تسمم الجسم: الأعراض والتشخيص

يكاد يكون تسمم الجسم مصحوبًا بصدمة شديدة، وهو بهذا المعنى ظاهرة عالمية، لم تحظَ دائمًا باهتمام كافٍ من وجهة نظرنا. بالإضافة إلى كلمة "تسمم"، يُستخدم مصطلح "تسمم" بكثرة في الأدبيات، وهو يشمل مفهوم تراكم السموم في الجسم. ومع ذلك، ففي تفسيره الدقيق، لا يعكس هذا المصطلح رد فعل الجسم تجاه السموم، أي التسمم.

يُعد مصطلح "التسمم الداخلي" (endotoxicosis)، الذي يعني تراكم السموم الداخلية في الجسم، أكثر إثارة للجدل من الناحية الدلالية. فإذا أخذنا في الاعتبار أن السموم الداخلية، وفقًا للتقاليد العريقة، تُسمى سمومًا تفرزها البكتيريا، يتضح أن مفهوم "التسمم الداخلي" ينطبق فقط على أنواع التسمم ذات المنشأ البكتيري. ومع ذلك، يُستخدم هذا المصطلح على نطاق أوسع، ويُطبق حتى عندما يتعلق الأمر بالتسمم الناتج عن التكوين الداخلي لمواد سامة، لا ترتبط بالضرورة بالبكتيريا، ولكنها تظهر، على سبيل المثال، نتيجة لاضطرابات أيضية. وهذا ليس صحيحًا تمامًا.

وهكذا، لوصف التسمم المصاحب لصدمة ميكانيكية شديدة، من الأصح استخدام مصطلح "التسمم"، والذي يشمل مفهوم التسمم الداخلي والتسمم الداخلي والمظاهر السريرية لهذه الظواهر.

قد يؤدي التسمم الشديد إلى حدوث صدمة سمية أو صدمة داخلية، والتي تحدث نتيجة تجاوز قدرات الجسم التكيفية. في الإنعاش العملي، غالبًا ما تنتهي الصدمة السمية أو الداخلية بمتلازمة السحق أو تعفن الدم. في الحالة الأخيرة، يُستخدم مصطلح "الصدمة الإنتانية" بكثرة.

يظهر التسمم في حالات الصدمة الشديدة مبكرًا فقط في الحالات التي يصاحبها سحق كبير للأنسجة. ومع ذلك، يبلغ التسمم ذروته في المتوسط في اليوم الثاني أو الثالث بعد الإصابة، وفي هذا الوقت تبلغ المظاهر السريرية ذروتها، والتي تُشكل معًا ما يُسمى بمتلازمة التسمم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب التسمم الجسدي

ظهرت فكرة أن التسمم يصاحب دائمًا الصدمات والصدمات الشديدة في بداية قرننا هذا على شكل نظرية التسمم بالصدمة الرضية، التي اقترحها ب. ديلبيت (1918) وإي. كوينو (1918). وقد قُدّمت أدلة كثيرة تدعم هذه النظرية في أعمال عالم الأمراض الأمريكي الشهير دبليو. بي. كانون (1923). استندت نظرية التسمم بالصدمة إلى سمية محاليل العضلات المهشمة وقدرة دم الحيوانات أو المرضى المصابين بالصدمة الرضية على الاحتفاظ بخصائصها السامة عند إعطائها لحيوان سليم.

لم يؤدِ البحث عن عامل سام، والذي تم إجراؤه بشكل مكثف في تلك السنوات، إلى أي شيء، إذا لم نحسب أعمال إتش ديل (1920)، الذي اكتشف مواد شبيهة بالهيستامين في دم ضحايا الصدمة وأصبح مؤسس نظرية الهيستامين للصدمة. تم تأكيد بياناته حول فرط الهيستامين في الصدمة لاحقًا، ولكن لم يتم تأكيد النهج الأحادي المرضي لتفسير التسمم في الصدمة الرضحية. والحقيقة هي أنه في السنوات الأخيرة تم اكتشاف عدد كبير من المركبات التي تتكون في الجسم أثناء الصدمة، والتي تدعي أنها سموم وعوامل مسببة للتسمم في الصدمة الرضحية. بدأت صورة لأصل التسمم والتسمم المصاحب له في الظهور، والتي ترتبط، من ناحية، بالعديد من المركبات السامة التي تتكون أثناء الصدمة، ومن ناحية أخرى، تسببها السموم الداخلية ذات الأصل البكتيري.

ترتبط الغالبية العظمى من العوامل الداخلية بهدم البروتين، والذي يزداد بشكل ملحوظ في حالات الصدمات المُسببة للصدمات، ويبلغ متوسطه 5.4 غ/كغ/يوم، مع معدل طبيعي يبلغ 3.1. ويُلاحظ تحلل بروتين العضلات بشكل خاص، حيث يزداد بمقدار الضعف لدى الرجال و1.5 ضعف لدى النساء، نظرًا لسمية مُحللات العضلات. ويشكل ثاني أكسيد الكربون والأمونيا خطر التسمم.

فيما يتعلق بتحلل البروتين، يُعرّف الجسم أي بروتين مُشوّه في الجسم يفقد بنيته الثالثة على أنه غريب، ويصبح هدفًا للهجوم من قِبل الخلايا البلعمية. العديد من هذه البروتينات، التي تظهر نتيجة إصابة الأنسجة أو نقص التروية، تصبح مستضدات، أي أجسامًا قابلة للإزالة، وقادرة، بفضل وفرتها، على سد الجهاز الشبكي البطاني (RES) والتسبب في نقص إزالة السموم مع جميع العواقب المترتبة على ذلك. أخطر هذه العواقب هو انخفاض مقاومة الجسم للعدوى.

يوجد عدد كبير جدًا من السموم في الجزء الجزيئي المتوسط من البوليببتيدات المتكونة نتيجة تحلل البروتين. في عام ١٩٦٦، وصف كلٌّ من إيه إم ليفر وسي آر باكستر، بشكل مستقل، عامل تثبيط عضلة القلب (MDF)، الذي يتكون أثناء صدمة في البنكرياس الإقفاري، ويمثل بوليببتيدًا بوزن جزيئي يبلغ حوالي ٦٠٠ دالتون. في هذا الجزء نفسه، عُثر على سموم تُسبب تثبيط RES، والتي تبيّن أنها ببتيدات حلقية الشكل بوزن جزيئي يبلغ حوالي ٧٠٠ دالتون.

تم تحديد وزن جزيئي أعلى (1000-3000 دالتون) لببتيد يتكون في الدم أثناء الصدمة ويسبب تلف الرئة (نحن نتحدث عن ما يسمى متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين - ARDS).

في عام 1986، أفاد الباحثان الأمريكيان AN Ozkan وزملاؤه باكتشاف جلايكوببتيداز ذو نشاط مثبط للمناعة في بلازما الدم لدى المرضى المصابين بصدمات متعددة والحروق.

من المثير للاهتمام أنه في بعض الحالات، تكتسب مواد تؤدي وظائف فسيولوجية في الظروف الطبيعية خصائص سامة. ومن الأمثلة على ذلك الإندورفينات، التي تنتمي إلى مجموعة المواد الأفيونية ذاتية المنشأ، والتي عند إنتاجها بكميات زائدة، يمكن أن تعمل كعوامل مثبطة للتنفس وتسبب تثبيطًا لنشاط القلب. ويوجد العديد من هذه المواد تحديدًا ضمن النواتج منخفضة الوزن الجزيئي لاستقلاب البروتين. ويمكن تسمية هذه المواد بالسموم الاختيارية، على عكس السموم الإلزامية، التي تتميز دائمًا بخصائص سامة.

سموم البروتين

السموم	من تم تشخيصه بـ	أنواع الصدمات	أصل	الوزن الجزيئي (دالتون)
ليفر MDF	الإنسان، القط، الكلب، القرد، خنزير غينيا	نزيف، سموم داخلية، مسبب للقلب، حروق	البنكرياس	600
ويليامز	كلب	انسداد الشريان المتوسط النخامي العلوي	الأمعاء
PTLF ناجلر	الإنسان، الفأر	نزيفية، قلبية	الكريات البيضاء	10,000
جولدفارب	كلب	نقص تروية حشوي نزفي	البنكرياس، المنطقة الحشوية	250-10000
هاجلوند	قطة، فأر	نقص تروية حشوي	الأمعاء	500-10000
إم سي كون	بشر	الصرف الصحي	-	1000

من أمثلة السموم الاختيارية في حالات الصدمة الهيستامين، الذي يتكون من حمض أميني هوستيدين، والسيروتونين، وهو مشتق من حمض أميني آخر هو التربتوفان. كما يصنف بعض الباحثين الكاتيكولامينات، التي تتكون من حمض أميني فينيل ألانين، كسموم اختيارية.

تتميز النواتج النهائية منخفضة الوزن الجزيئي لتحلل البروتين، وهي ثاني أكسيد الكربون والأمونيا، بخصائص سامة شديدة. ويتعلق هذا بشكل رئيسي بالأمونيا، التي تُسبب، حتى بتركيزات منخفضة نسبيًا، اضطرابًا في وظائف الدماغ وقد تؤدي إلى الغيبوبة. ومع ذلك، على الرغم من زيادة تكوين ثاني أكسيد الكربون والأمونيا في الجسم أثناء الصدمة، يبدو أن فرط ثاني أكسيد الكربون ونقص الأمونيا في الدم ليس لهما تأثير كبير في حدوث التسمم، نظرًا لوجود أنظمة فعالة لتحييد هذه المواد.

تشمل عوامل التسمم أيضًا مركبات البيروكسيد المتكونة بكميات كبيرة أثناء الصدمات الناتجة عن الصدمة. عادةً، تتكون تفاعلات الأكسدة والاختزال في الجسم من مراحل سريعة التدفق، تتشكل خلالها جذور غير مستقرة ولكنها شديدة التفاعل، مثل فوق الأكسيد، وبيروكسيد الهيدروجين، وجذر الهيدروكسيل، والتي لها تأثير ضار واضح على الأنسجة، مما يؤدي إلى تحلل البروتين. أثناء الصدمة، تنخفض سرعة تفاعلات الأكسدة والاختزال، وخلال مراحلها، يحدث تراكم وإطلاق لهذه الجذور البيروكسيدية. يمكن أن تكون الخلايا المتعادلة مصدرًا آخر لتكوينها، حيث تطلق البيروكسيدات كعامل مبيد للميكروبات نتيجة لزيادة نشاطها. تكمن خصوصية عمل جذور البيروكسيد في قدرتها على تنظيم تفاعل متسلسل، تشارك فيه بيروكسيدات دهنية تتشكل نتيجة تفاعلها مع جذور البيروكسيد، والتي تصبح بعد ذلك عاملًا في تلف الأنسجة.

يبدو أن تنشيط العمليات الموصوفة في حالات الصدمة الرضية يُعدّ أحد العوامل الخطيرة للتسمم في حالات الصدمة. ويتجلى ذلك، على وجه الخصوص، في بيانات باحثين يابانيين قارنوا تأثير إعطاء حمض اللينوليك وبيروكسيداته داخل الشرايين بجرعة 100 ملغ/كغ في تجارب على الحيوانات. في الملاحظات التي أُجريت مع إدخال البيروكسيدات، أدى ذلك إلى انخفاض مؤشر القلب بنسبة 50% بعد 5 دقائق من الحقن. بالإضافة إلى ذلك، ازدادت المقاومة الطرفية الكلية (TPR)، وانخفض الرقم الهيدروجيني (pH) والقاعدة الزائدة في الدم بشكل ملحوظ. أما في الكلاب التي أُعطي فيها حمض اللينوليك، فكانت التغيرات في نفس المعايير ضئيلة.

تجدر الإشارة إلى مصدر آخر للتسمم الداخلي، والذي لاحظه آر إم هارداواي (1980) لأول مرة في منتصف سبعينيات القرن الماضي. وهو انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، والعامل السام ليس الهيموغلوبين الحر المنتقل من كريات الدم الحمراء إلى البلازما، بل سدى كريات الدم الحمراء، والذي، وفقًا لآر إم هارداواي، يسبب التسمم بسبب الإنزيمات المحللة للبروتين المتواجدة على عناصرها الهيكلية. وجد إم جيه شنايدكراوت ودي جيه لويجرينغ (1978)، اللذان درسا هذه المسألة، أن سدى كريات الدم الحمراء يُزال بسرعة كبيرة من الدورة الدموية بواسطة الكبد، وهذا بدوره يؤدي إلى تثبيط وظيفة RES والبلعمة في حالة الصدمة النزفية.

في مرحلة لاحقة بعد الإصابة، يُعدّ تسمم الجسم بالسموم البكتيرية أحد أهم مكونات التسمم. ومن الممكن أن تكون هذه السموم من مصادر خارجية وداخلية. في أواخر خمسينيات القرن الماضي، كان ج. فاين (1964) أول من اقترح أن البكتيريا المعوية، في ظل ضعف حاد في وظيفة نظام RES أثناء الصدمة، يمكن أن تُسبب دخول كمية كبيرة من السموم البكتيرية إلى الدورة الدموية. وقد أكدت الدراسات الكيميائية المناعية هذه الحقيقة لاحقًا، حيث كشفت أنه في أنواع مختلفة من الصدمة، يزداد تركيز عديدات السكاريد الدهنية، وهي مستضد جماعي للبكتيريا المعوية، بشكل ملحوظ في دم الوريد البابي. ويعتقد بعض الباحثين أن السموم الداخلية هي عديدات سكاريد فوسفورية بطبيعتها.

وبالتالي، فإن مكونات التسمم في حالات الصدمة متعددة ومتنوعة، ولكن الغالبية العظمى منها ذات طبيعة مستضدية. وينطبق هذا على البكتيريا والسموم البكتيرية والبولي ببتيدات التي تتشكل نتيجة هدم البروتين. ويبدو أن مواد أخرى ذات وزن جزيئي أقل، مثل المستضدات الهابتينية، يمكنها أيضًا أن تعمل كمستضد من خلال الاتحاد مع جزيء بروتيني. وفي الأدبيات المتعلقة بمشاكل الصدمة الرضحية، توجد معلومات عن التكوين المفرط للمستضدات الذاتية والمغايرة في حالات الصدمات الميكانيكية الشديدة.

في حالات زيادة تحميل المستضدات والحصار الوظيفي للشبكة العصبية للقلب (RES) في حالات الصدمات الشديدة، يزداد تواتر المضاعفات الالتهابية بشكل متناسب مع شدة الصدمة. ويرتبط تواتر حدوث المضاعفات الالتهابية وشدتها بدرجة ضعف النشاط الوظيفي لمختلف مجموعات كريات الدم البيضاء نتيجةً لتأثير الصدمة الميكانيكية على الجسم. ويرتبط السبب الرئيسي، بطبيعة الحال، بتأثير مختلف المواد النشطة بيولوجيًا في الفترة الحادة من الصدمة والاضطرابات الأيضية، بالإضافة إلى تأثير المستقلبات السامة.

[ 4 ]

الأعراض التسمم الجسدي

يتميز التسمم الناتج عن الصدمة بمجموعة متنوعة من العلامات السريرية، وكثير منها غير محدد. ويشير بعض الباحثين إلى مؤشرات مثل انخفاض ضغط الدم، وسرعة النبض، وزيادة معدل التنفس.

ومع ذلك، بناءً على الخبرة السريرية، يُمكن تحديد علامات أقرب إلى التسمم. من بين هذه العلامات، تُعدّ اعتلالات الدماغ، واضطرابات تنظيم الحرارة، وقلة البول، واضطرابات عسر الهضم الأكثر أهمية سريريًا.

عادةً، يتطور التسمم لدى ضحايا الصدمة الرضية على خلفية أعراض أخرى مميزة للصدمة الرضية، مما قد يزيد من أعراضها وشدتها. وتشمل هذه الأعراض انخفاض ضغط الدم، وتسارع دقات القلب، وتسارع التنفس، وغيرها.

اعتلال الدماغ هو اضطراب قابل للعكس في الجهاز العصبي المركزي (CNS) يحدث نتيجة لتأثير السموم المنتشرة في الدم على أنسجة المخ. من بين عدد كبير من المستقلبات، تلعب الأمونيا، أحد المنتجات النهائية لهدم البروتين، دورًا مهمًا في تطور اعتلال الدماغ. وقد ثبت تجريبيًا أن الإعطاء الوريدي لكمية صغيرة من الأمونيا يؤدي إلى تطور سريع للغيبوبة الدماغية. هذه الآلية هي على الأرجح في الصدمة الرضحية، لأن الأخيرة مصحوبة دائمًا بزيادة في تحلل البروتين وانخفاض في إمكانية إزالة السموم. يرتبط عدد من المستقلبات الأخرى التي تتكون بكميات متزايدة أثناء الصدمة الرضحية بتطور اعتلال الدماغ. أفاد جي موريسون وآخرون (1985) أنهم درسوا جزءًا من الأحماض العضوية، والتي يزداد تركيزها بشكل ملحوظ في اعتلال الدماغ اليوريمية. سريريًا، يتجلى التسمم بضعف في الحركة، ونعاس شديد، وخمول، وتجاهل من جانب المرضى للبيئة المحيطة. وترتبط زيادة هذه الظواهر بفقدان التوجه في البيئة، وانخفاض ملحوظ في الذاكرة. وقد يصاحب التسمم الدماغي الحاد الهذيان، الذي عادةً ما يصيب مدمني الكحول. في هذه الحالة، يتجلى التسمم سريريًا باضطراب حاد في الحركة والكلام، وفقدان تام للتوجه.

عادةً ما تُقيّم درجة الاعتلال الدماغي بعد التواصل مع المريض. وتُميّز درجات الاعتلال الدماغي الخفيفة والمتوسطة والشديدة. ولتقييمه الموضوعي، واستنادًا إلى خبرة الملاحظات السريرية في أقسام معهد دزانيليدزه الثاني لأبحاث رعاية الطوارئ، يُمكن استخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة، الذي طُوّر عام ١٩٧٤ من قِبل ج. تيسديل. يُتيح استخدامه تقييم شدة الاعتلال الدماغي بشكل معياري. وتكمن ميزة المقياس في إمكانية تكرار نتائجه بانتظام حتى عند حسابه من قِبل الكوادر الطبية متوسطة المستوى.

في حالة التسمم لدى المرضى المصابين بصدمة نفسية، يُلاحظ انخفاض في معدل إدرار البول، يصل إلى مستوى حرج يبلغ 40 مل في الدقيقة. يشير الانخفاض إلى مستوى أقل إلى قلة البول. في حالات التسمم الحاد، يتوقف إخراج البول تمامًا، وينضم اعتلال الدماغ اليوريميّ إلى ظواهر اعتلال الدماغ السام.

مقياس غلاسكو للغيبوبة

استجابة الكلام	نتيجة	الاستجابة الحركية	نتيجة	فتح العيون	نتيجة
موجه يعرف المريض من هو وأين هو ولماذا هو هنا	5	تنفيذ الأوامر	6	يفتح عينيه تلقائيًا عند الاستيقاظ، وليس دائمًا بوعي	4
		استجابة الألم ذات المغزى	5
محادثة غامضة يجيب المريض على الأسئلة بطريقة محادثة، لكن الاستجابات تظهر درجات متفاوتة من الارتباك	4			يفتح عينيه للصوت (ليس بالضرورة بناءً على الأمر، ولكن فقط للصوت)	3
		الابتعاد عن الألم، بلا تفكير	4
		يمكن أن يختلف الانثناء للألم على أنه سريع أو بطيء، والأخير هو سمة من سمات الاستجابة المقشرة	3	فتح أو إغلاق العينين بشكل أكثر كثافة استجابة للألم	2
كلام غير لائق زيادة في النطق، الكلام لا يتضمن سوى التعجب والتعبيرات المصحوبة بعبارات مفاجئة وشتائم، لا يمكن الحفاظ على المحادثة	3
				لا	1
		امتداد الألم يؤدي إلى تصلب الدماغ	2
		لا	1
		الكلام غير المتماسك يُعرَّف بأنه تأوهات وتأوهات	2
لا	1

اضطرابات عسر الهضم، كأعراض للتسمم، أقل شيوعًا بكثير. تشمل الأعراض السريرية لاضطرابات عسر الهضم الغثيان والقيء والإسهال. يُعدّ الغثيان والقيء، الناتجان عن السموم الداخلية والبكتيرية المنتشرة في الدم، أكثر شيوعًا من غيرهما. بناءً على هذه الآلية، يُصنّف القيء أثناء التسمم على أنه سام دموي المنشأ. ومن الشائع ألا تُشعر اضطرابات عسر الهضم المريض بالراحة، بل تحدث على شكل انتكاسات.

[ 5 ]

إستمارات

[ 6 ]، [ 7 ]

متلازمة السحق

يتجلى انتشار التسمم في الفترة الحادة سريريًا في تطور ما يسمى بمتلازمة السحق، والتي وصفها ن. ن. يلانسكي (1950) بأنها تسمم رضحي. عادةً ما تصاحب هذه المتلازمة سحق الأنسجة الرخوة وتتميز بالتطور السريع لاضطرابات الوعي (اعتلال الدماغ)، وانخفاض إدرار البول حتى انقطاعه، وانخفاض تدريجي في ضغط الدم. لا يسبب التشخيص، كقاعدة عامة، أي صعوبات خاصة. علاوة على ذلك، يمكن لنوع الجرح المكسور وموقعه التنبؤ بدقة تامة بتطور المتلازمة ونتائجها. على وجه الخصوص، يؤدي سحق الفخذ أو تمزقه في أي مستوى إلى حدوث تسمم مميت إذا لم يتم إجراء البتر. دائمًا ما يصاحب سحق الثلث العلوي والوسطى من قصبة الساق أو الثلث العلوي من الكتف تسمم شديد، والذي لا يزال من الممكن التعامل معه بشرط العلاج المكثف. عادةً ما يكون سحق الأجزاء البعيدة من الأطراف أقل خطورة.

البيانات المخبرية لمرضى متلازمة السحق مميزة للغاية. ووفقًا لبياناتنا، فإن أكبر التغيرات تميز مستويات SM وLII (0.5 ± 0.05 و9.1 ± 1.3، على التوالي). تميز هذه المؤشرات بشكل موثوق مرضى متلازمة السحق عن غيرهم من ضحايا الصدمة، الذين كانت لديهم مستويات SM وLII مختلفة بشكل موثوق (0.3 ± 0.01 و6.1 ± 0.4). 14.5.2.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الإنتان

قد يجد المرضى الذين نجوا من المرحلة الحادة من المرض الرضحي والتسمم المبكر المصاحب له أنفسهم في حالة خطيرة مجددًا بسبب تطور الإنتان، الذي يتميز بإضافة تسمم ذي أصل بكتيري. في معظم الحالات، يصعب تحديد فاصل زمني واضح بين التسمم المبكر والتسمم، اللذين عادةً ما ينتقلان باستمرار لدى مرضى الصدمات، مما يخلق مجموعة أعراض مختلطة من الناحية المرضية.

في الصورة السريرية لتسمم الدم، يبقى اعتلال الدماغ واضحًا، وهو، وفقًا لـ RO Hasselgreen و IE Fischer (1986)، خلل وظيفي قابل للعكس في الجهاز العصبي المركزي. تتمثل أعراضه النموذجية في الهياج وفقدان الاتجاه، ثم الذهول والغيبوبة. هناك نظريتان لأصل اعتلال الدماغ: السمية والأيضية. أثناء تسمم الدم، تتكون في الجسم كميات هائلة من السموم، والتي قد تؤثر بشكل مباشر على الجهاز العصبي المركزي.

هناك نظرية أخرى أكثر دقة، تستند إلى أنه خلال الإنتان، يزداد إنتاج الأحماض الأمينية العطرية، وهي مواد أولية لنواقل عصبية مثل النورإبينفرين والسيروتونين والدوبامين. تُحل مشتقات الأحماض الأمينية العطرية محل النواقل العصبية من المشابك العصبية، مما يؤدي إلى اختلال في الجهاز العصبي المركزي وتطور اعتلال الدماغ.

العلامات الأخرى للإنتان - الحمى الشديدة، والإرهاق مع تطور فقر الدم، وفشل الأعضاء المتعددة هي علامات نموذجية وعادة ما تكون مصحوبة بتغيرات مميزة في البيانات المختبرية في شكل نقص بروتين الدم، ومستويات عالية من اليوريا والكرياتينين، ومستويات مرتفعة من SM وLII.

من العلامات المخبرية النموذجية لتسمم الدم ظهور نتيجة إيجابية لفحص مزرعة الدم. وقد وجد الأطباء الذين أجروا مسحًا لستة مراكز لعلاج الصدمات حول العالم أن هذه العلامة تُعتبر المعيار الأكثر ثباتًا لتشخيص تسمم الدم. يُعد تشخيص تسمم الدم في فترة ما بعد الصدمة، بناءً على المؤشرات المذكورة أعلاه، بالغ الأهمية، لا سيما وأن هذه المضاعفات الناتجة عن الصدمات تصاحبها نسبة وفيات عالية تتراوح بين 40% و60%.

متلازمة الصدمة السامة (TSS)

وُصفت متلازمة الصدمة التسممية لأول مرة عام ١٩٧٨ كمضاعفة معدية شديدة، وعادةً ما تكون مميتة، تُسببها سمّ خاص تُنتجه بكتيريا المكورات العنقودية. تحدث هذه المتلازمة في أمراض النساء، والحروق، ومضاعفات ما بعد الجراحة، وغيرها. تتجلى متلازمة الصدمة التسممية سريريًا على شكل هذيان، وارتفاع ملحوظ في درجة الحرارة يصل إلى ٤١-٤٢ درجة مئوية، مصحوبًا بصداع وآلام في البطن. ومن السمات المميزة احمرار منتشر في الجذع والذراعين، ولسان نموذجي يُشبه شكل "الفراولة البيضاء".

في المرحلة النهائية، يتطور قلة البول وانقطاع البول، وينضم إليهما أحيانًا متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية مع نزيف في الأعضاء الداخلية. أخطرها وأكثرها شيوعًا هو النزيف في الدماغ. يوجد السم المسبب لهذه الظواهر في رشاحات المكورات العنقودية في حوالي 90% من الحالات، ويُسمى سم متلازمة الصدمة السامة. يحدث تلف السم فقط لدى الأشخاص غير القادرين على إنتاج الأجسام المضادة المناسبة. يحدث هذا النقص في الاستجابة لدى حوالي 5% من الأشخاص الأصحاء؛ ويبدو أن الأشخاص ذوي الاستجابة المناعية الضعيفة للمكورات العنقودية هم فقط من يصابون بالمرض. مع تقدم العملية، يظهر انقطاع البول، وسرعان ما تحدث نتيجة مميتة.

التشخيص التسمم الجسدي

لتحديد شدة التسمم في حالات الصدمات المُسببة للصدمات، تُستخدم طرق تحليل مخبرية مُختلفة. العديد منها معروف على نطاق واسع، بينما يُستخدم بعضها الآخر بشكل أقل شيوعًا. ومع ذلك، من بين هذه الترسانة الواسعة من الطرق، لا يزال من الصعب تحديد طريقة مُحددة للتسمم. فيما يلي طرق التشخيص المخبرية الأكثر إفادة في تحديد التسمم لدى ضحايا الصدمات الرضحية.

مؤشر تسمم الكريات البيض (LII)

تم اقتراحه في عام 1941 من قبل JJ Kalf-Kalif وتم حسابه على النحو التالي:

LII = (4Mi + ZY2P + S) • (Pl +1) / (L + Mo) • (E +1)

حيث Mi هي الخلايا النقوية، Yu هي الخلايا الشابة، P هي الخلايا المتعادلة الشريطية، S هي الخلايا المتعادلة المجزأة، Pl هي الخلايا البلازمية، L هي الخلايا الليمفاوية، Mo هي الخلايا الوحيدة، E هي الخلايا الحمضية. يُحسب عدد هذه الخلايا كنسبة مئوية.

يُقصد بهذا المؤشر مراعاة رد فعل الخلايا تجاه السم. القيمة الطبيعية لمؤشر LII هي ١.٠؛ وفي حالة التسمم لدى ضحايا الصدمات النفسية، تزداد هذه القيمة بمقدار ٣-١٠ مرات.

يُحدَّد مستوى جزيئات الوسط (MM) باستخدام مقياس الألوان وفقًا لـ NI Gabrielyan وآخرون (1985). يُؤخذ 1 مل من مصل الدم، ويُعالَج بحمض ثلاثي كلورو أسيتيك بتركيز 10%، ثم يُطَبَّق في جهاز طرد مركزي بسرعة 3000 دورة في الدقيقة. ثم يُؤخذ 0.5 مل من السائل الرسوبي و4.5 مل من الماء المقطر، ويُقاس باستخدام جهاز قياس الطيف الضوئي. يُفيد مؤشر جزيئات الوسط في تقييم درجة التسمم، ويُعتبر مؤشرًا لها. تتراوح القيمة الطبيعية لمستوى جزيئات الوسط بين 0.200 و0.240 وحدة نسبية. في حالة التسمم المعتدل، يتراوح مستوى جزيئات الوسط بين 0.250 و0.500 وحدة نسبية، وفي حالة التسمم الشديد، يزيد عن 0.500 وحدة نسبية.

تحديد مستوى الكرياتينين في مصل الدم. من بين الطرق المتاحة لتحديد مستوى الكرياتينين في مصل الدم، تُعدّ طريقة إف. في. بيلسن وف. بوريس الأكثر استخدامًا حاليًا. تقوم هذه الطريقة على تفاعل حمض البيكريك مع الكرياتينين في وسط قلوي لتكوين لون برتقالي-أحمر، تُقاس شدته بالقياس الضوئي. يُجرى التحديد بعد إزالة البروتين.

الكرياتينين (ميكرومول/لتر) = 177 أ/ب

حيث A هي الكثافة الضوئية للعينة، وB هي الكثافة الضوئية للمحلول القياسي. عادةً، يبلغ متوسط مستوى الكرياتينين في مصل الدم 110.5 ± 2.9 ميكرومول/لتر.

[ 11 ]

تحديد ضغط ترشيح الدم (BFP)

يعتمد مبدأ الطريقة التي اقترحها آر إل سوانك (1961) على قياس أقصى مستوى لضغط الدم يضمن معدلًا حجميًا ثابتًا لمرور الدم عبر غشاء مُعاير. أما الطريقة المُعدّلة من قِبل إن كيه رازوموفا (1990)، فتتمثل في خلط 2 مل من الدم مع الهيبارين (بمعدل 0.02 مل من الهيبارين لكل 1 مل من الدم)، وتحديد ضغط الترشيح في المحلول الفسيولوجي وفي الدم باستخدام جهاز مزود بمضخة أسطوانية. يُحسب ضغط الترشيح الفسيولوجي (FDC) على أنه الفرق بين ضغطي ترشيح الدم والمحلول بالملليمتر زئبقي. يبلغ متوسط ضغط الترشيح الفسيولوجي الطبيعي لدم الإنسان المُعالج بالهيبارين من متبرع 24.6 ملم زئبقي.

يُحدَّد عدد الجسيمات العائمة في بلازما الدم (وفقًا لطريقة إن كيه رازوموفا، ١٩٩٠) على النحو التالي: يُجمع ١ مل من الدم في أنبوب اختبار منزوع الدهون يحتوي على ٠.٠٢ مل من الهيبارين، ويُطرد مركزيًا بسرعة ١٥٠٠ دورة في الدقيقة لمدة ثلاث دقائق، ثم تُطرد البلازما الناتجة بسرعة ١٥٠٠ دورة في الدقيقة لمدة ثلاث دقائق. للتحليل، يُؤخذ ١٦٠ ميكرولترًا من البلازما ويُخفَّف بنسبة ١:١٢٥ بمحلول فسيولوجي. يُحلَّل المُعلق الناتج باستخدام منظار خلوي. يُحسب عدد الجسيمات في ١ ميكرولتر باستخدام الصيغة التالية:

1.75 • أ،

حيث A هو مؤشر منظار الخلايا. عادةً، يتراوح عدد الجسيمات في ميكرولتر واحد من البلازما بين 90 و1000، وفي حالات الصدمة الرضحية يتراوح بين 1500 و1600.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

درجة انحلال الدم

يصاحب الصدمة الشديدة تدمير خلايا الدم الحمراء، والتي يكون سدىها مصدر التسمم. للتحليل، يؤخذ الدم مع أي مضاد للتخثر. يتم الطرد المركزي لمدة 10 دقائق بسرعة 1500-2000 دورة في الدقيقة. يتم فصل البلازما وطردها مركزيًا بسرعة 8000 دورة في الدقيقة. في أنبوب اختبار، قم بقياس 4.0 مل من محلول الأسيتات؛ 2.0 مل من بيروكسيد الهيدروجين؛ 2.0 مل من محلول البنزيدين و 0.04 مل من بلازما الاختبار. يتم تحضير الخليط مباشرة قبل التحليل. يتم خلطه وتركه لمدة 3 دقائق. ثم يتم إجراء القياس الضوئي في كوفيت 1 سم مقابل محلول التعويض باستخدام مرشح ضوء أحمر. قم بالقياس 4-5 مرات وسجل القراءات القصوى. محلول التعويض: محلول الأسيتات - 6.0 مل؛ بيروكسيد الهيدروجين - 3.0 مل؛ محلول البنزيدين - 3.0 مل؛ المحلول الفسيولوجي - 0.06 مل.

المحتوى الطبيعي للهيموجلوبين الحر هو 18.5 ملغ%، وفي الضحايا الذين يعانون من صدمة نفسية أو تسمم، يرتفع محتواه إلى 39.0 ملغ%.

تحديد مركبات البيروكسيد (مقترنات الدايين، مالونديالدهيد - MDA). نظرًا لتأثيرها الضار على الأنسجة، تُعدّ مركبات البيروكسيد المتكونة أثناء الصدمة مصدرًا خطيرًا للتسمم. لتحديدها، يُضاف 1.0 مل من الماء ثنائي التقطير و1.5 مل من حمض ثلاثي كلورو أسيتيك 10% المُبرّد إلى 0.5 مل من البلازما. تُخلط العينات وتُطرد مركزيًا لمدة 10 دقائق بسرعة 6000 دورة في الدقيقة. يُجمع 2.0 مل من السائل العلوي في أنابيب اختبار ذات أقسام مطحونة، ويُضبط الرقم الهيدروجيني لكل عينة اختبار وعينة فارغة إلى 2 باستخدام محلول هيدروكسيد الصوديوم 5%. تحتوي العينة الفارغة على 1.0 مل من الماء و1.0 مل من حمض ثلاثي كلورو أسيتيك. 

على الفور، حضّر محلولًا من حمض 2-ثيوباربيتيوريك بتركيز 0.6% في ماء مُقطّر، وأضف 1.0 مل من هذا المحلول إلى جميع العينات. تُغلق أنابيب الاختبار بسدادات أرضية، وتُوضع في حمام مائي مغلي لمدة 10 دقائق. بعد التبريد، تُقاس العينات فورًا باستخدام مطياف ضوئي (532 نانومتر، كوفيت 1 سم، مقابل العينة الضابطة). يُجرى الحساب باستخدام الصيغة:

C = E • 3 • 1.5 / e • 0.5 = E • 57.7 نانومول/مل،

حيث C هو تركيز MDA، وعادة ما يكون تركيز MDA هو 13.06 نانومول/مل، في حالة الصدمة - 22.7 نانومول/مل؛ E هو انقراض العينة؛ e هو معامل الانقراض المولي لمركب التريميثين؛ 3 هو حجم العينة؛ 1.5 هو تخفيف السائل العلوي؛ 0.5 هي كمية المصل (البلازما) المأخوذة للتحليل، مل.

تحديد مؤشر التسمم (II). نادرًا ما استُخدمت إمكانية التقييم المتكامل لشدة التسمم بناءً على عدة مؤشرات لهدم البروتين، ويعود ذلك أساسًا إلى عدم وضوح كيفية تحديد مساهمة كل مؤشر في تحديد شدة التسمم. حاول الأطباء تصنيف علامات التسمم المزعومة بناءً على العواقب الفعلية للإصابة ومضاعفاتها. بعد تحديد متوسط العمر المتوقع للمرضى المصابين بتسمم حاد بالأيام باستخدام المؤشر (-T)، ومدة إقامتهم في المستشفى باستخدام المؤشر (+T)، أصبح من الممكن إقامة علاقات بين المؤشرات التي تُعتبر معايير لشدة التسمم، وذلك لتحديد مساهمتها في تطور التسمم ونتائجه.

علاج او معاملة التسمم الجسدي

أظهر تحليل مصفوفة الارتباط، الذي أُجري أثناء تطوير النموذج التشخيصي، أنه من بين جميع مؤشرات التسمم، يتمتع هذا المؤشر بأقصى ارتباط بالنتيجة؛ وقد لوحظت أعلى قيم لـ II لدى المرضى المتوفين. تكمن سهولة استخدامه في أنه يمكن أن يكون علامة عالمية في تحديد مؤشرات طرق إزالة السموم خارج الجسم. إن إجراء إزالة السموم الأكثر فعالية هو إزالة الأنسجة المهشمة. في حالة سحق الأطراف العلوية أو السفلية، فإننا نتحدث عن العلاج الجراحي الأولي للجرح مع أقصى قدر من استئصال الأنسجة المدمرة أو حتى البتر، والذي يتم إجراؤه على أساس طارئ. إذا كان من المستحيل استئصال الأنسجة المهشمة، يتم تنفيذ مجموعة من إجراءات إزالة السموم الموضعية، بما في ذلك العلاج الجراحي للجروح واستخدام المواد الماصة. في حالة الجروح المتقيحة، والتي غالبًا ما تكون المصدر الرئيسي للتسمم، يبدأ علاج إزالة السموم أيضًا بالعمل الموضعي على الآفة - العلاج الجراحي الثانوي. يتميز هذا العلاج بعدم خياطة الجروح بعد إجرائه، كما هو الحال في العلاج الجراحي الأساسي، ويتم تصريفها على نطاق واسع. عند الحاجة، يُستخدم تصريف التدفق باستخدام أنواع مختلفة من المحاليل القاتلة للبكتيريا. وأكثرها فعالية هو استخدام محلول مائي من الديوكسيدين بتركيز 1% مع إضافة مضادات حيوية واسعة الطيف. في حال عدم كفاية تفريغ محتويات الجرح، يُستخدم تصريف بالشفط النشط.

في السنوات الأخيرة، انتشر استخدام المواد الماصة الموضعية على نطاق واسع. يُوضع الكربون المنشط على الجرح كمسحوق، يُزال بعد بضع ساعات، وتُكرر العملية.

والأمر الأكثر إيجابية هو الاستخدام الموضعي لأجهزة الأغشية التي توفر عملية خاضعة للرقابة لإدخال المطهرات والمسكنات إلى الجرح وإزالة السموم.