تشخيص تحص صفراوي

غالبًا ما يكون مرض حصوات المرارة بدون أعراض (يُلاحظ مسار كامن لدى 60-80% من المصابين بحصوات المرارة، ولدى 10-20% من المصابين بحصوات في القناة الصفراوية المشتركة)، وتُكتشف الحصوات صدفةً أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية. يعتمد تشخيص مرض حصوات المرارة على البيانات السريرية (أكثر أنواعها شيوعًا لدى 75% من المرضى هو المغص الصفراوي) ونتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

من الضروري استشارة الجراح إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي لمرض حصوة المرارة لتحديد طريقة التدخل الجراحي.

يجب إحالة المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بضعف وظيفي إلى طبيب أعصاب نفسي للتشاور.

خطة الفحص للاشتباه في الإصابة بحصوات المرارة

- تاريخ مرضي شامل وفحص سريري (تحديد العلامات النموذجية للمغص الصفراوي، وأعراض التهاب المرارة).

إجراء الموجات فوق الصوتية كطريقة أولية أو دراسات أخرى تسمح بتصوير حصوات المرارة. مع ذلك، حتى في حال عدم اكتشاف الحصوات بالطرق المتاحة، فإن احتمال وجودها في القناة الصفراوية المشتركة يكون مرتفعًا في حال وجود العلامات السريرية والمخبرية التالية:

• اليرقان؛
• توسيع القنوات الصفراوية، بما في ذلك القنوات داخل الكبد، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية؛
• - اختبارات وظائف الكبد المتغيرة (البيليروبين الكلي، ALT، AST، جاما غلوتاميل ترانسببتيديز، الفوسفاتيز القلوية؛ حيث تزداد الأخيرة عندما يحدث ركود صفراوي بسبب انسداد القناة الصفراوية المشتركة).

من الضروري إجراء فحوصات مخبرية لتحديد الانسداد المستمر في القناة الصفراوية أو تطور التهاب المرارة الحاد.

يجب أن يكون أحد الأهداف التشخيصية المهمة هو التمييز بين المسار غير المعقد لحصوات المرارة (حمل الحصوات بدون أعراض، المغص الصفراوي غير المعقد) وإضافة المضاعفات المحتملة (التهاب المرارة الحاد، التهاب القناة الصفراوية الحاد، وما إلى ذلك)، والتي تتطلب تكتيكات علاجية أكثر قوة.

التشخيص المختبري لمرض حصوة المرارة

في حالة حصوات المرارة غير المعقدة، فإن التغيرات في المعايير المختبرية ليست نموذجية.

مع تطور التهاب المرارة الحاد والتهاب القناة الصفراوية المصاحب، من الممكن ظهور زيادة عدد الكريات البيضاء (11-15x10 ⁹ / لتر)، وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وزيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل، وإنزيمات ركود الصفراء - الفوسفاتيز القلوي، وY-غلوتاميل ترانسببتيديز (GGT)، ومستويات البيليروبين [تصل إلى 51-120 ميكرومول / لتر (3-7 مجم٪)].

الاختبارات المعملية الإلزامية

الدراسات السريرية العامة:

• فحص دم سريري. كثرة الكريات البيضاء مع انحراف في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار ليست من سمات المغص الصفراوي. تحدث عادةً مع التهاب المرارة الحاد أو التهاب القناة الصفراوية.
• الخلايا الشبكية؛
• برنامج مشترك؛
• تحليل البول العام؛
• جلوكوز بلازما الدم.

مؤشرات التمثيل الغذائي للدهون: إجمالي الكوليسترول في الدم، والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا.

اختبارات وظائف الكبد (ارتفاعها يرتبط بتكوين حصوات القناة الصفراوية وانسداد القناة الصفراوية):

• يمثل؛
• بديل؛
• ي-غلوتاميل ترانسبيبتيديز؛
• مؤشر البروثرومبين؛
• الفوسفاتاز القلوي؛
• البيليروبين: الكلي، المباشر.

إنزيمات البنكرياس: أميليز الدم، أميليز البول.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

اختبارات معملية إضافية

اختبارات وظائف الكبد:

• ألبومين المصل؛
• التحليل الكهربائي لبروتينات المصل؛
• اختبار الثيمول؛
• اختبار التسامي.

علامات فيروس التهاب الكبد:

• HB _s Ag (مستضد سطح فيروس التهاب الكبد B)؛
• مضاد لـ HB _c (أجسام مضادة لمستضد التهاب الكبد B الأساسي)؛
• الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV).

إنزيمات البنكرياس:

• الليباز في الدم.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص الآلي لمرض حصوة المرارة

في حال وجود اشتباه سريري مُبرر بوجود حصوات صفراوية، يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية. ويُؤكد تشخيص حصوات الصفراوية بالتصوير المقطعي المحوسب (CT)، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP).

الدراسات الآلية الإلزامية

يُعدّ فحص أعضاء البطن بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأسهل والأكثر دقةً وحساسيةً لكشف حصوات المرارة: فبالنسبة لحصوات المرارة والقناة المرارية، تبلغ حساسية الموجات فوق الصوتية 89%، ونسبة الدقة 97%؛ أما بالنسبة لحصوات القناة الصفراوية المشتركة، فتكون حساسيتها أقل من 50%، ونسبة الدقة 95%. يتطلب الأمر إجراء بحث مُركّز.

• توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه، وحصوات في تجويف المرارة والقنوات الصفراوية؛
• علامات التهاب المرارة الحاد في شكل سماكة جدار المرارة بما يزيد عن 4 مم واكتشاف "محيط مزدوج" لجدار المرارة.

التصوير الشعاعي البسيط لمنطقة المرارة: حساسية الطريقة في اكتشاف حصوات المرارة أقل من 20% بسبب شفافيتها الإشعاعية المتكررة.

فحص FEGDS: يتم إجراؤه لتقييم حالة المعدة والاثني عشر، لفحص الحليمة الاثني عشرية الرئيسية إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بحصوات القناة الصفراوية.

[ 17 ]، [ 18 ]

دراسات آلية إضافية

تصوير المرارة عن طريق الفم أو الوريد. من النتائج المهمة للدراسة وجود "انفصال" في المرارة (يتم تباين القنوات الصفراوية خارج الكبد، ولا يتم تحديد المثانة)، مما يشير إلى انسداد أو انسداد القناة الصفراوية.

التصوير المقطعي المحوسب للأعضاء البطنية (المرارة، والقنوات الصفراوية، والكبد، والبنكرياس) مع التحديد الكمي لمعامل التوهين هونسفيلد لحصوات المرارة؛ تسمح الطريقة بالحكم بشكل غير مباشر على تكوين الحصوات بناءً على كثافتها.

تُعد تقنية ERCP طريقة مفيدة للغاية لدراسة القنوات خارج الكبد عندما يُشتبه في وجود حصوة شائعة في القناة الصفراوية أو لاستبعاد الأمراض الأخرى وأسباب اليرقان الميكانيكي.

يسمح التصوير الومضاني الديناميكي للقنوات الصفراوية بتقييم سالكية القنوات الصفراوية في الحالات التي يصعب فيها إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP). في المرضى المصابين بحصوات صفراوية، يُحدد انخفاض معدل دخول المواد الصيدلانية المشعة إلى المرارة والأمعاء.

يسمح تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي باكتشاف حصوات القنوات الصفراوية التي لا تظهر بالموجات فوق الصوتية. حساسية 92%، وخصوصية 97%.

[ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص التفريقي لحصوات المرارة

يجب التفريق بين المغص الصفراوي والحالات التالية:

الرواسب الصفراوية: تُلاحظ أحيانًا صورة سريرية نموذجية للمغص الصفراوي. يُعد وجود رواسب صفراوية في المرارة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية سمةً مميزة.

أمراض وظيفية في المرارة والقنوات الصفراوية: لا يكشف الفحص عن وجود حصوات، أو علامات ضعف انقباض المرارة (نقص أو فرط الحركة)، أو تشنج في العضلة العاصرة وفقًا لقياس الضغط المباشر (خلل في العضلة العاصرة لأودي). أمراض المريء: التهاب المريء، وتشنج المريء، وفتق في فتحة الحجاب الحاجز المريئية. من الأعراض المميزة ألم في المنطقة الشرسوفية وخلف القص، مصحوبًا بتغيرات نموذجية في فحص FGDS أو الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي.

قرحة المعدة والاثني عشر. تتميز بألم في منطقة أعلى المعدة، يمتد أحيانًا إلى الظهر، ويقل بعد تناول الطعام ومضادات الحموضة ومضادات الإفراز. يُنصح باستخدام FEGDS.

أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد والمزمن، والأكياس الكاذبة، والأورام. ألم شائع في منطقة أعلى المعدة، يمتد إلى الظهر، ويحدث عند تناول الطعام، وغالبًا ما يصاحبه قيء. يُسهّل التشخيص اكتشاف زيادة نشاط الأميليز والليباز في مصل الدم، بالإضافة إلى التغيرات الشائعة في نتائج طرق التشخيص الإشعاعي. يجب مراعاة أن حصوات المرارة وتراكم الرواسب الصفراوية قد يؤديان إلى الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.

أمراض الكبد: تتميز بألم خفيف في المراق الأيمن، يمتد إلى الظهر ولوح الكتف الأيمن. عادةً ما يكون الألم مستمرًا (وهو أمر غير شائع في متلازمة الألم المصاحبة للمغص الصفراوي)، ويصاحبه تضخم وألم في الكبد عند الجس. يُساعد في التشخيص تحديد مستوى إنزيمات الكبد في الدم، وعلامات التهاب الكبد الحاد، وفحوصات التصوير.

أمراض القولون: متلازمة القولون العصبي، والآفات الالتهابية (خاصةً عندما يكون الانثناء الكبدي للقولون مُشاركًا في العملية المرضية). غالبًا ما تُسبب اضطرابات الحركة متلازمة الألم. غالبًا ما يخف الألم بعد التغوط أو إخراج الغازات. يُساعد تنظير القولون أو تنظير القولون بالأشعة السينية على التمييز بين التغيرات الوظيفية والعضوية.

أمراض الرئتين والجنب. من أعراض التهاب الجنبة، التي غالبًا ما تصاحبها سعال وضيق في التنفس. من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر.

أمراض العضلات الهيكلية. قد يرتبط الألم في الربع العلوي الأيمن من البطن بالحركات أو اتخاذ وضعية معينة. قد يكون جس الأضلاع مؤلمًا، وقد يزداد الألم مع شد عضلات جدار البطن الأمامي.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]