طرق تشخيص آلام الظهر

كيف نفهم جميع أسباب آلام الظهر ونقدم للمريض نصائح قيّمة؟ لتشخيص آلام الظهر، يُساعد: التاريخ الطبي؛ تحديد الأسباب الخطيرة لآلام الظهر؛ تشخيص اعتلال الجذور العصبية؛ تحديد خطر استمرار الألم والإعاقة.

وللقيام بذلك، يجب طرح الأسئلة التالية على المرضى الذين يعانون من مشاكل في الظهر:

• أخبرنا عن مشاكلك في منطقة أسفل الظهر (منطقة أسفل الظهر).
• ما هي أعراضك؟
• هل شعرت بضعف أو خدر أو ألم حاد مفاجئ؟
• هل ينتشر الألم أو الخدر في أي مكان؟
• هل لاحظت أي تغيرات في حركات الأمعاء والتبول؟
• كيف تؤثر مشاكل الظهر على عملك/دراستك/أعمالك المنزلية؟
• كيف تؤثر مشاكل الظهر على أنشطتك الترفيهية؟
• كيف هي حياتك بشكل عام؟
• هل لديك أي مشاكل في العمل أو في المنزل؟
• أخبرنا بما تعرفه عن مشاكل الظهر؛ هل سبق لك أن عانيت من آلام الظهر، هل لديك قريب أو صديق يعاني من مشاكل الظهر؟
• ما هي المخاوف التي لديك بشأن هذه القضية؟
• ما هي الاختبارات التي تتوقع أن تقوم بها؟
• ما هو العلاج الذي تعتمد عليه؟
• ما هي التغييرات التي يمكنك إجراؤها في العمل/المنزل/المدرسة لتقليل الانزعاج المؤقت الذي تشعر به؟

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري الانتباه إلى العلامات التالية:

1. العمر. كلما تقدم المريض في السن، زادت احتمالية إصابته بأكثر أمراض العمود الفقري شيوعًا: التنخر العظمي والفصال العظمي. ومع ذلك، لا ينبغي إغفال أنه إلى جانب هذه الأمراض "المرتبطة بالعمر"، يزداد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة لدى كبار السن. بالنسبة للمرضى الشباب، يُعدّ السبب الأكثر شيوعًا لآلام الظهر هو الإصابات الطفيفة أثناء ممارسة الرياضة. ومن بين أمراض العمود الفقري، يُعدّ اعتلال الفقار هو السبب الأكثر شيوعًا. بالإضافة إلى آلام الظهر، يُعاني هؤلاء المرضى بالضرورة من أعراض أخرى للمرض (مثل الصدفية، والتهاب القزحية، والتهاب الإحليل، والإسهال، إلخ). عند ظهور آلام أسفل الظهر لدى الأطفال دون سن العاشرة، يُستبعد أولًا أمراض الكلى والأمراض العضوية في العمود الفقري (مثل الورم، والتهاب العظم والنقي، والسل).
2. ارتباط الألم بإصابة سابقة أو نشاط بدني. يظهر هذا الارتباط أثناء تطور الإصابات أو أعراض تنخر العظم الغضروفي.
3. جانب الألم. يُعد الألم من جانب واحد نموذجيًا لداء العظم الغضروفي، بينما يُعد الألم من كلا الجانبين نموذجيًا لاعتلال العظم الغضروفي.
4. طبيعة الألم. إن ظهور ألم شديد مفاجئ لا يهدأ بالمسكنات التقليدية، ويصاحبه انهيار وشلل جزئي مع انخفاض في الحساسية، يدل على وجود تمدد أوعية دموية أبهرية بطنية ممزقة أو نزيف في النسيج خلف الصفاق، وهي حالات تتطلب رعاية طبية طارئة.
5. تغيرات في الألم أثناء الحركة، وفي الراحة، وفي أوضاع مختلفة. في حالة التنخر العظمي الغضروفي، يزداد الألم مع الحركة وفي وضعية الجلوس، ويزول في وضعية الاستلقاء. تتميز اعتلالات الفقار بموقف معاكس تمامًا للنشاط الحركي: يزداد الألم في وضعية الراحة ويزول مع الحركة.
6. الإيقاع اليومي للألم. معظم أمراض العمود الفقري لها إيقاع يومي للألم. باستثناء الأورام الخبيثة، والتهاب العظم والنقي، وداء السل في العمود الفقري، حيث يستمر الألم طوال اليوم.

اختبار اصطدام العصب القطني

1. اطلب من المريض الاستلقاء على ظهره واستقامته قدر الإمكان على الأريكة.	٤. راقب أي حركة في الحوض قبل ظهور أي شكوى. يجب أن يُسبب توتر عرق النسا الحقيقي شكوى قبل أن تُشد أوتار الركبة بما يكفي لتحريك الحوض.
٢. ضع يدًا واحدة فوق ركبة الساق المراد فحصها، واضغط عليها بما يكفي لتقويمها قدر الإمكان. اطلب من المريض الاسترخاء.	٥. حدد مستوى رفع الساق الذي تظهر عنده شكاوى المريض. ثم حدد أبعد نقطة من الانزعاج: الظهر، الورك، الركبة، أسفل الركبة.
٣. أمسك الكعب براحة يدك، ثم ارفع الطرف المستقيم ببطء. قل للمريض: "إذا أزعجك هذا، فأخبرني، وسأتوقف".	٦. حافظ على ساقك ممدودة ومرفوعة، واسحب كاحلك للأمام. حدد ما إذا كان هذا يسبب ألمًا. كما أن تدوير الطرف للداخل قد يزيد الضغط على نهايات العصب الوركي.

الفحص البدني - الفحص العام، فحص الظهر: اختبار النهايات العصبية المضغوطة، الاختبار الحسي (الألم، الخدر) والاختبار الحركي.

أود أن أؤكد أن أسباب آلام الظهر يمكن أن تكون مختلفة جدًا، وغالبًا ما يكون ألم الظهر بمثابة إشارة لأمراض خطيرة في الأعضاء الداخلية، لذلك، عندما يحدث ألم الظهر الحاد، يجب تجنب العلاج الذاتي ويجب إجراء عدد من الدراسات لتحديد التشخيص الصحيح.

تساعد الاختبارات الإضافية والتشخيصات التفريقية في التوصل إلى التشخيص الصحيح.

اختبار اصطدام العصب القطني

الاختبار	نهاية العصب
	ل4	ل5	س1
ضعف الحركة	إجهاد العضلة الرباعية الرؤوس	الثني الظهري لإصبع القدم الكبير والقدم	ثني القدم وإصبع القدم الكبير
فحص الفحص	اجلس القرفصاء ثم قف	امشي على كعبيك	المشي على أطراف الأصابع
ردود الفعل	انخفاض رد فعل الركبة	لا توجد طريقة موثوقة	انخفاض منعكس الكاحل

البحث عن تشخيص متلازمة آلام الظهر

سبب متلازمة الألم	بحث
الألم غير الجذري: - لا يوجد تاريخ من الصدمات أو عوامل الخطر - الاشتباه في وجود عدوى كامنة أو عملية ورمية - الانزلاق الفقاري الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ أو يصاحبه أعراض عصبية شديدة	التصوير الشعاعي في الإسقاطات الأمامية الخلفية والجانبية. تصوير العظام بالرنين المغناطيسي الأشعة السينية في وضعيات الانثناء والتمديد، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير العظام
الألم الجذري: - أعراض مستمرة لعرق النسا مع تلف واضح في جذر العصب - عرق النسا مع مستوى غير محدد من تلف جذر العصب	التصوير بالرنين المغناطيسي تخطيط كهربية العضلات، التصوير المقطعي المحوسب، التصوير بالرنين المغناطيسي
إصابة: - تلف جذع العصب الحركي مع صدمة طفيفة لدى المريض مع تغيرات هيكلية محتملة في أنسجة العظام	التصوير الشعاعي بعد تحديد آلية الإصابة
الاشتباه في التهاب العظم والنقي - يتم تحديد نقطة فوق الفقرة تكون مؤلمة عند الجس	التصوير بالرنين المغناطيسي
تاريخ العمليات الورمية، المظاهر السريرية المتوافقة مع الآفات النقيلية	تصوير العظام بالرنين المغناطيسي

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

خصوصيات مقابلة المريض

من المعروف أن ألم الظهر هو السبب الأكثر شيوعًا لزيارة طبيب العظام. عند جمع التاريخ المرضي، يجب إيلاء اهتمام خاص لتوضيح طبيعة الألم: طبيعته، وما يزيده، وما يخففه، وسبب حدوثه. من المهم أيضًا توضيح ما إذا كانت هناك أي اضطرابات في الأمعاء أو المثانة. مع ألم أسفل الظهر، غالبًا ما ينتشر الألم إلى أسفل الساق (عرق النسا): وقد يكون هذا الألم مصحوبًا بأعراض جذرية (انظر أدناه).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

فحص مريض يشكو من آلام الظهر

يمكن للمريض ارتداء بنطال مع حمالات - وهذا لا يتعارض مع فحص وجس الظهر، وتحديد درجة حرارة الجلد، واكتشاف الألم الموضعي. يقيم الطبيب الحركات التالية: الثني (ينحني المريض للأمام ويلمس أطراف أصابع قدميه بأصابعه مع فرد مفاصل الركبتين؛ من المهم ملاحظة أي جزء من هذه الحركة يحدث بسبب الظهر، وأي جزء - بسبب ثني الوركين: عند ثني الظهر، يكون له محيط دائري سلس)، والتمديد (انحراف مقوس للعمود الفقري إلى الخلف)، والثني الجانبي (ينحني المريض إلى الجانب، وتتحرك اليد لأسفل الفخذ المقابل) والدوران (يتم تثبيت القدمين، ويقوم الكتفان بحركات دائرية بالتناوب في كل اتجاه). يتم تقييم الحركات في المفاصل الضلعية الفقرية من خلال الفرق في حجم الصدر في لحظة أقصى شهيق وأقصى زفير (عادة 5 سم). لتقييم حالة مفاصل العجز الحرقفي، يضع الطبيب يديه على قمة الحرقفة (يجلس المريض على ظهره) ويضغط عليها لتحريك عظام هذه المفاصل. إذا كان هناك أي خلل، فسيشعر بألم. تذكر: عند ثني الجذع للأمام بالكامل، يجب أن يطول الخط الواصل بين النقاط الواقعة على بُعد 10 سم فوق الفقرة القطنية الأولى و5 سم أسفلها بمقدار 5 سم على الأقل. إذا كان الإطالة أقل، فهذا يشير بشكل موثوق إلى وجود قيود على الثني. ثم تتم مقارنة عضلات الساقين (من الضروري قياس محيط الوركين)، ويتم تقييم قوة العضلات وفقدان الحساسية وشدة ردود الفعل (يعتمد رد فعل الركبة بشكل أساسي على الفقرة القطنية الرابعة، ورد فعل أخيل على الفقرة القطنية الأولى؛ وعند فحص رد الفعل الأخمصي، يجب أن تنخفض القدم).

رفع الساق المستقيمة

في حال وجود شكاوى من عرق النسا، ينبغي على الطبيب أن يطلب من المريض الاستلقاء على الأريكة ورفع الساق المستقيمة (بأقصى امتداد عند مفصل الركبة). في هذه الحالة، يتمدد العصب الوركي، ويحدث ألم جذري في منطقة الضرر الميكانيكي، ذو طبيعة خاطفة مميزة، ينتشر وفقًا للمنطقة الجلدية ويزداد مع السعال والعطس. من الضروري ملاحظة الزاوية التي يمكن عندها رفع الساق المستقيمة قبل الشعور بالألم. إذا كانت أقل من 45 درجة، فهذا يشير إلى وجود أعراض لاسيغية.

أجزاء أخرى من الجسم التي يمكن فحصها

هذه هي الحفر الحرقفية (التي كانت ذات أهمية خاصة في زمن شيوع خراج العضلة القطنية السلية)، والبطن، والحوض، والمستقيم، والشرايين الكبيرة. تجدر الإشارة إلى أن أورام الغدة الثديية، والشعب الهوائية، والكلى، والغدة الدرقية، والبروستاتا عادةً ما تنتشر إلى العظام. لذلك، هذه هي الأعضاء التي يجب فحصها.

التشخيص المختبري والأدواتي لآلام الظهر

أولاً، يتم تحديد مستوى الهيموغلوبين، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء (إذا كان مرتفعًا بشكل ملحوظ، يجب مراعاة احتمالية الإصابة بمرض المايلوما)، ونشاط الفوسفاتيز القلوي في المصل (عادةً ما يكون مرتفعًا بشكل حاد في أورام العظام ومرض باجيت)، ومحتوى الكالسيوم في الدم. يتم التقاط صور الأشعة السينية للظهر في الإسقاطات الأمامية الخلفية والجانبية والمائلة (الحوض والعمود الفقري القطني). ثم يتم إجراء تصوير النخاع والتصوير المقطعي النووي المغناطيسي، القادرين على تصوير ذيل الحصان. في هذه الحالة، يجب استبعاد بروز القرص الفقري والورم وتضيق القناة الشوكية. يجب تحديد محتوى البروتين في السائل النخاعي الذي تم الحصول عليه أثناء تصوير النخاع (يكون مرتفعًا في السائل النخاعي المأخوذ أسفل مستوى موضع ورم الحبل الشوكي). يتم تصوير القناة الشوكية جيدًا بواسطة الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. يمكن للمسح بالنظائر المشعة أن يكشف عن "نقاط ساخنة" للورم أو العدوى القيحية. يُستخدم تخطيط كهربية العضلات (EMG) لتأكيد وجود اضطرابات في التعصيب على طول الأعصاب القطنية أو العجزية.

تهدف المرحلة التشخيصية التالية إلى تحديد علامات انضغاط جذور الأعصاب (الانزلاق الغضروفي، تضيق القناة الشوكية). يُعدّ الفحص العصبي الشامل بالغ الأهمية (تحديد أعراض اضطرابات الحساسية في المناطق الجلدية المقابلة، وردود الفعل، وما إلى ذلك). تشمل طرق فحص آلام الظهر الإضافية التصوير الشعاعي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي.

• المظاهر الشعاعية للتغيرات التنكسية الضمورية في منطقة القطنية العجزية:
  • تقليل ارتفاع القرص؛
  • التصلب تحت الغضروفي؛
  • تكوين النتوءات العظمية؛
  • تكلس النواة اللبية أو الحلقة الليفية؛
  • التهاب المفاصل الوجيهية؛
  • أجسام فقرية مائلة؛
  • إزاحة الفقرات.
• علامات التغيرات التنكسية الضمورية في العمود الفقري القطني العجزي حسب بيانات التصوير المقطعي المحوسب:
  • بروز، تكلس القرص؛
  • ظاهرة الفراغ؛
  • النتوءات العظمية الأمامية والخلفية والجانبية؛
  • تضيق القناة الشوكية المركزي والجانبي.
• علامات التغيرات التنكسية الضمورية في العمود الفقري القطني العجزي حسب بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي:
  • انتفاخ القرص الفقري؛
  • انخفاض في شدة الإشارة من القرص الفقري؛
  • طي الحلقة الليفية، تغير في الإشارة من اللوحات النهائية؛
  • ظاهرة الفراغ؛
  • التكلس، تضيق القناة الشوكية.

تجدر الإشارة مجددًا إلى عدم وجود علاقة مباشرة بين شدة التغيرات التنكسية وشدة متلازمة الألم. تُلاحظ بعض علامات التغيرات التنكسية الضمورية في العمود الفقري القطني العجزي (بما في ذلك الانزلاق الغضروفي) لدى جميع البالغين تقريبًا، وخاصة كبار السن، بمن فيهم أولئك الذين لم يعانوا من آلام الظهر. وبالتالي، فإن اكتشاف التغيرات في الأشعة السينية أو المقطعية أو الرنين المغناطيسي لا يمكن أن يكون بحد ذاته أساسًا لأي استنتاجات حول مسببات متلازمة الألم.