تنظيم التطعيمات ضد السل

الطبيب الرئيسي في مستشفى الولادة (رئيس القسم) هو المسؤول عن تنظيم التطعيم ضد مرض السل.

يُخصِّص ممرضتين على الأقل لتلقي تدريب على تقنية إعطاء اللقاح، والذي يجب أن يُجرى في أحد مستشفيات الولادة تحت إشراف مستوصف السل. لا يُسمح للممرضات بإجراء التطعيمات دون شهادة إتمام التدريب الخاص. مدة صلاحية هذه الوثيقة ١٢ شهرًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التطعيم ضد مرض السل عند الأطفال حديثي الولادة

عند إرسال بطاقة الصرف (نموذج التسجيل رقم 0113/u) إلى عيادة الأطفال، يسجل مستشفى الولادة (القسم) تاريخ التطعيم داخل الجلد، وسلسلة اللقاح، وتاريخ انتهاء صلاحيته، واسم معهد التصنيع.

يجب على مستشفى الولادة (القسم) تحذير الأم من أي رد فعل موضعي، وفي حال حدوثه، يجب عرض الطفل على طبيب الأطفال المحلي. يُمنع منعًا باتًا معالجة موضع رد الفعل بأي محاليل أو ترطيبه بالمراهم.

يُسمح بالتطعيم في مستشفى الولادة (قسم الأمراض) في الجناح بحضور طبيب، ويُجرى في الصباح، وتُجهّز حقيبة التطعيم في غرفة خاصة. في يوم التطعيم، ولتجنب التلوث، لا تُجرى أي فحوصات أخرى للطفل عن طريق الحقن، بما في ذلك فحص بيلة الفينيل كيتون وقصور الغدة الدرقية الخلقي. يُعطى المواليد الجدد لقاح التهاب الكبد الوبائي "ب" في اليوم الأول من حياتهم، وكذلك في عمر شهر واحد، وهو ما لا يؤثر على فعالية وسلامة لقاح "بي سي جي". يمكن إجراء التطعيمات الوقائية الأخرى بفاصل شهرين على الأقل قبل وبعد لقاح السل. يُسمح بالخروج من المستشفى بعد ساعة واحدة من التطعيم في حال عدم وجود أي رد فعل تحسسي.

يجب تطعيم الأطفال المنقولين من مستشفى الولادة إلى أقسام التمريض في المرحلة الثانية قبل خروجهم. أما الأطفال المولودون خارج مستشفى الولادة، وكذلك حديثو الولادة غير الملقحين، فيتم تطعيمهم في عيادة الأطفال (في قسم الأطفال بالمستشفى، أو في مركز فيلدشر-قابلة) بواسطة ممرضة مدربة تدريبًا خاصًا (فيلدشر)، وبوثيقة صالحة لمدة 12 شهرًا من تاريخ التدريب. يُسمح بالتطعيمات المنزلية في حالات استثنائية بقرار من اللجنة، مع تسجيل ذلك في السجل الطبي.

أدوات تطعيم المواليد الجدد

• ثلاجة لتخزين لقاحات BCG و BCG-M بدرجة حرارة لا تزيد عن 8 درجات.
• محاقن للاستخدام مرة واحدة سعة 2-5 مل لتخفيف اللقاح - 2-3 قطع.
• حقن السل بإبرة قصيرة رفيعة وقطع مائل قصير - على الأقل 10-15 قطعة ليوم عمل واحد.
• إبر حقن رقم 0340 لتخفيف اللقاح - 2-3 قطع.
• الكحول الإيثيلي (70%).
• الكلورامين (5%) – يتم تحضيره في يوم التطعيم.

يُخفَّف اللقاح الجاف مباشرةً قبل الاستخدام بمحلول كلوريد الصوديوم المعقم بتركيز 0.9% المُلحق باللقاح. يجب أن يكون المذيب شفافًا، عديم اللون، وخاليًا من الشوائب الغريبة. يُمسح عنق الأمبولة ورأسها بالكحول، وتُبرَّد منطقة الإغلاق (الرأس) وتُكسر بملقط. بعد ذلك، تُبرَّد عنق الأمبولة وتُكسر، وتُغلَّف نهايتها المُبرَّدة بقطعة شاش معقمة.

يجب وضع ملصقات على جميع المواد اللازمة للتطعيم الجلدي، وحفظها في خزانة منفصلة مغلقة بمفتاح. يُمنع منعًا باتًا استخدامها لأي غرض آخر.

إعادة التطعيم ضد مرض السل

يُجري فحص مانتو وإعادة التطعيم فريقٌ واحدٌ من الكوادر الطبية المتوسطة المُدربة تدريبًا خاصًا في عيادات الأطفال، مُشكّلين فرقًا من شخصين. ويُحدَّد تشكيل الفريق وجداول عمله سنويًا بأمرٍ من كبير الأطباء في العيادة.

تُجري ممرضة واحدة العينات، ويُقيّمها كلا أعضاء الفريق، وتُقدّم التطعيمات، حسب حجم العمل، من قِبل إحدى الممرضتين أو كلتيهما. طوال فترة العمل، يرتبط بالفريق طبيب من المؤسسة التي تُجرى فيها عمليات تشخيص السل وإعادة التطعيم الجماعية؛ وتشمل مهامه اختيار الأطفال للعينات والتطعيمات، وتنظيم سير العملية، واختيار من يحتاجون إلى فحص إضافي وإحالتهم إلى طبيب أمراض جلدية، وإعداد الوثائق، وإعداد تقرير. يُشرف على العمل في الموقع أطباء من مؤسسات الأطفال والمراهقين، وموظفو منطقة روسبوتريبنادزور، وأطباء أمراض جلدية.

تُدرّب عيادات مكافحة السلّ الكوادر الطبية وتُصدر شهادات قبول لإجراء فحوصات السلّ وإعادة التطعيم. يجب أن يكون لدى كل عيادة مكافحة سلّ مسؤول عن التطعيم، ويكون مسؤولاً عن متابعة عمل فرق المنطقة، وتقديم المساعدة المنهجية، وإعادة تطعيم الأفراد غير المصابين الذين يتعاملون مع مرضى السلّ النشط (MBT+ وMBT-).

المسؤولون عن التغطية الكاملة للوحدات الخاضعة للتطعيمات ضد السل، وكذلك جودة إعادة التطعيم هم: الطبيب الرئيسي للعيادة، والمستشفى المركزي والمحلي، والعيادة الخارجية، وطبيب الأطفال في المنطقة، والطبيب الرئيسي لمستوصف السل، والطبيب الرئيسي لمركز المراقبة الصحية والوبائية والأشخاص الذين يؤدون هذا العمل بشكل مباشر.

أدوات إعادة التطعيم واختبار مانتو

1. علبة من القطن والصوف بسعة 18 × 14 سم - 1 قطعة.
2. معقمات - مجموعة للحقن بسعة 5.0؛ 2.0 جرام - 2 قطعة.
3. حقن 2-5 جرام – 3-5 قطع.
4. إبر الحقن رقم 0804 لاستخراج السل من القارورة ولتخفيف اللقاح - 3-5 قطع.
5. ملقط تشريحي، طول 15 سم - 2 قطعة.
6. ملف لفتح الأمبولات - 1 قطعة.
7. مسطرة ملليمتر شفافة، بطول 100 مم، مصنوعة من البلاستيك - 6 قطع أو الفرجار الخاص.
8. زجاجات دواء بسعة 10 مل - 2 قطعة.
9. زجاجة بسعة 0.25 - 0.5 لتر لمحاليل التطهير - 1 قطعة.

يجب أن تكون معدات إجراء اختبار التوبركولين وإعادة التطعيم منفصلة ومُعلَّمة بالعلامات المناسبة. لا يُسمح باستخدام سوى حقنة معقمة واحدة لإعطاء لقاح التوبركولين أو لقاح BCG لشخص واحد. ليوم عمل واحد، يحتاج الفريق إلى 150 حقنة توبركولين للاستخدام مرة واحدة (وزن 1 غرام)، و3-5 حقن (وزن 2-5 غرام) مع إبر لتخفيف اللقاح. يُخطط لعدد الحقن والإبر لهذا العام بناءً على عدد الأشخاص الخاضعين لإعادة التطعيم: 50% لطلاب الصف الأول الابتدائي، و30% لطلاب الصف التاسع الابتدائي.

في يوم التطعيم (إعادة التطعيم)، يجب على الطبيب تسجيل نتائج قياس الحرارة، ومذكرات مفصلة، وموعد إعطاء لقاح BCG (BCG-M) مع توضيح طريقة الإعطاء (عن طريق الجلد)، وجرعة اللقاح (0.05 أو 0.025)، وسلسلة اللقاح، ورقمه، وتاريخ انتهاء صلاحيته، والشركة المصنعة له. يجب على الطبيب قراءة بيانات جواز السفر الخاصة بالدواء شخصيًا على العبوة وعلى الأمبولة التي تحتوي على اللقاح.

قبل إعادة التطعيم، يُبلغ الطبيب الوالدين برد الفعل الموضعي تجاه التطعيم. يُسمح بالتطعيم المنزلي في حالات استثنائية بقرار من اللجنة، ويجب تسجيله في السجل الطبي؛ وتُجرى التطعيمات بحضور طبيب.

مراقبة الأفراد الذين تم تطعيمهم وإعادة تطعيمهم

يتولى أطباء وممرضو الشبكة الطبية العامة مراقبة الأشخاص المُلقَّحين والمُعاد تطعيمهم، والذين يجب عليهم بعد شهر، وثلاثة أشهر، وستة أشهر، واثني عشر شهرًا، فحص رد فعل التطعيم، وتسجيل حجمه وطبيعته (حطاطة، بثرة متقشرة، مع أو بدون إفرازات، ندبة، تصبغ، إلخ). يجب تسجيل هذه المعلومات في نماذج المحاسبة (N 063/u وN 026/u للحالات المُنظَّمة؛ وفي N 063/u وفي سجل التطور (النموذج N 112) للحالات غير المُنظَّمة.

في حال حدوث مضاعفات، تُسجل معلومات عن طبيعتها ومداها في نموذجي التسجيل NN 063/u و026/u، ويُرسل المُلقَّحون إلى مستوصف السل. إذا كان سبب المضاعفات هو مخالفة تقنية إعطاء اللقاح، تُتخذ إجراءات لمعالجتها في الموقع.

تشخيص مرض السل والحساسية بعد التطعيم

يُستخدم تشخيص التوبركولين لاختيار الحالات التي تحتاج إلى إعادة تطعيم، بالإضافة إلى التطعيم الأولي، والتي تُجرى في عمر يزيد عن شهرين. ويُستخدم اختبار مانتو للتوبركولين داخل الجلد باستخدام وحدتين من التوبركولين (2 TU) من التوبركولين المنقى (PPD-L).

مادة مسببة للحساسية من مرض السل السائلة النقية في تخفيف قياسي للاستخدام داخل الجلد (شكل جاهز للاستخدام) عبارة عن محلول من التوبركولين 2 TE في 0.1 مل من 0.85٪ كلوريد الصوديوم مع محلول فوسفات، توين-80 (مثبت) والفينول (مادة حافظة).

لإجراء اختبار مانتو، تُستخدم محاقن للاستخدام مرة واحدة وزنها غرام واحد (باستثناء محاقن التوبركولين القابلة لإعادة الاستخدام وزنها غرام واحد بإبر رفيعة رقم 0415، والتي تُعقم بعد غسلها من المنظفات بطريقة الحرارة الجافة أو التعقيم بالبخار أو الغلي لمدة 40 دقيقة). يُجمع 0.2 مل (أي كرمتان) من التوبركولين من الأمبولة، ويُفرغ المحلول عبر الإبرة في قطعة قطن معقمة حتى علامة 0.1. بعد الفتح، يُمكن حفظ الأمبولة في ظروف معقمة لمدة لا تزيد عن ساعتين. يُحظر إجراء اختبار مانتو في المنزل.

يُجرى اختبار مانتو في وضعية الجلوس، وتُعالج منطقة الجلد على السطح الداخلي للثلث الأوسط من الساعد بكحول إيثيلي 70%، وتُجفف بقطعة قطن معقمة. تُدخل الإبرة، مع شقها لأعلى داخل الأدمة، في الطبقات العليا من الجلد الموازية لسطحها. بعد إدخال ثقب الإبرة في الجلد، يُحقن 0.1 مل من محلول التوبركولين فورًا من المحقنة وفقًا لتقسيم المقياس بدقة. باستخدام التقنية الصحيحة، تتكون حطاطة بيضاء على شكل "قشرة ليمون" بقطر 7-8 مم في الجلد.

تُقيّم نتيجة الاختبار بعد ٧٢ ساعة: يُقاس الحجم العرضي (بالنسبة لمحور الذراع) للتسلل بالملليمتر باستخدام مسطرة بلاستيكية. يُمنع استخدام مقياس حرارة، أو ورق مليمتر، أو مسطرة فيلم الأشعة السينية، وما إلى ذلك. يُسجّل احتقان الدم في حال عدم وجود تسلل.

يُعتبر رد الفعل سلبيًا (لا حطاطة، احتقان، مجرد وخزة بحجم ٠-١ مم)، أو مشكوكًا فيه (حطاطة ٢-٤ مم أو احتقان بأي حجم بدون تسلل)، أو إيجابيًا (حطاطة > ٥ مم أو حويصلة، التهاب أوعية لمفاوية، أو نخر بغض النظر عن حجم التسلل). يُعتبر رد الفعل الإيجابي إيجابيًا ضعيفًا (حطاطة ٥-٩ مم)، متوسط الشدة (١٠-١٤ مم)، واضحًا (١٥-١٦ مم)، مفرط الحساسية (حطاطة > ١٧ مم، حويصلات، نخر، التهاب أوعية لمفاوية).

يجب ألا تقل الفترة الفاصلة بين اختبار مانتو وتطعيم BCG عن ثلاثة أيام ولا تزيد عن أسبوعين. مع أن منظمة الصحة العالمية توصي بإعطاء لقاح BCG دون اختبار السل الأولي، إلا أنه في روسيا يُعطى لقاح BCG للأطفال فقط في حال كانت نتيجة اختبار مانتو سلبية.

بما أن اختبار التوبركولين القياسي لا يسمح بالتمييز بين الحساسية المعدية وحساسية اللقاح، فإن الأبحاث جارية لتطوير مثل هذه الطرق. في روسيا، طُوّر اختبار دياسكينتيست (Diaskintest) وهو مُسبّب مُؤتلف للسل (لتفاعل مانتو) يحتوي على مستضدين موجودين في سلالات مُضرّة من المتفطرة السلية، وغائبين في سلالات لقاح BCG. كما طُوّرت اختبارات تعتمد على إطلاق الخلايا التائية للإنترفيرون استجابةً لمستضد المتفطرة البشرية، وهو غائب لدى المُلقّحين بلقاح المتفطرة البقرية BCG، ويجري اختباره على الأطفال.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]