تنظير الصدر بالفيديو في العلاج الجراحي للصديد الجنبي

دبيلة الجنب هي التهاب صديدي في تجويف الجنب، يتطور عادةً كمضاعفة للالتهاب الرئوي البكتيري، أو بعد جراحات الصدر، أو الصدمات. يتطور المرض عبر مراحل من النضح إلى القيح الليفي، ثم إلى التليف، ويصاحبه حمى، وألم في الصدر، وضيق في التنفس، وتسمم إنتاني. يؤثر التشخيص المبكر والاختيار الصحيح لطريقة تفريغ المحتويات المصابة بشكل أساسي على النتيجة. [1]

تعتمد الأساليب الحديثة على مزيج من العلاج المضاد للبكتيريا، وتصريف الجنب الموجه بالتصوير، والتدخل الجراحي في الوقت المناسب من قِبل جراح الصدر. تتيح جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) إزالة الحواجز الليفية، وتنظيف التجويف، وجمع العينات الميكروبيولوجية، وإذا لزم الأمر، تقشير جزئي للرئة تحت مراقبة الكاميرا. يُقلل هذا النهج من الصدمات مقارنةً ببضع الصدر المفتوح، ويُسرّع التعافي الوظيفي. [2]

عمليًا، يكمن السؤال الرئيسي في تحديد متى يجب الحد من استخدام الطرق الطبية والجراحية طفيفة التوغل، ومتى يلزم إجراء تنظير الصدر بالفيديو مبكرًا. تعتمد الإجابة على المرحلة السريرية، وشدة الإنتان، وحجم الانصباب وعزله، والمخاطر المتوقعة، وتوافر فريق جراحي. يُعدّ مقياس RAPID، المُعتمد في الإرشادات الحالية، مفيدًا في تصنيف المخاطر. [3]

موجز عن الفسيولوجيا المرضية والمراحل

في المرحلة الإفرازية المبكرة، يسود سائل معقم غني بالبروتين؛ ومع تقدم المرحلة الإفرازية، تتشكل حواجز ليفية، وحُويصلات، وصديد. تتميز المرحلة المنظمة بـ"قشرة" ليفية كثيفة على غشاء الجنب الحشوي مع تقييد الرئة. يُقلل التحول من سائل إلى تجويف مُجزأ متعدد الحجرات من فعالية التصريف البسيط، ويُعزز مبررات التنظيف الجراحي. [4]

يؤدي تكوين حواجز متعددة إلى بؤر عدوى معزولة، حيث تبقى تركيزات البكتيريا والحطام عالية، ويضعف اختراق المضادات الحيوية. تتطور استجابة التهابية جهازية، مما يزيد من خطر حدوث مضاعفات إنتانية وإطالة مدة الإقامة في المستشفى. في هذه المرحلة، يُقدم فصل الحواجز بالمنظار وغسل التجويف تحت التوجيه البصري مزايا. [5]

في المرحلة المُنظَّمة، يمنع الغلاف المحيط بالرئة تمدد الأنسجة الحشوية ويُحافظ على استمرار التحويل، والذي يتجلى بنقص الأكسجين وضيق التنفس. في مثل هذه الحالات، يلزم تقشير كامل مع إزالة الرواسب الليفية. تسمح تقنيات تنظير الصدر بالفيديو بإجراء تقشير لدى نسبة كبيرة من المرضى، مما يُقلل الحاجة إلى فتح الصدر. [6]

التشخيص والتصنيف قبل اختيار الطريقة

يعتمد التشخيص على الفحص السريري، وعلامات الالتهاب المخبرية، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب لتقييم الانسدادات وحجم الانصباب. يشمل فحص السائل الجنبي تحديد درجة الحموضة، ونازعة هيدروجين اللاكتات، والجلوكوز، والميكروبيولوجيا. يرتبط انخفاض درجة الحموضة، وانخفاض الجلوكوز، وارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات بالحاجة إلى إفراغ فعال، وغالبًا ما يُنذر بالتدخل. [7]

يُنصح في البداية باستخدام أنابيب تصريف صغيرة القطر تحت إشراف الموجات فوق الصوتية لتقليل الألم والمضاعفات. في حال عدم ظهور أي تأثير خلال 24 ساعة وفي حال وجود عدة جُدَرات، يُنصح بالانتقال إلى نهج أكثر فعالية، بما في ذلك العلاج الإنزيمي أو تنظير الصدر بالفيديو المبكر. [8]

يُستخدم مقياس RAPID للتنبؤ بالوفيات وتسريع العلاج. يستفيد المرضى المعرضون لخطر الوفاة المرتفع من نهج أكثر فعالية، بما في ذلك التدخل المبكر لجراح الصدر. يساعد التقسيم الطبقي على تجنب الجراحات المتأخرة عند تطور العدوى والحاجة إلى تدخلات جراحية أكثر تدخلاً. [9]

أين مكان العلاج الانزيمي؟

لقد ثبت أن الجمع بين مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي وDNase عبر أنبوب تصريف داخلي يُحسِّن تصريف الانصبابات الحاجزية، ويُقلِّل من تواتر الإحالات الجراحية، ويُقصِّر مدة الإقامة في المستشفى مقارنةً بالعلاج الوهمي أو العلاج الأحادي. وهذا مفيدٌ بشكل خاص في المرحلة المبكرة من التليف القيحي، عندما يظل احتمال انهيار الرئة وإعادة تمددها قائمًا. [10]

يُعد فهم آليات العمل أمرًا بالغ الأهمية للاختيار الصحيح: يُرخي مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي الفيبرين، ويُقلِّل إنزيم الدناز لزوجة القيح عن طريق تحلل الحمض النووي من العدلات المُدمَّرة. يُؤدِّي الاستخدام المُشترك إلى تأثيرات تآزرية، بينما تكون الأدوية المُستخدمة بشكلٍ مُنفرد غير فعَّالة. تُوضِّح البيانات الرصدية نمط زمن الاستجابة والمؤشرات الحيوية. [11]

مع ذلك، في حالات التَفَصُّل الشديد مع حواجز كثيفة وعلامات مرحلة مُنظَّمة، يزداد احتمال فشل العلاج الإنزيمي. في مثل هذه الحالات، يُظهِر تنظير الصدر المُبكِّر نتائج جراحية وسريرية أفضل، كما تؤكده الدراسات المُقارنة والتحليلات التلوية. [12]

متى يفضل إجراء تنظير الصدر بالفيديو؟

يُنصح بإجراء تنظير الصدر بالفيديو عند عدم فعالية العلاج بالتصريف والإنزيمات خلال فترة زمنية قصيرة، وفي حال وجود فصيصات متعددة بناءً على التصوير، وفي حال تكوّن قشرة قشرية، واستمرار الحمى، وعلامات التسمم الجهازي. يُقلل الإحالة المبكرة إلى جراح الصدر من خطر تفاقم الحالة وإجراء الجراحة المفتوحة. [13]

أظهرت الدراسات العشوائية والرصدية في السنوات الأخيرة أن تنظير الصدر المبكر بالفيديو، مقارنةً بالعلاج الإنزيمي، يُقلل من مدة الإقامة في المستشفى ومدة الاستقرار السريري دون زيادة معدل الوفيات أو المضاعفات الخطيرة. وتظهر فوائده جليةً لدى المرضى الذين يعانون من انقسام حاد وعبء التهابي مرتفع. [14]

يسمح تنظير الصدر بالفيديو أيضًا بفحص دقيق للتجويف، وجمع عينات ميكروبيولوجية، وتقشير مُستهدف عند الضرورة. هذا يزيد من احتمالية تمدد الرئة بالكامل، ويمنع استمرار هذه العملية مع تكوّن تجويف الصدر. [15]

تقنية التدخل التنظيري الصدري بمساعدة الفيديو

يتم إجراء الوصول القياسي عبر منافذ متعددة تحت التخدير العام مع تهوية رئة واحدة. بعد دخول التجويف الجنبي، يُزال القيح والجلطات، وتُفصل الحواجز، ويُروى التجويف الجنبي بمحلول دافئ، وتُخثر مناطق النزيف. في حال وجود قشرة فيبرينية صلبة، يُجرى تقشير خفيف حتى تتمدد الرئة بالكامل. [16]

في نهاية الجراحة، يُدخل أنبوب تصريف واحد أو اثنين صغير أو متوسط القطر في الأجزاء التابعة للتجويف، لضمان شفط فعال. يُركز على التنظيف الجيد والتدمير الكامل للحواجز، لأنها مسؤولة عن استمرار العدوى وتسرب الإفرازات الالتهابية. يُضبط العلاج المضاد للبكتيريا المصاحب بناءً على نتائج المزرعة. [17]

في المرحلة المُنظَّمة، تتمثل الخطوة الأساسية في التقشير اللطيف، الذي يُعيد حركة الرئة، ويُخفِّف الألم، ويُحسِّن التهوية. تُمكِّن التقنية السليمة نسبةً كبيرةً من المرضى من تجنُّب الحاجة إلى فتح الصدر، كما أكَّدت سلسلة الملاحظات الحديثة والتحليلات المُقارَنة. [18]

الفعالية والنتائج

تُظهر المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية أن تنظير الصدر بالفيديو يرتبط بمدة إقامة أقصر في المستشفى مقارنةً بالعلاج الإنزيمي، مع معدلات وفيات ومضاعفات خطيرة مماثلة. كما لوحظت عودة سريعة لدرجة الحرارة إلى وضعها الطبيعي وانخفاض الحاجة إلى تكرار الإجراءات. [19]

مقارنةً بفتح الصدر المفتوح، يُنتج تنظير الصدر بالفيديو ألمًا أقل بعد الجراحة، وفقدانًا أقل للدم، وعودة أسرع للنشاط، مع الحفاظ على احتمالية عالية لتوسع الرئة بالكامل وتنظيف التجويف. في بعض حالات التقشر الكثيف والمنتشر، يبقى فتح الصدر خيارًا احتياطيًا. [20]

تشير النماذج الاقتصادية أيضًا إلى انخفاض في التكاليف الإجمالية نتيجةً لانخفاض مدة الإقامة في المستشفى وإعادة العمليات الجراحية، لا سيما مع الإحالة المبكرة للجراحة في الحالات المناسبة. وهذا يتوافق مع استراتيجية عملية: محاولة سريعة للعلاج الأقل تدخلاً، ثم اللجوء السريع إلى تنظير الصدر بالفيديو إذا لم يكن فعالًا. [21]

ممارسة الأطفال

عند الأطفال، غالبًا ما يتطور التهاب الصدر بعد الالتهاب الرئوي الفيروسي البكتيري، ويميل إلى تكوين حواجز رئوية بسرعة. تُظهر المراجعات المنهجية أن تنظير الصدر المبكر بمساعدة الفيديو في طب الأطفال يُقصّر مدة الإقامة في المستشفى ويُسرّع التعافي مقارنةً بالتصريف والعلاج بالإنزيمات، مع بقاء مستوى السلامة إيجابيًا. [22]

يعتمد اختيار طريقة العلاج في مرحلة الطفولة على مرحلة المرض، وشدة التقسيم بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب، وخبرة المركز. من المهم تجنب محاولات العلاج المحافظ المطولة أثناء التدهور السريري وزيادة التسمم لمنع تطور الحالة إلى المرحلة المنظمة. [23]

الرعاية بعد الجراحة

تشمل العناصر الرئيسية الاستمرار في العلاج المضاد للبكتيريا المناسب مع تعديلات بناءً على نتائج المزرعة، وضمان سلاسة التصريف، وإعادة التأهيل التنفسي المبكر. تساعد دراسات التصوير المتابعة على ضمان توسع الرئة الكامل وغياب التجمعات المتبقية. [24]

إن إدارة الألم، وتمارين التنفس، وتحفيز السعال، واستخدام أجهزة قياس التنفس التحفيزي، كلها عوامل تقلل من خطر الإصابة بانخماص الرئة وتعزز التعافي السريع. في حالات تسرب الهواء المستمر، يُنظر في تصريف مطول أو اتخاذ تدابير إضافية. [25]

المضاعفات وموانع الاستعمال

المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد تنظير الصدر بالفيديو هي النزيف، وانتفاخ الرئة تحت الجلد، وتسرب الهواء المستمر، والتهاب الجرح. ونسب حدوثها مماثلة أو أقل من حالات فتح الصدر المفتوح، كما أن الآثار الجانبية الشديدة نادرة لدى الأطباء ذوي الخبرة. ويزداد الخطر مع اعتلال تخثر الدم الشديد والمرحلة المتقدمة من المرض. [26]

تشمل موانع الاستعمال النسبية عدم استقرار الدورة الدموية الشديد، وعدم القدرة على إجراء تهوية رئوية واحدة، والالتصاقات الشديدة بعد جراحات متعددة. في هذه الحالات، يُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة، مع اللجوء أحيانًا إلى تقنية مفتوحة. على أي حال، فإن تأخير علاج الآفة المعدية يزيد من سوء التشخيص. [27]

مقارنة الاستراتيجيات: ملخص موجز

تشير البيانات مجتمعةً إلى أن تنظير الصدر بالفيديو المبكر، لدى المرضى الذين يعانون من انصباب حاجزي، وحمى، ووجود دليل على فشل التصريف الأولي، يُؤدي إلى تقصير مدة الإقامة في المستشفى وتكرار عدد أقل من الإجراءات مقارنةً بالعلاج الإنزيمي، دون المساس بالسلامة. ويظل العلاج الإنزيمي أداةً قيّمةً في المرحلة المبكرة من التليف القيحي، وكجسرٍ للجراحة. [28]

الجدول 1. مراحل عدوى الجنبة والتدخلات المفضلة

منصة	الميزات الرئيسية	التكتيكات الأساسية	التصعيد
نضحي	سائل متجانس، بدون حواجز	المضادات الحيوية، تصريف القطر الصغير	إذا ساءت الحالة، يوصى بالعلاج الإنزيمي.
صديدي فيبريني	الأقسام، الجيوب، القيح اللزج	المضادات الحيوية، الصرف، العلاج الإنزيمي	تنظير الصدر بالفيديو المبكر في حالة عدم الفعالية على المدى القصير
منظم	قشرة كثيفة، تقويم غير كفء للرئة	المضادات الحيوية، التنظيف الجراحي	تقشير الغدة الدرقية بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو أو الجراحة المفتوحة إذا لزم الأمر

المصدر: ملخص من الإرشادات والمراجعات الحالية. [29]

الجدول 2. مقارنة بين الطرق المستخدمة لعلاج الدبيلة الحاجزية

المعلمة	الصرف بالإضافة إلى الإنزيمات	تنظير الصدر بالفيديو	الجراحة المفتوحة
مدة الإقامة في المستشفى	أكثر	أقل	الأعظم
الإجراءات المتكررة	أعلى	أقل	صدمة منخفضة ولكن عالية
الألم والتعافي	معتدل	أقل	أكثر
دواعي الاستعمال	المرحلة المبكرة من التليف القيحي	عدم فعالية التدابير المحافظة، وظهور الحواجز الأنفية	مرحلة منظمة، استحالة تقنية للتنظير الداخلي

المصدر: التحليلات التلوية والمبادئ التوجيهية السريرية. [30]

خوارزمية عملية للطبيب

1. ابدأ فورًا بإعطاء المضادات الحيوية وتصريف السوائل بالموجات فوق الصوتية باستخدام قسطرة صغيرة. قيّم المرحلة بالتصوير والكيمياء الحيوية للسائل الجنبي. [31]
2. في حالة الفصل المبكر، يُنصح باتباع دورة علاج إنزيمي قصيرة مع إعادة تقييم دقيقة للتأثير. يُعدّ عدم التحسن السريري والشعاعي إشارةً لتصعيد الحالة. [32]
3. إذا لم يكن هناك أي فعالية خلال اليومين التاليين، إذا كانت هناك أقسام واضحة أو علامات لمرحلة منظمة، يجب إحالة المريض إلى تنظير الصدر المبكر للتطهير، وإذا لزم الأمر، تقشير الجلد. [33]

الأسئلة الشائعة

• هل يجب إجراء اختبار الإنزيمات قبل الجراحة لجميع المرضى؟

لا. في حالات التقسيم الشديد والتدهور السريع والوبائيات عالية الخطورة، يُفضل إجراء تنظير الصدر المبكر دون تأخير، لأن التأخير يزيد من احتمالية إجراء مرحلة منظمة وإجراء جراحة مفتوحة. [34]

• هل من الممكن إجراء عملية تقشير كاملة بالمنظار؟

في كثير من الحالات، نعم. تُظهر الدراسات الحديثة احتمالية عالية لتوسع الرئة بالكامل باستخدام تقشير الصدر بالفيديو، ومع ذلك، في حالات القشرة الكثيفة جدًا، قد يلزم إجراء جراحة مفتوحة. [35]

• ما هو قطر الصرف المفضل في البداية؟

توصي الإرشادات باستخدام أنابيب تصريف صغيرة موجهة بالموجات فوق الصوتية لأنها تقلل الألم ولا تؤثر على الفعالية إذا تم وضع الأنبوب بشكل صحيح وتم الحفاظ على سالكيته.[36]

• ما الذي يجب مراعاته عند اختيار وقت التدخل؟

الاستجابة السريرية خلال اليومين الأولين، وبيانات التصوير المتعلقة بالانقسام، وعلامات الالتهاب المخبرية، ودرجة الخطورة. يؤدي التأخر في العلاج إلى تفاقم النتائج وزيادة الحاجة إلى الجراحة الرضحية. [37]

دواعي وموانع استخدام تنظير الصدر بالفيديو

بناءً على سنوات عديدة من الخبرة في استخدام تنظير الصدر بالفيديو في علاج الاستسقاء الجنبي الحاد والمزمن، تم تطوير المؤشرات التالية لاستخدامه:

• عدم فعالية طرق العلاج التقليدية، بما في ذلك الصرف المغلق للتجويف الجنبي؛
• خراج جنبي مجزأ (خراج جنبي مع تغليفات متعددة)؛
• التهاب غشاء الجنب مع علامات تدمير أنسجة الرئة، بما في ذلك الاتصالات القصبية الجنبية.

موانع استخدام تنظير الصدر بالفيديو هي:

• وجود أمراض جسدية عامة في مرحلة التعويض؛
• عدم تحمل التهوية الميكانيكية في وضع التهوية ذات الرئة الواحدة؛
• مرض عقلي؛
• انتهاك نظام وقف النزيف؛
• تلف الرئة الثنائي، مصحوبًا بفشل تنفسي شديد.

كيف يتم إجراء تنظير الصدر بالفيديو؟

غالبًا ما تُجرى عمليات تنظير الصدر بمساعدة الفيديو تحت التخدير العام مع تنبيب قصبي منفصل باستخدام أنبوب مزدوج التجويف. تُعد هذه التهوية الرئوية المفردة ضرورية لانهيار الرئة تمامًا وتوفير مساحة خالية، مما يسمح بفحص شامل لتجويف الصدر. ومع ذلك، وحسب أهداف الجراح، يمكن إجراء تنظير الصدر بمساعدة الفيديو تحت التخدير الموضعي أو الناحي.

وضع المريض على طاولة العمليات. الوضع الأكثر شيوعًا هو استلقاء المريض على الجانب السليم على وسادة موضوعة في منتصف الصدر، مما يزيد من تباعد الفراغات بين الأضلاع. هذا الوضع، مع أنه يسمح للجراح بحرية الحركة، له عيوبه. يؤثر ضغط الرئة السليمة سلبًا على التهوية عند فصل الرئة المريضة عن الجهاز التنفسي، كما يوجد خطر تسرب سائل صديدي إلى القصبات الهوائية. الوضع الأكثر لطفًا هو الوضع شبه الجانبي على وسادة عالية إسفينية الشكل. في هذه الحالة، تتعرض الرئة السليمة لضغط أقل. يجب تثبيت المريض بإحكام، فقد تتطلب الجراحة تغييرًا في الوضع.

التقنية الجراحية. يُختار موقع إدخال المنفذ الصدري الأول بشكل فردي، بناءً على شكل وحجم وموقع تجويف الصدر. يُسهّل الفحص الدقيق للأشعة السينية في إسقاطين، والتصوير المقطعي المحوسب، وفحص الموجات فوق الصوتية للصدر قبل الجراحة، تحديد موقع إدخال المنفذ الصدري الأول. يعتمد عدد المنافذ الصدريّة على أهداف الجراحة. عادةً، يكفي إدخال من 2 إلى 3 منافذ صدريّة. في حالة الالتصاقات في التجويف الجنبي، يُدخل المنفذ الصدري الأول بشكل مفتوح، ويخترق التجويف الجنبي بإصبع. يُستخدم التشريح الكليل لإنشاء تجويف جنبي اصطناعي كبير بما يكفي لإدخال منافذ إضافية وإجراء العمليات الجراحية اللازمة. خلال تنظير الصدر بالفيديو، تُستخدم تقنيات متنوعة: تفريغ الإفرازات القيحية، وتشريح الالتصاقات الجنبية لإزالة تجزئة تجويف الدبيلة، وإزالة الحطام القيحي والزوائد، واستئصال مناطق التهاب الرئة المدمر، وغسل تجويف الدبيلة بمحاليل مطهرة، واستئصال الجنبة جزئيًا أو كليًا، وتقشير الرئة. يختتم جميع الباحثين تنظير الصدر بتصريف تجويف الدبيلة. يستخدم بعض الجراحين الشفط السلبي عند علاج الدبيلة الجنبية المصاحبة لناسور قصبي. بينما يفضل معظمهم الشفط النشط لمحتويات الجنبة. في حالة الدبيلة الحادة دون تلف أنسجة الرئة أو الناسور القصبي، يُنصح بالشفط النشط، مما يسمح بإزالة التجويف وعلاج الدبيلة في 87.8-93.8% من الحالات. يُهيئ الشفط النشط ظروفًا مناسبة للتمدد النشط للرئة المنهارة، ويساعد على تقليل التسمم، ويُعدّ إجراءً وقائيًا من الانتشار القصبي للعدوى القيحية. تعتمد درجة الفراغ اللازمة لتمدد الرئة بشكل كبير على مدة استرواح الصدر القيحي، وحجم الوصلات القصبية الجنبية، ودرجة انهيار الرئة. يقترح العديد من الباحثين استكمال الشفط النشط بغسل تجويف الصدر بالتدفق، والغسل الجزئي، والغسل الجزئي التدفقي، حتى باستخدام أنظمة آلية لإدارة هذه العملية.

استخدام تنظير الصدر بمساعدة الفيديو في علاج الخراج الجنبي المصحوب بوصلات قصبية جنبية (BPC). يكمن السبب الرئيسي لعدم فعالية طرق التصريف في وجود ناسور قصبي جنبي، والذي لا يعيق تمدد الرئة ويحافظ على تطور القيح فحسب، بل يحد أيضًا من القدرة على غسل التجويف الجنبي. يُعالَج هذا العيب بدمج تنظير الصدر بمساعدة الفيديو مع الانسداد القصبي المؤقت (TAB). على الرغم من تعدد طرق إزالة الوصلات القصبية الجنبية أثناء تنظير الصدر بمساعدة الفيديو، مثل التخثير الكهربائي للفجوات القصبية الجنبية، واستخدام المواد اللاصقة الطبية، وأدوات الخياطة، وإغلاق الوصلات القصبية الجنبية بإشعاع ليزر عالي الطاقة، إلا أن مشكلة إزالتها لا تزال قائمة. ويرجع انخفاض كفاءتها في المقام الأول إلى حقيقة أن كل هذه التلاعبات تتم في ظروف عملية قيحية نخرية، مما يساهم في فشل الأنسجة "الملتحمة"، وقطع أنسجة الرئة الملتهبة ورفض الحشوة اللاصقة.

في الأدبيات، نادرًا ما وردت تقارير عن دمج تنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد القصبي المؤقت. على سبيل المثال، أوصى آي. آي. كوتوف (2000) بدمج تنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد القصبي المؤقت لعلاج الصديد الجنبي ذي الوصلات القصبية الجنبية متوسطة وكبيرة الحجم والرئة المستجيبة. ووفقًا لـ في. بي. بيكوف (1990)، فإن استخدام الانسداد القصبي المؤقت قلل من معدل الوفيات لدى مرضى استرواح الصدر القيحي بمقدار 3.5 مرة.

سمح الاستخدام المبكر لتنظير الصدر بالفيديو، متبوعًا بإغلاق القصبة الهوائية الحاملة للناسور، بالشفاء بنسبة 98.59% من المرضى، وفي مجموعة المرضى الذين يعانون من استسقاء جنبي بدون ناسور، تم تحقيق الشفاء بنسبة 100%.

آلية التأثير الإيجابي للانسداد القصبي المؤقت على مسار العملية التدميرية القيحية في الرئة أثناء استرواح الصدر القيحي هي كما يلي:

• ينشأ فراغ مستمر في التجويف الجنبي نتيجة انفصاله عن الشجرة القصبية بواسطة السدادة.
• يتم التخلص من التجويف الجنبي المتبقي عن طريق تقويم وزيادة حجم الجزء السليم من الرئة، وتحريك المنصف، وتقليص المسافات بين الضلوع، ورفع الحجاب الحاجز.
• يعمل على إفراغ وإزالة بؤر التدمير في أنسجة الرئة في ظروف الانخماص المؤقت للأجزاء المصابة من الرئة مع الشفط النشط المستمر للمحتويات من التجويف الجنبي.
• يتم منع انتشار العدوى القيحية عن طريق عزل الأجزاء السليمة من الرئتين.
• يتم إنشاء الظروف المواتية لإغلاق الاتصالات القصبية الجنبية نتيجة لتكوين الالتصاقات بين الجنب الحشوي والجداري، وتكوين التليف الصدري المحدود.

يُقرّ جميع الباحثين بفائدة استخدام انسداد القصبات الهوائية المؤقت بعد تطهير الجنبة بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو، مع الشفط النشط عبر أنابيب تصريف الجنبة المُركّبة، إذ تُكمّل هذه الطرق العلاجية بعضها البعض، وعند دمجها، تُقلّل من عيوبها. في هذه الحالة، يُعدّ استخدام تنظير الصدر بمساعدة الفيديو مع انسداد القصبات الهوائية المؤقت مُبرّرًا من الناحية المرضية، ومناسبًا، وواعدًا.

تنظير الصدر بالفيديو المبرمج

خلال العملية القيحية للدُّبيلة الجنبية الحادة، وبعد تنظير الصدر بالفيديو وتصريف التجويف الجنبي، تحدث فترات من التراجع السريري في حوالي نصف الحالات. ويعود ذلك إلى تكوّن حُصُر صديدية نخرية، وتغليفات صديدية غير قابلة للتصريف (تفتيت تجويف الدُّبيلة)، وعدم قدرة الرئة الصلبة على ملء التجويف الجنبي بالكامل. وبالتالي، في 45-50% من الحالات، لا يقتصر العلاج على تنظير صدري أولي واحد؛ بل يتطلب الأمر إجراءات إضافية وعمليات تنظيف متعددة.

استخدم في إن بيريبيليتسين (1996) تنظير الصدر العلاجي على 182 مريضًا يعانون من دُبَيلة جنبية حادة ومزمنة غير محددة، من بينهم 123 مريضًا يعانون من دُبَيلة جنبية حادة شبه رئوية وأخرى رئوية. خضع بعض المرضى لتنظير صدري صحي على مراحل. في المتوسط، أُجري تنظير الصدر أربع مرات متكررة (لـ 8 مرضى). في المرضى الذين أُدخلوا المستشفى خلال أول 1-30 يومًا من ظهور المرض، انخفض متوسط مدة الإقامة في المستشفى من 36 إلى 22 يومًا.

منذ عام ١٩٩٦، استخدم كلٌّ من ف. ك. غوستيشيف وف. ب. سازين عمليات التنضير الصدري الديناميكي بالمنظار في علاج دبيلة الجنبة. باستخدام أدوات التلاعب بالمنظار، قاموا بتمزيق الالتصاقات الرئوية الجنبية، وإزالة الرواسب الليفية من الجنبة الحشوية والجدارية، واستئصال النخر من المناطق الملتحمة من أنسجة الرئة. بعد التنضير، أُدخلت أنابيب تصريف بتوجيه من منظار الصدر، مما أدى إلى إنشاء نظام شفط تدفقي، وتم تصريف تجويف خراج الرئة عن طريق البزل. أُجريت عمليات تنضير صدري لاحقة على فترات تتراوح بين يومين وثلاثة أيام. خلال هذا الإجراء، فُصلت الالتصاقات السائبة بين الرئة والجنبة، وأُجري استئصال النخر على مراحل. بين عمليات التنضير، تم غسل التجويف الجنبي بالمطهرات من خلال نظام التصريف، وتم تنضير تجويف خراج الرئة. أشارت صورة طبيعية لمنظار الصدر ودرجة حرارة طبيعية إلى توقف التنضير بالمنظار الصدري والتحول إلى التنضير الجنبي بالتصريف فقط. ارتبط عدم فعالية التنضير المنظاري الديناميكي عادةً بوجود رواسب ليفية يصعب إزالتها في التجويف الجنبي وبؤر تدمير واسعة النطاق في أنسجة الرئة، مما يشير إلى التنضير الجنبي المفتوح. لهذا الغرض، أُجري بضع الصدر، وأُجري استئصال النخر وغسل الجنبة بالمطهرات تحت المراقبة البصرية. بعد التنضير، مُلئ التجويف الجنبي بشكل فضفاض بسدادات قطنية تحتوي على مراهم قابلة للذوبان في الماء. اختُتمت الجراحة بإنشاء فغر صدري مُتحكم به باستخدام سحاب للتنضير الجنبي المخطط له لاحقًا. استخدم الباحثون التنضير المنظاري الديناميكي في علاج 36 مريضًا مصابًا بالدبيلة الجنبية. تراوح عدد عمليات التطهير لكل مريض من 3 إلى 5. تم إجراء التحول إلى التطهير المفتوح للتجويف الجنبي في 3 مرضى، والتي بلغت نسبتها 8.3٪. توفي مريضان (5.6٪).

من أهم جوانب علاج الدبيلة ضرورة توسيع الرئة والحفاظ عليها. أي تكرار قد يؤدي إلى انهيار الرئة. لذلك، عند علاج الدبيلة، من المهم إجراء العدد الأمثل من عمليات التنظيف، وليس العدد الأقصى.

يوصي الدكتور أمارانتوف (2009) بإجراء تنظير صدري جراحي طارئ للمرضى المصابين بدبيلة جنبية حادة شبه رئوية وما بعد رئوية لتحديد خصائص التغيرات داخل الجنبة ودرجة قابلية عكسية الجزء المزمن من النتوء القيحي عند دخول المستشفى. بناءً على خصائص التغيرات داخل الجنبة التي تم تحديدها خلال تنظير الصدر الأولي ومدة المرض، يُوضع برنامج علاجي بالتنظير الصدري واستراتيجية للعلاج المضاد للبكتيريا، وإزالة السموم، والعلاج الطبيعي. بعد كل تنظير صدري، يُوصى بالتنظير التالي فقط إذا ظهرت علامات "التراجع السريري" خلال فترة زمنية تعتمد على خصائص التغيرات داخل الجنبة التي تم تحديدها خلال التنظير الصدري الأولي. لتحديد اتجاه ثابت نحو التعافي أو لتحديد علامات لا رجعة فيها لتطور دبيلة مزمنة، يكفي إجراء من 1 إلى 4 تنظيرات صدرية. يجب أن تعتمد الاستراتيجية الجراحية على خصائص التنظير الصدري لتجويف الدبيلة. اعتمادًا على خصائص التغيرات داخل الجنب، فإن الوقت الأمثل لإجراء تنظير الصدر على مراحل عندما تظهر علامات الانحدار السريري لدى المرضى الذين لديهم صورة تنظير الصدر الأولية للمرحلة المصلية القيحية هي الأيام 3 و9 و18، مع صورة للمرحلة القيحية الليفية - الأيام 6 و12 و20، مع صورة للمرحلة التكاثرية - الأيام 6 و12 و18. تتيح الخوارزميات المقترحة لإجراء تنظير الصدر على مراحل مبرمجة بالاقتران مع التقنيات الجراحية للتأثير على تجويف الصدر، اعتمادًا على نوع الالتهاب أثناء تنظير الصدر الأولي، توحيد نهج علاج المرضى الذين يعانون من الصدر الصدري الحاد شبه الرئوي والميتانيوموني. ووفقًا للمؤلف، فإن استخدام تنظير الصدر على مراحل مبرمجة يزيد من النتائج الفورية الجيدة لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدر الصدري الحاد شبه الرئوي والميتانيوموني بمقدار 1.29 مرة؛ يقلل من وقت إعادة تأهيل الولادة بنسبة 23%؛ يقلل من الإعاقة بنسبة 85%؛ يزيد النتائج الجيدة على المدى الطويل بمقدار 1.22 مرة؛ يقلل من الوفيات بمقدار 2 مرة.

في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام جراحة الصدر بمساعدة الفيديو، مما يوفر بديلاً عن بضع الصدر في العديد من الحالات، بما في ذلك علاج الصدفية الجنبية. يعتقد إزماعيلوف إي بي وآخرون (2011) أن بضع الصدر الجانبي المصغر بمساعدة الفيديو، والذي يُجرى بعد شهر إلى شهر ونصف من ظهور الصدفية، هو العلاج الأكثر فعالية للصدفية الجنبية الحادة. وقد أدى هذا النهج إلى تعافي سريري وإغلاق تجويف الصدفية لدى 185 مريضًا (91.1%).

باستخدام نهج مُصغّر مُوجّه بالفيديو، يُحدّد أو. أو. ياسنوغورودسكي دواعي الجراحة بناءً على نتائج تنظيف تجويف الصدر، والتقييم الشعاعي لأنسجة الرئة، وقدرة الرئة على التمدد مجددًا، مع مراعاة التاريخ الطبي للمريض، والأمراض المصاحبة، والعمر، وعوامل أخرى. يُؤكّد المؤلف على أن المزايا الرئيسية لهذا النهج هي إمكانية الحصول على رؤية مزدوجة لموقع الجراحة، والإضاءة الكافية، والقدرة على استخدام الأدوات التقليدية والمنظارية. من بين 82 مريضًا مصابًا بالصدر الصدري، احتاج 10 مرضى فقط إلى توسيع النهج المُصغّر إلى شق الصدر القياسي، ونجح معظم المرضى في تنظيف تجويف الصدر.

ولتلخيص ذلك، يمكن استخلاص الاستنتاجات التالية:

1. لم يحظَ تنظير الصدر بالفيديو لعلاج الصديد الجنبي بالتقدير الكافي والتطبيق العملي الواسع النطاق حتى الآن، لا سيما في علاج الصديد الجنبي المزمن. ويجري استكشاف دور تنظير الصدر بالفيديو في خوارزمية العلاج الشامل للصديد الجنبي، كما يجري تطوير مؤشرات استخدامه.
2. يسمح تنظير الصدر بالفيديو لعلاج الصديد الجنبي، في معظم الحالات، بعلاج الصديد الجنبي الحاد ومنع تحوله إلى مزمن.
3. إن استخدام تطهير التجويف الجنبي بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو المبرمج هو اتجاه واعد في العلاج المعقد للصديد الجنبي؛ ومع ذلك، فإن العدد والتوقيت الأمثل وتركيز كل مرحلة من مراحل تطهير التجويف الجنبي بالمنظار لا تزال قضية لم يتم حلها وتتطلب المزيد من الدراسة.
4. إن الاستخدام المشترك لتنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد القصبي للقصبات الهوائية الحاملة للناسور في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء الجنبي مع الاتصالات القصبية الجنبية يسمح لغالبية المرضى بالشفاء من المرض، مما يلغي الحاجة إلى الجراحة الرضحية، وفي حالات أخرى، إعدادهم للعلاج الجراحي التقليدي في وقت أقصر.
5. لم يتم تحديد مكان استئصال الصدر الصغير بمساعدة الفيديو في خوارزمية العلاج الجراحي للصدر الصدري بشكل واضح، والمزايا التي يتمتع بها تعطي سبباً للاعتقاد حول آفاق استخدامه في علاج الصدر الصدري.

فاليري يوريفيتش ماتفييف، طبيب، حاصل على درجة الدكتوراه، جراح صدر، قسم جراحة الصدر. تنظير الصدر بالفيديو في العلاج الجراحي للصديد الجنبي. الطب العملي، 8 (64)، ديسمبر 2012. المجلد 1.