تشخيص خلل الحركة الصفراوية

يعد تشخيص خلل الحركة الصفراوية عند الأطفال أمرًا صعبًا، لذا يلزم إجراء فحص شامل.

يتم استخدام الطرق التالية لتشخيص خلل الحركة الصفراوية.

• سريري.
• معمل.
• الآلات الموسيقية:
  • تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية؛
  • تصوير المرارة بالصبغة الإشعاعية؛
  • التنبيب الاثني عشري؛
  • النظائر المشعة، بما في ذلك تصوير الكبد والقنوات الصفراوية.

تُعد طرق الموجات فوق الصوتية الأكثر أهمية في تشخيص خلل الحركة الصفراوية لدى الأطفال. فهي تتيح تقييم شكل وحجم المرارة، ومدة انقباضها، وكفاءة إفراز العصارة الصفراوية، وحالة عضلة أودي العاصرة عند إدخال مُحفِّزات إفراز العصارة الصفراوية. أثناء تصوير المرارة (سواءً بالموجات فوق الصوتية أو بالصبغة الشعاعية)، يتغير شكل المرارة وموقعها وتفريغها تبعًا لنوع خلل الحركة.

في حالة ارتفاع ضغط الدم، يُكتشف انكماش المثانة بوضوح، ويتسارع إفراغها. أما في حالة نقص التوتر، فتتضخم المرارة، ويبطأ إفراغها حتى بعد تكرار تناول المنبهات. تؤكد نتائج فحوصات الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية وجود تغيرات وظيفية في الجهاز الصفراوي، مما يسمح باستبعاد التشوهات النمائية، وحصوات المرارة، والعملية الالتهابية. لتقييم قوة ووظيفة الجهاز الصفراوي الحركية، يُعدّ سبر جوف الاثني عشر أقل إفادة، لأن إدخال زيتونة معدنية في الاثني عشر بحد ذاته مُهيج قوي ولا يعكس الحالة الوظيفية الحقيقية للجهاز الصفراوي. ومع ذلك، تُعدّ الدراسة المخبرية لأجزاء من المحتويات المُحصاة مفيدة، خاصةً في حالة الاشتباه في وجود عملية التهابية.

[ 1 ]

فحص الموجات فوق الصوتية

المزايا:

• غير جراحي؛
• أمان؛
• خصوصية عالية (99٪)؛
• لا حاجة إلى إعداد خاص للموضوع؛
• نتائج سريعة.

دواعي الدراسة:

• متلازمة البطن؛
• اليرقان؛
• كتلة ملموسة في الجزء العلوي من البطن؛
• تضخم الكبد والطحال.

علامات الموجات فوق الصوتية لأمراض الجهاز الصفراوي

علامة صدى الصوت	تفسير
تضخم المرارة	خلل الحركة الركودي، المرارة الراكدة
تقليص المرارة	تقلص المرارة، نقص تنسج المرارة
سماكة جدران المرارة (الترسيب، الضغط)	التهاب المرارة الحاد، التهاب المرارة المزمن النشط
تشوه جدران المرارة	شذوذ خلقي، التهاب كيس المرارة
الآفات البؤرية المرتبطة بجدار المرارة	الورم، ركود صفراوي
التكوينات البؤرية المتنقلة للمرارة	حصوات المرارة
تكوينات ثابتة بؤرية للمرارة باستخدام مسار الموجات فوق الصوتية	الخرسانة "المتأثرة"
توسع القناة الصفراوية المشتركة	خلل حركة القنوات الصفراوية وأمراض أخرى
الرواسب الصفراوية في تجويف المرارة	المرارة "الاحتقانية"، خلل الحركة الخفيف، وذمة المرارة
اختبارات تشخيصية باستخدام السوربيتول وكبريتات المغنيسيوم والإكسيليتول وصفار البيض لتقييم حركة المرارة	يشير الانقباض الأكثر شدة إلى فرط الحركة، ويشير الانقباض الضعيف إلى قلة الحركة (عادةً، يجب أن ينخفض حجم المرارة بنسبة 50% بعد 45 دقيقة).

فحوصات الأشعة السينية

وتعتبر هذه الدراسات رائدة في تشخيص أمراض المرارة والقنوات الصفراوية.

في ممارسة طب الأطفال، أصبحت طريقتان مستخدمتين على نطاق واسع:

1. تصوير المرارة عن طريق الوريد الإخراجي وتصوير المرارة والقنوات الصفراوية؛
2. تصوير المرارة عن طريق الفم وتصوير المرارة والقنوات الصفراوية.

تعتمد هذه الطرق على قدرة الكبد على إفراز مواد ظليلة للأشعة تُدخل إلى الجسم وتركيزها في المرارة. يمكن حقن هذه المواد في الوريد أو تناولها عن طريق الفم. عند تناولها عن طريق الفم، تُمتص المادة الظليلة في الأمعاء، ثم تدخل الكبد عبر الوريد البابي، وتُفرزها خلايا الكبد في العصارة الصفراوية، ثم تدخل المرارة. أما في تصوير المرارة الوريدي، فتدخل المادة الظليلة مباشرةً إلى مجرى الدم، وتصل إلى خلايا الكبد، وتُفرز مع العصارة الصفراوية.

مزايا طرق الأشعة السينية

تصوير المرارة عن طريق الفم:

• الطريقة فسيولوجية؛
• يسمح بدراسة مورفولوجيا ووظائف الجهاز الصفراوي (الوظائف الحركية والتركيز، وتمدد المرارة).

تصوير المرارة الوريدي:

• سهلة الأداء ولا تتطلب تدريبًا خاصًا؛
• يقلل من وقت التشخيص؛
• يوفر صورة أكثر تباينًا للنظام الصفراوي.

موانع استعمال تصوير المرارة:

• أمراض الكبد الحشوية؛ فرط نشاط الغدة الدرقية؛
• عيوب القلب في مرحلة التعويض؛
• التهاب الكلية؛
• فرط الحساسية لليود؛
• التهاب القناة الصفراوية الحاد؛ اليرقان.

يُستخدم تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد لعلاج اليرقان الميكانيكي. يُجرى ثقبٌ عبر البطن للقناة الكبدية المتوسعة، ويُحقن محلول تباين قابل للذوبان في الماء تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو التنظير الفلوري، ويُجرى تصوير شعاعي متسلسل. يمكن استخدام هذه الطريقة لأغراض علاجية لتخفيف الضغط على الجهاز الصفراوي.

يُعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع الطريقة الأكثر موثوقية لفحص القنوات البنكرياسية والصفراوية، وذلك بالجمع بين تنظير الاثني عشر وفحص التباين بالأشعة السينية. كما يمكن استخدام هذه الطريقة لأغراض علاجية، مثل استئصال العضلة العاصرة مع استخراج الحصوات وإخراجها تلقائيًا (نادرًا ما يُستخدم لدى الأطفال).

التصوير المقطعي المحوسب هو طريقة متقدمة للأشعة السينية ذات معلومات عالية تسمح بالحصول على عدد كبير من المقاطع العرضية للعضو الذي يتم فحصه وتقييم حجمه وشكلها وبنيتها.

تصوير المرارة بالنويدات المشعة هو طريقة تشخيصية تعتمد على إضعاف الصورة الومضانية للمرارة نتيجة امتصاص خلايا الكبد لمادة مشعة. تتيح حركية الدواء المشع (RP) حل المهام التشخيصية التالية:

• تقييم الحالة التشريحية والوظيفية للكبد وتدفق الدم البابي؛
• تقييم الحالة التشريحية والوظيفية للجهاز الصفراوي؛
• تقييم حالة الجهاز الشبكي البطاني في الكبد.

عند الأطفال، يتم استخدام هذه الطريقة لعلاج متلازمة آلام البطن وتضخم الكبد، عندما لا يمكن إجراء تصوير المرارة الوريدي بسبب عدم تحمل الأدوية التي تحتوي على اليود.

يعتمد التصوير الحراري على تسجيل الأشعة تحت الحمراء من سطح جسم المريض، سواءً بالأبيض والأسود أو بالألوان، باستخدام المسح الضوئي الإلكتروني البصري. هذه الطريقة آمنة، وغير جراحية، ولا تتضمن موانع، وسهلة الاستخدام.

يتم استخدام التشخيص بالمنظار في الحالات التي يكون من الضروري فيها الحصول على معلومات حول حالة المرارة وتوعيةها، لتحديد الانصباب في تجويف البطن، وعلامات التهاب كيس المرارة وتلف أنسجة الكبد.

يسمح لنا تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي) بتقييم حالة المرارة والقنوات الصفراوية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التنبيب الاثني عشري

تعرّض سبر الاثني عشر لانتقادات في السنوات الأخيرة نظرًا لتأثيره على الحالة النفسية للطفل. ومع ذلك، يُتيح الفحص المجهري والبكتريولوجي والكيميائي الحيوي للصفراء تحديدًا أدق لطبيعة التغيرات في الجهاز الصفراوي، وتقييمًا للاستعداد لتكوين حصوات المرارة. كما يُمكن من خلال سبر الاثني عشر تقييم حركة القناة الصفراوية. يُجرى الفحص صباحًا على معدة فارغة. بعد إدخال المسبار، يستلقي المريض على جانبه الأيسر، وتُسحب محتويات المعدة. ثم، مع تقدم المسبار، يُوضع المريض على جانبه الأيمن. يُجرى السبر بشكل جزئي.

• المرحلة الأولى هي مرحلة القناة الصفراوية المشتركة. يتم الحصول على جزء من العصارة الصفراوية من لحظة إدخال المسبار حتى إدخال المحفز (الجزء أ). في غضون ١٠-٢٠ دقيقة، يُفرز ١٥-٢٠ مل من العصارة الصفراوية الصفراء. وهي مزيج من محتويات الاثني عشر وإفرازات البنكرياس.
• المرحلة الثانية هي مرحلة انغلاق العضلة العاصرة لأودي. وهي الفترة الزمنية الممتدة من لحظة إدخال المحفز الصفراوي حتى ظهور الجزء التالي من العصارة الصفراوية. يُستخدم كمحفز، ٢٥-٣٠ مل من محلول كبريتات المغنيسيوم ٣٣٪ (٠.٥-١.٠ مل/كجم). مدة هذه المرحلة من ٣ إلى ٦ دقائق.
• المرحلة الثالثة هي مرحلة القناة الكيسية. خلال ٣-٥ دقائق، يُحصل على ٣-٥ مل من الإفرازات.
• المرحلة الرابعة هي مرحلة المرارة. في غضون ١٥-٢٥ دقيقة، تُفرز الصفراء من المرارة (الجزء ب) بكمية تتراوح بين ٣٠ و٥٠ مل.
• المرحلة الخامسة هي المرحلة الكبدية. تُفرز الصفراء من قنوات الكبد (القسم ج) ذات اللون الأصفر الفاتح.

ثم يتم تحليل نتائج جمع الصفراء: يتم تحديد ديناميكيات إفراز الصفراء ومعدل تدفق الصفراء في كل مرحلة من مراحل السبر. يتم تحديد كمية بلورات الكوليسترول وبيليروبين الكالسيوم ووجود كريات الدم البيضاء والظهارة والطفيليات باستخدام الفحص المجهري. يتم زرع أجزاء الصفراء على بيئات خاصة. في حالة نمو النباتات الميكروبية، يتم تحديد حساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات. في أجزاء الصفراء B و C، يحدد الفحص الكيميائي الحيوي تركيز الكوليسترول الكلي والأحماض الصفراوية الحرة ومقترناتها والبيليروبين وأحماض السياليك والبروتين التفاعلي-سي والبروتين الكلي والليزوزيم والدهون ونشاط الإنزيم (نازعة هيدروجين اللاكتات والفوسفاتيز القلوية والكرياتين كيناز وما إلى ذلك). التغييرات في هذه المؤشرات لها أهمية تشخيصية كبيرة. تشير الزيادة في تركيز البيليروبين الكلي والكوليسترول إلى ركود صفراوي. ارتفاع الكوليسترول مع انخفاض متزامن في الأحماض الصفراوية - نتيجةً لاختلال الاستقرار الغرواني للصفراء. عند اختلال سعة المرارة، ينخفض مُركّب البروتين الدهني في الصفراء. تشير زيادة تركيز البروتين الكلي في الصفراء إلى حدوث عملية التهابية في الجهاز الصفراوي. تعتمد طريقة علم البلورات على قدرة عدد من المواد على تعطيل مراكز التبلور في ظل الظروف الالتهابية مع ظهور بلورات متفرعة (يتم إجراء التقييم في أجزاء من الصفراء B وC).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

خوارزمية لتحديد طبيعة اضطرابات حركة القناة الصفراوية

الخيار 1.

أثناء التنبيب الاثني عشري يتم تقييم ما يلي:

1. طبيعة المهارات الحركية؛
2. توتر العضلة العاصرة.

إذا لم تقدم نتائج فحص الاثني عشر إجابة واضحة حول طبيعة الحركة، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للمرارة مع اختبار وظيفي. •

الخيار 2.

1. الموجات فوق الصوتية، تصوير المرارة عن طريق الفم:
2. تقييم حركة المرارة؛
3. تظل حالة توتر العضلة العاصرة غير معروفة.

إذا كان تحفيز المرارة وفرط حركتها مصحوبًا بظهور الألم الذي يتم تخفيفه بمضادات التشنج، فيمكن افتراض ارتفاع ضغط العضلات العاصرة.

قد يحدث إفراغ بطيء للمرارة:

1. مع ضعف حركتها مع توتر طبيعي أو منخفض للعضلات العاصرة؛
2. مع الحركة الطبيعية أو فرط الحركة مع زيادة قوة العضلة العاصرة (تتجلى في الألم الذي يتم تخفيفه باستخدام مضاد للتشنج).

من الممكن إفراغ المرارة بشكل أسرع:

1. مع فرط الحركة مع انخفاض أو توتر العضلة العاصرة؛
2. مع فرط الحركة المصحوب بزيادة في توتر العضلة العاصرة (يتجلى في تخفيف الألم باستخدام مضادات التشنج).

في حالة وجود اضطرابات خلل في وظائف القناة الصفراوية، لا تحدث أي تغييرات في فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية.

تتم ملاحظة اختلالات المرارة الثانوية في الحالات التالية:

1. ورم السوماتوستاتين وعلاج السوماتوستاتين؛
2. اتباع نظام غذائي صارم طويل الأمد لأمراض المعدة والاثني عشر (التهاب المعدة والقرحة الهضمية)، مما يؤدي إلى تطور المرارة "الكسولة"؛
3. ضمور أو خلل في الغشاء المخاطي للاثني عشر (التهاب الاثني عشر الضموري)، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق الكوليسيستوكينين؛
4. نمط الحياة المستقر، والسمنة، والوجبات غير المنتظمة، والفترات الطويلة بين الوجبات؛
5. الأمراض الجهازية - مرض السكري، تليف الكبد، مرض الاضطرابات الهضمية، تصلب العضلات، ضمور العضلات؛
6. أمراض التهابية في المرارة وحصوات في تجويفها؛
7. ارتفاع تركيز هرمون الاستروجين في مصل الدم (في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية)؛
8. الحالات بعد الجراحة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]