تشخيص الربو القصبي عند الأطفال

بالنسبة للشكاوى النموذجية للمريض، يتم استخدام خوارزمية محددة لتشخيص الربو القصبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التاريخ والفحص البدني

تزداد احتمالية الإصابة بالربو القصبي إذا كان التاريخ الطبي يتضمن:

• التهاب الجلد التأتبي؛
• التهاب الأنف والملتحمة التحسسي؛
• تاريخ عائلي مثقل بالإصابة بالربو القصبي أو غيره من الأمراض الأتوبية.

يمكن في كثير من الأحيان افتراض تشخيص الربو القصبي إذا كان المريض يعاني من الأعراض التالية:

• نوبات ضيق التنفس؛
• الصفير؛
• السعال الذي يشتد بشكل رئيسي في الليل أو في ساعات الصباح الباكر؛
• احتقان الصدر.

ظهور أو زيادة أعراض الربو القصبي:

• بعد نوبات التلامس مع المواد المسببة للحساسية (التلامس مع الحيوانات، عث الغبار المنزلي، مسببات الحساسية لحبوب اللقاح)؛
• في الليل وفي ساعات الصباح الباكر؛
• عند ملامسة المحفزات (الهباء الجوي الكيميائي، دخان التبغ، الروائح القوية)؛
• عندما تتغير درجة الحرارة المحيطة؛
• لأي أمراض معدية حادة في الجهاز التنفسي؛
• تحت ضغط عاطفي قوي؛
• أثناء المجهود البدني (يلاحظ المرضى أعراضًا نموذجية للربو القصبي أو أحيانًا سعالًا مطولًا، يحدث عادةً بعد 5-10 دقائق من التوقف عن التمرين، ونادرًا أثناء التمرين، ويختفي من تلقاء نفسه في غضون 30-45 دقيقة).

أثناء الفحص، من الضروري الانتباه إلى العلامات التالية المميزة لمرض الربو القصبي:

• ضيق التنفس؛
• شكل انتفاخي في الصدر؛
• وضعية قسرية؛
• صفير بعيد.

في الإيقاع، من الممكن سماع صوت إيقاع يشبه الصندوق.

أثناء الاستماع، يتم الكشف عن الزفير المطول أو الصفير، والذي قد يكون غائبًا أثناء التنفس الطبيعي ويتم الكشف عنه فقط أثناء الزفير القسري.

من الضروري مراعاة أنه نظرًا لاختلاف أعراض الربو، قد لا تظهر أي أعراض، مما لا ينفي الإصابة بالربو القصبي. يعتمد تشخيص الربو القصبي لدى الأطفال دون سن الخامسة بشكل أساسي على بيانات التاريخ المرضي ونتائج الفحص السريري (وليس الوظيفي) (معظم عيادات الأطفال لا تمتلك مثل هذه المعدات الدقيقة). بالنسبة للرضع الذين عانوا من ثلاث نوبات أو أكثر من الصفير المرتبط بتأثير محفزات، وفي وجود التهاب الجلد التأتبي و/أو التهاب الأنف التحسسي، وزيادة الحمضات في الدم، يجب الاشتباه بالربو القصبي، ويجب إجراء الفحص والتشخيص التفريقي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص المختبري والأدواتي لمرض الربو القصبي

قياس التنفس

عند الأطفال فوق سن الخامسة، من الضروري تقييم وظيفة التنفس الخارجي. يسمح قياس التنفس بتقييم درجة الانسداد، وقابليته للانعكاس، وتقلباته، بالإضافة إلى شدة المرض. مع ذلك، لا يسمح قياس التنفس بتقييم حالة الطفل إلا أثناء الفحص. عند تقييم FEV1 _والسعة الحيوية القسرية (FVC)، من المهم التركيز على المؤشرات المناسبة التي تم الحصول عليها خلال الدراسات السكانية، والتي تأخذ في الاعتبار الخصائص العرقية والجنس والعمر والطول.

وبالتالي يتم تقييم المؤشرات التالية:

• أو في في؛
• القيمة التراكمية الحيوية؛
• نسبة FEV/FVC؛
• قابلية عكس الانسداد القصبي - زيادة في FEV1 بنسبة 12% على الأقل (أو 200 مل) بعد استنشاق سالبوتامول أو استجابة لتجربة الجلوكوكورتيكوستيرويدات.

قياس ذروة التدفق

يُعد قياس ذروة الجريان (تحديد PEF) طريقةً مهمةً لتشخيص الربو القصبي، ومن ثمّ مراقبة علاجه. تُعد أحدث طُرز أجهزة قياس ذروة الجريان غير مكلفة نسبيًا، وسهلة الحمل، ومصنوعة من البلاستيك، وهي مثالية للاستخدام المنزلي للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات، وذلك لإجراء تقييم يومي لمسار الربو القصبي. عند تحليل مؤشرات PEF لدى الأطفال، تُستخدم مخططات نوموغرافية خاصة، ولكن المراقبة اليومية لـ PEF لمدة 2-3 أسابيع تُعدّ أكثر إفادة لتحديد أفضل مؤشر فردي. يُقاس PEF صباحًا (عادةً ما يكون المؤشر الأدنى) قبل استنشاق موسعات الشعب الهوائية، إذا كان الطفل يتناولها، وفي المساء قبل النوم (عادةً ما يكون المؤشر الأعلى). يلعب ملء المريض لمُفكرات المراقبة الذاتية، مع تسجيل الأعراض ونتائج PEF يوميًا، دورًا هامًا في استراتيجية علاج الربو القصبي. يُمكن أن تُفيد مراقبة PEF في تحديد الأعراض المُبكرة لتفاقم المرض. يُعتبر التباين اليومي في قيم PEF بأكثر من 20% علامة تشخيصية للربو القصبي، ويتناسب حجم الانحرافات طرديًا مع شدة المرض. تدعم نتائج قياس ذروة التدفق تشخيص الربو القصبي إذا زاد PEF بنسبة 15% على الأقل بعد استنشاق موسّع قصبي أو مع إعطاء تجريبي للجلوكوكورتيكويدات.

لذلك، من المهم تقييم:

• التباين اليومي لقيمة PSV (الفرق بين الحد الأقصى والحد الأدنى للقيم خلال اليوم، معبرًا عنه كنسبة مئوية من متوسط قيمة PSV اليومية ومتوسطها على مدى 1-2 أسابيع)؛
• الحد الأدنى لقيمة PSV لمدة أسبوع واحد (يتم قياسها في الصباح قبل تناول موسع الشعب الهوائية) كنسبة مئوية من أفضل قيمة لنفس الفترة (الحد الأدنى / الحد الأقصى).

الكشف عن فرط تفاعل مجرى الهواء

قد يساعد اختبار تمارين مجرى الهواء في تشخيص الربو لدى المرضى الذين يعانون من أعراض نموذجية للربو ولكن مع اختبارات وظائف الرئة الطبيعية.

لدى بعض الأطفال، لا تظهر أعراض الربو إلا بالنشاط البدني. في هذه المجموعة، يُعدّ اختبار التمارين الرياضية (بروتوكول الجري لمدة 6 دقائق) مفيدًا. ويمكن أن يكون استخدام هذه الطريقة، إلى جانب قياس FEV1 أو PSV، مفيدًا في التشخيص الدقيق للربو.

للكشف عن فرط نشاط القصبات الهوائية، يمكن استخدام اختبار الميثاكولين أو الهيستامين. في طب الأطفال، نادرًا ما تُوصف هذه الاختبارات (خاصةً لدى المراهقين)، مع توخي الحذر الشديد، وفقًا لدواعي خاصة. في تشخيص الربو القصبي، تتميز هذه الاختبارات بحساسية عالية، ولكن بنوعية منخفضة.

يتم إجراء التشخيصات التحسسية المحددة من قبل أخصائيي الحساسية / المناعة في المؤسسات المتخصصة (الأقسام / المكاتب).

الفحص التحسسي إلزامي لجميع المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، ويشمل: جمع التاريخ التحسسي، واختبار الجلد، وتحديد مستوى IgE الكلي (وIgE المحدد في الحالات التي لا يكون فيها اختبار الجلد ممكنًا).

تساعد اختبارات الجلد مع المواد المسببة للحساسية وتحديد مستويات IgE المحددة في المصل على تحديد الطبيعة التحسسية للمرض، وتحديد المواد المسببة للحساسية، وعلى أساسها يتم التوصية بالتحكم المناسب في العوامل البيئية (نظام الإزالة) وتطوير أنظمة العلاج المناعي المحددة.

تحديد علامات التهاب مجرى الهواء بطريقة غير جراحية (طرق تشخيصية إضافية):

• فحص البلغم المنتج تلقائيًا أو المحفز باستنشاق محلول كلوريد الصوديوم عالي التوتر، بحثًا عن الخلايا الالتهابية (الخلايا الحمضية أو الخلايا المتعادلة)؛
• تحديد مستوى أكسيد النيتريك (NO) وأول أكسيد الكربون (FeCO) في الهواء الزفير.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ] ، [ 16 ]، [17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تحديد شدة نوبات الربو القصبي ومؤشرات الاستشفاء أثناء النوبات

تحديد شدة تفاقم الربو القصبي

مؤشر	تفاقم خفيف	تفاقم متوسط إلى شديد	تفاقم حاد	توقف التنفس أمر لا مفر منه
ضيق التنفس	عند المشي؛ يمكن الاستلقاء	عند التحدث؛ يكون البكاء أكثر هدوءًا وأقصر، ويواجه صعوبة في التغذية؛ ويفضل الجلوس	في حالة الراحة؛ يتوقف عن الأكل؛ يجلس منحنيًا إلى الأمام
خطاب	العروض	عبارات فردية	كلمات مفردة
مستوى اليقظة	قد يكون متحمسًا	عادة ما يكون متحمسًا	عادة ما يكون متحمسًا	في حالة خمول أو ارتباك
القيمة الحالية الصافية	زيادة	زيادة	عالية (>30 في الدقيقة)	التنفس المتناقض
أصوات الصفير	معتدل	عالي	عادة ما يكون بصوت عال	لا أحد
معدل ضربات القلب	أقل من 100/دقيقة	100-120 في الدقيقة	>120 في الدقيقة	بطء القلب
ايندهوفن	>80%	60-80%	أقل من 60%
ثاني أكسيد الكربون الجزئي	عادة لا تكون هناك حاجة للقياس	>60 ملم زئبق	<60 ملم زئبق
ثاني أكسيد الكربون الجزئي	<45 ملم زئبق	<45 ملم زئبق	>45 ملم زئبق
SaO2	>95%	91-95%	أقل من 90%
نبض متناقض	غائب، <10 مم زئبق	ممكن 10-25 ملم زئبق.	في كثير من الأحيان، 20-40 ملم زئبق.	يشير الغياب إلى إجهاد عضلات الجهاز التنفسي
مشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس، وسحب الحفر فوق الترقوة	عادة لا	عادة ما يكون هناك	عادة ما يكون هناك	الحركات المتناقضة في الصدر وجدار البطن

معدل التنفس الطبيعي عند الأطفال:

• أكثر من شهرين - <60 في الدقيقة؛
• 2-12 شهرًا - <50 في الدقيقة؛
• 1-5 سنوات - <40 في الدقيقة؛
• 6-8 سنوات - <30 في الدقيقة.

النبض الطبيعي عند الأطفال:

• 2-12 شهرًا - <160 في الدقيقة؛
• 1-2 سنة - <120 في الدقيقة:
• 2-8 سنوات - <110 في الدقيقة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

التشخيص التفريقي للربو القصبي

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

الأطفال الصغار

يُعد تشخيص الربو القصبي لدى الأطفال الصغار صعبًا نظرًا للقيود العمرية المفروضة على استخدام مجموعة من الإجراءات التشخيصية. ويعتمد التشخيص بشكل أساسي على العلامات السريرية، وتقييم الأعراض، وبيانات الفحص البدني.

هناك ثلاثة أنواع من الصفير في تاريخ الأطفال الصغار:

• يحدث الصفير المبكر العابر في السنوات الثلاث الأولى من الحياة ويرتبط بالخداج وتدخين الوالدين (على الرغم من وجود بعض الأدلة على أن خلل التنسج القصبي الرئوي لدى الخدج هو مؤشر على الإصابة بالربو في مرحلة الطفولة؛ إليعازر سيجويرا وآخرون، 2006).
• يرتبط الصفير المستمر مع البداية المبكرة بالعدوى الفيروسية التنفسية الحادة (عند الأطفال دون سن 2 سنة - عدوى الفيروس المخلوي التنفسي) في غياب علامات الحساسية عند الأطفال.
• يُعد الصفير المصاحب للربو المتأخر موجودًا طوال مرحلة الطفولة ويستمر حتى مرحلة البلوغ عند المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية.

المعايير السريرية للتشخيص التفريقي للربو القصبي والأعراض الانسدادية على خلفية العدوى التنفسية الحادة عند الأطفال الصغار

العلامات	الربو القصبي	أعراض الانسداد في التهاب الجهاز التنفسي الحاد
عمر	أكثر من 1.5 سنة	أقل من سنة واحدة
ظهور متلازمة الانسداد القصبي	عند ملامسة مادة مسببة للحساسية و/أو في اليوم الأول من التهاب الجهاز التنفسي الحاد	لا يوجد ارتباط بالتلامس مع المواد المسببة للحساسية، تظهر الأعراض في اليوم الثالث من التهاب الجهاز التنفسي الحاد وما بعده
مدة نوبات متلازمة الانسداد القصبي على خلفية التهاب الجهاز التنفسي الحاد	1-2 يوم	3-4 أيام أو أكثر
تكرار متلازمة الانسداد القصبي	مرتين أو أكثر	لأول مرة
العبء الوراثي للأمراض التحسسية	يأكل	لا
بما في ذلك الربو القصبي من جهة الأم	يأكل	لا
تاريخ من ردود الفعل التحسسية الفورية تجاه الطعام أو الأدوية أو التطعيمات	يأكل	لا
زيادة حمل المستضدات المنزلية، ووجود الرطوبة والعفن في أماكن المعيشة	يأكل	لا

إذا تكررت نوبات الصفير، فيجب استبعاد الأمراض التالية:

• شفط جسم غريب؛
• تليّف كيسي؛
• خلل التنسج القصبي الرئوي؛
• العيوب النمائية التي تسبب تضييق مجرى الهواء داخل الصدر؛
• متلازمة خلل الحركة الهدبية الأولية؛
• عيب خلقي في القلب؛
• الارتجاع المعدي المريئي؛
• التهاب الجيوب الأنفية المزمن؛
• مرض الدرن؛
• نقص المناعة.

الأطفال الأكبر سنًا

عند المرضى الأكبر سنًا، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي للربو القصبي مع الأمراض التالية:

• انسداد الجهاز التنفسي العلوي (الورم الحليمي التنفسي)؛
• شفط الأجسام الغريبة؛
• مرض الدرن؛
• متلازمة فرط التنفس ونوبات الهلع؛
• أمراض الانسداد الرئوي الأخرى؛
• خلل في الحبال الصوتية؛
• أمراض الرئة غير الانسدادية (على سبيل المثال، الآفات المنتشرة في أنسجة الرئة)؛
• تشوه شديد في الصدر مع ضغط على الشعب الهوائية؛
• عيوب القلب الاحتقانية؛
• تلين القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية.

إذا ظهرت الأعراض التالية، فمن الضروري الشك في وجود مرض آخر غير الربو القصبي.

• بيانات التاريخ المرضي:
  • الخلل العصبي في الفترة الوليدية؛
  • عدم وجود تأثير من استخدام موسعات الشعب الهوائية؛
  • الصفير المصاحب للتغذية أو القيء؛
  • صعوبة في البلع و/أو القيء المتكرر؛
  • إسهال؛
  • زيادة الوزن ضعيفة؛
  • استمرار الحاجة إلى العلاج بالأكسجين لمدة تزيد عن أسبوع بعد تفاقم المرض.
• البيانات المادية:
  • تشوه الأصابع على شكل "أعواد الطبل"؛
  • نفخات القلب؛
  • صرير:
  • التغيرات البؤرية في الرئتين:
  • طقطقة عند الاستماع:
  • زرقة.
• نتائج الدراسات المخبرية والأدواتية:
  • التغيرات البؤرية أو التسللية في الأشعة السينية للصدر:
  • فقر الدم:
  • انسداد مجرى الهواء غير القابل للإصلاح؛
  • نقص الأكسجين في الدم.