عن حق (من وجهة نظر الأورام)، أن الجدرة نوع من الأورام الليفية الجلدية، إذ تتميز بتضخم واضح في خيوط النسيج الضام الطويلة تحت الجلد، الموازية أو العمودية لسطح الجلد، مما يُسبب البنية الخلوية للندبة.

يبدو الجلد في منطقة الندبة طبيعيًا، وتكون الحليمات الجلدية مسطحة أو غائبة.

تتكون الطبقة تحت الحليمية من شبكة من ألياف النسيج الضام التي لها مظهر طبيعي ولكنها مضغوطة بقوة على بعضها البعض.

تتكون الجدرة الصغيرة من ألياف الكولاجين الكثيفة التي تنمو في الأنسجة الطبيعية، وعدد كبير من الخلايا البدينة والأرومات الليفية على خلفية المادة الرئيسية.

تحتوي الجدرة القديمة على كمية أقل من المادة الأرضية والخلايا، ولكنها تحتوي على كمية أكبر من ألياف الكولاجين.

تُسبب ندبات الجدرة (وخاصةً ندبات الحروق) التي تظهر على مساحة واسعة من الوجه والرقبة معاناةً جسديةً ونفسيةً للمرضى: فهي تُشوّه أجنحة الأنف، وتُقلّب الشفتين والجفون، وتُسبب تضيق الممرات الأنفية، وتُسبب انكماش الرقبة. وكثيرًا ما يشعر المرضى بحكة وألم في منطقة الندبات، وقد تتقرح.

بين خيوط الندبة، تتشكل أحيانًا انخفاضات قمعية الشكل، مبطنة بجلد سليم. هنا (لدى الرجال) ينمو الشعر، الذي يصعب قصه أو حلقه؛ ومع نموه، يُلحق الضرر بالجلد فوق الندبة ويُهيّجه، مما يُؤدي أحيانًا إلى الخباثة.

ندوب ما بعد الليشمانيال

تنقسم الندبات التي تظهر بعد الإصابة بالليشمانيا على الوجه إلى ندبات مسطحة، وندبات غائرة مشوهة، وندبات درنية مشوهة، وندبات مختلطة.

[ 1 ]، [ 2 ]

تصنيف التشوهات الندبية في الرقبة

من الأهمية العملية بلا شك التصنيف الطبوغرافي الوظيفي للتشوهات الندبية في الرقبة، وفقًا لأ. ج. مامونوف (1967)، والذي يُعطي فكرة واضحة عن مساحة فقدان الجلد على السطحين الأمامي والجانبي للرقبة، بالإضافة إلى درجة ضعف حركة الرقبة. يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار فقدان الجلد في اتجاهين: عمودي (من الذقن إلى القص) وأفقي (على طول خط طوق الرقبة).

في الاتجاه الرأسي:

• الدرجة الأولى. عندما يكون الرأس في وضع طبيعي، لا يوجد شد على الجلد؛ أما عند إرجاع الرأس للخلف، فتظهر شعيرات فردية وشد على أنسجة الجزء السفلي من الوجه. تكون حركات الرأس محدودة بعض الشيء.
• الدرجة الثانية. في الوضع الطبيعي، يكون الرأس مائلاً قليلاً للأمام، وزاوية الذقن مُسطّحة. يُمكن إرجاع الرأس إلى الوضع الطبيعي، لكن هذا يُسبّب تمدداً ملحوظاً للأنسجة الرخوة في الجزء السفلي من الوجه.
• الدرجة الثالثة. الذقن مائل نحو الصدر، وانحناء الرأس طفيف أو مستحيل. الأنسجة الرخوة في أسفل الوجه مشدودة ومتحركة بسبب الندوب.

قد يعاني الأطفال الذين يعانون من تقلصات طويلة الأمد من تشوه الفك السفلي، وبروز الفك، والعضة المفتوحة، وتباعد الأسنان الأمامية السفلية، بالإضافة إلى تغيرات في العمود الفقري العنقي (تسطيح أجسام الفقرات).

في الاتجاه الأفقي:

• الدرجة الأولى. خصلة واحدة أو أكثر عمودية تُحيط بالجلد السليم من الجانبين. بأخذ الندبة من ثنية، دون شد قسري، يُمكن تقريب حواف الجلد السليم. لا يتجاوز عرض الندبة على طول خط الياقة الأوسط 5 سم.
• الدرجة الثانية. يصل عرض الندبة على طول خط الياقة الأوسط إلى ١٠ سم. يستحيل تقريب حواف الجلد من الأجزاء الجانبية المحيطة بالندبة.
• الدرجة الثالثة. يتغير جلد السطحين الأمامي والجانبي للرقبة بشكل ندبيّ. يتراوح عرض الندبة بين 10 و20 سم أو أكثر. لا يُلاحظ نزوح ملحوظ للجلد السليم من الأجزاء الخلفية الجانبية للرقبة إلى الأمام أفقيًا. ويشمل ذلك أيضًا آفة دائرية نادرة في جلد الرقبة.

من أجل تمثيل شكل التشوه الندبى للرقبة ودرجة التقييد الوظيفي والاضطرابات التشريحية، من الضروري أخذ المؤشرات الأكثر ملاءمة لفقدان الجلد في الاتجاهين الرأسي والأفقي وفقًا لهذا التصنيف وتعيينها ككسر (في البسط - درجة جلب الذقن إلى القص، وفي المقام - عرض الندبة على طول الخط المحيط بالرقبة).

[ 3 ]، [ 4 ]

علاج الندبات

يتم علاج الندبات الضامرة بالطرق التالية:

1. استئصال الندبة، وفصل حواف الجرح، وضمّها بغرز جراحية عمياء. نتيجةً لهذه العملية، تتحول الندبة الضامرة عديمة الشكل إلى ندبة خطية أنيقة بعد الجراحة. تُناسب هذه الطريقة الندبات صغيرة المساحة، حيث يُمكن بعد استئصالها ضمّ حواف الجرح دون التسبب في انقلاب الجفن أو الشفة، ودون تشويه جناح الأنف أو زاوية الفم.
2. ترقيع الجلد الحر على جزء من الجرح المتشكل بعد استئصال ندبة لا يمكن إغلاقها عن طريق تحريك وخياطة حوافها.
3. إزالة الطبقة الظهارية العميقة لطبقات الندبة المصطبغة باستخدام حجر الكربوراندوم الخشن. يُنصح بهذه العملية للندبات الكبيرة والمسطحة، والتي يستحيل إزالتها واستبدالها بجلد سليم لسبب ما. في بعض الحالات، يمكن إزالة الطبقة الظهارية من المناطق المصطبغة من الندبة باستخدام جرعات حمراء من الكوارتز.

إذا كانت الندبة بيضاء اللون، يُمكن "تلوينها" بتلطيخها بمحلول نترات الفضة بتركيز 10% (أو محلول برمنجنات البوتاسيوم بتركيز 3-5%) أو بتعريضها للأشعة فوق البنفسجية. بعد ذلك، يُصبح لون الندبة داكنًا ويقل وضوحًا. يُمكن علاج الندبات الضخامية والجُدرية الشائعة على الوجه والرقبة علاجًا تحفظيًا أو جراحيًا أو علاجًا مُشتركًا. في الندبات المُتكونة في موقع التئام الجروح بالقصد الأولي، تظهر الألياف المرنة في وقت أبكر وبكميات أكبر من الندبات في موقع التئام الجروح بالقصد الثانوي. أما في ندبات الجُدرية، فلا تظهر الألياف المرنة حتى بعد 3-5 سنوات من الإصابة.

كما أظهرت بيانات الأبحاث، فإن عملية التندب على الوجه مصحوبة باضطرابات كبيرة في البنية الكيميائية الهيستوكيميائية للندبات: في الندبات الصغيرة (2-4 أشهر) يتم ملاحظة محتوى عالٍ من عديدات السكاريد المخاطية الحمضية، ثم ينخفض محتواها تدريجيًا، وتزداد كمية عديدات السكاريد المخاطية المحايدة.

تلعب عديدات السكاريد المخاطية الحمضية دورًا هامًا في وظيفة الحاجز في النسيج الضام، إذ تتمتع بقدرة على تحييد السموم ومنع انتشار الكائنات الدقيقة. ومن الواضح أن انخفاضها قد يُضعف مقاومة النسيج الندبي للعدوى. لذلك، فإن جدوى الجراحة التجميلية المبكرة للندبات أمر مفهوم.

من ناحية أخرى، فإن الانخفاض في كمية عديدات السكاريد المخاطية الحمضية في الندبات القديمة يفسر الكفاءة المنخفضة لاستخدام مستحضرات الإنزيم (ليديز، رونيداز) لأغراض علاجية في مثل هذه الحالات، والتي، كما هو معروف، تؤثر على عديدات السكاريد المخاطية الحمضية على وجه التحديد، مما يسبب تغييرات عميقة بشكل رئيسي في حمض الهيالورونيك.

لذلك، يُنصح باستخدام مستحضرات إنزيمية مثل الهيالورونيداز لعلاج الندبات الرضحية التي لا يتجاوز عمرها 6-8 أشهر فقط. وينطبق الأمر نفسه على علاج ندبات الجدرة بالأشعة السينية، حيث تكون الندبات الجدرية حديثة العهد (لا يتجاوز عمرها 6-9 أشهر) الأكثر حساسية.

يقلل استخدام العلاج بالموجات فوق الصوتية (UZT) لعلاج الندبات الحديثة من احتمالية تشوه الشفاه والخدين والجفون وانكماش الرقبة. تُذيب الموجات فوق الصوتية النسيج الندبي عن طريق تقسيم حزم ألياف الكولاجين إلى لييفات فردية وفصلها عن المادة اللاصقة غير المتبلورة للنسيج الضام. في العلاج بالموجات فوق الصوتية، يُقسم الجلد المتندب في الوجه والرقبة إلى عدة مناطق، تتراوح مساحة كل منها بين 150 و180 سم² ^؛ ويتم التأثير على منطقتين في آن واحد لمدة 4 دقائق.

ولزيادة فعالية العلاج، قبل العلاج بالموجات فوق الصوتية، يتم تشحيم الندبات بمرهم الهيدروكورتيزون (يتكون من 5.0 جرام من مستحلب الهيدروكورتيزون، و25.0 جرام من الفازلين، و25.0 جرام من اللانولين).

من الممكن الجمع بين العلاج بالموجات فوق الصوتية والعلاج بالحرارة والطين. عند علاج الندبات اللاصقة بعد جراحة تجميل الشفاه لدى الأطفال، يُنصح بمعالجة منطقة الندبة بالموجات فوق الصوتية بقوة 0.2 واط/سم² ^لمدة دقيقتين إلى ثلاث دقائق؛ بواقع 12 جلسة (كل يومين) (ر. إ. ميخائيلوفا، س. إ. جيلتوفا، 1976).

يتم تسهيل تليين وتقليل ندبات الحروق الجدرية على الوجه والرقبة عن طريق الري بماء كبريتيد الهيدروجين، والذي (اعتمادًا على الحالة العامة للمريض وموقع وحالة الندبات) يمكن إجراؤه في أحد الأوضاع الثلاثة التالية:

• وضع التأثير المنخفض (درجة حرارة الماء 38-39 درجة مئوية، ضغط النفث 1-1.5 ضغط جوي، مدة الإجراء 8-10 دقائق، المسار - 12-14 إجراء)؛
• نظام معتدل (درجة الحرارة - 38-39 درجة مئوية، الضغط 1.5 ضغط جوي، التعرض - 10-12 دقيقة، الدورة - 12-15 إجراء)؛
• الوضع المكثف (درجة الحرارة - 39-40 درجة مئوية، ضغط نفاث 1.5-2.0 ضغط جوي، التعرض 12-15 دقيقة، الدورة 15-20 إجراء).

وفقًا للنظام المُتبع، يُجرى الإجراء باستخدام رأس ريّ متعدد النفثات أو فرشاة ريّ ناعمة. تُجرى هذه الإجراءات خلال فترة علاج المرضى في المصحات والمنتجعات الصحية.

عند التحضير لعملية جراحية للندبات، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار المدة التي استمرت فيها، وكذلك الخصائص الفردية للجسم وطبيعة عملية التليف.

إذا كان من المقرر إجراء جراحة لتشوه ندبي حديث الظهور في الوجه (لا يزيد عمره عن 6-8 أشهر)، يُنصح بالخضوع لدورة علاجية باستخدام الليديز (هيالورونيداز) لتليين الندبات. يُعد العلاج بالليديز فعالاً بشكل خاص في الأشهر الأربعة إلى الستة الأولى من ظهور الندبة، عندما تحتوي أنسجتها على الكثير من عديدات السكاريد المخاطية الحمضية.

يتم تحضير ندبات الجدرة الجراحية باستخدام المستحضرات الإنزيمية على النحو التالي:

• رونيداز - تطبيق الشاش أو القطن يوميًا على منطقة الندبة لمدة 30 يومًا؛
• ليداز - 10 حقن (تحت الندبة) من 64 وحدة مع فترات راحة لمدة 1-2 يوم أو أكثر (اعتمادًا على رد الفعل تجاه إعطاء الدواء).

يعطي العلاج بالشفط للندبات على الوجه والرقبة نتائج جيدة: بعد 2-3 إجراءات فقط، لا يشعر المرضى بأي أحاسيس غير سارة في منطقة الندبة (ألم، شعور بالتوتر)، وتصبح أكثر نعومة ويقترب لونها من لون الجلد المحيط.

بعد استخدام العلاج بالتفريغ للندبات، يقلّ نطاق التدخل الجراحي، ويحدث الشفاء بعد الجراحة بشكل طبيعي، على الرغم من أن العملية تُجرى في منطقة النسيج الندبي. ويفسر ذلك أن العلاج بالتفريغ يُحسّن الاغتذاء في منطقة الندبة في الوجه أو الرقبة.

في حالة وجود ندبات الجدرة أو الحروق "الشابة" بعد الجراحة، يمكن إجراء دورة علاجية باستخدام مادة البيروجينال استعدادًا للجراحة (الندبات القديمة غير قابلة لهذا العلاج).

يجب إجراء التحضير الجراحي لندبات الجدرة بدقة وعناية فائقة. إذا لم يُحقق العلاج بالبيروجينال النتائج المرجوة، يُلجأ إلى العلاج بالأشعة السينية، ويجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 10,000 رونتجن أو 2,600 ميكروكولوم/كجم. إذا لم يُحدث التشعيع بجرعة إجمالية 8,000 ميكروكولوم (2,064 ميكروكولوم/كجم) تأثيرًا علاجيًا، فيجب إيقافه.

من المهم اتباع إيقاع إشعاعي محدد (حسب الجرعة). إذا كانت الندبات في الجزء العلوي من الوجه، يُمكن استخدام أقل عدد من الإشعاعات (2-5) بجرعة إجمالية قدرها 4848 رون (1250.7 ميكرو كلفن/كجم). أما إذا كانت الندبات في الجزء الأوسط، فيجب زيادة الجرعة الإجمالية من 2175 إلى 8490 رون (من 516 إلى 2190 ميكرو كلفن/كجم)، وفي الجزء السفلي والرقبة - من 3250 إلى 10540 رون (من 839 إلى 2203 ميكرو كلفن/كجم).

تعتمد طبيعة العملية على نوع الندبة (تضخمية عادية أو جدرية).

في الواقع، تتم إزالة الندبات التضخمية بإحدى الطرق التالية:

• استئصال الندبة وتقريب حواف الجرح من بعضها البعض (للندبات الضيقة وسهلة الحركة)؛
• تشتيت الندبات (بقطع زوج أو أكثر من طيات الجلد المثلثة المتقابلة وفقًا لـ AA Limberg)؛ يُستخدم في الحالات التي تُسبب فيها الندبة نزوحًا للجفن، أو زاوية الفم، أو جناح الأنف، أو في حال وجود ندبة "مخفية" لا تُلاحظ في حالة الراحة، ولكنها تُصبح ملحوظة عند الابتسام أو الضحك أو الأكل، مُتخذةً شكل خيوط مطوية عموديًا. تُزال ندبات الجدرة عن طريق الاستئصال داخل الأنسجة السليمة، وفصل حواف الجرح، ووضع خيوط جراحية على الأنسجة تحت الجلد (لتقليل التوتر، الذي قد يلعب دورًا مهمًا في ظهور الجدرة المتكررة)، وخياطة الجلد بخيوط صناعية. تُجرى هذه العملية في الحالات التي تكون فيها الندبة صغيرة، ويمكن إزالة الجرح المُتشكل بعد استئصالها بسهولة على حساب الأنسجة المجاورة. إذا فشل هذا، يتم استبدال العيب الجلدي بغطاء جلدي مزروع بحرية أو جذع فيلاتوف (يستخدم الأخير للندبات الواسعة التي تغطي السطح الأمامي بالكامل).

جدول لحساب نمو الأنسجة اعتمادًا على أحجام زوايا اللوحات المثلثية المتقابلة (وفقًا لـ AA Limberg)

أبعاد الزاوية	30 درجة	45 درجة	60 درجة	75 درجة	90 درجة
30 درجة	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45 درجة	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60 درجة	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75 درجة	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90 درجة	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

نظرًا لأن الطعم الجلدي المزروع بحرية يخضع لتغيرات ضمورية ونخرية، وفي جذع فيلاتوف، نتيجة لحركته، يتم تعطيل الدورة الدموية واللمفاوية، فمن المستحسن تشبع الطعم ومنطقة زراعته بالأكسجين من أجل خلق مناخ محلي مناسب لزرع الطعم (يؤدي الأكسجين إلى زيادة العمليات المؤكسدة في الأنسجة).

مضاعفات علاج الندبات

في الأيام التي تلي العملية، من المحتمل حدوث تقيح ورفض للزرعة أو نخرها دون ظهور أي علامات تقيح. قد يكون سبب التقيح عدم الالتزام بمتطلبات التعقيم والتطهير أثناء العملية، أو تفشي عدوى كامنة في الندبات. لذلك، ينبغي أن تشمل الوقاية من التقيح تحضير المريض للعملية بعناية، موضعيًا وعامًا (زيادة المقاومة).

قد يحدث نخر الطعم نتيجة للأسباب التالية:

• الاستخدام غير المبرر للجراحة التجميلية الموضعية للندبات العميقة والواسعة النطاق (والتي يؤدي استئصالها إلى تكوين عيب كبير يجب إغلاقه بغطاء مزروع بحرية)؛
• صدمة للغطاء أثناء عملية الزرع، والتحضير غير السليم للسرير المستقبل، والأخطاء الفنية الأخرى.

في بعض الأحيان، يُستأصل الجدرة القديمة (التي يزيد عمرها عن عام)، لتحويلها إلى ندبة حديثة، ويُعرضها لأشعة باكي (التي لها تأثير سلبي حيويًا على العناصر المكونة للأنسجة الحديثة). يُجرى العلاج الإشعاعي من مرة إلى 8 مرات، بفاصل زمني يتراوح بين شهر ونصف وشهرين (10-15 جراي لكل جلسة). تُجرى أول جلسة في يوم إزالة الغرز. تُعتبر هذه الطريقة فعالة في حالات ندبات الجدرة الصغيرة، لكن استخدامها لا يمنع دائمًا عودة ظهور الجدرة.

يعتمد اختيار طريقة إزالة الأنسجة الندبية والتكتلات في منطقة الرقبة على مدى وعمق الآفة الجلدية والأنسجة والعضلات الأساسية، بالإضافة إلى درجة تقييد حركة الرقبة.

عند التخطيط لعمليات الرقبة باستخدام رفرفات جلدية مثلثية الشكل، من الضروري أولاً تحديد مقدار التقصير في اتجاه الندبة، والذي يساوي الفرق في المسافة بين الذقن والقص لدى شخص سليم ومريض من نفس العمر؛ ومن الضروري الحصول على استطالة في اتجاه الندبة بهذا المقدار. بناءً على هذه البيانات، وبالاستناد إلى الجدول 9، من الضروري اختيار شكل الرفرفات المثلثية الشكل، وطول الشقوق، وحجم الزوايا التي ستوفر الاستطالة اللازمة.

إذا لم يكن هناك تقصير عمودي في الرقبة، فيجب استئصال الندبات الأفقية الضيقة، وإغلاق الجرح الناتج بضمّ حوافها. في حالة الجروح الواسعة التي تتشكل بعد استئصال الندبات العريضة، يمكن زيادة كمية الجلد القابل للنقل عن طريق إجراء شقوق إضافية في منطقة حواف الجرح. هذا النقل يقلل من الحاجة إلى زراعة الجلد من مناطق بعيدة من الجسم.

في بعض المرضى الذين يعانون من ندوب حروق واسعة النطاق طويلة الأمد على الوجه والرقبة، تمتد إلى السطح الأمامي للصدر (مع تشوه حاد في الفكين وتغيرات أخرى)، لا يمكن دائمًا تطبيق طرق العلاج البلاستيكية الموضعية الحالية والمستخدمة على نطاق واسع على الأنسجة الرخوة بنجاح. في مثل هذه الحالات، من الممكن استخدام رفرف الجلد والعضلات على السويقة. وهكذا، وصف AA Kolmakova وSA Nersesyants وGS Skult (1988)، الذين لديهم خبرة في استخدام رفرف الجلد والعضلات مع شوائب عضلة الظهر العريضة في الجراحات الترميمية لمنطقة الوجه والفكين، استخدام مثل هذه الطريقة بنتيجة إيجابية في مريض يعاني من ندوب جدرية واسعة وطويلة الأمد بعد الحروق في الوجه والرقبة والسطح الأمامي للصدر، مقترنة بتشوه حاد في الفكين وجلب الذقن إلى الصدر.

بالإضافة إلى ذلك، أصبح من الممكن الآن إجراء عملية زرع مجانية لرفارف الجلد والعضل الكبيرة (باستخدام طرق جراحية مجهرية لخياطة نهايات مصادر إمداد الدم المتقاطعة مع الأوعية المزروعة).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

نتائج علاج الندبات

مع اتباع كافة قواعد عملية الزرع والرعاية بعد العملية الجراحية، يعطي العلاج نتائج جيدة من الناحية التجميلية والوظيفية.

وفي ختام هذا الفصل، تجدر الإشارة إلى أن مشكلة الاستخدام الأوسع لجذع فيلاتوف، وتعديلاته، فضلاً عن ترقيع الجلد الحر للعيوب الوجهية الواسعة النطاق، قد تم تناولها بالتفصيل في أعمال FM Khitrov (1984) و NM Aleksandrov (1985).