تمدد الأوعية الدموية الكاذب

تمدد الأوعية الدموية الكاذب (تمدد الأوعية الدموية الكاذب، الورم الدموي النابض، PA) هو اتصال بين تجويف الشريان والنسيج الضام المجاور، مما يؤدي إلى تكوين تجويف مملوء بالدم. لا يحتوي تجويف الورم الدموي على هياكل جدار الشريان الطبيعي (الوسطى والغشائية)، مما يميزه عن تمدد الأوعية الدموية الحقيقي. آلية تكوين تمدد الأوعية الدموية النابض هي امتصاص خثرة تغطي موقع الوخز. [ 1 ]

تمدد الأوعية الدموية الحقيقي والكاذب

تتشابه تمددات الأوعية الدموية الحقيقية والكاذبة في كثير من النواحي، لا سيما أن كليهما يظهران بشكل متطابق تقريبًا. أما تمدد الأوعية الدموية الحقيقي فهو تمدد وعائي مرضي، مغزلي الشكل أو كيسي. أما تمدد الأوعية الدموية الكاذب فهو نتيجة تسرب الدم بعد تلف أحد الأوعية الدموية. في معظم الحالات، يشير تاريخ المريض مع تمدد الأوعية الدموية الكاذب إلى قسطرة، أو إجراءات وعائية باضعة، أو صدمات، أو عمليات التهابية أو ورمية موضعية قد تُلحق الضرر بجدار الشريان.

لذا، فإن الاختلافات الرئيسية بين المرضين هي كما يلي:

1. تمدد الأوعية الدموية الحقيقي هو توسع في تجويف الأوعية الدموية، في حين أن تمدد الأوعية الدموية الكاذب هو تراكم الدم خارج الشريان المصاب.
2. في كلتا الحالتين، من الممكن أن يحدث توسع مرضي لبؤرة مرضية تم تشكيلها بالفعل، ولكن تمدد الأوعية الدموية الكاذب لا يتمزق مع هذا التوسع.
3. معدل الوفيات من تمدد الأوعية الدموية الحقيقي أعلى بكثير من معدل الوفيات من تمدد الأوعية الدموية الكاذب.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علم الأوبئة

الموقع الأكثر شيوعًا لتمدد الأوعية الدموية الكاذب هو الشريان السباتي، الشريان الفقري (خارج الجمجمة وداخلها). بشكل عام، يمكن أن يؤثر هذا المرض على أي وعاء دموي شرياني - بدءًا من الشريان الفخذي (عند إجراء قسطرة الشريان التاجي) ووصولًا إلى الشبكة الوعائية لتجويف البطن (في حالة التهاب البنكرياس).

في معظم المرضى، يتكون تمدد الأوعية الدموية الكاذب من الغلاف الخارجي الوعائي الرقيق وبؤرة النزف المتكونة.

يتراوح معدل تطوره بين 0.1% و0.2% في تصوير الأوعية التاجية التشخيصي، ويصل إلى 0.5% و6.3% (بمعدل 1%) في حالات توسع الأوعية التاجية عن طريق الجلد (PCI). تتراوح مدة تكوّن بؤرة النزف بين 14 يومًا و10 سنوات، ولكن في أغلب الأحيان، يتطور المرض خلال شهر من لحظة تلف الأوعية.

الرجال في منتصف العمر وكبار السن هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض (النسبة تقريبًا 6:4).

الأسباب تمدد الأوعية الدموية الكاذب

إن تمدد الأوعية الدموية الكاذب هو في جميع الأحوال نتيجة لبعض الأضرار التي تلحق بجدار الأوعية الدموية - أي الصدمة، من الخارج أو من الداخل.

يمكن أن يحدث هذا الضرر أثناء الإجراءات الطبية، مثل تصوير الأوعية الدموية، عندما يحقن الطبيب مادة تباين في وعاء دموي باستخدام قسطرة خاصة. في هذه الحالة، قد يؤدي الإهمال إلى إصابة داخل الأوعية الدموية.

مع انتشار العمليات الالتهابية القيحية، يمكن أن تؤثر أيضًا على الأوعية الشريانية: حيث "تذوب" جدرانها في منطقة التلامس مع منطقة الالتهاب، ويتدفق الدم للخارج، ويتشكل موقع نزيف.

من المستحيل أيضًا إنكار احتمالية حدوث تلف مجهري للشريان أثناء الجراحة، وكذلك نتيجةً للصدمات الخارجية. غالبًا ما يكون تكوّن تمددات الأوعية الدموية الكاذبة نتيجةً لحوادث المرور والكدمات الشديدة والإصابات الرياضية.

يمكن أن يتشكل تمدد الأوعية الدموية الكاذب أيضًا على خلفية تمدد الأوعية الدموية الحقيقي: يصبح جدار الأوعية الدموية أرق، ويحدث تلف مجهري، ونتيجة لذلك، يتشكل موقع نزيف.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لتطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب استخدام أداة إدخال ذات قطر أكبر، ومزيج من الأدوية المضادة للتخثر، ومدة إجراء أطول، وصعوبة إجراء ثقب الشريان الفخذي، والخصائص التشريحية للمريض.

العوامل التالية هي أيضا التي تزيد من احتمالية تطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب:

• إجراء التدخل الجراحي على الأوعية الدموية، القسطرة الطبية (التلاعب بالشرايين باستخدام القسطرة)؛
• صدمة حادة - على سبيل المثال، كدمة نتيجة حادث مروري، أو سقوط أو ضربة مباشرة، أثناء التدريب الرياضي؛
• العمليات المعدية والالتهابية في الجسم؛
• ضغط دم مرتفع؛
• عمليات الورم؛
• الاستخدام غير المنضبط أو غير المبرر لبعض الأدوية.

طريقة تطور المرض

يحدث النزيف نتيجة إصابات رضحية أو حالات مرضية مختلفة. في حالة حدوث عملية مرضية نشطة، يتضرر أحد الأوعية الدموية من الداخل أو الخارج، ويؤدي تراكم الدم إلى ضغط الأنسجة والهياكل المجاورة، مما يُسبب ضررًا لبعض الأعضاء.

يمكن أن يكون لتمدد الأوعية الدموية الكاذب أحجام مختلفة. يلعب ارتفاع ضغط الدم، والاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تؤثر على تخثر الدم، وعمليات الأورام دورًا سلبيًا في تطور المرض.

يُعدّ تكوّن تمددات الأوعية الدموية الكاذبة في الدماغ خطيرًا للغاية. السبب الأكثر شيوعًا لهذه الظاهرة هو الصدمة الدماغية، التي تُسبب سلسلة كاملة من الاضطرابات المرتبطة بوظائف الدماغ. ولأن الجمجمة بنية عظمية قوية، فهي غير قادرة على التمدد وتغيير حجمها. وهذا يستلزم ضغطًا زائدًا من تمدد الأوعية الدموية الكاذب على مناطق الدماغ والسائل النخاعي وشبكة الأوعية الدموية في الدماغ، مما يُفاقم الحالة المرضية للمريض بشكل كبير.

جميع العمليات المذكورة أعلاه مترابطة. تعتمد النتيجة النهائية لتمدد الأوعية الدموية الكاذب على حجم الورم الدموي، وموقعه، ووجود اضطرابات في البنى والأعضاء والأجهزة المجاورة.

الأعراض تمدد الأوعية الدموية الكاذب

لدى معظم المرضى، لا تظهر أعراض تمدد الأوعية الدموية الكاذب إلا بشكل طفيف، ولا يحدث نزيف خارجي غزير، لذا قد تبقى المشكلة دون أن تُلاحظ لفترة طويلة. العرض الرئيسي هو صوت مميز يزداد مع النبض، ولا يمكن تحديده إلا بالتسمع.

على سبيل المثال، يظهر تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الأبهر على النحو التالي:

1. تسرع القلب؛
2. الدوخة وصعوبة التنفس؛
3. ألم صدر؛
4. تغيم الوعي على المدى القصير.

إذا كان تمدد الأوعية الدموية الكاذب صغيرًا، فقد لا تظهر أي أعراض. تتضح الصورة السريرية عندما يبدأ موقع النزف بالضغط على الأعضاء المجاورة.

يتجلى تمدد الأوعية الدموية البطيني في:

• صعوبة في التنفس، وخاصة عند الاستلقاء؛
• التنفس السريع؛
• السعال الجاف الذي لا يجلب الراحة؛
• جلد مزرق؛
• تورم الساقين؛
• تراكم السوائل في تجويف البطن.

في حالة تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الشريان الفخذي، قد يحدث ما يلي:

• الإحساس بالألم، مع ميل إلى الزيادة مع النشاط البدني؛
• في بعض الأحيان - إشعاع الألم إلى منطقة الفخذ؛
• إحساس نابض في منطقة الشريان الفخذي؛
• خدر في الساقين؛
• تشنجات عضلية؛
• لون مزرق للجلد على القدمين.

تعتمد العلامات الأولى بشكل كبير على موقع تمدد الأوعية الدموية الكاذب. ومع ذلك، فإن الأعراض الأكثر شيوعًا في جميع الحالات هي نبض البؤرة المرضية والألم. غالبًا ما يُلاحظ شحوب وزرقة الجلد. [ 13 ]

إستمارات

تمدد الأوعية الدموية الكاذب يكون في معظم الحالات مؤلمًا، وقد يؤثر على أنواع مختلفة من الأوعية. وبناءً على ذلك، يتم التمييز بين تمدد الأوعية الدموية الكاذب الشرياني، والوريدي، والشرياني الوريدي المشترك. كما يوجد تصنيف يعتمد على موقع البؤرة المرضية:

• يمكن أن يحدث تمدد الأوعية الدموية الأبهري الكاذب في منطقة البطن، التي تمر عبر الجزء السفلي من البطن، أو في منطقة الصدر، التي تقع في الصدر.
• يمكن أن يؤثر تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الشريان الفخذي على أي جزء من الوعاء الدموي يقع في المنطقة الممتدة من الثلث العلوي من الفخذ داخل المثلث الفخذي. يُغطى الشريان في الجزء الأوسط من الفخذ بالعضلة الخياطية، بينما يمتد في الجزء السفلي منه في القناة المقربة.
• يتشكل تمدد الأوعية الدموية الكاذب في القلب (البطين) عند تلف عضلة القلب المصابة بالاحتشاء، ويتشكل تجويف داخل الالتصاقات التامورية. عادةً ما يُصاب البطين الأيسر، ويتمزق جداره المُحاط بالتامور. عادةً ما يقع تمدد الأوعية الدموية الكاذب في البطين الأيسر على سطحه الخلفي (الجزء الأمامي الحاجزي هو موقع شائع لتمدد الأوعية الدموية الحقيقي في القلب).
• يمكن اكتشاف تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الأطراف السفلية في القطعة الأبهرية الحرقفية، أو الفخذية المأبضية، أو المأبضية الظنبوبية. غالبًا ما تُلاحظ آفات متعددة (متعددة المستويات)، على سبيل المثال، عندما لا يكون تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الفخذ هو الوحيد، ويتم تشخيص بؤر مماثلة على طول الوعاء الدموي. في معظم الحالات، تُكتشف المشكلة في الحفرة المأبضية: يُعد تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الشريان المأبضي أحد أكثر أشكال هذه الأمراض شيوعًا في شبكة الأوعية الدموية الطرفية. الشريان المأبضي هو وعاء دموي رئيسي يمتد من أسفل الفخذ إلى أعلى الساق.

المضاعفات والنتائج

تعتمد نتيجة تمدد الأوعية الدموية الكاذب على حجم التكوين، واحتمال ازدياد حجمه، وسرعة طلب المساعدة الطبية. في حال عدم علاج هذه الحالة المرضية، قد تظهر مضاعفات مختلفة، منها على سبيل المثال:

• تمزق موقع تراكم الدم مع نزيف لاحق في الأنسجة؛
• عدوى البؤرة المرضية، وتطور عملية معدية والتهابية مع انتشارها إلى جدار الأوعية الدموية المجاور؛
• تكوين ناسور مع الهياكل المحيطة به (الأنسجة والأعضاء)؛
• تكوين خثرة في منطقة تراكم الدم مع دخول الجلطة لاحقًا إلى الجهاز الدوري.

ولتجنب مثل هذه المضاعفات، لا ينصح بتأخير زيارة الطبيب أو تجاهل وصفاته الطبية.

التشخيص تمدد الأوعية الدموية الكاذب

يُحال معظم المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الكاذب في المرحلة الأولية إلى معالج أو طبيب عام بدلاً من طبيب أعصاب أو جراح. إذا اشتبه الطبيب في وجود أمراض وعائية، بناءً على الشكاوى والمعلومات الأخرى المُجمعة، يُحال المريض إلى أخصائي لإجراء تشخيصات إضافية.

يُقيّم طبيب الأعصاب الحالة العصبية بناءً على المؤشرات (يفحص، ويتحقق من النشاط الانعكاسي). ثم يصف الفحوصات المخبرية التالية:

• فحص الدم السريري العام مع صيغة الكريات البيض (لتقييم الحالة العامة للجهاز المكون للدم والجسم ككل)؛
• تقييم مؤشرات البروثرومبين والفيبرينوجين والمضاد للثرومبين الثالث؛
• تقييم معامل تصلب الشرايين (الكوليسترول الكلي والكوليسترول الجيد)، ومؤشرات ملف الدهون، والعلامات الرئيسية لتصلب الشرايين.

يُسحب الدم صباحًا على معدة فارغة، مع الالتزام بنظام غذائي صحي. لا يتطلب الأمر أي تحضيرات خاصة.

يتم تمثيل التشخيص الآلي في أغلب الأحيان من خلال الدراسات التالية:

• التصوير المقطعي المحوسب - يتيح تصوير تمدد الأوعية الدموية الكاذب وحجمه وتقييم تأثيره على الهياكل المجاورة. بناءً على نتائج التشخيص، يمكن للأخصائي تحديد أساليب العلاج المُقبل وحجمه.
• التصوير بالرنين المغناطيسي – يساعد على فحص المنطقة المطلوبة من الأنسجة الرخوة بالتفصيل، خاصة عندما تكون كفاءة التصوير المقطعي المحوسب منخفضة.
• تصوير الأوعية الدموية الدماغية (الإجراء المفضل لتمدد الأوعية الدموية الدماغية)، تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي، تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (يساعد في إجراء نمذجة ثلاثية الأبعاد للأوعية الدموية الدماغية، وتقييم موقع الآفة فيما يتعلق بالهياكل الوعائية أو العظمية).

تشخيص متباين

السمات المميزة الرئيسية لتمدد الأوعية الدموية الحقيقي والكاذب هي:

• تمدد الأوعية الدموية الحقيقي:
  • يمكن أن تتطور في أي شريان على الإطلاق، بما في ذلك الشريان الأورطي، والأوعية الدماغية، والشريان التاجي، والأوعية الطرفية؛
  • يحدث نتيجة للتغيرات المرضية مثل تصلب الشرايين والعمليات المعدية والالتهابية؛
  • يحتوي جدار الأوعية الدموية على ثلاث طبقات، تمامًا مثل جدار الأوعية الدموية؛
  • يصاحب توسع تمدد الأوعية الدموية نخر في ألياف العضلات.
• تمدد الأوعية الدموية الكاذب:
  • تظهر نتيجة خلل في جدار الأوعية الدموية عند تعرضها للتلف؛
  • هو تجويف يقع بالقرب من وعاء؛
  • يصاحب توسع تمدد الأوعية الدموية الكاذب نخر الأنسجة بسبب ضغط تجويف الشرايين.

علاج او معاملة تمدد الأوعية الدموية الكاذب

في المراحل المبكرة من تطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب، قد يكون العلاج الدوائي كافيًا. ويُوصف علاج جراحي أكثر جذرية حسب الحالة.

ومن بين الطرق غير الجراحية، يعد الضغط الموجه بالموجات فوق الصوتية وحقن الثرومبين من الطرق الأكثر شعبية.

طريقة الضغط الموجهة بالموجات فوق الصوتية مناسبة للمرضى الذين يعانون من تمددات وعائية كاذبة صغيرة. يستخدم الجراح مستشعرًا خاصًا بالموجات فوق الصوتية ويضغط على الجزء المصاب من الوعاء الدموي في دورات مدتها عشر دقائق. قد يلزم إجراء عدة إجراءات مماثلة لتحقيق التأثير العلاجي المطلوب.

يسمح حقن الثرومبين بتخثر الدم داخل تمدد الأوعية الدموية الكاذب. الإجراء بسيط ونادرًا ما يصاحبه مضاعفات. إذا لم يُجدِ هذا العلاج نفعًا، أو إذا كان التكوين المرضي كبيرًا في البداية، فإن الأطباء، دون إضاعة الوقت في العلاج المحافظ، يصفون التدخل الجراحي فورًا.

الأدوية

يهدف العلاج الدوائي بشكل رئيسي إلى القضاء على الأعراض الحالية واستعادة وظائف الجسم الحيوية. تُوصف الأدوية للحفاظ على مؤشرات ضغط الدم الطبيعية: من الضروري الحفاظ على تدفق دموي كافٍ ومنع زيادة حجم تمدد الأوعية الدموية الكاذب. بالإضافة إلى ذلك، تؤثر هذه الأدوية على نظام تخثر الدم، وتمنع الوذمة وتزيلها، وتقوي جدران الأوعية الدموية.

لا ينبغي خفض ضغط الدم فجأةً، بل يستمر الخفض التدريجي حتى يصل إلى المعدل الطبيعي، ثم يُحافظ عليه ضمن الحدود المحددة. هذا يُساعد على تقليل خطر استمرار النزيف وتطبيع تدفق الدم.

العلاج الدوائي مناسب:

1. إذا كان تمدد الأوعية الدموية الكاذب صغير الحجم ولا يمارس ضغطًا كبيرًا على الهياكل القريبة؛
2. إذا لم يسبب تمدد الأوعية الدموية الكاذب إزاحة الأنسجة ولم يصاحبه أعراض واضحة واضطرابات عصبية.

يمكن استخدام الأدوية التالية (حسب المؤشرات):

• تعمل حاصرات قنوات الكالسيوم (نيموديبين، 30-60 ملغ حتى ست مرات يوميًا لمدة أسبوع) على الحد من دخول أيونات الكالسيوم إلى الخلية وتقليل تنشيط موت الخلايا المبرمج.
• مضادات الأكسدة ومضادات الاكسدة (أكتوفيجين، قرص أو قرصان ثلاث مرات يوميًا، نيوروكس، حقن عضلية، سيتوفلافين، قرصان مرتين يوميًا قبل نصف ساعة من تناول الطعام) تمنع تكون الجذور الحرة، وتستعيد نشاط الإنزيمات، وتحمي الجسم من مضادات الأكسدة، وتُحسّن عملية تحلل الجلوكوز. في بعض الحالات، قد يصاحب تناول هذه الأدوية صداع، دوخة، رعشة.
• تساعد مضادات مستقبلات NMDA (Memantine، يؤخذ مرة واحدة يوميًا بجرعة يتم تعديلها بشكل فردي) على تحسين وظائف المخ في حالات تمدد الأوعية الدموية الكاذبة في الدماغ.
• تعمل حاصرات الاستجابة المناعية الالتهابية (سيكلوفيرون، مرة واحدة يوميًا، 450-600 مجم لكل جرعة، نصف ساعة قبل الوجبات) على زيادة مستوى السيتوكينات المضادة للالتهابات ومنع التصاق الخلايا الحبيبية.
• مثبتات غشاء الخلية (أسباركام 1-2 أقراص ثلاث مرات يوميا، بحذر - للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة وانخفاض ضغط الدم).

يتم وصف نيميسوليد، ديكلوفيناك، إندوميثاسين، إيبوبروفين، وكيتورولاك بشكل نشط كمسكنات للألم.

العلاج الجراحي

إن التدخل الجراحي لعلاج تمدد الأوعية الدموية الكاذب مبرر في معظم الحالات، حيث أن الطرق المحافظة أكثر ملاءمة فقط في المراحل المبكرة من تطور المرض.

يمكن استخدام إجراء جراحي مفتوح أو مغلق (داخل الأوعية الدموية): الخيار متروك للجراح ويعتمد على نتائج التشخيص قبل الجراحة. يتضمن التدخل المفتوح إزالة تمدد الأوعية الدموية الكاذب نفسه، ثم تركيب أطراف صناعية أو قسطرة وعائية (حسب الحاجة). أما في التقنية المغلقة، فيتم إزالة البؤرة المرضية داخل الأوعية الدموية.

تعتمد نتيجة العملية على عدة عوامل، منها الصحة العامة للمريض، وشدة الحالة السريرية، وحجم تمدد الأوعية الدموية الكاذب، ومدى الاضطرابات الموجودة. يبلغ معدل الوفيات بعد التصحيح الجراحي لتمدد الأوعية الدموية الكاذب في الشريان التاجي حوالي 25%.

الوقاية

تتضمن الوقاية التقليدية من تكوّن تمدد الأوعية الدموية الكاذب استبعاد العوامل المسببة له إلى أقصى حد. ينصح الأطباء بما يلي:

1. تجنب الإصابة والأضرار الوعائية المحتملة؛
2. السيطرة على ضغط الدم؛
3. التخلي عن العادات السيئة (وخاصة التدخين)؛
4. تعلم كيفية التغلب على المواقف العصيبة بنجاح؛
5. المشي في الهواء الطلق بشكل متكرر، وتجنب الخمول البدني والإجهاد البدني المفرط.

نمط الحياة الصحي مناسب لجميع الأعمار. في الوقت نفسه، يجب عليك الاهتمام بصحتك جيدًا إذا كنت تعاني من أي أمراض. للأسف، يتجاهل العديد من المرضى، على الرغم من علمهم بأمراضهم، زيارات أطباء القلب والغدد الصماء والمعالجين، ولا يضبطون ضغط الدم ومستويات الكوليسترول والجلوكوز في الدم. مع ذلك، من المهم ليس فقط اتباع نمط حياة صحي ونشط، وتناول الطعام الصحي، بل أيضًا الحفاظ على صحتك من خلال تناول الأدوية، واتباع تعليمات الطبيب.

توقعات

يُعالَج المرضى المصابون بتمددات الأوعية الدموية الكاذبة المزمنة بدون أعراض، والتي يقل قطرها عن 30 مم، ودون زيادة في ديناميكياتها، علاجًا تحفظيًا. ووفقًا لبعض الإحصائيات، لم تُسجَّل سوى حالة وفاة واحدة من بين كل عشرة مرضى، وذلك على خلفية العلاج الدوائي على مدار أربع سنوات من المراقبة، وفي ثلاث حالات تطورت لديهم سكتة دماغية إقفارية.

تُظهر الطرق الحديثة لعلاج تمدد الأوعية الدموية الكاذب نتائج جيدة في معظم الحالات. بعد انتهاء دورة العلاج، يجب أن يبقى المريض تحت إشراف الطبيب المعالج لفترة. ولمنع مضاعفات الانصمام الخثاري، يُنصح باستخدام مضادات التخثر لفترة طويلة.

مع ذلك، تُعدّ الجراحة الطريقة المُفضّلة لعلاج تمدد الأوعية الدموية الكاذب. ويُنصح بها بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من تلف في شريانين أو أكثر، بالإضافة إلى الأوعية التاجية.

يعتمد التشخيص طويل الأمد على حجم تجمع الدم. تُثبت دراسات عديدة أنه في حال وجود تمدد كاذب كبير، يزداد احتمال إصابة الشخص ببؤر تمدد أخرى. وبالتالي، تزداد احتمالية الانتكاسات إذا بلغ قطر تمدد الأوعية الدموية الكاذب 20 مليمترًا أو أكثر. ومن العوامل الإضافية التي تزيد من احتمالية الانتكاس نقص الصفائح الدموية.

الأدب

• شلياختو، EV أمراض القلب: المبادئ التوجيهية الوطنية / تحرير EV شلياختو. - الطبعة الثانية، منقحة ومزيدة. - موسكو: جيوتار-ميديا، 2021
• طب القلب وفقًا لهيرست. المجلد 1، 2، 3. 2023