طرق تحفيز إزالة السموم الطبيعية

يهدف علاج إزالة السموم، الذي يُجرى كإجراء طبي طارئ، إلى تسريع إزالة السموم من الجسم، وتقليل سميتها أثناء وجودها في البيئات البيولوجية، ويشمل ثلاث مجموعات رئيسية من الطرق التي تهدف إلى تحفيز العمليات الطبيعية لتطهير الجسم أو استبدالها (الأطراف الاصطناعية) باستخدام طرق إزالة السموم الاصطناعية وتحييد السموم بالترياق. ويرد أدناه المخطط العام لعلاج إزالة السموم.

طرق تحفيز عمليات التطهير الطبيعية في الجسم

تحفيز الإخراج

• تطهير الجهاز الهضمي
  • المقيئات (الأبومورفين، الإيبيكاك)،
  • غسيل المعدة (بسيط، أنبوبي)، غسيل المعدة (GL)،
  • غسل الأمعاء - غسل الأمعاء، حقنة شرجية،
  • الملينات (الملح، الزيت، الأعشاب)،
  • التحفيز الدوائي للتمعج المعوي (السيروتونين)
• إدرار البول القسري
  • حمولة الماء والإلكتروليت (عن طريق الفم، عن طريق الحقن)،
  • إدرار البول الأسموزي (مانيتول)،
  • إدرار البول المعزز بالأملاح (فوروسيميد)،
• فرط التهوية العلاجي للرئتين

تحفيز التحول الحيوي

• التنظيم الدوائي للوظيفة الأنزيمية للخلايا الكبدية
  • الحث الأنزيمي (الباربيتورات، الإيثانول، الريمبيرين)،
  • تثبيط الإنزيم (الكلورامفينيكول، السيميتيدين)
• الأكسدة المعززة (هيبوكلوريت الصوديوم)
• انخفاض حرارة الجسم العلاجي
• إتش بي أو

العلاج المناعي البديل (الغلوبولينات المناعية)

• إزالة السموم بالترياق (الدوائي)
• مضادات كيميائية (سمية)
  • إجراء الاتصال،
  • العمل الوريدي
• مضادات حيوية كيميائية (سمية حركية)
• مضادات الأدوية
• العلاج المناعي المضاد للسموم (الأمصال)
• طرق إزالة السموم الفيزيائية والكيميائية الاصطناعية
• لافصي
  • بدائل البلازما (الألبومين)،
  • استبدال الدم (فصل الدم)،
  • فصل البلازما
• غسيل الكلى والترشيح
• الطرق خارج الجسم
  • جي دي،
  • جي إف،
  • صندوق التنمية الاجتماعية
  • ترشيح البلازما
• الطرق داخل الجسم
  • بي دي،
  • غسيل الكلى المعوي
• الامتصاص
• الطرق خارج الجسم
  • امتصاص الدم، امتصاص البلازما،
  • غسيل الألبومين - الامتصاص وفقًا لطريقة MARS،
  • امتصاص التطبيق
• الطرق داخل الجسم
  • الامتصاص المعوي

فرط التنفس العلاجي

تشمل طرق تعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية في الجسم فرط التنفس العلاجي، والذي يمكن تحقيقه عن طريق استنشاق الكاربوجين أو استخدام التهوية الاصطناعية، مما يسمح بزيادة حجم التنفس الدقيق بمقدار 1.5-2 مرة. تُعتبر هذه الطريقة فعالة بشكل خاص في حالات التسمم الحاد بالمواد السامة، التي تُطرح معظمها من الجسم عن طريق الرئتين. تتميز طريقة إزالة السموم هذه بفعالية عالية في حالات التسمم الحاد بثاني كبريتيد الكربون (الذي تُفرز منه الرئتان ما يصل إلى 70% منه)، والهيدروكربونات المكلورة، وأول أكسيد الكربون. ومع ذلك، يؤدي فرط التنفس لفترات طويلة إلى حدوث اضطرابات في تكوين غازات الدم (نقص ثاني أكسيد الكربون) وتوازن الحمض والقاعدة (قلاء تنفسي). لذلك، وتحت السيطرة على المعايير المذكورة أعلاه، يُجرى فرط التنفس المتقطع (لمدة 15-20 دقيقة) بشكل متكرر كل ساعة إلى ساعتين طوال مرحلة التسمم التسممي.

تنظيم النشاط الأنزيمي

يُعدّ التحول الحيوي للمواد السامة من أهم طرق إزالة السموم الطبيعية من الجسم. في هذه الحالة، يُمكن زيادة نشاط تحفيز الإنزيمات، خاصةً في ميكروسومات الكبد المسؤولة عن استقلاب المركبات السامة، أو تقليل نشاط هذه المستقلبات، أي تثبيطها، مما يؤدي إلى تباطؤ عملية الاستقلاب. في الممارسة السريرية، تُستخدم مُحفِّزات أو مثبطات الإنزيمات التي تؤثر على التحول الحيوي للمواد الغريبة لتقليل تأثيرها السام. يُمكن استخدام المُحفِّزات في حالات التسمم بمواد تكون مستقلباتها الأقرب أقل سمية بكثير من المادة الأصلية.

يمكن استخدام المثبطات في حالات التسمم بالمركبات التي يحدث تحولها الحيوي وفقًا لنوع "التخليق القاتل"، مع تكوين مستقلبات أكثر سمية.

في الوقت الحاضر، هناك أكثر من مائتي مادة معروفة يمكنها التأثير على نشاط الإنزيمات الميكروسومية (السيتوكروم P450).

أكثر المحفزات دراسةً هي الباربيتورات، وخاصةً الفينوباربيتال أو البنزوباربيتال، بالإضافة إلى دواء فلوميسينول® المُصمم خصيصًا لهذا الغرض. تحت تأثير هذه الأدوية، يرتفع مستوى ونشاط السيتوكروم P450 في ميتوكوندريا الكبد، وذلك بسبب تحفيز عمليات تكوينها. لذلك، لا يظهر التأثير العلاجي فورًا، بل بعد يوم ونصف إلى يومين، مما يحدّ بشكل كبير من إمكانية استخدامها في حالات التسمم الحاد التي تتطور فيها المرحلة التسممية ببطء وتستمر لفترة أطول من الفترات المذكورة أعلاه. يشار إلى الاستخدام السريري لمحفزات نشاط الإنزيم في حالات التسمم (الجرعة الزائدة) بالهرمونات الستيرويدية، ومضادات التخثر الكومارينية، وموانع الحمل ذات البنية الستيرويدية، ومسكنات البيرازولون، والسلفوناميدات، والأدوية المضادة للأورام (المضادات الخلوية)، وفيتامين ب، وكذلك بعض المبيدات الحشرية (خاصة في التسمم شبه الحاد) من مجموعة حمض الكارباميك (ديوكسيكارب، بيريمور، سيفين، فورادان) ومركبات الفوسفور العضوية (أكتيليك، فالكسون، كلوروفوس).

جرعات مُحفِّزات النشاط الإنزيمي المُستخدمة في العيادة هي: بالنسبة للفلوميسينول®: ٥٠-١٠٠ ملغ لكل ١ كغ من وزن الجسم ٤ مرات يوميًا، وبالنسبة للريمبيرين: محلول ٥٪ ٤٠٠ مل وريديًا لمدة ٢-٣ أيام. في السنوات الأخيرة، أصبح العلاج الكيميائي باستخدام حقن هيبوكلوريت الصوديوم أكثر طرق مُحفِّزات النشاط الإنزيمي شيوعًا؛ ويمكن استخدام HBO لهذه الأغراض.

اقتُرحت العديد من الأدوية كمثبطات للنشاط الأنزيمي، وخاصةً النيالاميد (مثبط أكسيداز أحادي الأمين)، والكلورامفينيكول، والديسلفرام، والإيثانول، وغيرها. إلا أن فعاليتها السريرية في حالات التسمم بالمواد التي تخضع للتخليق المميت في الجسم محدودة، إذ يبدأ تأثيرها المثبط في اليومين الثالث والرابع، أي بعد انتهاء المرحلة السامة لمعظم حالات التسمم. في حالات التسمم بالميثانول، يُستخدم الكحول الإيثيلي. وتُوصى باستخدام جرعات عالية من الكلورامفينيكول (2-10 غرامات يوميًا عن طريق الفم) في حالات التسمم بثنائي كلورو الإيثان وغطاء الموت.

زيادة الأكسدة

يُسرّع حقن هيبوكلوريت الصوديوم (SHC) بشكل ملحوظ عملية التحول الحيوي للمواد السامة من خلال إطلاق الأكسجين النشط والكلور، اللذين يُؤكسدان المواد السامة الكارهة للماء بشدة، ويؤثران على البنية الدهنية لأغشية الخلايا البكتيرية، مُعطّلين نفاذيتها. إضافةً إلى ذلك، تُعدّل أيونات هيبوكلوريت نشاط الإنزيمات المؤكسدة، مُحاكيةً بذلك وظيفة إزالة السموم في الكبد، وخاصةً السيتوكروم P450. في حالات التسمم الحاد، يُصاحب إعطاء هيبوكلوريت الصوديوم تفككًا معتدلًا لكريات الدم الحمراء والصفائح الدموية، وتحسّنًا في خصائص أكسجة الدم (زيادة في ضغط الأكسجين الجزئي، وتشبع الدم بالأكسجين، وزيادة في فرق الأكسجين بين الشعيرات الدموية والوريدية).

يتم تقليل شدة التسمم الداخلي بسبب الانخفاض السريع في مستوى "الجزيئات المتوسطة" في الدم.

عند استخدام محاليل GCN، يجب مراعاة أن فعالية المحلول بتركيز 300 ملغ/لتر سريرية منخفضة، وأن المحاليل بتركيز 1200 ملغ/لتر تُستخدم خارجيًا فقط. لذا، فإن التركيز الأمثل لـ GCN هو تركيز يعادل 600 ملغ/لتر.

طرق علاج التسمم الحاد بهيبوكلوريت الصوديوم

معدات	جهاز إزالة السموم الكهروكيميائي EDO-4
نظام الطرق السريعة	خاص للاستخدام مرة واحدة أو PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
الوصول الوعائي	قسطرة الأوردة المركزية أو الطرفية
التحضير الأولي
تخفيف الدم	غير مطلوب
التخدير المسبق	تصحيح نقص السكر في الدم ونقص بوتاسيوم الدم والحماض بالأدوية والتسريب بالإضافة إلى ذلك، قبل الجلسة - كلوروبيرامين (1-2 مل من محلول 1٪)، بريدنيزولون (30-60 ملغ) عضليًا، وريديًا
الهيبارين	غير مطلوب
طريقة حقن GHN	التنقيط الوريدي
معدل ضخ GHN	عند استخدامه في عزلة - 7-10 مل/دقيقة عند استخدامه في دائرة خارج الجسم - 13 مل/دقيقة
حجم ضخ GHN	400 مل
الأوضاع الموصى بها	عند استخدامه في وقت واحد مع امتصاص الدم - تسريب HCN خلال أول 30 دقيقة عند مدخل العمود لعلاج الميتهيموغلوبينية والتسمم الكحولي - تسريب واحد للهذيان الكحولي - 3-4 دفعات يومية، في حالات مساره الشديد - ما يصل إلى دفعتين من HCN يوميًا التركيز الموصى به من HCN هو 600 مجم / لتر (0.06٪)
دواعي الاستخدام	التسمم الدوائي السريري ، هذيان الكحول، تسمم الكحول، التسمم بمكونات الميثيموغلوبين، العلامات المخبرية للتسمم الداخلي، التعرض الطويل الأمد للمواد السامة في الجسم
موانع الاستعمال	فشل القلب والأوعية الدموية الحاد (الانهيار)، نزيف الجهاز الهضمي، التسمم بمركبات الفوسفور العضوية في المرحلة السامة، نقص سكر الدم ، نقص بوتاسيوم الدم، الحماض، نقص تخثر الدم الشديد
المضاعفات	عصبي نباتي (قشعريرة، ارتفاع الحرارة، تقلبات ضغط الدم)، التهاب الوريد المحيطي العقيم

انخفاض حرارة الجسم العلاجي

يُستخدم التبريد الاصطناعي للجسم، بهدف تقليل شدة العمليات الأيضية وزيادة مقاومة نقص الأكسجين، على نطاق واسع كطريقة علاج أعراض التسمم الحاد بالوذمة الدماغية السامة الناتجة عن التسمم بالسموم المخدرة. فيما يتعلق بإمكانيات إزالة السموم من الجسم، لم تُدرس تقنية التبريد الاصطناعي إلا بشكل محدود، على الرغم من وجود احتمالات مؤكدة لاستخدام خصائصها المضادة لنقص الأكسجين في حالات الصدمة السامة الخارجية الشديدة، وكذلك لإبطاء عملية التخليق المميت في حالات التسمم بكحول الميثيل، وإيثيلين جليكول، والهيدروكربونات المكلورة.

الأكسجين عالي الضغط

وقد وجدت طريقة HBO تطبيقًا واسع النطاق في علاج التسمم الخارجي الحاد.

عند تحديد دواعي استعمال HBO، تُعدّ مرحلة التسمم ذات أهمية قصوى. في المرحلة التسممية، عندما تدور المادة السامة في الدم، يُمكن استخدام HBO كوسيلة لتعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية، ولكن فقط في الحالات التي يحدث فيها التحول الحيوي للسموم عن طريق الأكسدة بمشاركة الأكسجين المباشرة دون تكوين مستقلبات أكثر سمية (أكسيد الكربون (II)، والمواد المكونة للميثيموغلوبين). على العكس من ذلك، يُمنع استخدام HBO في المرحلة التسممية للسموم، والتي يحدث فيها التحول الحيوي عن طريق الأكسدة مع التخليق المميت، مما يؤدي إلى تكوين مستقلبات أكثر سمية (الملاثيون، الإيثيلين جليكول، إلخ).

هذه قاعدة عامة مبنية على نظرية التحول الحيوي للمواد السامة في الجسم.

قبل الجلسة، يُنصح بتصوير الصدر بالأشعة السينية، وتحديد مؤشرات توازن الحمض والقاعدة، وتسجيل تخطيط القلب الكهربائي الأولي، والذي يُعاد بعد الجلسة. ونظرًا لشدة حالة مرضى التسمم، يُجرى الضغط وإزالة الضغط في حجرة الضغط ببطء (لمدة 15-20 دقيقة) مع تغيير في الضغط، بمعدل 0.1 ضغط جوي/دقيقة. وتتراوح مدة بقاء المريض تحت الضغط العلاجي (1.0-2.5 ضغط جوي) بين 40 و50 دقيقة.

تتجلى الفعالية السريرية للعلاج بالأكسجين عالي الضغط كطريقة لإزالة السموم بوضوح في استخدامه المبكر لتحفيز عملية التحول الحيوي للكاربوكسي هيموغلوبين في حالات التسمم بأول أكسيد الكربون، والميتات والسلفهيموغلوبين في حالات التسمم بالنتريت والنترات ومشتقاتهما. وفي الوقت نفسه، يُعزز تشبع بلازما الدم بالأكسجين ويُحفز أيضها في الأنسجة، وهو ما يُعدّ من خصائص العلاج المُمْرِض.

في حالة تطور التسمم (اعتلال الدماغ ما بعد نقص الأكسجين في المرحلة الجسدية للتسمم بأول أكسيد الكربون والأدوية وما إلى ذلك)، يوصى باستخدام أنظمة HBO اللطيفة (0.3-0.5 ضغط جوي) مع تمديد مسار العلاج (حتى 30 جلسة) ومدة الجلسة حتى 40 دقيقة.

إن أحد موانع استخدام HBO في حالات التسمم هذه هو الشدة الشديدة لحالة المريض، المرتبطة بتطور شكل غير معوض من الصدمة السامة الخارجية، مما يتطلب علاجًا مكثفًا لتصحيح المعايير الديناميكية الدموية الرئيسية.