تشخيص نقص التغذية

يعتمد تشخيص نقص التغذية عند الأطفال على بيانات التاريخ المرضي، والمظاهر السريرية للمرض، وتقييم المؤشرات الأنثروبومترية والبيانات من طرق البحث المختبرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يحتاج الأطفال المصابون بنقص التنسج العضلي، وخاصةً في شكله المزمن، إلى استشارة طبيب وراثة وطبيب غدد صماء لاستبعاد المتلازمات الوراثية، بالإضافة إلى الأمراض الوراثية والغدد الصماء التي تتطلب علاجًا متخصصًا. في حالة اضطرابات المضغ والبلع، يُنصح باستشارة طبيب أعصاب، وفي حالة اضطراب سلوك الأكل وفقدان الشهية العصبي، يُنصح باستشارة طبيب نفسي وطبيب نفسي للأطفال. عند فحص طفل مصاب بنقص التنسج العضلي، من الضروري استشارة طبيب جهاز هضمي لاستبعاد أمراض الجهاز الهضمي الأولية، وفي حالة وجود تاريخ وبائي غير عادي وعلامات مرض معدٍ أو طفيلي، تُعدّ استشارة طبيب أمراض معدية ضرورية.

عند علاج الأطفال الذين يعانون من أشكال حادة من سوء التغذية، وخاصة مع علامات فشل الأعضاء المتعددة، قد تكون مشاركة الأطباء من وحدة العناية المركزة ضرورية لتصحيح العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية.

تشخيص نقص التغذية بناءً على التاريخ المرضي

عند جمع التاريخ المرضي، من المهم تقييم:

• طبيعة النظام الغذائي للمريض؛
• استهلاك الأطعمة غير المعتادة؛
• تغيير مفاجئ في النظام الغذائي؛
• تناول الأدوية ومكملات الفيتامينات والمعادن؛
• ظهور تفضيلات ذوقية غير عادية؛
• الاختناق عند تناول الأطعمة السميكة؛
• حالات من التجشؤ والقيء.

من الضروري أيضًا ملاحظة علامات أخرى لأمراض الجهاز الهضمي، والتي تتميز بنقص التغذية، مثل: الانتفاخ وآلام البطن، والإسهال، والإمساك، أو عدم استقرار البراز، ووجود دم في البراز. ومن الضروري معرفة ما إذا لوحظ ضعف عام، أو زيادة في التعب، أو انخفاض في الأداء الذهني، أو ضعف في الرؤية، أو آلام في العظام والعضلات، أو تشنجات وارتعاشات، أو تنميل في الأطراف. ولتشخيص نقص التغذية، من المهم تقييم ديناميكيات المؤشرات الأنثروبومترية، وخاصةً تغيرات وزن الجسم خلال الأشهر الستة الماضية.

أثناء الفحص البدني للأطفال الذين يشتبه في إصابتهم بضمور العضلات، من الضروري تقييم حالة الجلد وملحقاته:

• درجة جفاف الجلد؛
• وجود طفح جلدي ونقط نقطية؛
• تغيرات في لون الشعر ونوعيته وتساقط الشعر؛
• حالة الأغشية المخاطية المرئية (ظاهرة التهاب الشفاه، التهاب اللسان، لسان التوت، تلين القرنية)؛
• حالة الأسنان.

عند فحص المريض، يُلاحظ ترقق أو اختفاء طبقة الدهون تحت الجلد، بالإضافة إلى فقدان كتلة العضلات. قد يُصاب المريض بالوذمة، وتضخم الكبد، واعتلال الأعصاب الطرفية. هذه الأعراض، وغيرها من أعراض نقص التغذية لدى الأطفال، لا تعكس فقط نقص البروتين والطاقة، بل تُشير أيضًا إلى نقص العناصر الغذائية المتعددة.

أعراض نقص المغذيات الكبرى والصغرى

	أعراض	نقص المغذيات
عام.	الضعف والتعب وفقدان الوزن وضعف العضلات	البروتين والسعرات الحرارية
جلد	شحوب	الفولاسين، الحديد، فيتامين ب 2
	فرط التقرن الجريبي، والترقق، والجفاف والخشونة	فيتامين أ، فيتامين ج، البيوتين
	بقع دموية حول الجريبات	فيتامين سي
	التهاب الجلد	البروتين، السعرات الحرارية، فيتامين PP، فيتامين B2 ، الزنك، فيتامين A، الأحماض الدهنية الأساسية
	نزيف عفوي، نزيف، بقع دموية	فيتامين سي، فيتامين ك، البوليفينول
شعر	الثعلبة	البروتين والزنك
	رقيقة، هشة	البيوتين، حمض البانتوثينيك، فيتامين سي، فيتامين أ
عيون	عمى جزئي، جفاف الملتحمة، تلين القرنية، رهاب الضوء، الإحساس بالرمل، جفاف القرنية والملتحمة	فيتامين أ
	التهاب الملتحمة	فيتامين أ، فيتامين ب 2
لغة	التهاب اللسان	فيتامين ب2 ، فيتامين ب ب، فيتامينب ت2
	نزيف اللثة وتآكلات وقرح الأغشية المخاطية	الفولاسين، البروتين، فيتامين أ، فيتامين ج، فيتامين ك
	وخز وحرقان وألم وتضخم وتورم الحليمات	الفولاسين، فيتامين ب12 ، فيتامين ج، فيتامين ب ب
	التهاب الفم الزاوي، التهاب الشفة	فولاسين، الحديد، فيتامين ب2 ، فيتامين ب، فيتامين ب6
الجهاز العصبي	التكزز	الكالسيوم والمغنيسيوم
	تنمل	فيتامين ب1، فيتامين ب 6
	انخفاض ردود الفعل، الرنح، ضمور العضلات، فرط الحركة	فيتامين ب 12 ، فيتامين ب2 ؟، فيتامين هـ
	الخرف، فقدان التوجه	النياسين، فيتامين ب 12
	شلل العين	فيتامين هـ، فيتامين ب1
	اكتئاب	البيوتين، الفولاسين، فيتامين ب 12

حتى الآن، لم يتم تطوير معايير تقييم الحالة الغذائية للشخص السليم والمريض بشكل كافٍ ولم يتم إثباتها علميًا. هناك حاجة إلى دراسات سكانية واسعة النطاق للمؤشرات الأنثروبومترية لسكان البلاد، مع مراعاة الجنس والعمر والحالة الصحية للمريض والعوامل الاجتماعية. تستند التصنيفات الحالية للحالة الغذائية البشرية عادةً إلى تقييم انحراف وزن الجسم الفعلي عن قيمته المثالية (السليمة، الطبيعية، المحسوبة). ومع ذلك، يعتمد وزن الجسم على العديد من العوامل: العمر، والبنية الجسدية، والجنس، والتغذية السابقة، وظروف المعيشة، وطبيعة العمل، ونمط الحياة، وما إلى ذلك. وفقًا لتوصيات خبراء التغذية في منظمة الأغذية والزراعة ومنظمة الصحة العالمية، فإن أبسط معيار وأكثرها قبولًا على نطاق واسع وأكثرها إفادة لتقييم الحالة الغذائية هو ما يسمى بمؤشر كتلة الجسم (BMI)، أو مؤشر كويتليت، والذي يُحسب كنسبة وزن الجسم (بالكيلوجرام) إلى مربع الطول (بالأمتار). وتستند العديد من تصنيفات سوء التغذية إلى هذا المؤشر.

تقييم الحالة الغذائية للأطفال فوق سن 12 عامًا باستخدام مؤشر كتلة الجسم

نوع من اضطراب الأكل	درجة	مؤشر كتلة الجسم
بدانة	الثالث	>40
	الثاني	30-40
	أنا	27.5-29.9
زيادة التغذية		23.0-27.4
القاعدة	19.5<×<22.9
سوء التغذية		18.5-19.4
سوء التغذية بالبروتين والطاقة	أنا	17-18.4
	الثاني	15-16.9
	الثالث	أقل من 15 عامًا

عند تقييم الحالة الغذائية للأطفال، يصعب، بل يستحيل، استخدام معظم معايير وتصنيفات سوء التغذية. من الضروري مراعاة عمر الطفل ومعدل نموه السريع. يُعدّ حساب مؤشر كتلة الجسم للأطفال الصغار غير مُفيد، ولا يُستخدم إلا للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن ١٢ عامًا؛ أما الأطفال دون سن ١٢ عامًا، فيُستخدم معدل الانحراف عن الوزن المتوقع كمعيار لتشخيص نقص التغذية. يُستخدم تصنيف ج. ووترلو على نطاق واسع عالميًا لتحديد شدة نقص التغذية لدى الأطفال الصغار.

يتم تحديد الوزن المثالي المتوقع للأطفال باستخدام جداول توزيع النسب المئوية أو المئوية لوزن الجسم اعتمادًا على طول الطفل وعمره.

بالإضافة إلى طول الجسم ووزنه، عند دراسة المؤشرات الأنثروبومترية لدى الأطفال، يُقيّم محيط الرأس والصدر والبطن والكتف والورك، بالإضافة إلى سُمك طيات الجلد الدهنية عند النقاط القياسية. أما لدى الأطفال الصغار، فتُعطى مؤشرات محيط الرأس وعدد الأسنان وحجم اليافوخ أهمية كبيرة.

تُظهر نتائج الفحوصات المخبرية لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج العظمي تغيرات ملحوظة في المؤشرات الكيميائية الحيوية لاستقلاب البروتين: يتميز مرض السُّعال بانخفاض معتدل في محتوى البروتين الكلي والألبومين في مصل الدم، وانخفاض في العدد المطلق للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي؛ أما في حالة الإصابة بمتلازمة كواشيوركور، فينخفض مستوى الألبومين وبروتينات النقل الأخرى بشكل ملحوظ. ينخفض مستوى اليوريا لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج العظمي بشكل حاد أو يكون عند الحد الأدنى من المعدل الطبيعي، بينما يبقى مستوى الكرياتينين ثابتًا تقريبًا. قد يرتفع مستوى الكرياتينين في البول، وعادةً ما ينخفض إجمالي النيتروجين في البول.

تُعدّ بروتينات المصل مؤشراتٍ أكثر دلالةً على نقص البروتين مقارنةً بكتلة العضلات، إلا أن حساسيتها للتغيرات في البيئة الداخلية تعتمد على نصف عمرها. وتُعدّ البروتينات قصيرة العمر أفضل لمراقبة فعالية العلاج.

العلامات البروتينية للحالة الغذائية (سينوبر ل، 2000)

بروتين	نصف العمر، أيام	التركيز في الدم
ألبومين	20	42±2 جم/ل
الترانسفيرين	8	2.8+0.3 جم/لتر
ترانسثيريتين	2	310±35 ملغ/لتر
بروتين رابط الريتينول	0.5	62±7 ملغ/لتر

بالإضافة إلى اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين، يعاني الأطفال المصابون بنقص النمو غالبًا من:

• كثرة كريات الدم الحمراء وزيادة لزوجة الدم؛
• الميل إلى انخفاض سكر الدم؛
• نقص بوتاسيوم الدم؛
• نقص كالسيوم الدم؛
• نقص مغنيسيوم الدم والميل إلى ارتفاع صوديوم الدم؛
• تغيرات هرمونية كبيرة.

تشير معايير مخطط المناعة إلى نقص مناعي ثانوي مصحوب بتثبيط المناعة الخلوية (انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية) وضعف النشاط البلعمي للعدلات؛ وقد يبقى مستوى الغلوبولينات المناعية من الفئات M وG وA عند مستواه الطبيعي. تتفاوت التغيرات في مخطط المناعة المشترك وتعتمد على نوع الاضطراب الغذائي.

• "اضطراب تغذية الحليب":
  • التفاعل القلوي للبراز؛
  • زيادة محتوى أملاح الجير والمغنيسيوم؛
• براز حمضي؛
  • زيادة محتوى النشا خارج الخلية والألياف القابلة للهضم والأحماض الدهنية والمخاط والكريات البيضاء.

يكشف الفحص الآلي عن إرهاق سريع عند إجراء الاختبارات الوظيفية. عند إجراء اختبارات قياس القوة والتنفس، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في بعض المؤشرات، مما يشير إلى ضعف العضلات. عند إجراء تخطيط كهربية القلب، تُكتشف علامات تغيرات أيضية في عضلة القلب البطينية؛ وفي تخطيط كهربية القلب، تُكتشف علامات توتر العصب الودي في تضخم الدرجة الأولى والثانية، وعلامات توتر العصب المبهم في الدرجة الثالثة؛ وفي تخطيط صدى القلب (EchoCG)، يُلاحظ رد فعل مفرط الديناميكية لعضلة القلب في تضخم الدرجة الأولى والثانية، ورد فعل نقص الديناميكية في الدرجة الثالثة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص التفريقي لضمور العضلات

عند فحص طفل مصاب بنقص التنسج العضلي، يُحدد أولاً المرض المسبب له. في هذا الصدد، يجب التمييز بين نقص التنسج العضلي والأمراض التالية:

• معدية؛
• أمراض الجهاز الهضمي المزمنة؛
• الاعتلالات الإنزيمية الوراثية والخلقية؛
• أمراض الغدد الصماء؛
• الأمراض العضوية في الجهاز العصبي المركزي وغيرها.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]