جراحة ملقط التوليد

ترتبط عملية استخدام ملقط التوليد بعمليات الولادة. عمليات الولادة هي تلك التي تُستكمل بها الولادة. تشمل عمليات الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية: استخراج الجنين باستخدام ملقط التوليد، والاستخراج بالشفط، واستخراج الجنين من الرباط الحوضي، وعمليات قتل الأجنة.

تُعد عملية استخدام ملقط التوليد ذات أهمية بالغة في طب التوليد. وقد بذل أطباء التوليد المحليون جهودًا كبيرة لتطوير هذه العملية وتحسينها، لا سيما من خلال تطوير مؤشراتها وشروط إجرائها بالتفصيل، وتصميم أنواع خاصة من الأدوات، ودراسة نتائجها المباشرة والبعيدة على الأم والطفل. ويُعد دور طبيب التوليد في تقديم المساعدة الجراحية للنساء أثناء المخاض في حالات الولادة المعقدة بالغ الأهمية، ويتجلى ذلك بشكل خاص في استخدام ملقط التوليد. لذلك، من بين عمليات التوليد القليلة والمهمة جدًا (باستثناء العمليات السهلة)، تحتل عملية استخدام ملقط التوليد مكانة خاصة بلا شك، سواء من حيث تواتر استخدامها مقارنةً بعمليات التوليد الأخرى، أو من حيث النتائج المفيدة التي يمكن أن تحققها هذه العملية من خلال استخدامها في الوقت المناسب وبمهارة ودقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

غرض ووظيفة ملقط التوليد

القضايا التالية هي الأكثر مناقشة في الأدبيات:

1. هل ملقط التوليد مخصص للرأس فقط (بما في ذلك الرأس اللاحق) أم يمكن تطبيقه على أرداف الجنين؟
2. هل يجوز استعمال الملقط للتغلب على الاختلاف بين حجم حوض الأم ورأس الجنين باستخدام القوة وخاصة قوة الجذب أو الضغط على الرأس بالملاعق؟
3. ما هي طبيعة قوة استخراج الملقط؟
4. هل يجوز تدوير الرأس بالملقط حول محوره الرأسي أو الأفقي؟
5. هل الكماشة لها فعل ديناميكي؟
6. هل يجب على الملقط أن يمد الأنسجة الرخوة في قناة الولادة، ويجهزها لقطع رأس الجنين؟

السؤال الأول - حول جواز استخدام الملقط على الأرداف - حُلّ بشكل إيجابي في طب التوليد المنزلي. تُجيز جميع الكتيبات تقريبًا استخدام الملقط على الأرداف، شريطة أن يكون مثبتًا بإحكام في مدخل الحوض الصغير، وأن يكون من المستحيل إدخال إصبع خلف الطية الإربية لاستخراج الجنين. يجب إجراء الشد بحذر نظرًا لسهولة انزلاق الملقط.

فيما يتعلق بالمسألة الثانية - التغلب على عدم التوافق بين رأس الجنين وحوض الأم باستخدام الملقط - فإن أطباء التوليد المحليين لديهم رأي متفق عليه. لا يُقصد بالملقط التغلب على عدم التوافق، والحوض الضيق في حد ذاته ليس مؤشرًا للجراحة. تجدر الإشارة إلى أن ضغط الرأس بالملقط أثناء الجراحة أمر لا مفر منه وهو عيب لا مفر منه للأداة. في عام 1901، في عمل أطروحة AL Gelfer، تمت دراسة التغيرات في الضغط داخل الجمجمة على جثث الأطفال حديثي الولادة عند تمرير الرأس بالملقط عبر حوض ضيق. توصل المؤلف إلى أنه عند تمرير الرأس بالملقط عبر حوض طبيعي، زاد الضغط داخل الجمجمة بمقدار 72-94 ملم زئبق. يعتمد ثلث حالات زيادة الضغط فقط على التأثير الضاغط للملقط، وثلثها على التأثير الضاغط لجدران الحوض. مع اقتران حقيقي يبلغ 10 سم، ارتفع الضغط داخل الجمجمة إلى 150 ملم، و1/3 منها حدث عند استخدام الملقط؛ ومع اقتران يبلغ 9 سم، وصل الضغط داخل الجمجمة إلى 200 ملم، ومع 8 سم، حتى 260 ملم زئبق.

يُقدّم ن. ن. فينوميونوف الدليل الأشمل على وجهة النظر المتعلقة بطبيعة قوة الاستخراج وإمكانية استخدام أنواع مختلفة من الحركات الدورانية. حاليًا، ثمة رأي واضح بأن استخدام الملقط مُخصص فقط لاستخراج الجنين، وليس لتغيير وضع الرأس اصطناعيًا. في هذه الحالة، يتابع طبيب التوليد حركات الرأس ويساعدها، جامعًا بين حركتي الرأس الانتقالية والدورانية، كما يحدث أثناء المخاض التلقائي. يتجلى التأثير الديناميكي للملقط في زيادة نشاط المخاض عند إدخال ملاعق الملقط، ولكن هذا ليس ذا أهمية كبيرة.

دواعي استعمال ملقط التوليد

تُقسّم دواعي إجراء عملية ملقط التوليد عادةً إلى دواعي تتعلق بالأم ودواعي تتعلق بالجنين. في الكتيبات الحديثة، دواعي إجراء عملية ملقط التوليد هي: معاناة الجنين الحادة وقصر الدورة الشهرية الثانية. هناك فرق كبير في تواتر دواعي الإجراء الفردية. يشير أ. ف. لانكوفيتس في دراسته "عملية ملقط التوليد" (1956) إلى أن هذا الفرق لا يزال كبيرًا، حتى لو لم نلتزم بتفاصيل التقسيم، وجمعنا الدواعي في مجموعات: دواعي تتعلق بالأم، ودواعي تتعلق بالجنين، ودواعي مختلطة. وبالتالي، تُمثل دواعي تتعلق بالأم نسبة تتراوح بين 27.9% و86.5%، وتتراوح نسبة الحالات المختلطة بين 63.5% و96.6%. تتراوح مؤشرات الجنين بين 0 و68.6%، وتتراوح بين 12.7 و72.1%، عند تناول مؤشرات مختلطة. ولا يشير العديد من المؤلفين إلى مؤشرات مختلطة إطلاقًا. تجدر الإشارة إلى أن الصيغة العامة للمؤشرات التي وضعها ن. ن. فينوميونوف (1907) تُعبّر عن المفهوم العام الذي يُحدد المؤشرات الفردية، وتغطي جميع الجوانب الخاصة. وهكذا، قدّم ن. ن. فينوميونوف التعريف العام التالي لدواعي الجراحة: "يُستطب استخدام الملقط في جميع الحالات التي لا تكفي فيها قوى الدفع لإتمام عملية الولادة في الوقت المحدد، رغم توافر الشروط اللازمة لاستخدامه. كما يُستطب استخدام الملقط إذا ظهرت أثناء الولادة ظروف تُهدد الأم أو الجنين أو كليهما معًا، وكان من الممكن إزالة هذا الخطر بإتمام الولادة في أقرب وقت ممكن باستخدام الملقط". دواعي استخدام الملقط هي حالة تُهدد حياة الأم والجنين، وتتطلب، كما في عملية استخراج الجنين، إتمام عملية الولادة بشكل عاجل.

وتشمل هذه الحالات: عيوب القلب غير المعاوضة، وأمراض الرئة والكلى الحادة، وتسمم الحمل، والالتهابات الحادة المصحوبة بارتفاع في درجة حرارة الجسم، واختناق الجنين. بالإضافة إلى هذه العمليات التوليدية العامة وغيرها، هناك دواعي خاصة لاستخدام الملقط.

1. ضعف في عملية الولادة. يُعدّ هذا المؤشر شائعًا. ظهور علامات انضغاط الأنسجة الرخوة لقناة الولادة أو الجنين يُجبر على اللجوء إلى الجراحة بغض النظر عن الوقت الذي شوهد فيه الرأس واقفًا في قناة الولادة. ومع ذلك، حتى في غياب علامات واضحة على انضغاط رأس الجنين والأنسجة الرخوة للأم، يمكن لطبيب التوليد، في حال وجود هذه العلامات، اللجوء إلى الجراحة بعد ساعتين في المتوسط.
2. الحوض الضيق. بالنسبة لطبيب التوليد، عند إجراء المخاض، ليس الحوض الضيق بحد ذاته هو المهم، بل العلاقة بين حجم وشكل حوض الأم ورأس الجنين. تجدر الإشارة إلى أنه لفترة طويلة، كان يُعتقد أن وظيفة الملقط هي الضغط على رأس الجنين، مما يُسهّل مروره عبر الحوض الضيق. لاحقًا، وبفضل أعمال المؤلفين المحليين، وخاصةً ن. ن. فينومينوف، تم التخلي عن هذه النظرة إلى وظيفة الملقط. كتب المؤلف: "أُعارض بشدة، بناءً على هذه الأسس، الرأي القائل بأن الحوض الضيق (المسطح) مؤشر على استخدام الملقط، وأُدرك تمامًا، بالطبع، أن استخدام الملقط سيُجرى، بل يجب، مع ذلك، في حالة الحوض الضيق، ولكن ليس لمجرد التضييق، بل لدواعي عامة (مثل ضعف المخاض، إلخ)، في حال توفر الظروف اللازمة لاستخدام الملقط. بعد أن تُسوّي الطبيعة، بمساعدة وضعية مناسبة للرأس، التباين الأولي الموجود بين الحوض وأداة الولادة، أو تُسوّيه تقريبًا، وعندما يتجاوز الرأس تمامًا أو يكاد، المكان الضيق، ولا يتطلب الولادة النهائية سوى زيادة في قوة الدفع (الضعيفة)، والتي يُمكن تعويضها صناعيًا، فإن استخدام الملقط في هذه الحالة يُعدّ وسيلة مساعدة مناسبة تمامًا. بين هذه النظرة إلى الملقط والحوض الضيق وما سبق، هناك فرق شاسع وواضح تمامًا. لذا، في رأيي، لا يُمكن اعتبار الحوض الضيق بحد ذاته... إشارة إلى عملية جراحية باستخدام ملقط. ففي النهاية، إشارة عمليات التوليد عمومًا هي نفسها دائمًا: استحالة إنهاء المخاض طوعًا دون تعريض الأم والجنين للخطر.
3. - ضيق وعدم مرونة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة واختناقها - هذه المؤشرات نادرة للغاية.
4. إدخالات غير طبيعية للرأس. لا يُعدّ الإدخال غير الطبيعي للرأس مؤشرًا للجراحة إذا كان علامة على وجود تباين بين الحوض والرأس، ولم يُعالج هذا التباين. لا ينبغي استخدام الملقط لتصحيح وضع الرأس.
5. تمزق الرحم المُهدد والمكتمل. حاليًا، يعتبر ن. أ. تسوفيانوف فقط أن تمدد الجزء السفلي من الرحم من بين مؤشرات استخدام الملقط. يعتقد أ. ف. لانكوفيتس (1956) أنه إذا كان الرأس في تجويف الحوض أو حتى أكثر من ذلك عند مخرجه، ففي مثل هذه الحالات تكون العملية القيصرية مستحيلة، ولا يمكن أن يكون لملاقط الملقط اتصال مباشر بالرحم، لأن عنق الرحم قد تجاوز الرأس بالفعل. يعتقد المؤلف أنه في مثل هذه الحالة ومع خطر تمزق الرحم، هناك أسباب لاعتبار عملية استخدام ملقط التجويف والمخرج مُوصى بها. من الواضح تمامًا أن رفض الولادة المهبلية في حالة تشخيص تمزق الرحم أثناء المخاض هو الموقف الصحيح الوحيد للطبيب.
6. إن النزيف أثناء الولادة لا يعد مؤشرا لإجراء عملية جراحية بالملقط إلا في حالات استثنائية.
7. يعتبر تسمم الحمل سبباً للولادة بالملقط في كثير من الأحيان، من 2.8 إلى 46%.
8. التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة. يرى أ. ف. لانكوفيتس، استنادًا إلى ملاحظاته على ألف ولادة معقدة بسبب التهاب بطانة الرحم، أنه لا يجوز إجراء الجراحة إلا إذا باءت محاولات تسريع الولادة بالطرق المحافظة بالفشل، أو إذا ظهرت أي مؤشرات خطيرة أخرى لدى الأم أو الجنين.
9. أمراض القلب والأوعية الدموية - ينبغي حل المشكلة بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار الصورة السريرية للمرض خارج الأعضاء التناسلية، بالتعاون مع المعالج.
10. أمراض الجهاز التنفسي - يؤخذ بعين الاعتبار التقييم الوظيفي لحالة الأم، مع تحديد وظيفة التنفس الخارجية.
11. اختناق الجنين داخل الرحم. عند ظهور علامات الاختناق المبكر وعدم استجابة العلاج المحافظ لها، يُنصح بالولادة الفورية.

الشروط اللازمة لاستخدام ملقط التوليد

لإجراء عملية الولادة بالملقط، هناك عدد من الشروط اللازمة لضمان نتيجة إيجابية لكل من الأم والجنين:

1. وجود الرأس في تجويف أو مخرج الحوض. في حال وجود هذه الحالة، عادةً ما تكون جميع الحالات الأخرى موجودة. تُشير عملية وضع الملقط برأس مرتفع إلى ما يُسمى بالملقط العالي، وهو غير مُستخدم حاليًا. ومع ذلك، لا يزال أطباء التوليد يُشيرون إلى عمليات مختلفة تمامًا بالملقط العالي. يُقصد بالبعض بالملقط العالي عملية وضعه على الرأس الذي استقر مع جزء كبير عند مدخل الحوض الصغير، ولكنه لم يتجاوز المستوى النهائي بعد، بينما يُقصد آخرون العملية عندما يكون الرأس مُضغطًا على المدخل، ويقصد آخرون - عندما يكون الرأس متحركًا. ويُقصد بالملقط العالي مثل هذا الوضع عندما يكون أكبر جزء من الرأس، المُثبت بإحكام عند مدخل الحوض الصغير، لم يتح له الوقت بعد لعبور المستوى النهائي. بالإضافة إلى ذلك، من الصحيح تمامًا ملاحظة أن تحديد ارتفاع الرأس في الحوض ليس بالبساطة التي قد تبدو للوهلة الأولى. لا يمكن لأي من الطرق المقترحة لتحديد ارتفاع الرأس في الحوض (ملء التجويف العجزي، السطح الخلفي للعانة، إمكانية الوصول إلى الرأس، وما إلى ذلك) أن تدعي أنها دقيقة، حيث يمكن أن يتأثر هذا التحديد بعوامل مختلفة، وهي: حجم الرأس، ودرجة وشكل تكوينه، وارتفاع وتشوه الحوض وعدد من الظروف الأخرى التي لا يمكن دائمًا مراعاتها.

لذلك، ليس الرأس بشكل عام هو المهم، ولكن محيطه الأكبر. علاوة على ذلك، لا يمر أكبر محيط للرأس دائمًا عبر نفس قسم الرأس، ولكنه مرتبط بخصوصية الإدخال. وبالتالي، مع الإدخال القذالي، سيمر أكبر محيط عبر الحجم المائل الصغير، مع الإدخال الجداري (الرأس الأمامي) - من خلال المستقيم، مع الإدخال الأمامي - من خلال المائل الكبير ومع الوجه - من خلال العمودي. ومع ذلك، مع كل هذه الأنواع من إدخال الرأس، سيكون من الصحيح عمليًا اعتبار أن أكبر محيط له يمر عند مستوى الأذنين. من خلال تحريك نصف اليد (جميع الأصابع باستثناء الإبهام) عالياً بما يكفي أثناء الفحص المهبلي، يمكنك بسهولة العثور على كل من الأذن والخط اللامسمى، الذي يشكل حدود مدخل الحوض. لذلك ينصح بإجراء الفحص قبل العملية بنصف اليد وليس بإصبعين، وذلك للوصول إلى الأذن وتحديد بدقة مطلقة في أي مستوى من الحوض يقع أكبر محيط للرأس وكيفية إدخاله.

فيما يلي الخيارات الخاصة بموضع الرأس بالنسبة لطائرات الحوض الصغير (مخطط مارسيوس)، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند استخدام ملقط التوليد:

• الخيار الأول - رأس الجنين فوق مدخل الحوض الصغير، واستخدام الملقط غير ممكن؛
• الخيار 2 - رأس الجنين موجود في جزء صغير عند مدخل الحوض الصغير، ويمنع استخدام الملقط؛
• الخيار الثالث - رأس الجنين مع جزء كبير عند مدخل الحوض الصغير، واستخدام الملقط يتوافق مع تقنية الملقط العالي. هذه التقنية غير مستخدمة حاليًا، لأن طرق الولادة الأخرى (استخراج الجنين بالشفط، والولادة القيصرية) تُعطي نتائج أفضل للجنين.
• الخيار 4 - رأس الجنين موجود في الجزء العريض من تجويف الحوض، ويمكن استخدام ملقط التجويف، ومع ذلك، فإن تقنية العملية معقدة للغاية وتتطلب طبيب توليد مؤهل تأهيلا عاليا؛ 
• الخيار 5 - رأس الجنين موجود في الجزء الضيق من تجويف الحوض، ويمكن استخدام ملقط التجويف؛
• الخيار 6 - رأس الجنين في مستوى الخروج من الحوض، وهو أفضل وضع لتطبيق ملقط التوليد باستخدام تقنية ملقط الخروج.

إن مسألة موقع القطب السفلي للرأس ثانوية تمامًا، فمع اختلاف وضعيات الإدخال، يكون القطب السفلي للرأس على ارتفاعات مختلفة؛ ومع اختلاف شكل الرأس، يكون القطب السفلي أقل. وتُعدّ حركة رأس الجنين أو ثباته أمرًا بالغ الأهمية. وعادةً ما يحدث ثبات الرأس تمامًا فقط عندما يتطابق محيطه الأكبر أو يكاد يتطابق مع مستوى الدخول.

2. التوافق بين حجم حوض الأم ورأس الجنين.
3. حجم الرأس المتوسط أي أن رأس الجنين لا ينبغي أن يكون كبيرا جدا أو صغيرا جدا.
4. الطريقة النموذجية لإدخال الرأس - يتم استخدام الملقط لاستخراج الجنين وبالتالي لا ينبغي استخدامه لتغيير وضع الرأس.
5. اتساع كامل للفتحة العنقية، عندما تتحرك حواف الفتحة خارج الرأس في كل مكان.
6. يعتبر تمزق الكيس الأمنيوسي حالة ضرورية للغاية.
7. فاكهة حية.
8. المعرفة الدقيقة لموقع الجزء المقدم، وموضعه، بما في ذلك درجة عدم التوافق.
9. يقع القطب السفلي للرأس عند مستوى العمود الفقري الإسكي. تجدر الإشارة إلى أن تورم الولادة الواضح قد يُخفي الوضع الحقيقي للرأس.
10. أبعاد كافية لمخرج الحوض - خط بين الأنابيب أكثر من 8 سم.
11. فتحة العجان كافية.
12. التخدير المناسب (الفرج، حول عنق الرحم، الخ).
13. تفريغ المثانة.

دون الخوض في تقنية استخدام ملقط التوليد، وهي تقنية مذكورة في جميع الكتيبات، من الضروري التطرق إلى الجوانب الإيجابية والسلبية لاستخدام الملقط لكل من الأم والجنين. مع ذلك، تُجرى حاليًا دراسات متفرقة حول التقييم المقارن لاستخدام ملقط التوليد وجهاز الشفط.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

نماذج من ملقط التوليد

الملقط هو أداة توليدية تستخدم لاستخراج الجنين الحي، أو الجنين في تمام نموه أو قريب من اكتمال نموه، من قناة الولادة عن طريق الرأس.

يوجد أكثر من 600 طراز مختلف من ملقط التوليد (فرنسي، إنجليزي، ألماني، روسي). تختلف هذه النماذج بشكل رئيسي في تصميم ملاعق الملقط وقفلها. ملقط ليفر (فرنسي) له فروع طويلة متقاطعة وقفل صلب. ملقط نايجلي (ألماني) له فروع قصيرة متقاطعة، وقفله يشبه المقص: الملعقة اليسرى لها قضيب على شكل غطاء، واليمنى لها شق يناسب القضيب. ملقط لازاريفيتش (روسي) له ملاعق غير متقاطعة (متوازية) ذات رأس منحني فقط وقفل متحرك.

في الآونة الأخيرة، أصبح معظم أطباء التوليد يستخدمون نموذج سيمبسون-فينومينوف (إنجليزي) للملقط: الملاعق المتقاطعة لها منحنيان - الرأس والحوض، والقفل متحرك جزئيًا، ومقبض الملقط له نتوءات جانبية - خطافات بوش.

القواعد العامة لاستخدام ملقط التوليد

لإجراء العملية، تُوضع المرأة أثناء المخاض على سرير رحمانوف في وضعية العمليات المهبلية. قبل العملية، تُوضع قسطرة في المثانة وتُعالَج الأعضاء التناسلية الخارجية. تُجرى عملية استخدام ملقط التوليد تحت التخدير العام أو التخدير فوق الجافية. عادةً ما يُجرى شق العجان قبل العملية.

النقاط الرئيسية في عملية تطبيق ملقط التوليد هي إدخال ملاعق الملقط، وإغلاق الملقط، وإجراء الجر (الاختبار والعمل)، وإزالة الملقط.

المبادئ الرئيسية التي يجب مراعاتها عند استخدام ملقط التوليد يتم تحديدها من خلال ثلاث قواعد.

1. يتعلق العواء الثلاثي الأول بإدخال فروع (ملاعق) الملقط. يُدخل كلٌّ منهما في الجهاز التناسلي بشكل منفصل: يُدخل الأول الملعقة اليسرى باليد اليسرى في النصف الأيسر من الحوض ("ثلاثة من اليسار") تحت سيطرة اليد اليمنى، ويُدخل الثاني الملعقة اليمنى باليد اليمنى في النصف الأيمن من الحوض ("ثلاثة من اليمين") تحت سيطرة اليد اليسرى.
2. القاعدة الثلاثية الثانية هي أنه عند إغلاق الملقط، يجب أن يتطابق محور الملقط، ومحور الرأس، ومحور الحوض (المحاور الثلاثة). للقيام بذلك، يجب استخدام الملقط بحيث تكون قمم الملاعق مواجهة لمحور رأس الجنين، مع الإمساك بالرأس على طول أكبر محيط، ويكون محور الرأس في مستوى محور الملقط. عند استخدام الملقط بشكل صحيح، تكون أذنا الجنين بين ملاعق الملقط.
3. تعكس القاعدة الثلاثية الثالثة اتجاه الشد عند استخراج الرأس بالملقط، وذلك حسب موضع الرأس ("ثلاثة مواضع - ثلاث عمليات شد"). في الوضع الأول، يكون رأس الجنين مع جزء كبير منه في مستوى مدخل الحوض الصغير، ويتم الشد من الأعلى إلى الأسفل (باتجاه أصابع حذاء طبيب التوليد الجالس). لا يُستخدم حاليًا استخراج رأس الجنين من مدخل الحوض الصغير باستخدام ملقط التوليد (الملقط العالي). في الوضع الثاني، يكون رأس الجنين في تجويف الحوض الصغير (ملقط التجويف)، ويتم الشد موازيًا للخط الأفقي (باتجاه ركبتي طبيب التوليد الجالس). في الوضع الثالث، يكون الرأس في مستوى مخرج الحوض الصغير (ملقط الخروج)، ويتم الشد من الأسفل إلى الأعلى (باتجاه الوجه، وفي اللحظة الأخيرة - باتجاه جبهة طبيب التوليد الجالس).

تقنية استخدام ملقط التوليد

يُثبّت ملقط الخروج على رأس الجنين الواقع في مستوى خروج الحوض الصغير. في هذه الحالة، يقع الخيط السهمي في البُعد المباشر لمستوى الخروج، بينما يُثبّت الملقط في البُعد العرضي لهذا المستوى.

يُدخل ملقط الملقط وفقًا للقاعدة الثلاثية الأولى، ويُغلق وفقًا للقاعدة الثلاثية الثانية. لا يُغلق ملقط الملقط إلا إذا كان في وضعية صحيحة. إذا لم يكن الملقط في مستوى واحد، فيجب قلبه وإغلاقه بالضغط على خطافات بوش. إذا تعذر إغلاق الملقط، فيجب إخراج الملقط وإعادة تثبيته. 

بعد إغلاق المسامير، يُجرى الشد. أولًا، للتحقق من صحة استخدام الملقط، أُجري شدًا تجريبيًا. للقيام بذلك، أُمسك بمقبض الملقط من الأعلى باليد اليمنى بحيث يكون إصبعا السبابة والوسطى على خطافي بوش. ضع اليد اليسرى فوق اليمنى بحيث يلامس إصبع السبابة رأس الجنين. إذا تم استخدام الملقط بشكل صحيح، فسيتحرك الرأس خلف الملقط أثناء الشد التجريبي.

إذا لم يُطبّق الملقط بشكل صحيح، فإن إصبع السبابة يبتعد عن رأس الجنين مع الملقط (انزلاق الملقط). يُفرّق بين الانزلاق الرأسي والأفقي. في حالة الانزلاق الرأسي، تتباعد أطراف ملقط الملقط وتنزلق على طول الرأس وتخرج من الجهاز التناسلي. أما في حالة الانزلاق الأفقي، فينزلق الملقط من الرأس لأعلى (باتجاه الرحم) أو للخلف (باتجاه العجز). لا يحدث هذا الانزلاق إلا بوضع الرأس في وضع مرتفع. عند ظهور أولى علامات انزلاق الملقط، يجب إيقاف العملية فورًا، وإزالة ملقط الملقط وإعادة إدخاله.

تُجرى عمليات السحب العملية (السحب الفعلي) بعد التأكد من نجاح عملية السحب التجريبية. تُمسك اليد اليمنى بالملقط، بينما تُمسك اليد اليسرى بمقبضي الملقط من الأسفل. يتوافق اتجاه السحب مع القاعدة الثلاثية الثالثة - أولًا نحو وجه طبيب التوليد الجالس، ثم نحو جبينه. تُشبه قوة السحب قوة الدفع، حيث تزداد تدريجيًا وتضعف تدريجيًا. وكما هو الحال في الدفع، تُجرى عمليات السحب مع فترات توقف، ومن المفيد خلالها إرخاء الملقط لتجنب الضغط المفرط على الرأس.

بعد بروز مؤخرة الجنين فوق العجان، يقف طبيب التوليد بجانب المرأة أثناء المخاض، ويمسك بمقبضي الملقط بيديه، ويوجه قوة الشد نحو الأعلى. بعد بروز الرأس، يُوجَّه الشد نحو الأعلى بيد واحدة، بينما يُدعَم العجان باليد الأخرى.

بعد استخراج أكبر محيط من رأس الجنين، تُزال الملقطات بالترتيب العكسي (الملعقة اليمنى أولًا، ثم اليسرى). بعد ذلك، يُزال رأس الجنين وكتفيه يدويًا. 

تقنية استخدام ملقط التوليد المخرجي (النموذجي) في حالة المجيء القذالي الخلفي

في حالة المجيء القذالي الخلفي، يُستخدم الملقط بنفس طريقة المجيء الأمامي، ولكن تختلف طبيعة الشد في هذه الحالة. تُوجَّه الشدات الأولى نحو الأسفل بشدة حتى تصل منطقة اليافوخ الكبير إلى أسفل عظم العانة، ثم يُخرَج التاج بالشد لأعلى.

بعد ظهور الجزء الخلفي من الرأس فوق العجان، يتم إنزال مقابض الملقط إلى الأسفل، ويستقيم رأس الجنين ويظهر جزء وجهه في الشق التناسلي.

تقنية استخدام ملقط التوليد التجويف (غير النمطي)

يُثبّت ملقط التجويف على رأس الجنين الموجود في تجويف الحوض. في هذه الحالة، يكون الخيط السهمي في أحد البعدين المائلين (الأيمن أو الأيسر) للحوض، ويُثبّت الملقط في البعد المائل المقابل لهذا المستوى. في الموضع الأول (الخيط السهمي في البعد المائل الأيمن)، يُثبّت الملقط في البعد المائل الأيسر، وفي الموضع الثاني (الخيط السهمي في البعد المائل الأيسر) - في البعد المائل الأيمن (الشكل 109).

يتم إدخال ملاعق الملقط وفقًا للقاعدة الثلاثية الأولى ("ثلاثة على اليسار، وثلاثة على اليمين")، ولكن لكي تستقر ملاعق الملقط في البعد المائل للحوض، يجب تحريك إحدى الملاعق لأعلى (باتجاه العانة). تسمى الملعقة التي لا تتحرك بعد إدخالها في تجويف الحوض ثابتة. تسمى الملعقة التي تتحرك باتجاه العانة متجولة. في كل حالة على حدة، بناءً على موقع الدرز السهمي، سيتم تثبيت إما الملعقة اليمنى أو اليسرى. في الموضع الأول (الدرز السهمي في البعد المائل الأيمن)، ستكون الملعقة الثابتة هي اليسرى، وفي الموضع الثاني (الدرز السهمي في البعد المائل الأيسر)، ستكون الملعقة اليمنى.

يتم إجراء إغلاق الملقط والتجربة والسحب العامل وفقًا للقواعد الموضحة أعلاه.

بالإضافة إلى المضاعفات المرتبطة بالتقنية الجراحية غير الصحيحة، قد تحدث تمزقات في العجان، والمهبل، والشفرين الكبيرين والصغيرين، والبظر. كما يُحتمل حدوث اضطرابات في التبول والتغوط في فترة ما بعد الولادة.

يمكن أن تكون العملية مؤلمة أيضًا للجنين: تلف الأنسجة الرخوة في الرأس، ورم دموي في الرأس، نزيف في شبكية العين، ضعف الدورة الدموية الدماغية، وصدمة لعظام الجمجمة.

لا تزال عملية استخدام ملقط التوليد حتى يومنا هذا تُعدّ طريقةً مؤلمةً إلى حدٍ ما للولادة الجراحية عبر قناة الولادة الطبيعية. تعتمد نتيجة مخاض الجنين بشكل كبير على وزن جسمه، وارتفاع رأسه، ووضعيته، ومدة العملية، ومؤهلات الطبيب، وحالة الجنين في بداية العملية، وجودة رعاية حديثي الولادة.

موانع استخدام الملقط

• ولادة جنين ميت؛
• استسقاء الرأس؛
• الإدخال الوجهي أو الأمامي؛
• اتساع غير كامل لعنق الرحم؛
• إن موضع الجزء المقدم غير واضح.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

مضاعفات الولادة بالملقط التوليدي

في الأدبيات المحلية والأجنبية، يُلفت الانتباه إلى عدد من المضاعفات التي قد تحدث للأم والجنين أثناء استخدام ملقط التوليد. ويُولى اهتمام خاص لزيادة عدد حالات أورام الدم في الرأس بمقدار 3-4 مرات أثناء استخدام ملقط التوليد. عند تحليل 5000 ولادة، وُجد أنه في حالات الولادات العفوية، لوحظت أورام دموية في الرأس بنسبة 1.7% مقابل 3.5% أثناء استخدام ملقط التوليد الخارجي، و32.7% أثناء استخدام ملقط التوليد التجويف. على الرغم من عدم وجود أي آثار مرضية لتخطيط كهربية الدماغ أو تلف في الجمجمة في هذه الملاحظات، فقد وُجدت أورام دموية في الرأس في 25% من الدراسات، ويربط المؤلفون تلف الجمجمة باستخدام ملقط التوليد. على الرغم من أن أورام الرأس الدموية تزول بسرعة، تجدر الإشارة إلى أن المضاعفات الوليدية شائعة، بما في ذلك مضاعفات هذه الفترة الوليدية، مثل فقر الدم، وفرط بيليروبين الدم، والتكلس، وتسمم الدم، والتهاب السحايا. وبالتالي، يمكن تقييم النتائج المباشرة لعملية الملقط لدى الطفل من خلال تقسيم جميع المضاعفات إلى الأنواع التالية:

• تلف الأنسجة الرخوة؛
• نزيف في المخ والتجويف القحفي؛
• الاختناق؛
• إصابات نادرة في عظام الجمجمة والعينين والأعصاب وعظم الترقوة وما إلى ذلك.

لم يُلاحظ أي زيادة في معدلات المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة باستخدام ملقط التوليد الخارجي. أما بالنسبة لملقط التجويف، فلا تزال المسألة غير واضحة حتى يومنا هذا. يعتقد بعض الباحثين أن انخفاض معدلات المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة يرتبط بانتشار استخدام الولادة القيصرية، ويُنصح باستخدام ملقط التوليد فقط في حالات الولادات الصعبة.

وفي الختام، يمكننا القول بكل حق أن حتى الكماشات من النوع الروسي - الأكثر تقدماً من بين جميع أنواع هذه الأداة - لا تمثل أداة آمنة تماماً ولا ينبغي استخدامها دون أسباب كافية.

لا يمكن لطبيب التوليد اتباع هذا المسار الصحيح إلا بشرط التنظيم الجيد للرعاية التوليدية، والتطوير الإبداعي لإرث مدرسة التوليد الروسية، والتحسين المستمر لمعارفه وخبراته، والتقييم السريري الدقيق لكامل جسم المرأة أثناء الولادة. إن صعوبات هذا المسار ليست بالهينة، بل يمكن التغلب عليها بسهولة.

[ 12 ]، [ 13 ]