تشخيص آلام المفاصل

قد تشمل الشكاوى الرئيسية لمرضى متلازمة المفاصل أيضًا محدودية حركة المفصل أو المفاصل المصابة، وتيبسًا صباحيًا، وتورمًا وتغيرًا في شكل المفصل، وصوت طقطقة أثناء الحركة (فرقعة)، وتغيرات في المشية. تُعرف مدة تيبس الصباح بأنها الوقت الذي يستغرقه المريض لتدريب المفصل. في حالة تلف المفصل الالتهابي، تتجاوز مدة تيبس الصباح ساعة واحدة، بينما قد تصاحب الحالات غير الالتهابية (الفصال العظمي) تيبسًا صباحيًا عابرًا قصير المدى يستمر لعشرات الدقائق أو أقل. أقل شيوعًا بكثير هي الشكاوى من الشعور بجسم غريب في المفصل (فأر المفصل) في متلازمة نخر لاوعائي (التهاب العظم والغضروف السالخ)، والذي يتميز بنخر موضعي في الغضروف المفصلي والأنسجة العظمية الكامنة تحته. ينفصل جزء من العظم النخري وينتقل إلى تجويف المفصل. في هذه الحالات، يصاحب ألم المفصل انسدادات دورية للمفصل. بالإضافة إلى ذلك، تُعدّ شكاوى آلام العضلات (ألم عضلي) والألم في الأربطة والأوتار من الأعراض المهمة. يُثير احمرار المفاصل المصابة الشك في الإصابة بالتهاب المفاصل الإنتاني أو الحمى الروماتيزمية الحادة (الروماتيزم)، ولكنه قد يكون أحيانًا علامة على وجود ورم خبيث.

قد تشمل الشكاوى العامة ارتفاع درجة حرارة الجسم، فضلاً عن شكاوى أخرى تعكس وجود متلازمة التسمم وشدتها، مثل الضعف والخمول والتقلب غير المبرر والشعور بالضيق والتغيرات في سلوك المريض.

بعد المسح والفحص العام، ينتقل الطبيب إلى فحص أكثر تفصيلاً لأجزاء الجسم الفردية.

يتم تحديد الخصائص التالية للمفاصل بصريًا: الحجم والتماثل والتكوين. غالبًا ما يحدث عدم تماثل المفصل عند تقصير أحد الأطراف (ضمور نصفي - نقص نمو الطرف، تضخم نصفي - تضخم أحادي الجانب للطرف). وجود تورم، أي زيادة في حجم المفصل مع بعض التنعيم في محيطه (غالبًا ما يحدث هذا بسبب وذمة الأنسجة المحيطة بالمفصل أو الانصباب في تجويف المفصل)، وتشوهه - وهو تغيير مستمر وخشن في شكل المفصل (في وجود نمو عظمي)، وتشوه المفصل - وهو تغيير غير متساوٍ في التكوين (بسبب عمليات تكاثرية أو نضحية) مستبعد. يتم ذكر غياب/وجود تغييرات في الأنسجة الرخوة فوق المفصل المصاب - شحوب أو احتقان الجلد، تصبغ، ناسور. يتم الكشف عن ضمور العضلات، ومحدودية حركة المفصل، ووضعية الطرف القسرية، والقدم المسطحة.

يصبح وجود القدم المسطحة (غياب الأقواس الطولية والعرضية المرئية للقدم)، أو القدم الحنفاء، أو القوس العالي للقدم (القدم "الجوفاء")، أو تشوه القدم المنحرفة أو المفلطحة سببًا لألم المفاصل المستمر ليس فقط في القدمين، ولكن أيضًا في مفاصل الركبة والورك.

يمكن للجس أن يكشف عن ارتفاع موضعي في درجة الحرارة فوق المفصل المصاب (على سبيل المثال، في التهاب المفاصل الروماتويدي) أو انخفاض في درجة الحرارة في حالة الإصابة بمتلازمة الاضطراب الغذائي، أو الخثار الوعائي. عادةً، تكون درجة حرارة الجلد فوق مفصل الركبة أقل من درجة حرارة الظنبوب. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للجس أن يكشف عن وجود ألم. يُعدّ الشعور بالألم أثناء الجس في منطقة المفصل أفضل مؤشر على التهاب الغشاء الزليلي. يُستخدم نوعان من الجس أثناء الفحص:

• الجس السطحي - تطبيق الجزء الخلفي من اليد أو تدليك المنطقة المصابة برفق بأطراف الأصابع؛ تحدد هذه الطريقة درجة الحرارة والألم ووجود أو عدم وجود تورم في المفصل وتغيرات العظام (على سبيل المثال، النتوء العظمي)؛
• الجس العميق - يسمح باكتشاف الانصباب في تجويف المفصل، والألم الموضعي، الذي لا يتم اكتشافه عن طريق الجس السطحي.

تساعد طريقة الجس في الكشف عن "الخرزات الكساحية" ("المسبحة الكساحية")، و"الأساور"، و"عقود اللؤلؤ"، والتشوهات الكساحية في قبو الجمجمة، وغيرها. في الجس العميق، يُنصح باتباع "القاعدة العامة". في هذه الحالة، يُجرى الجس بحيث تُسبب قوة الجس شحوب فراش ظفر إبهام الطبيب. يُجرى الجس العميق بحذر في حالة وجود ألم شديد في المفصل أو العظم المصاب.

من المهم جدًا دراسة وظيفة المفاصل أثناء جميع حركاتها السلبية والإيجابية (الثني والبسط، الخطف، التقريب، الدوران). الحركات السلبية هي تلك التي يقوم بها الطبيب دون مساعدة المريض، والحركات الإيجابية هي التي يقوم بها المريض بنفسه. يسمح لنا التباين الواضح بين حجم الحركات الإيجابية والسلبية بالتفكير في موضع العملية المرضية في الأنسجة المحيطة بالمفصل، في حين أن نفس محدودية حجم الحركات الإيجابية والسلبية هي سمة مميزة للعملية المرضية الفعلية للمفصل.

أثناء الفحص، من الممكن تحديد زيادة حركة المفصل (فرط الحركة) - في متلازمة إهلرز دانلوس، ومتلازمة مارفان، ومتلازمة داون، وفرط حركة المفصل العائلي، وكذلك الحركة المحدودة - في الانقباضات، والتصلب، والشلل التشنجي، وخلع الورك الخلقي، وانحلال عظم الفخذ المنزلق عند الأطفال.

في الممارسة العملية، تُستخدم عدة اختبارات بسيطة لتشخيص ارتخاء المفاصل - فرط تمديد مفاصل الكوع والركبة (أكثر من 10 درجات)، ومد الإبهام حتى يلامس السطح الأمامي للساعد، وثني الجذع مع ملامسة راحة اليد للأرض بحرية، ومد الأصابع عندما يصبح محور الأصابع موازيًا لمحور الساعد، والثني الظهري للقدم بأكثر من 20 درجة من الزاوية القائمة بين السطح الظهري للقدم والسطح الأمامي للساق. لتشخيص متلازمة فرط حركة المفاصل، يجب وجود 3 معايير على الأقل. بالإضافة إلى ذلك، في الحالات المرضية المصحوبة بضعف النسيج الضام، تُلاحظ أعراض غورلين إيجابية. يُعتبر إيجابيًا إذا كان الشخص قادرًا على لمس طرف الأنف بلسانه.

في بعض الأحيان، تساعد اختبارات خاصة أخرى في تشخيص الضرر الذي يلحق بالمفاصل المختلفة.

اختبار الدوران - أداء المريض السلبي للدوران الخارجي الكامل للكتف - يسمح للطبيب بالشك في وجود أمراض في مفصل الكتف العضدي.

في حال الاشتباه في تلف مفصل الورك، يُجرى اختبار "لفّ الساق" واختبار ترندلنبورغ. يُجرى اختبار "لفّ الساق" في وضعية مد الساق. يمسك الطبيب فخذ المريض وساقه، ثم يُديرهما للخارج. مفصل الورك هو نقطة الدوران. إذا كان هناك تقييد في سعة الدوران الداخلي والخارجي للساق بسبب ألم في منطقة الفخذ، فهذا يُؤكد وجود مشكلة في مفصل الورك نفسه. عادةً، عند وقوف المريض على ساق واحدة، يؤدي انقباض العضلة الألوية المتوسطة على جانب الساق الحاملة للحمل إلى ارتفاع النصف الآخر من الحوض. يمكن الاشتباه في وجود مشكلة في مفصل الورك، حيث يتطور ضعف في العضلة الألوية المتوسطة، إذا لم يحدث هذا الارتفاع (نتيجة إيجابية لاختبار ترندلنبورغ).

متلازمات التشوهات المتعددة المصحوبة بفرط حركة المفاصل وآلام المفاصل والتهاب المفاصل

الشكل التصنيفي، رقم كتالوج ماكوسيك	فرط حركة المفاصل ومعايير التشخيص الرئيسية الأخرى
متلازمة فرط حركة المفصل العائلية (MIM: 147900)	شكل عائلي من فرط حركة المفاصل بدرجات متفاوتة. يقترن أحيانًا بفرط تمدد الجلد.
متلازمة فرط حركة المفصل المارفانويدي (MIM: 154750)	النمط الظاهري المارفانويد، زيادة مرونة الجلد وهشاشته، ارتخاء الصمام التاجي، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، إلخ.
متلازمة لارسن (MIM-150250، 245600)	خلع خلقي في المفاصل الكبيرة، وجه غير عادي، أنف سرجي، أصابع أسطوانية
متلازمة الظفر والرضفة (M1M:161200)	خلع الرضفة ونقص تنسجها، ضمور الظفر (الجين الموجود في 9q34)
متلازمة خلع الرضفة المتكرر العائلي (MIM:169000)	فرط حركة المفصل، خلع الرضفة المتكرر
استسقاء الرأس، طول القامة، فرط حركة المفاصل ومتلازمة الحداب الجنفي (MIM: 236660)	استسقاء الرأس، طول القامة، حداب العمود الفقري الصدري القطني، علامات تدلي صمامات القلب دون ارتجاع واضح
الشكل المتقدم من متلازمة إهلرز دانلوس (MIM: 130070)	الشيخوخة المبكرة، وفرط تمدد الجلد وهشاشته. خلل في تخليق كبريتات بروتيوديرماتان. انخفاض الذكاء والنمو.

يُؤكد وجود انصباب في تجويف مفصل الركبة بظهور أعراض انصباب إيجابية. عند فحص أعراض انصباب الرضفة، يضغط الطبيب على المنطقة الواقعة فوقها من الأمام، مما يتسبب في تحرك الانصباب إلى الفراغ أسفلها، مما يُعطي انطباعًا بحركة الرضفة. يؤدي النقر على الرضفة بأطراف الأصابع إلى اصطدامها بلقمتي عظم الفخذ، وهو ما يُعتبر علامة انصباب إيجابية. يمكن تحديد تلف السطح السفلي للرضفة (كما في حالة الفصال العظمي مثلاً) بإجراء اختبار ضغط الرضفة الفخذية. يُطلب من المريض فرد مفصل الركبة، وهو في حالة انثناء. في هذه الحالة، يضغط الطبيب على الرضفة في اتجاه لقمتي عظم الفخذ. إذا شعر المريض بألم عند تحرك الرضفة على طول سطح العظم، يُعتبر الاختبار إيجابيًا.

التشخيص التفريقي لبعض آلام المفاصل

مرض	سوابق المريض	بيانات الفحص البدني	الأبحاث المختبرية والأدواتية
أمراض النسيج الضام المنتشرة
التهاب المفصل الروماتويدي	تصلب الصباح، ألم في المفاصل الطرفية، إرهاق	التهاب الغشاء الزليلي. تشوه المفصل. عقيدات الروماتويد.	عامل الروماتويد. مؤشرات الالتهاب. الأشعة السينية.
الذئبة الحمامية الجهازية	التعب. ألم المفاصل الطرفية، وذمة. ظاهرة رينود. صداع. تغيرات جلدية، التهاب مصلي، إلخ.	تغيرات الجلد. التهاب الغشاء الزليلي. اعتلال الأعصاب.	حمض ألفا هيدروكسي (AHA)، وحمض أوزوديناميكا الدم (OsDNA)، وأجسام مضادة لـ Sm Ro-C3 وC4. تحليل عام للبول. مؤشرات الالتهاب.
تصلب الجلد الجهازي	ظاهرة رينود. إرهاق. ألم المفاصل الطرفية، وذمة. أعراض المريء والرئة.	تصلب الجلد. تورم اليدين. أمراض الطية المحيطة بالظفر تحت المجهر	حمض ألفا هيدروكسي (AHA)، مضاد المركز، أجسام مضادة لـ Scl-70. دراسة حركة المريء. اختبارات وظائف الرئة.
متلازمة شوغرن	ألم في المفاصل الطرفية، تورم، إرهاق، جفاف الغشاء المخاطي للفم والملتحمة.	تضخم الغدد اللعابية. التهاب القرنية والملتحمة الجاف. التهاب الغشاء الزليلي.	الأجسام المضادة AHA، RO-، La-. اختبار شيرمر وروز. مؤشرات الالتهاب
التهاب العضلات المتعدد	ضعف العضلات. آلام العضلات. التعب.	ضعف العضلات	إنزيم CPK، ألدولاز، تخطيط كهربية العضلات/النبضة العصبية الحركية (SPNI). خزعة العضلات. مؤشرات التهابية.
ألم العضلات الروماتيزمي	تصلب صباحي. ألم في الكتف والورك والأطراف والرقبة. صداع.	ألم على طول الشريان الصدغي مع GCA	ارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. مؤشرات التهاب. خزعة الشريان الصدغي للاشتباه في الإصابة بـ GCA.
اعتلال الفقار المصلي المبهم
التهاب الفقرات التصلبي	تصلب صباحي. ألم في المفاصل الطرفية، وتورم. ألم في أسفل الظهر. ألم في العمود الفقري العنقي.	تقييد الحركة في العمود الفقري العنقي والقطني التهاب الغشاء الزليلي للمفاصل الطرفية التهاب القزحية	أشعة سينية للمفصل القطني العجزي. أشعة سينية للعمود الفقري والمفاصل الطرفية. مؤشرات الالتهاب.
التهاب القولون والتهاب المفاصل	ألم في البطن، إسهال، ألم عضلي هيكلي محوري ألم في المفاصل الطرفية وتورم	التهاب الغشاء الزليلي للمفاصل الطرفية، وتقييد الحركة في العمود الفقري العنقي والقطني. ميلينا (مبيض مخفي في البراز)	تنظير القولون (دراسات التباين بالأشعة السينية). الأشعة السينية للعمود الفقري والمفاصل الطرفية. مؤشرات الالتهاب.
أمراض أخرى
متلازمة انقطاع النفس النومي	التعب. نوم غير منتج (بدون راحة)	لا يوجد مرض	البحث في بنية النوم
قصور الغدة الدرقية	التعب. ألم في المفاصل الطرفية، تورم	تضخم الغدة الدرقية	تقييم وظائف الغدة الدرقية

يتجلى الألم غير المفصلي في مفصل الكوع بالتهاب لقيمة المرفق الإنسي. ويحدث غالبًا نتيجة إجهاد العضلة المثنية الكابة عند إرسال الكرة، أو لعب الرجبي، أو الجولف ("مرفق لاعب الجولف"). يؤدي هذا إلى زيادة الحمل على الرباط الإنسي لمفصل الكوع، والذي قد يصاحبه تمزق في الناتئ. يُطلق على التهاب لقيمة المرفق الجانبي اسم "مرفق لاعب التنس"، ويتجلى من خلال الشعور بألم في منطقة اللقيمة الجانبية أثناء إجراء اختبار استفزازي - حيث يقبض المريض يده ويثبتها في وضعية البسط، بينما يحاول الطبيب ثني يده ممسكًا بالساعد.

كل ما سبق يعني أنه في التشخيص التفريقي من الضروري ليس التركيز كثيرا على متلازمة المفصل، ولكن إجراء التشخيص التفريقي بين قائمة كبيرة إلى حد ما من الأشكال التصنيفية من أجل تحديد ما هو أساس المرض، وما إذا كانت المتلازمة هي عملية أولية أو ثانوية تصاحب قائمة كاملة من الأمراض في مختلف مجالات الطب.

عند إجراء التشخيص التفريقي، تساعد بعض الاختبارات المعملية في بعض الأحيان في تحديد سبب آلام المفاصل.

بعض الاختبارات المعملية المفيدة في التشخيص التفريقي لآلام المفاصل

يذاكر	الأمراض القابلة للكشف
تعداد الدم الكامل بما في ذلك عدد الصفائح الدموية	سرطان الدم الأمراض المعدية في العظام والمفاصل والعضلات أمراض النسيج الضام الجهازية
معدل ترسيب كريات الدم الحمراء	العدوى التهاب المرارة أمراض النسيج الضام الجهازية الأورام
الأشعة السينية	أورام العظام الحميدة والخبيثة المختلفة التهاب العظم والنقي (المزمن) الانزلاق الغضروفي (المراحل المتأخرة) الكسور الجنف الكساح إزاحة المشاش من رأس الظنبوب مرض ليغ كالفيه بيرثيس سرطان الدم
مسح العظام بالنظائر المشعة	التهاب العظم والنقي (الحاد والمزمن) القرص ورم عظمي أورام العظام الخبيثة والنقائل نخر العظام بسبب عدم كفاية إمدادات الدم
نشاط إنزيم العضلات في المصل	ضمور الجهاز العصبي الودي الانعكاسي أمراض العضلات الالتهابية (مجهولة السبب أو فيروسية) ضمور العضلات انحلال الربيدات

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]