تشخيص التهاب عضلة القلب لدى الأطفال

يجب على جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالتهاب عضلة القلب الخضوع للدراسات التالية:

• مجموعة من تاريخ الحياة، والتاريخ العائلي، وتاريخ المرض؛
• الفحص البدني؛
• الاختبارات المعملية؛
• الدراسات الآلية.

يتضمن البحث التشخيصي بالضرورة تحليلًا شاملًا لتاريخ المرض، مع إيلاء اهتمام خاص لارتباط أعراض القلب بنوبات سابقة من العدوى الفيروسية والبكتيرية والحمى غير الواضحة، وجميع أنواع ردود الفعل التحسسية، والتطعيمات. ومع ذلك، في ممارسة طب الأطفال، غالبًا ما تُسجل حالات التهاب عضلة القلب، حيث لا توجد صلة محددة بين مرض القلب وأسباب مسببة محددة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص السريري لالتهاب عضلة القلب عند الأطفال

أثناء الفحص، عادةً ما يُكتشف زرقة في موضع معين (زرقة الأطراف، زرقة الأغشية المخاطية)؛ وغالبًا ما تكون عابرة، مما يميزها عن تلك الموجودة في أمراض الرئة. يُحدد ضعف النبض القمي الأيسر وانحرافه قليلاً، وحدود خشونة القلب المتوسعة أو الطبيعية. من المحتمل وجود خرخرة رطبة دقيقة فوق الأجزاء السفلية من كلتا الرئتين. غالبًا ما تكون أصوات القلب مكتومة، وقد يكون هناك "إيقاع ركض" واضطرابات أخرى في النشاط الإيقاعي. لا يتوافق تسرع القلب مع درجة حرارة الجسم والإثارة العاطفية للطفل، وهو مقاوم للعلاج الدوائي، ويستمر أثناء النوم. إما أن تظهر نفخة انقباضية خفيفة الشدة في قمة القلب، أو تضعف شدة النفخة الموجودة سابقًا. يُحدد تضخم الكبد، وعند الأطفال الصغار والطحال، الوذمة الطرفية والاستسقاء في حالة قصور البطين الأيمن أو القصور الكلي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص المختبري لالتهاب عضلة القلب عند الأطفال

في عملية التحقق من التهاب عضلة القلب، يتم إجراء التشخيص المختبري في المجالات التالية:

• تحديد نشاط الإنزيمات الانتقائية للقلب في البلازما، والتي تعكس الضرر الذي يلحق بالخلايا العضلية القلبية؛
• تحديد العلامات الكيميائية الحيوية للالتهابات؛
• تقييم شدة الالتهاب المناعي، وتحديد العوامل المسببة؛
• تشخيص بؤر العدوى المزمنة.

من المعروف أنه في حالة تلف خلايا عضلة القلب، مهما كان سببه (نقص الأكسجين، أو الالتهاب، أو التسمم)، يُلاحظ زيادة في نشاط الإنزيمات والبروتينات الانتقائية للقلب (CPK، وCPK-MB، وLDH، والتروبونين T). ومع ذلك، يجب مراعاة أن هذه المؤشرات الكيميائية الحيوية تعكس تلف خلايا عضلة القلب بدرجات متفاوتة من الدقة.

يعكس تركيز LDH (خاصة LDH الجزء الأول) في الدم شدة التحلل الجلوكوزي اللاهوائي ووجود الحماض اللبني في عضلة القلب.

يؤدي تلف الخلايا العضلية القلبية أو إضعاف تنفس الأنسجة إلى زيادة مستوى التحلل الجلوكوزي اللاهوائي، مما يؤدي إلى الحماض اللبني وزيادة نشاط LDH، وبالتالي فإن زيادة تركيزه ممكنة دون تدمير الخلايا العضلية القلبية.

قد يحدث ارتفاع في نشاط CPK مع تلف أيٍّ من الخلايا العضلية، بما في ذلك العضلات المخططة. في هذه الحالة، تكون زيادة تركيز إنزيم CPK-MB القلبي في الدم نتيجةً لتدمير الخلايا العضلية القلبية فقط.

تظهر البروتينات الانتقائية للقلب تروبونين T وتروبونين I أيضًا في البلازما فقط عندما تتضرر الخلايا العضلية القلبية بسبب العديد من الأسباب.

درجة الضرر وتدمير الخلايا العضلية القلبية في التهاب عضلة القلب في معظم الحالات ليست كبيرة، وبالتالي فإن تركيز الإنزيمات الانتقائية للقلب يزيد فقط بمقدار 1.5-2 مرة.

تُسبب العملية الالتهابية، في أي موضع، تغيرات في التركيب البروتيني للدم (نسب غلوبولينات ألفا وبيتا وY، ومحتوى أحماض السياليك، والفيبرينوجين، والبروتين التفاعلي-سي، إلخ). ومع ذلك، فإن التغيرات في هذه المؤشرات الكيميائية الحيوية المُتعارف عليها للالتهاب، بالإضافة إلى زيادة عدد كريات الدم البيضاء وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، ليست خاصة بالتهاب عضلة القلب، وبالتالي لا تُؤخذ بعين الاعتبار كمعايير لالتهاب عضلة القلب نفسه.

في السنوات الأخيرة، اعتُبرت زيادة عدد خلايا CD4 وتغير نسبة CD4/CD8، وزيادة تعداد CD22 وIgM وIgG وIgA وCIC، انعكاسًا لتلف عضلة القلب الالتهابي. يُعدّ تفاعل تثبيط هجرة الخلايا الليمفاوية مع مستضد قلبي من أكثر الاختبارات المعملية حساسية. في التهاب عضلة القلب، يُعدّ اختبار تحلل الخلايا القاعدية حساسًا أيضًا، حيث يعكس نسبة الأشكال المتحللة في الدم المحيطي. أما الاختبار المناعي الحساس، فهو تحديد مستضد قلبي ومعقدات مناعية محددة تدور حوله، وتحتوي على مستضد قلبي، وأجسام مضادة لخلايا عضلة القلب، ونظام التوصيل القلبي، والذي يُعدّ مؤشرًا على الالتهاب المناعي الذاتي في عضلة القلب.

تشير البيانات من دراسات مختلفة إلى زيادة في تكوين السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (IL-1beta، 6، 8، 10، عامل نخر الورم أ [TNF-a])، والتي تدعم عملية الالتهاب المناعي لدى المرضى المصابين بالتهاب عضلة القلب.

من المهم تحديد سبب التهاب عضلة القلب (وخاصةً الفيروسي)، ولكن من النادر جدًا عزل العامل الممرض في حالات أمراض القلب الالتهابية المزمنة. يُجرى البحث عن العامل الممرض من مسببات الأمراض المعدية الحادة والمزمنة في الدم، والبلعوم الأنفي، ومسحات القصبة الهوائية (الفيروسات، والبكتيريا، واللولبيات، والطفيليات الأولية، وغيرها) والأجسام المضادة لها باستخدام طرق الزرع، وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، واختبار الإليزا (ELISA)، وغيرها. تُعتبر زيادة عيار الأجسام المضادة المُحيِّدة للفيروس في البلازما بمقدار 4 أضعاف أو أكثر ذات دلالة تشخيصية، ولكن لم تُثبت الأهمية السريرية لهذه الطريقة بعد.

إلى جانب البحث عن العامل المسبب لالتهاب عضلة القلب لدى الأطفال، من الضروري تحديد بؤر العدوى المزمنة وتطهيرها (التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الجيوب الأنفية المزمن، حبيبات الأسنان حول قمة السن، التهاب لب السن، التهاب المرارة المزمن، إلخ). يشير تحليل المصادر الأدبية إلى أن العدوى البؤرية المزمنة قد تكون، من جهة، مصدرًا لتطور العدوى التي تخترق عضلة القلب، ومن جهة أخرى، قد تُشكل بيئة غير مواتية لتكوين استجابة مناعية غير كافية لاختراق عامل مُعدٍ آخر لها. يجب مراعاة أن التسمم والتحسس المستمرين للجسم يُشكلان بيئة غير مواتية لتطور التهاب عضلة القلب.

التشخيص الآلي لالتهاب عضلة القلب عند الأطفال

يُعد تخطيط القلب الكهربائي وتخطيط صدى القلب من الأمور بالغة الأهمية في تشخيص التهاب عضلة القلب. ومن المهم بشكل خاص ملاحظة ضرورة مراقبة بيانات تخطيط القلب الكهربائي يوميًا باستخدام جهاز هولتر، مما يسمح بتحديد اضطرابات النظم والتوصيل التي لا يكشفها تخطيط القلب الكهربائي التقليدي.

بيانات تخطيط كهربية القلب ومراقبة هولتر

تختلف طبيعة التغييرات التي تظهر على تخطيط القلب بشكل كبير، وأكثرها ملاحظة هي التالية:

• تسرع القلب الجيبي؛
• تقليل جهد الأسنان؛
• اضطرابات في النظم (عادةً انقباضة خارجة عن السيطرة) والتوصيل (كتلة AV من الدرجة الأولى والثانية) للقلب، والتي يتم اكتشافها غالبًا أثناء مراقبة هولتر لبيانات تخطيط كهربية القلب؛
• تغيرات غير محددة في القطعة STوالموجة T.

تتميز التغييرات في بيانات تخطيط القلب خلال الفترة الحادة بتغير سريع في العلامات المرضية، وغالبًا ما تكون مزيجًا منها؛ وبعد الشفاء، يحدث التطبيع الكامل للمعلمات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

بيانات تخطيط صدى القلب

غالبًا ما يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن التغييرات التالية:

• انتهاك الوظيفة الانقباضية و/أو الانبساطية للبطين الأيسر؛
• توسع تجاويف القلب، وخاصة البطين الأيسر؛
• أعراض ارتجاع الصمام الميترالي بسبب قصور الصمام الميترالي النسبي؛
• إفرازات في تجويف التامور.

في التهاب عضلة القلب البؤري، قد تكون القيم طبيعية أيضًا. تكمن أهمية تخطيط صدى القلب في حالات تضخم القلب في استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لتدهور حالة الطفل (مثل أمراض القلب الخلقية).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تصوير الصدر بالأشعة السينية

تلعب طريقة الفحص بالأشعة السينية دورًا مهمًا في تحديد تضخم القلب عند الأطفال، حيث تسمح بالحصول على فكرة أكثر دقة عن درجة تضخم القلب مقارنة بالقرع، بالإضافة إلى تقييم حالة الدورة الدموية الرئوية (احتقان الرئة).

تصوير عضلة القلب بالتصوير الومضاني

يتم الكشف عن التغيرات الميتة والالتهابية في عضلة القلب باستخدام التصوير الومضاني باستخدام ⁶⁷ Ga وأجسام مضادة للميوسين معلمة بـ ¹¹¹ In. ومع ذلك، لم يتم إثبات قيمة هذه الطريقة للممارسة السريرية عند الأطفال.

قسطرة القلب وخزعة عضلة القلب عبر الوريد

تتيح قسطرة القلب إجراء فحص نسيجي ومناعي لعضلة القلب للكشف عن علامات الالتهاب. ومع ذلك، ورغم ثرائها بالمعلومات، فإن خزعة عضلة القلب، وخاصةً لدى الأطفال، تُستخدم باعتدال، وذلك لعدة أسباب: صعوبة تفسير النتائج (احتمالية الحصول على نتائج إيجابية وسلبية خاطئة)، وتعقيد هذه الطريقة تقنيًا وتطلبها كوادر طبية مدربة تدريبًا خاصًا، وارتفاع تكلفتها، واحتمال حدوث مضاعفات خطيرة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

معايير تشخيص التهاب عضلة القلب عند الأطفال

يعتمد تشخيص التهاب عضلة القلب لدى الأطفال على ديناميكية التغيرات المرضية في تخطيط القلب، وبيانات تخطيط صدى القلب، ووجود تضخم في القلب، وبداية حادة ومتفاقمة لقصور القلب الاحتقاني، وزيادة نشاط الإنزيمات القلبية. تُكتشف هذه التغيرات بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من العملية المعدية، وتكون مصحوبة بعلامات شخصية نموذجية.

تتكون الصورة السريرية لالتهاب عضلة القلب المزمن من سلسلة متتالية من التفاقمات التي تحدث على فترات غير محددة. تُشخص كل تفاقمة في البداية كالتهاب رئوي حاد، ولا يُحدد السبب الحقيقي لتدهور الحالة إلا الاضطرابات اللاحقة في وظيفة القلب.

لا توجد معايير متفق عليها عمومًا لتشخيص التهاب عضلة القلب. أشهرها معايير جمعية نيويورك للقلب (NYHA) (1964-1973)، والتي تم تطويرها وتحديثها بمرور الوقت.

• علامات كبيرة:
  • التغيرات المرضية في بيانات تخطيط القلب (اضطرابات إعادة الاستقطاب، واضطرابات الإيقاع والتوصيل)؛
  • زيادة تركيز الإنزيمات والبروتينات الانتقائية للقلب في الدم (CPK، CPK-MB، LDH، تروبونين T):
  • تضخم القلب حسب الأشعة أو تخطيط صدى القلب؛
  • فشل الدورة الدموية الاحتقاني؛
  • صدمة قلبية.
• العلامات البسيطة:
  • - التأكيد المخبري للإصابة بمرض فيروسي سابق (عزل العامل الممرض، نتائج تفاعل التحييد، تفاعل تثبيت المتمم، تفاعل التراص الدموي، زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، ظهور البروتين التفاعلي سي)؛
  • تسرع القلب (بطء القلب في بعض الأحيان)؛
  • ضعف النغمة الأولى؛
  • "إيقاع العدو".

يكون تشخيص التهاب عضلة القلب صحيحا عندما يتم الجمع بين الإصابة السابقة مع علامة رئيسية وعلامتين ثانويتين.

معايير جمعية نيويورك للقلب (NYHA) هي المرحلة الأولية لتشخيص أمراض عضلة القلب غير التاجية. ولوضع تشخيص نهائي في ظل الظروف الحديثة، يلزم إجراء فحص إضافي بالتصوير المقطعي المحوسب (التصوير المقطعي المحوسب أحادي الفوتون، والتصوير بالرنين المغناطيسي) أو تأكيد التشخيص السريري (الأولي) من خلال الفحص النسيجي.

معايير التشخيص النهائي لالتهاب عضلة القلب

استطلاع	آفة التهابية في عضلة القلب	تصلب القلب العضلة القلبية
علم الأنسجة	التسلل الخلوي (أكثر من 5 خلايا لكل مجال رؤية عند تكبير 400) في عينات خزعة مورفولوجيا عضلة القلب	وجود تليف "شبكي" في مورفوبايوبتات عضلة القلب
انبعاث فوتون واحد CT	تراكم المواد الصيدلانية المشعة في عضلة القلب أثناء التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد باستخدام كريات الدم البيضاء الموسومة أو سترات الغاليوم	اضطرابات تدفق الدم إلى عضلة القلب أثناء التصوير المقطعي المحوسب باستخدام انبعاث فوتون واحد باستخدام رباعي فوسمين التتراسيكلين
التصوير بالرنين المغناطيسي	الكشف عن الماء خارج الخلايا في تصوير القلب بالرنين المغناطيسي باستخدام التباين	اضطرابات تدفق الدم إلى عضلة القلب أثناء تصوير القلب بالرنين المغناطيسي باستخدام التباين
طرق المختبر	يتجاوز معيار اختبار إزالة الحبيبات القاعدية، ويكشف عن وجود مستضد قلبي وأجسام مضادة لعضلة القلب، بالإضافة إلى رد فعل إيجابي لتثبيط هجرة الخلايا الليمفاوية مع مستضد القلب

يمكن لطرق البحث الآلية والمخبرية أن تؤكد وجود التهاب عضلة القلب، ولكن النتائج السلبية لا تعتبر معيارًا لاستبعاد التشخيص.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب عضلة القلب عند الأطفال

نظراً لعدم تحديد الصورة السريرية لالتهاب عضلة القلب وبيانات الدراسات الآلية، فإن تشخيص هذا المرض في بعض الحالات يكون معقداً بعض الشيء، ويرتبط بعدد كبير من الأخطاء التشخيصية. لذلك، عند الاشتباه في الإصابة بالتهاب عضلة القلب، يكون التشخيص التفريقي بالغ الأهمية.

عندما يتم اكتشاف تضخم القلب وعلامات ضعف عضلة القلب عند الأطفال حديثي الولادة، فمن الضروري استبعاد متلازمة ما بعد نقص الأكسجين لسوء التكيف القلبي الوعائي، والضرر الوظيفي الشكلي الناجم عن الأدوية لعضلة القلب، والاعتلال الجيني السكري، والأمراض المحددة وراثيا.

عند الأطفال الصغار، من الضروري أولاً التمييز بين التهاب عضلة القلب وعيوب القلب الخلقية، مثل تضيق الأبهر، والأصل غير الطبيعي للشريان التاجي الأيسر من الجذع الرئوي، والقصور التاجي.

عند الأطفال الأكبر سنًا، يجب إجراء التشخيص التفريقي مع الروماتيزم، والتهاب الشغاف المعدي، وخلل وظيفة عضلة القلب الإيقاعي، وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي.

التشخيص التفريقي الأكثر صعوبة هو التهاب عضلة القلب الشديد مع اعتلال عضلة القلب المتوسع؛ في هذه الحالة، غالبا ما يكون من المستحيل الاستغناء عن خزعة عضلة القلب.

[ 30 ]، [ 31 ]