تشخيص التهاب المفاصل المزمن لدى الأحداث

التشخيص المختبري لالتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

في المتغير الجهازي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، غالبًا ما يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء (حتى 30-50 ألف خلية بيضاء) مع تحول العدلات إلى اليسار (حتى 25-30٪ من الكريات البيضاء النطاقية، وأحيانًا تصل إلى الخلايا النخاعية)، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء إلى 50-80 مم / ساعة، وفقر الدم الناقص الصباغ، وزيادة الصفيحات، وزيادة تركيز البروتين التفاعلي C، و IgM و IgG في مصل الدم.

في النوع متعدد المفاصل، يُكتشف فقر دم ناقص الصباغ، وزيادة طفيفة في عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة (تصل إلى 15x10 ⁹ /لتر)، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) أعلى من 40 مم/ساعة. أحيانًا، يُحدد عامل نخر الورم (ANF) إيجابيًا في مصل الدم عند انخفاض مستوى العيار. يكون عامل الروماتويد إيجابيًا في النوع الإيجابي المصلي من التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، وسالبًا في النوع السلبي المصلي. ترتفع تركيزات IgM وIgG والبروتين التفاعلي-C في المصل. في النوع الإيجابي المصلي من التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، يوجد مستضد HLA DR4.

في النوع قليل المفاصل ذي البداية المبكرة، تُكتشف أحيانًا تغيرات التهابية في معايير الدم، وهي نموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي. لدى بعض المرضى، تكون المعايير المخبرية ضمن الحدود الطبيعية. في 80% من المرضى، يُكتشف وجود عامل نخر الورم (ANF) إيجابي في مصل الدم، ويكون عامل الروماتويد سلبيًا، وتكون نسبة اكتشاف HLA A2 عالية.

في المتغير قليل المفاصل المتأخر الظهور، يكشف فحص الدم السريري عن فقر دم ناقص الصباغ، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) لأكثر من 40 مم/ساعة. أحيانًا، يُكتشف عامل نخر الورم (ANF) إيجابيًا عند انخفاض مستوى العيار، ويكون عامل الروماتويد سلبيًا. ترتفع تركيزات IgM وIgG والبروتين التفاعلي-C في المصل. كما أن معدل اكتشاف HLA B27 مرتفع.

تحديد درجة نشاط المرض بناءً على المعايير المخبرية:

• 0 درجة - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء يصل إلى 12 مم/ساعة، لا يتم الكشف عن البروتين التفاعلي سي؛
• الدرجة الأولى - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء 13-20 مم/ساعة، بروتين سي التفاعلي إيجابي بشكل ضعيف ("+")؛
• الدرجة الثانية - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء 21-39 مم/ساعة، البروتين التفاعلي سي إيجابي ("++")؛
• الدرجة الثالثة - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء 40 مم/ساعة أو أكثر، بروتين سي التفاعلي إيجابي بشكل حاد ("+++"، "++++").

الأساليب الآلية

في حالة وجود التهاب عضلة القلب، سيظهر تخطيط القلب علامات زيادة التحميل على القسم الأيسر و/أو الأيمن من القلب، وضعف الدورة الدموية التاجية، وزيادة الضغط في نظام الشريان الرئوي.

يسمح تخطيط صدى القلب باكتشاف توسع البطين الأيسر، وانخفاض نسبة القذف البطيني الأيسر، وضعف الحركة في الجدار الخلفي للبطين الأيسر و/أو الحاجز بين البطينين؛ علامات القصور النسبي في الصمام التاجي و/أو الصمام ثلاثي الشرفات، وزيادة الضغط في الشريان الرئوي؛ في التهاب التامور - انفصال شرفات التامور، وجود سائل حر في التجويف.

يكشف فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر عن زيادة في حجم القلب بسبب الأجزاء اليسرى (نادرًا ما تكون كلية)، وزيادة في مؤشر القلب والصدر، وزيادة في النمط الوعائي الخلالي للرئتين ذي الطبيعة الخلوية المتقطعة، وظلال بؤرية. في التهاب الأسناخ الليفي في المراحل المبكرة، يُكشف عن زيادة وتشوه في النمط الرئوي، ومع تقدم المرض - تكوّن انضغاطات ليفية، وإضاءة خلوية، وتشكل رئة تشبه قرص العسل.

المرحلة المهمة في فحص المريض هي فحص المفاصل بالأشعة السينية.

تحديد مرحلة التغيرات التشريحية (حسب شتاينبروكر):

• المرحلة الأولى - هشاشة العظام المشاشية؛
• المرحلة الثانية - هشاشة العظام المشاشية، وتآكل الغضروف، وتضييق مساحة المفصل، والتآكلات المعزولة؛
• المرحلة الثالثة - تدمير الغضاريف والعظام، وتكوين تآكلات غضروفية عظمية، وخلع جزئي في المفاصل؛
• المرحلة الرابعة - معايير المرحلة الثالثة + التصاق ليفي أو عظمي.

بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد الفئة الوظيفية (وفقًا لـ Steinbrocker).

• الصف الأول: يتم الحفاظ على القدرة الوظيفية للمفاصل والقدرة على العناية الذاتية.
• الدرجة الثانية: فقدان القدرة الوظيفية للمفاصل جزئيًا، مع الحفاظ على القدرة على العناية الذاتية.
• الفئة الثالثة: فقدان جزئي للقدرة الوظيفية للمفاصل والقدرة على العناية بأنفسها.
• الدرجة الرابعة: فقدان القدرة الوظيفية للمفاصل وقدرتها على العناية بنفسها بشكل كامل.

التشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

مرض	سمات متلازمة المفصل	ملحوظات
الحمى الروماتيزمية الحادة	ألم مفصلي متعدد دون تغيرات مرئية في المفاصل؛ في التهاب المفاصل الروماتويدي، تلف متماثل للمفاصل الكبيرة في الأطراف السفلية دون تشوهات، وهو مهاجر بطبيعته، ويتم تخفيفه بسرعة عن طريق العلاج المضاد للالتهابات باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكورتيكوستيرويدات؛ يتطور بعد 1.5-2 أسبوع من الإصابة الحادة بالعقديات
التهاب المفاصل التفاعلي	يتطور بعد 1.5-2 أسبوع من الأمراض المعدية في أعضاء الجهاز البولي التناسلي الناجمة عن الكلاميديا، أو الإسهال الناجم عن يرسينيا، والسالمونيلا، والشيجيلا؛ تلف غير متماثل في المفاصل، وغالبًا ما يكون في الأطراف السفلية: الركبتين والكاحلين والمفاصل الصغيرة في القدمين؛ تطور التهاب المفصل العجزي الحرقفي أحادي الجانب، والتهاب وتر أخيل والتهاب اللفافة الأخمصية، والتهاب السمحاق في درنات الكعب.	يمكن أن يحدث داء اليرسينيا مع الحمى والطفح الجلدي وآلام المفاصل والتهاب المفاصل ومؤشرات النشاط المختبري العالية ويمكن أن يكون "قناعًا" للمتغير الجهازي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي؛ يتميز داء اليرسينيا بتقشير جلد راحتي اليدين والقدمين؛ مجموعة أعراض تشمل التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والتهاب المفاصل وآفات الجلد والأغشية المخاطية (ضمور الأظافر مع التقرن وتقرن الجلد على باطن القدمين وراحتي اليدين)، ووجود HLA-B27، تسمى مرض رايتر.
التهاب المفاصل الصدفي	التهاب المفاصل غير المتماثل قليل أو متعدد المفاصل مع تلف المفاصل السلامية البعيدة لليدين والقدمين أو المفاصل الكبيرة (الركبتين والكاحلين)؛ يتطور التهاب المفاصل المدمر (المشوه) الشديد مع ارتشاف العظام، والتصلب؛ التهاب المفصل العجزي الحرقفي والتهاب الفقار مع تلف المفاصل الطرفية	هناك تغيرات صدفية نموذجية في الجلد والأظافر.
التهاب الفقار اللاصق عند الأطفال	آفات مفاصل الأطراف السفلية (الورك والركبة)	يتميز بوجود HLA B27، اعتلالات العظام؛ تظهر أعراض تلف العمود الفقري والمفاصل العجزية الحرقفية عادة بعد عدة سنوات؛ يتميز بتدمير تدريجي للغضروف مع تيبس المفصل الحرقفي العجزي
الذئبة الحمامية الجهازية	في الفترة الأولية من المرض، يحدث ألم مفصلي متعدد الطبيعة وتلف غير متماثل في المفصل؛ في ذروة المرض - تلف متماثل في المفصل، غير مصحوب بتآكلات وتشوهات مستمرة، تصلب صباحي	تم تأكيد ذلك من خلال وجود احمرار الوجه النموذجي، التهاب المصليات (عادة التهاب الجنبة)، التهاب الكلية، تلف الجهاز العصبي المركزي، قلة الكريات البيض وقلة الصفيحات الدموية، مضاد تخثر الذئبة، ANF، أجسام مضادة للحمض النووي، أجسام مضادة للفوسفوليبيد
تصلب الجلد الجهازي	ألم المفاصل، يتطور إلى التهاب المفاصل شبه الحاد أو المزمن، حيث تتأثر المفاصل بشكل متماثل؛ تتضمن العملية المفاصل الصغيرة في اليدين والمعصمين مع مظاهر إفرازية ضئيلة، ولكن ضغط واضح للأنسجة الرخوة، وتطور تقلصات الانثناء، والخلع الجزئي	مرتبط بالتغيرات الجلدية والشعاعية المميزة
التهاب الأوعية الدموية النزفية (مرض شونلاين-هينوخ)	ألم المفاصل أو التهاب المفاصل، متلازمة المفصل غير المستقر	طفح جلدي متعدد الأشكال، نزفي في الغالب على الأطراف السفلية، والمفاصل الكبيرة، والأرداف؛ مصحوبًا بمتلازمة البطن والكلى
التهاب القولون التقرحي المزمن ومرض كرون	التهاب المفاصل غير المتماثل المحيطي مع تلف سائد في مفاصل الأطراف السفلية؛ التهاب الفقار، التهاب المفصل العجزي الحرقفي؛ مرتبط بنشاط المرض الأساسي	معدل اكتشاف مرتفع لـ HLAB27
مرض الدرن	ألم مفصلي شديد، تلف في العمود الفقري، التهاب عظمي أحادي الجانب، التهاب الورك؛ هشاشة العظام المنتشرة، عيوب عظمية هامشية، نادرًا ما يتطور تجويف عظمي محدود مع خلع جزئي؛ تدمير الأطراف المفصلية للعظام، وتشريدها وخلعها؛ يتميز أيضًا التهاب المفاصل التفاعلي المتعدد، الذي يتطور على خلفية مرض السل الحشوي؛ تلف المفاصل الصغيرة هو سمة مميزة	مرتبط باختبارات السل الإيجابية
مرض لايم (داء البوريليا الجهازي المنقول بالقراد)	التهاب المفاصل الأحادي، أو القليل، أو المتماثل؛ احتمالية تطور تآكل الغضاريف والعظام	بالإضافة إلى الاحمرار الذي يسببه القراد، وتلف الجهاز العصبي والقلب
التهاب المفاصل الفيروسي	متلازمة المفصل هي متلازمة قصيرة الأمد وقابلة للعكس تمامًا.	تحدث في التهاب الكبد الفيروسي الحاد، والحصبة الألمانية، والنكاف، والجدري، والعدوى الفيروسية المنقولة بالمفصليات، وداء وحيدات النوى المعدي، وما إلى ذلك.
اعتلال العظام الضخامي (متلازمة ماري بامبرجر)	تشوه الأصابع على شكل "أعواد طبل"، التهاب سمحاق ضخامي للعظام الأنبوبية الطويلة، ألم مفصلي أو التهاب مفاصل مع انصباب في تجويف المفصل؛ آفات متناظرة في المفاصل البعيدة للأطراف العلوية والسفلية (مفاصل الرسغ، مشط القدم، الركبة)	يحدث في مرض السل، التهاب الحويصلات الهوائية الليفي، سرطان الرئة، الساركويد
الهيموفيليا	مصحوبة بنزيف في المفاصل مع رد فعل التهابي لاحق وانصباب؛ تتأثر مفاصل الركبة، وفي حالات أقل مفاصل الكوع والكاحل والمعصم والكتف والورك؛ ونادرًا نسبيًا - مفاصل اليدين والقدمين والمفاصل الفقرية	يبدأ في مرحلة الطفولة المبكرة
سرطان الدم	ألم العظام، ألم المفاصل الطائر، التهاب المفاصل غير المتماثل مع ألم حاد مستمر في المفاصل، مكون إفرازي وتقلصات مؤلمة	يجب استبعاده في المتغيرات الجهازية لالتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال
العمليات الورمية (ورم الخلايا العصبية، الساركوما، ورم العظم العظمي، النقائل في سرطان الدم)	قد يكون مصحوبًا بألم عضلي، وألم عظمي، وألم مفصلي، والتهاب مفصلي واحد؛ يتميز بمتلازمة الألم الشديد في المناطق المحيطة بالمفصل، وحالة عامة شديدة لا ترتبط بنشاط التهاب المفاصل	مرتبط بالتغيرات الدموية والإشعاعية النموذجية
قصور الغدة الدرقية	ألم مفصلي مع تورم طفيف في الأنسجة الرخوة وانصباب غير التهابي في تجويف المفصل؛ تتأثر مفاصل الركبة والكاحل واليد، وقد تتطور أعراض متلازمة النفق الرسغي	تتميز باضطرابات في تكوين الهيكل العظمي، والنمو البطيء للعظام الأنبوبية الطويلة والتعظم، وهشاشة العظام، وضعف العضلات، وألم العضلات
التهاب المفاصل الإنتاني	يبدأ بشكل حاد؛ وغالبًا ما يحدث على شكل التهاب مفصلي واحد، مع تسمم شديد، وارتفاع في درجة الحرارة، ومؤشرات التهاب المرحلة الحادة، وهو أمر غير معتاد في التهاب المفاصل المبكر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]