التنظير الصدري بالفيديو في العلاج الجراحي للدبيلة الجنبية

يُعدّ التَصَدُّع الجنبي، في معظم الحالات، أحد مضاعفات أمراض الرئة الالتهابية والصديديّة المُدمِّرة، والإصابات، والتدخلات الجراحية في أعضاء الصدر، وهو القسم الأكثر تعقيدًا في جراحة الصدر. ووفقًا لباحثين محليين وأجانب، لا يوجد حاليًا أي انخفاض في معدل الإصابة بأمراض الرئة الحادة الصديديّة المُدمِّرة (ADLD) المُصاحبة للتَصَدُّع الجنبي. وكما هو معروف، فإنّ التَصَدُّع الجنبي غير النوعي يُسبِّبه أمراض الرئة الحادة الصديديّة المُدمِّرة في نسبة تتراوح بين 19.1% و73.0% من الحالات. ويتراوح معدل الوفيات بين 7.2% و28.3%.

يُلاحظ نشوءٌ ما بعد الصدمة للدُّبيلة الجنبية في 6%-20% من الحالات. يصل معدل الوفيات في حالات الدُّبيلة الجنبية ما بعد الصدمة أحيانًا إلى 30%، وتعتمد النتائج بشكل كبير على طبيعة الإصابة وتوقيت تقديم المساعدة للمصابين بصدمة صدرية.

ونتيجة لتوسع المؤشرات وحجم التدخلات داخل الصدر والنمو المكثف لمقاومة المضادات الحيوية من قبل الكائنات الحية الدقيقة، فإن معدل الإصابة بالخراج الجنبي والناسور القصبي الجنبي بعد الجراحة لا يزال مرتفعا.

لا يزال علاج مرضى الدبيلة الجنبية مشكلةً معقدة، ويتجلى ذلك في معدلات الوفيات المرتفعة نسبيًا، واستمرار هذه العملية بشكل مزمن، وإعاقة المرضى، ومعظمهم من الأشخاص في سن العمل. إضافةً إلى ذلك، تُشكل التغيرات في التركيب النوعي للبكتيريا الدقيقة وقدرتها على تحمل العديد من الأدوية المضادة للبكتيريا، وزيادة نسبة العدوى اللاهوائية والتهابات المستشفيات، وزيادة حساسية السكان، صعوباتٍ إضافية في علاج مرضى الدبيلة الجنبية. غالبًا ما تكون طرق العلاج الجراحية مصحوبة بمضاعفات، وتكون مؤلمة، وغير مجدية دائمًا نظرًا لخطورة حالة المرضى. ومن الأمور الواعدة استخدام أساليب جراحية "بسيطة" في العلاج المعقد لمرضى الدبيلة الجنبية، بما في ذلك تنظير الصدر بالفيديو، والذي يُحقق، حسب شدة المرض الرئوي، شفاءً بنسبة 20% إلى 90% من الحالات.

ومن بين المرضى الذين عولجوا بالتطهير الجنبي بالمنظار، خضع 8.4% منهم للعمليات الجراحية، بينما خضع 47.6% منهم للعمليات الجراحية من خلال الوخز والصرف دون فحص.

تم إجراء أول عملية تنظير للصدر في العالم لعلاج التهاب الجنبة الأيسر الضخم المصحوب بتطور ناسور مزمن في فتاة تبلغ من العمر 11 عامًا بواسطة الجراح الأيرلندي الدكتور كروز (1866)، باستخدام منظار ثنائي العين الذي طوره.

نوقشت فائدة استخدام تنظير الصدر لعلاج التهاب الجنب الصدري لأول مرة في المؤتمر السادس عشر للجراحين لعموم روسيا، على يد ج. أ. هيرزن (1925). في البداية، استُخدم تنظير الصدر على نطاق واسع في علاج السل الرئوي. إلا أن ظهور أدوية جديدة فعالة مضادة للسل أبطأ من تطوره لسنوات عديدة. ولم يزداد استخدام هذه الطريقة انتشارًا في تشخيص وعلاج الأمراض الالتهابية في الرئتين والجنب إلا في العقدين الماضيين.

أشار VG Geldt (1973)، باستخدامه تنظير الصدر لدى الأطفال المصابين باسترواح الصدر القيحي، إلى أهميته الحاسمة في تشخيص الآفات داخل الجنبة واختيار العلاج. استخدم GI Lukomsky (1976) تنظير الصدر وفقًا لطريقة فريدل لعلاج الدُبَيْلة الرئوية المنتشرة والكاملة، وللدُبَيْلة الرئوية المحدودة مع تدمير أنسجة الرئة. أُدخل أنبوب تنظير قصبي قصير من مجموعة فريدل رقم 11 أو رقم 12 في التجويف الجنبي، وأُزيلت قشور القيح والفيبرين من التجويف الجنبي باستخدام شفاط تحت مراقبة بصرية. انتهى تنظير الصدر بإدخال تصريف السيليكون في التجويف الجنبي. بناءً على الخبرة المكتسبة، يخلص المؤلف إلى أنه من المستحسن استخدام تنظير الصدر في علاج الدُبَيْلة الرئوية.

أفاد د. كايزر (1989)، الذي استخدم منظار المنصف كمنظار داخلي، بنجاح علاج الصدر الصدري الحاد باستخدام تنظير الصدر الجراحي.

شهد العالم خلال العقدين الماضيين تقدمًا تقنيًا ملحوظًا في قطاع الرعاية الصحية، تجلّى في ابتكار معدات التصوير بالفيديو الداخلي وظهور أدوات تنظيرية جديدة، مما وسّع نطاق جراحة تنظير الصدر، ليشمل استئصال الرئتين والمريء، وإزالة أورام المنصف، وعلاج استرواح الصدر العفوي، وتدمي الصدر. واليوم، أصبحت عمليات تنظير الصدر بالفيديو "المعيار الذهبي" في تشخيص وعلاج العديد من أمراض الصدر، بما في ذلك الأمراض الالتهابية القيحية.

استخدم ب. ريدلي (1991) تنظير الصدر على 12 مريضًا مصابين بالدبيلة الجنبية. ويرى أن إزالة الكتل النخرية تحت المراقبة بالمنظار وغسل تجويف الدبيلة جيدًا يُحقق نتائج إيجابية في علاج هؤلاء المرضى.

لخص في إيه بورخانوف وآخرون (1999) تجربة علاج 609 مرضى مصابين بالدبيلة الجنبية باستخدام تقنية تنظير الصدر بالفيديو. استخدموا تقشير الرئة واستئصال الجنبة بالتنظير بالفيديو لعلاج الدبيلة الجنبية المزمنة، وقد شفى 37 مريضًا (78.7%) بهذه الطريقة. تطلبت هذه الطريقة تحويل 11 مريضًا (1.8%) إلى بضع الصدر.

قام كلٌّ من بي سي كاسينا، إم. هاوزر وآخرون (1999) بتقييم جدوى وفعالية جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو في علاج الدُّبيلة الجنبية الليفية القيحية غير السلية لدى 45 مريضًا بعد تصريف غير فعال. بلغ متوسط مدة العلاج المحافظ 37 يومًا (من 8 إلى 82 يومًا)، مع فعالية علاجية بلغت 82%. تطلب الأمر تقشير الصدر عن طريق بضع الصدر القياسي في 8 حالات. أظهرت المراقبة الديناميكية مع فحص وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية لدى 86% من المرضى بعد عمليات تنظير الصدر بمساعدة الفيديو قيمًا طبيعية، وفي 14% - انسداد وتقييد متوسطان. لم يلاحظ المؤلفون تكرار الدُّبيلة. وخلص الباحثون إلى أن تطهير تجويف الدُّبيلة بمساعدة الفيديو بالتنظير الصدري فعال في علاج الدُّبيلة الليفية القيحية، عندما لم ينجح التصريف والعلاج بتحلل الفيبرين. في مرحلة لاحقة من تنظيم الصدر الصدري، تعتبر طريقة الاختيار هي استئصال الصدر وتقشيره.

في عام 2001، وصف VN Egiev حالة ناجحة لتطهير جذري بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو للصديد الجنبي المزمن غير المحدد.

لتحسين كفاءة جراحة تنظير الصدر بالمنظار الداخلي، بدأ بعض جراحي الصدر باستخدام الموجات فوق الصوتية، وإشعاع الليزر، وبلازما الأرجون. استخدم كلٌّ من أ.ن. كابانوف، و ل.أ. سيتكو، وآخرون (1985) تقشير الرئة بالموجات فوق الصوتية المغلقة من خلال منظار صدري مزود بكحت موجه موجي خاص، متبوعًا بمعالجة تجويف الصدر بالموجات فوق الصوتية في محلول مطهر لتعزيز رفض الركائز المرضية وتعزيز خصائص المطهرات القاتلة للبكتيريا. طوّر آي. آي. كوتوف (2000) وطبق طريقة لتنظير الصدر بالليزر تتضمن تبخير الطبقة النخرية القيحية الناتجة عن التدميرات الرئوية المفتوحة، ولحام النواسير القصبية الجنبية بشعاع ليزر ثاني أكسيد الكربون. طوّر ف. ن. بودنيا (2001) تقنية جراحية لاستئصال الصديد الجنبي بالمنظار الصدري بمساعدة الفيديو، وتقشير الرئتين في المرحلة الثالثة من الصديد الجنبي باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية، وعلاج أنسجة الرئة بمصباح الأرجون، وذلك بناءً على تجربة علاج 214 مريضًا. وقد انخفض عدد مضاعفات ما بعد الجراحة بمقدار 2.5 مرة، وانخفضت مدة الإقامة في المستشفى بنسبة 50%، وبلغت فعالية التقنية المُطوّرة 91%.

قام ف. ب. سافيليف (2003) بتحليل علاج 542 مريضًا مصابًا بالدبيلة الجنبية. في 152 مريضًا، أُجري تنظير الصدر مع تصريف تجويف الدبيلة باستخدام أنبوبي تصريف أو أكثر للغسيل المستمر. في 88.7% منهم، كان تنظير الصدر هو العلاج النهائي.

تختلف الآراء حول توقيت إجراء تنظير الصدر بالفيديو، إذ يُبرر بعض الباحثين الحاجة إلى أساليب تشخيصية وعلاجية أكثر فعالية، ويُجرون تنظير الصدر بالفيديو للحالات الطارئة يوم الدخول إلى المستشفى، مع مراعاة موانع الاستعمال العامة. ويوصي الباحثون بإجراء تنظير الصدر للأغراض التشخيصية والعلاجية فور تشخيص الإصابة بالدبيلة الجنبية. ومن خلال توسيع نطاق استخدام تنظير الصدر بالفيديو للدبيلة الجنبية، يُمكن تقليل الحاجة إلى فتح الصدر والجراحات التقليدية من 47.6% إلى 8.43%، وخفض معدل الوفيات بعد الجراحة من 27.3% إلى 4.76%، مع تقليل مدة الإقامة في المستشفى بنسبة 33%.

يعتقد جراحون آخرون أنه ينبغي استخدام تنظير الصدر في مرحلة لاحقة بعد مجموعة من الإجراءات التشخيصية، وعندما لا ينجح العلاج المحافظ بالوخز والتصريف. لا يزال هناك رأي سائد بأنه لا ينبغي التسرع في إجراء تنظير الصدر، ويُضاف إلى الحالات المذكورة تصحيحٌ فعالٌ لاضطرابات التوازن الداخلي وحجم الدم. وربما لا ينطبق هذا الرأي الأخير إلا في حالة وجود عملية مرضية متقدمة في غشاء الجنب.

دواعي وموانع استخدام تنظير الصدر بالفيديو

استناداً إلى سنوات عديدة من الخبرة في استخدام تنظير الصدر بالفيديو في علاج الصدر الصدري الحاد والمزمن، تم تطوير المؤشرات التالية لاستخدامه:

• عدم فعالية طرق العلاج التقليدية، بما في ذلك الصرف المغلق للتجويف الجنبي؛
• خراج جنبي مجزأ (خراج جنبي مع تغليفات متعددة)؛
• التهاب غشاء الجنب مع علامات تدمير أنسجة الرئة، بما في ذلك الاتصالات القصبية الجنبية.

موانع استخدام تنظير الصدر بالفيديو هي:

• وجود أمراض جسدية عامة في مرحلة التعويض؛
• عدم تحمل التهوية الميكانيكية في وضع التهوية ذات الرئة الواحدة؛
• مرض عقلي؛
• انتهاك نظام وقف النزيف؛
• تلف الرئة الثنائي، مصحوبًا بفشل تنفسي شديد.

كيف يتم إجراء تنظير الصدر بالفيديو؟

غالبًا ما تُجرى جراحات تنظير الصدر بالفيديو تحت التخدير العام مع تنبيب منفصل للقصبات الهوائية باستخدام أنبوب مزدوج التجويف. تُعد هذه التهوية الرئوية المفردة ضرورية لانهيار الرئة تمامًا وتوفير مساحة خالية، مما يسمح بفحص شامل لتجويف الصدر. ولكن، وفقًا للمهام التي يحددها الجراح، يمكن إجراء تنظير الصدر بالفيديو تحت التخدير الموضعي أو الناحي.

وضع المريض على طاولة العمليات. الوضع الأكثر شيوعًا هو وضع المريض على الجانب السليم على وسادة موضوعة في منتصف الصدر، مما يعزز فصل الفراغات بين الأضلاع إلى أقصى حد. هذا الوضع، على الرغم من أنه يمنح الجراح حرية الحركة، له عيوبه. ضغط الرئة السليمة له تأثير سلبي على التهوية عندما تكون الرئة المريضة منفصلة عن عملية التنفس، وهناك أيضًا خطر تدفق سائل صديدي إلى شُعبها الهوائية. الوضع الأكثر لطفًا للمريض هو الوضع شبه الجانبي على وسادة عالية على شكل إسفين. في هذه الحالة، تتعرض الرئة السليمة لضغط أقل. يجب تثبيت المريض بإحكام، لأنه حسب الحالة الجراحية، قد يكون من الضروري تغيير وضع المريض في اتجاه أو آخر.

التقنية الجراحية. يُختار مكان إدخال المنفذ الصدري الأول بشكل فردي، بناءً على شكل وحجم وموقع تجويف الصدر. يُسهّل إجراء فحص دقيق للأشعة السينية في إسقاطين، والتصوير المقطعي المحوسب، والمسح بالموجات فوق الصوتية للصدر قبل الجراحة، تحديد موقع إدخال المنفذ الصدري الأول. يعتمد عدد المنافذ الصدريّة على المهام الموكلة قبل العملية. عادةً ما يكفي إدخال من 2 إلى 3 منافذ صدريّة. في حالة وجود التصاق في التجويف الجنبي، يُدخل المنفذ الصدري الأول بطريقة مفتوحة، ويخترق التجويف الجنبي بإصبع. يُصنع تجويف جنبي اصطناعي بطريقة غير حادة، كافية لإدخال منافذ إضافية وإجراء العمليات الجراحية اللازمة. خلال تنظير الصدر بالفيديو، تُستخدم تقنيات مختلفة: تفريغ الإفرازات القيحية، وتشريح الالتصاقات الجنبية لتفتيت تجويف الدبيلة، وإزالة البقايا القيحية والرواسب، واستئصال مناطق التهاب الرئة المدمر، وغسل تجويف الدبيلة بمحاليل مطهرة، واستئصال الجنبة جزئيًا أو كليًا، وتقشير الرئة. يُكمل جميع الباحثين تنظير الصدر بتصريف تجويف الدبيلة. يستخدم بعض الجراحين الشفط السلبي عند علاج الدبيلة الجنبية المصاحبة لناسور قصبي. بينما يُفضل معظمهم الشفط النشط لمحتويات التجويف الجنبي. في حالات الدبيلة الحادة دون تلف أنسجة الرئة والناسور القصبي، يُنصح بالشفط النشط، والذي يسمح بإزالة التجويف وعلاج الدبيلة بنسبة 87.8-93.8%. يُهيئ الشفط النشط ظروفًا للتوسع النشط للرئة المنهارة، ويساعد على تقليل التسمم، وهو إجراء لمنع الانتشار القصبي للعدوى القيحية. تعتمد درجة التخلخل المطلوبة لتوسع الرئة بشكل كبير على مدة استرواح الصدر القيحي، وحجم الوصلات القصبية الجنبية، ودرجة انهيار الرئة. يقترح العديد من الباحثين استكمال الشفط النشط بغسل جزئي، تدفقي، جزئي لتجويف الصدر، حتى باستخدام أنظمة تحكم آلية لهذه العملية.

تطبيق تنظير الصدر بالفيديو في علاج الخراج الجنبي المصاحب للوصلات القصبية الجنبية (BPC). يكمن السبب الرئيسي لضعف فعالية طرق التصريف في وجود ناسور قصبي جنبي، والذي لا يمنع استقامة الرئة ويدعم النتوء القيحي فحسب، بل يحد أيضًا من إمكانية غسل التجويف الجنبي. يُزال هذا العيب بدمج تنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد القصبي المؤقت (TOB). على الرغم من تعدد طرق إزالة الوصلات القصبية الجنبية أثناء تنظير الصدر بالفيديو، مثل التخثير الكهربائي لفوهات الوصلات القصبية الجنبية، واستخدام المواد اللاصقة الطبية، وأدوات الخياطة، ولحام الوصلات القصبية الجنبية بإشعاع ليزر عالي الطاقة، إلا أن مشكلة إزالتها لا تزال قائمة حتى اليوم. ويرجع انخفاض كفاءتها في المقام الأول إلى حقيقة أن كل هذه التلاعبات تتم في ظروف عملية قيحية نخرية، مما يساهم في فشل الأنسجة "الملتحمة"، وقطع أنسجة الرئة الملتهبة ورفض الحشوة اللاصقة.

في الأدبيات، نادرًا ما وردت تقارير عن الجمع بين تنظير الصدر بالفيديو والانسداد القصبي المؤقت. لذلك، يوصي آي. آي. كوتوف (2000) بالجمع بين تنظير الصدر بالفيديو والانسداد القصبي المؤقت في حالات التَصَلُّب الجنبي مع وجود وصلات قصبية جنبية متوسطة وكبيرة الحجم مع رئة مرنة. ووفقًا لـ في. بي. بيكوف (1990)، فإن استخدام الانسداد القصبي المؤقت مكّن من خفض معدل الوفيات لدى مرضى استرواح الصدر القيحي بمقدار 3.5 مرة.

سمح الاستخدام المبكر لتنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد اللاحق للقصبة الهوائية الحاملة للناسور بالشفاء في 98.59٪ من المرضى، وفي مجموعة المرضى الذين يعانون من الاستسقاء الجنبي دون ناسور، تم تحقيق الشفاء في 100٪.

آلية التأثير الإيجابي للانسداد القصبي المؤقت على مسار العملية التدميرية القيحية في الرئة أثناء استرواح الصدر هي كما يلي:

• يتم إنشاء فراغ مستقر في التجويف الجنبي نتيجة انفصاله عن الشجرة القصبية بواسطة السدادة.
• يتم التخلص من التجويف الجنبي المتبقي عن طريق تقويم وزيادة حجم الجزء السليم من الرئة، وتحريك المنصف، وتقليص المسافات بين الضلوع، ورفع الحجاب الحاجز.
• يعمل على إفراغ وإزالة بؤر التدمير في أنسجة الرئة في ظروف الانخماص المؤقت للأجزاء المصابة من الرئة مع الشفط النشط المستمر للمحتويات من التجويف الجنبي.
• يتم منع انتشار العدوى القيحية عن طريق عزل الأجزاء السليمة من الرئتين.
• يتم إنشاء الظروف المواتية لإغلاق الاتصالات القصبية الجنبية نتيجة لتكوين الالتصاقات بين الجنب الحشوي والجداري، وتكوين التليف الصدري المحدود.

يُقرّ جميع الباحثين بفائدة استخدام انسداد القصبات الهوائية المؤقت بعد تطهير التجويف الجنبي بمنظار الصدر بالفيديو، مع الشفط النشط عبر أنابيب الصرف المُركّبة في التجويف الجنبي، إذ تُكمّل هذه الطرق العلاجية بعضها البعض وتُقلّل من عيوبها. في هذه الحالة، يُعدّ استخدام منظار الصدر بالفيديو مع انسداد القصبات الهوائية المؤقت مُبرّرًا وملائمًا وواعدًا من الناحية المرضية.

تنظير الصدر بالفيديو المبرمج

خلال العملية القيحية في حالات الدُّبيلة الجنبية الحادة، وبعد تنظير الصدر بالفيديو وتصريف التجويف الجنبي، تحدث فترات من التراجع السريري في حوالي نصف الحالات. ويعود ذلك إلى تكوّن حُصُر صديدية نخرية، وتغليفات صديدية غير قابلة للتصريف (تفتيت تجويف الدُّبيلة)، وعدم قدرة الرئة الصلبة على ملء التجويف الجنبي بالكامل. ونتيجةً لذلك، في 45-50% من الحالات، لا يقتصر العلاج على تنظير صدري أولي واحد؛ بل يتطلب الأمر عمليات جراحية إضافية وتعقيمًا متعددًا.

استخدم في إن بيريبيليتسين (1996) تنظير الصدر العلاجي على 182 مريضًا يعانون من خراج جنبي حاد ومزمن غير محدد، منهم 123 مريضًا مصابون بخراج جنبي حاد مجاور للرئة ومتتالي. خضع بعض المرضى لتنظير صدري صحي على مراحل. في المتوسط، أُجري تنظير الصدر أربع مرات متكررة (لـ 8 مرضى). في المرضى الذين أُدخلوا المستشفى خلال أول 1-30 يومًا من بداية المرض، أمكن تقليل متوسط مدة العلاج الداخلي من 36 إلى 22 يومًا.

منذ عام ١٩٩٦، استخدم كلٌّ من ف. ك. غوستيشيف وف. ب. سازين تقنية التنبيب الصدري الديناميكي في علاج دبيلة الجنبة. باستخدام أدوات التنظير الداخلي، تمكنا من تدمير الالتصاقات الرئوية الجنبية، وإزالة الرواسب الليفية من الجنبة الحشوية والجدارية، واستئصال النخر من المناطق المنصهرة من أنسجة الرئة. بعد التنبيب، تم تركيب أنابيب تصريف تحت سيطرة منظار الصدر لتشكيل نظام شفط تدفقي، وتم تصريف تجويف خراج الرئة عن طريق البزل. أجريت عمليات تنبيب صدرية لاحقة بفاصل ٢-٣ أيام. في هذه الحالة، تم فصل الالتصاقات السائبة للرئة مع الجنبة، وتم إجراء استئصال النخر على مراحل. بين عمليات التنبيب، تم غسل التجويف الجنبي بالمطهرات من خلال نظام التصريف، وتم تطهير تجويف خراج الرئة. كان وجود صورة طبيعية لمنظار الصدر ودرجة الحرارة الطبيعية مؤشرًا لإيقاف التنقية بالمنظار الصدري والتحول إلى التنقية الصرفية فقط لتجويف الجنبة. ارتبط عدم فعالية التنقية الديناميكية بالمنظار الصدري، كقاعدة عامة، بوجود رواسب ليفية يصعب إزالتها في التجويف الجنبي وبؤر تدمير واسعة النطاق في أنسجة الرئة، مما كان مؤشرًا للتنقية المفتوحة للتجويف الجنبي. لهذا الغرض، تم إجراء بضع الصدر واستئصال النخر وغسل التجويف الجنبي بالمطهرات تحت المراقبة البصرية. بعد التنقية، تم ملء التجويف الجنبي بشكل فضفاض بسدادات قطنية مع مراهم قابلة للذوبان في الماء. تم إكمال العملية بتشكيل فغر صدري متحكم به باستخدام سحاب للتنقية المخطط لها لاحقًا للتجويف الجنبي. استخدم المؤلفون التنقية الديناميكية بالمنظار الصدري في علاج 36 مريضًا مصابًا بالدبيلة الجنبية. تراوح عدد إجراءات التطهير لكل مريض من 3 إلى 5. تم إجراء التحول إلى التطهير المفتوح للتجويف الجنبي في 3 مرضى، وهو ما بلغ 8.3٪. توفي مريضان (5.6٪).

من السمات المميزة لعلاج الدبيلة الجنبية ضرورة تقويم الرئة والحفاظ عليها في حالة مستقيمة. أي غزو متكرر قد يؤدي إلى انهيار الرئة. لذلك، عند علاج الدبيلة، من المهم إجراء أكبر عدد ممكن من عمليات تنظيف البؤرة القيحية، بل العدد الأمثل.

يوصي الدكتور أمارانتوف (2009) بإجراء تنظير صدري جراحي طارئ للمرضى المصابين بالدبيلة الجنبية الحادة شبه الرئوية والمترافقة معها، وذلك لتحديد خصائص التغيرات داخل الجنب ودرجة انعكاسية المكون المزمن من النتوء القيحي عند دخول المستشفى. بناءً على خصائص التغيرات داخل الجنب التي تم الكشف عنها خلال التنظير الصدري الأول ومدة المرض، يُوضع برنامج علاجي بالتنظير الصدري وأساليب العلاج بالمضادات الحيوية، وعلاج إزالة السموم، والعلاج الطبيعي. بعد كل تنظير صدري، يُنصح بإجراء التنظير التالي فقط في حال ظهور علامات "التراجع السريري" خلال الفترة الزمنية، وذلك بناءً على خصائص التغيرات داخل الجنب خلال التنظير الصدري الأول. لتحقيق اتجاه ثابت نحو الشفاء أو لتحديد علامات لا رجعة فيها لتكوين دبيلة مزمنة، يكفي إجراء من 1 إلى 4 تنظيرات صدرية. يجب أن تعتمد أساليب التقنيات الجراحية على خصائص التنظير الصدري لتجويف الدبيلة. اعتمادًا على خصائص التغيرات داخل الجنبة، فإن الوقت الأمثل لإجراء تنظير الصدر على مراحل عندما تظهر علامات الانحدار السريري لدى المرضى الذين يعانون من صورة تنظير الصدر الأولية للمرحلة المصلية القيحية هي الأيام 3 و9 و18، مع صورة للمرحلة القيحية الليفية - الأيام 6 و12 و20، مع صورة للمرحلة التكاثرية - الأيام 6 و12 و18. تسمح الخوارزميات المقترحة لإجراء تنظير الصدر على مراحل مبرمجة بالاشتراك مع التقنيات الجراحية للتأثير على تجويف الصدر اعتمادًا على نوع الالتهاب أثناء تنظير الصدر الأولي بتوحيد نهج علاج المرضى الذين يعانون من الصدر الصدري الحاد شبه الرئوي والميتانيومي. ووفقًا للمؤلف، فإن استخدام تنظير الصدر على مراحل مبرمجة يزيد من النتائج الفورية الجيدة لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدر الصدري الحاد شبه الرئوي والميتانيومي بمقدار 1.29 مرة؛ يقلل من وقت إعادة تأهيل الولادة بنسبة 23%، ويقلل من الإعاقة بنسبة 85%، ويزيد النتائج الجيدة على المدى الطويل بمقدار 1.22 مرة، ويقلل من الوفيات بمقدار مرتين.

في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام جراحة الصدر بمساعدة الفيديو، وأصبحت بديلاً عن بضع الصدر في العديد من الأمراض، بما في ذلك علاج الدُّبيلة الجنبية. يرى إزماعيلوف إي بي وآخرون (2011) أن بضع الصدر الجانبي المصغر بمساعدة الفيديو، والذي يُجرى خلال فترة تتراوح بين شهر وشهر ونصف بعد ظهور الدُّبيلة الجنبية، هو الأكثر فعالية في علاج الدُّبيلة الجنبية الحادة. وقد مكّن استخدام هذه الأساليب 185 مريضًا (91.1%) من التعافي سريريًا وإزالة تجويف الدُّبيلة الجنبية.

باستخدام مدخل صغير مدعوم بالفيديو، يحدد ياسنوغورودسكي أو أو مؤشرات التدخل، مع التركيز على نتائج تعقيم تجويف الصدر، والخصائص الشعاعية لحالة أنسجة الرئة، وقدرة الرئة على إعادة التمدد مع مراعاة الخلفية الجسدية، والأمراض المصاحبة، وعمر المريض، وما إلى ذلك. ويؤكد المؤلف أن الميزة الرئيسية لهذا المدخل هي إمكانية رؤية مزدوجة لمنطقة الجراحة، وإضاءة كافية، وإمكانية استخدام الأدوات التقليدية والمنظارية. من بين 82 مريضًا مصابًا بالصدر الصدري، احتاج 10 مرضى فقط إلى توسيع المدخل الصغير إلى شق الصدر القياسي، وفي معظم المرضى، تم تعقيم تجويف الصدر بشكل كافٍ.

ولتلخيص ذلك، يمكن التوصل إلى الاستنتاجات التالية:

1. لم يحظَ تنظير الصدر بالفيديو لعلاج الصديد الجنبي بالتقدير الكافي والتطبيق العملي الواسع النطاق حتى الآن، وخاصةً في علاج الصديد الجنبي المزمن. ويجري البحث باستمرار عن دوره في خوارزمية العلاج المعقد للصديد الجنبي، كما يجري العمل على تحديد دواعي استخدامه.
2. إن تنظير الصدر بالفيديو لعلاج الصدفية الجنبية يسمح في أغلب الحالات بعلاج الصدفية الجنبية الحادة وتجنب تحولها إلى مزمنة.
3. إن استخدام التنظيف التنظيري الصدري المبرمج بمساعدة الفيديو لتجويف الجنبة هو اتجاه واعد في العلاج المعقد للصديد الجنبي، ومع ذلك فإن العدد والتوقيت الأمثل واتجاه كل مرحلة من مراحل التنظيف التنظيري الصدري لا تزال قضية لم يتم حلها حتى الآن وتتطلب المزيد من الدراسة.
4. إن الاستخدام المعقد لتنظير الصدر بالفيديو مع الانسداد القصبي للقصبات الهوائية الحاملة للناسور في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء الجنبي مع الاتصالات القصبية الجنبية يسمح لغالبية المرضى بالشفاء من المرض، والقضاء على الحاجة إلى الجراحة الرضحية، وإلا، الاستعداد للعلاج الجراحي التقليدي في وقت أقصر.
5. لم يتم تحديد مكان استئصال الصدر الصغير بمساعدة الفيديو في خوارزمية العلاج الجراحي للصدر الصدري بشكل واضح، والمزايا التي يتمتع بها تعطي سبباً للاعتقاد حول آفاق استخدامه في علاج الصدر الصدري.

مرشح العلوم الطبية، جراح الصدر في قسم جراحة الصدر، ماتفيف فاليري يوريفيتش. تنظير الصدر بالفيديو في العلاج الجراحي للدبيلة الجنبية // الطب العملي. 8 (64) ديسمبر 2012 / المجلد 1