اعتلال الدماغ الكبدي - الأعراض.

تشمل أعراض اعتلال الدماغ الكبدي أعراضًا غير محددة لاضطراب عقلي، ومظاهر عصبية عضلية، وعلامات نجمية، وتغيرات في مخطط كهربية الدماغ.

يتم تقييم درجة اكتئاب الوعي باستخدام مقياس غلاسكو للاكتئاب.

الاختبارات الوظيفية	طبيعة التفاعل	النتيجة بالنقاط
دموع العين	فتح عفوي	4
	ردا على أمر لفظي	3
	ردا على الانزعاج المؤلم	2
	غائب	1
النشاط البدني	هادف في الاستجابة لأمر لفظي	6
	مستهدفة استجابة للتحفيز المؤلم ("سحب" الأطراف)	5
	غير مستهدف استجابة للتحفيز المؤلم ("الانسحاب" مع ثني الأطراف)	4
	حركات الانثناء التوترية المرضية استجابة للتحفيز المؤلم	3
	حركات التمدد المرضية استجابة للتحفيز المؤلم	2
	عدم الاستجابة الحركية لتحفيز الألم	1
الإجابات الشفهية	الحفاظ على الاتجاه، التصحيح السريع	5
	الإجابات
	كلام مرتبك	4
	كلمات فردية غير واضحة وإجابات غير كافية	3
	الأصوات غير المفصلة	2
	عدم القدرة على الكلام	1

تُلخَّص نتائج ثلاثة اختبارات وظيفية: فتح العين، والنشاط الحركي، والاستجابات اللفظية. وتُحتسب النتيجة الإجمالية بالنقاط.

في اعتلال الدماغ الكبدي، تتأثر جميع أجزاء الدماغ، لذا فإن الصورة السريرية عبارة عن مجموعة من المتلازمات المختلفة، وتشمل اضطرابات عصبية ونفسية. ومن السمات المميزة لاعتلال الدماغ الكبدي تباين الصورة السريرية لدى مختلف المرضى. يسهل تشخيص اعتلال الدماغ، على سبيل المثال، لدى مريض مصاب بتليف الكبد، دخل المستشفى بسبب نزيف معدي معوي أو تعفن الدم، وكشف فحصه عن ارتباك ورعشة. إذا كانت سوابق المريض مجهولة ولم تكن هناك عوامل واضحة تُسهم في تدهور مسار المرض، فقد لا يتعرف الطبيب على بداية اعتلال الدماغ الكبدي إذا لم يُولي أهمية كافية للمظاهر الدقيقة للمتلازمة. في هذه الحالة، تُعدّ البيانات المُستقاة من أفراد الأسرة الذين لاحظوا أي تغيير في حالة المريض ذات أهمية بالغة.

عند فحص المرضى المصابين بتليف الكبد والاضطرابات العصبية والنفسية، وخاصة في الحالات التي ظهرت فيها فجأة، يجب على الطبيب أن يأخذ في الاعتبار إمكانية ظهور أعراض عصبية لدى المرضى النادرين الذين يعانون من نزيف داخل الجمجمة، أو صدمة، أو عدوى، أو ورم في المخ، وكذلك تلف في المخ نتيجة تناول أدوية أو اضطرابات أيضية أخرى.

تختلف العلامات السريرية وبيانات الفحص لدى مرضى اعتلال الدماغ الكبدي، خاصةً في المراحل المزمنة من المرض. تعتمد الصورة السريرية على طبيعة وشدة العوامل التي أدت إلى تدهور الحالة، وعلى مسببات المرض. عند الأطفال، قد يتطور رد فعل حاد للغاية، مصحوبًا غالبًا باضطراب نفسي حركي.

في الصورة السريرية المميزة لاعتلال الدماغ الكبدي، من أجل سهولة الوصف، يمكننا التمييز بين اضطرابات الوعي والشخصية والفكر والكلام.

يتميز اعتلال الدماغ الكبدي بضعف الوعي مع اضطراب النوم. يظهر النعاس لدى المرضى مبكرًا، ثم ينعكس إيقاع النوم واليقظة الطبيعي لاحقًا. تشمل العلامات المبكرة لضعف الوعي انخفاضًا في عدد الحركات العفوية، وثبات النظر، والخمول واللامبالاة، وقصر الاستجابة. يؤدي تفاقم الحالة إلى استجابة المريض للمنبهات الشديدة فقط. تشبه الغيبوبة في البداية النوم الطبيعي، ولكن مع تفاقمها، يتوقف المريض تمامًا عن الاستجابة للمنبهات الخارجية. يمكن أن تتوقف هذه الاضطرابات عند أي مستوى. ويصاحب التغير السريع في مستوى الوعي تطور الهذيان.

تُلاحظ تغيرات الشخصية بشكل أوضح لدى مرضى الكبد المزمن. وتشمل هذه التغيرات السلوك الطفولي، والانفعال، وفقدان الاهتمام بالعائلة. ويمكن ملاحظة هذه التغيرات حتى لدى المرضى في مرحلة التعافي، مما يشير إلى انخراط الفصوص الأمامية من الدماغ في العملية المرضية. عادةً ما يكون هؤلاء المرضى اجتماعيين وودودين، ويتمتعون بعلاقات اجتماعية سهلة. وغالبًا ما يكون مزاجهم مرحًا، ويشعرون بالنشوة.

تتراوح الاضطرابات الفكرية في شدتها من ضعف خفيف في تنظيم هذه العملية العقلية إلى اضطرابات شديدة مصحوبة بالارتباك. تحدث الاضطرابات المعزولة على خلفية وعي واضح وترتبط بضعف النشاط البصري المكاني. يتم اكتشافها بسهولة في شكل أبراكسيا بناءة، يتم التعبير عنها في عدم قدرة المرضى على نسخ نمط بسيط من المكعبات أو أعواد الثقاب. لتقييم تطور المرض، يمكن فحص المرضى على التوالي باستخدام اختبار ريتان لربط الأرقام. تتجلى اضطرابات الكتابة في شكل اضطرابات في كتابة الحروف، لذا فإن السجلات اليومية للمريض تعكس تطور المرض جيدًا. يؤدي ضعف التعرف على الأشياء المتشابهة في الحجم والشكل والوظيفة والموضع في الفضاء لاحقًا إلى اضطرابات مثل التبول والتغوط في أماكن غير مناسبة. على الرغم من هذه الاضطرابات السلوكية، غالبًا ما يحتفظ المرضى بالنقد.

يصبح كلام المرضى بطيئًا ومتلعثمًا، ويصبح صوتهم رتيبًا. في حالة الغيبوبة العميقة، يُلاحظ عسر الكلام، وهو ما يصاحبه دائمًا ثبات.

يعاني بعض المرضى من رائحة كبد في أنفاسهم. هذه الرائحة الكريهة والحامضة للبراز ناتجة عن الميركابتانات، وهي مواد متطايرة تُكوّنها البكتيريا عادةً في البراز. إذا لم تُطرح الميركابتانات عبر الكبد، تُفرز عن طريق الرئتين وتظهر في هواء الزفير. لا ترتبط رائحة الكبد بدرجة أو مدة اعتلال الدماغ، وغيابها لا ينفي الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي.

العلامة العصبية الأكثر تميزًا في اعتلال الدماغ الكبدي هي الرعشة "الرفرفة" (الارتعاش النجمي). ترتبط هذه الرعشة باضطراب في تدفق النبضات الواردة من المفاصل وأجزاء أخرى من الجهاز العضلي الهيكلي إلى التكوين الشبكي لجذع الدماغ، مما يؤدي إلى عدم القدرة على الحفاظ على وضعية الجسم. تظهر الرعشة "الرفرفة" عند مد الذراعين مع فرد الأصابع، أو عند أقصى بسط ليد المريض مع تثبيت الساعد. في هذه الحالة، تُلاحظ حركات ثني ومد سريعة باتجاه مفاصل السلاميات السنعية والمعصم، وغالبًا ما تكون مصحوبة بحركات جانبية للأصابع. أحيانًا، يؤثر فرط الحركة على كامل الذراع والرقبة والفك واللسان البارز والفم المنكمش والجفون المغلقة بإحكام، ويظهر الرنح عند المشي. تكون الرعشة أكثر وضوحًا عند الحفاظ على وضعية الجسم ثابتة، وتكون أقل وضوحًا أثناء الحركة وتختفي أثناء الراحة. عادةً ما يكون الرعشة ثنائية الجانب، ولكنها غير متزامنة: قد تكون أكثر وضوحًا في أحد جانبي الجسم مقارنةً بالجانب الآخر. يمكن تقييمها برفع أحد الأطراف برفق أو بمصافحة المريض للطبيب. تختفي الرعشة أثناء الغيبوبة. الرعشة "الرفرفة" ليست خاصة بغيبوبة الكبد، بل تُلاحظ في حالات اليوريمية، وفشل الجهاز التنفسي، وفشل القلب الحاد.

عادةً ما تزداد ردود الفعل الوترية العميقة. في بعض مراحل اعتلال الدماغ الكبدي، يزداد توتر العضلات، وغالبًا ما يصاحب تيبس العضلات ارتعاشٌ مُطوّل في القدمين. أثناء الغيبوبة، يُصاب المرضى بالخمول، وتختفي ردود الفعل.

تتحول منعكسات ثني القدمين في حالات الذهول العميق أو الغيبوبة إلى منعكسات تمدد. وقد يُلاحظ فرط التنفس وارتفاع الحرارة في المرحلة النهائية. كما يتضح انتشار الاضطرابات الدماغية في اعتلال الدماغ الكبدي من خلال زيادة الشهية لدى المرضى، وارتعاش العضلات، وردود فعل الإمساك والمص. وتشمل الاضطرابات البصرية العمى القشري القابل للعكس.

حالة المرضى غير مستقرة ويحتاجون إلى مراقبة مكثفة.

تعتمد المظاهر السريرية لاعتلال الدماغ الكبدي على مرحلته ونوع مساره (حاد، شبه حاد، مزمن).

يتميز اعتلال الدماغ الكبدي الحاد ببداية مفاجئة، ومسار قصير وشديد للغاية، يستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام. وقد تحدث غيبوبة كبدية بسرعة. في حالات فشل الكبد الحاد، يُحدد التشخيص بناءً على العمر (غير مواتٍ للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات وفوق 40 عامًا)؛ والسبب (يكون التشخيص أسوأ في الأمراض الفيروسية مقارنةً بالأمراض الناجمة عن الأدوية)؛ ووجود يرقان ظهر قبل أقل من أسبوع من اعتلال الدماغ.

يتطور اعتلال الدماغ الكبدي الحاد في حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد، أو السام، أو الناتج عن الأدوية، وكذلك لدى مرضى تليف الكبد عندما يتزامن النخر الحاد مع تغيرات تليف الكبد في المرحلة النهائية من المرض. وكقاعدة عامة، يحدث اعتلال الدماغ الكبدي الحاد لدى مرضى تليف الكبد مع تفاقم حاد للمرض، وكذلك تحت تأثير عوامل محفزة: الإفراط في تناول الكحول، وتناول المسكنات المخدرة، والحبوب المنومة، والتعرض لمواد كبدية سامة، والعدوى.

يختلف اعتلال الدماغ الكبدي شبه الحاد عن الحاد فقط في مدة ظهور الأعراض وبطء تطور الغيبوبة (أكثر من أسبوع أو أكثر). في بعض الأحيان، يتكرر اعتلال الدماغ شبه الحاد، وخلال فترات الهدأة، يشعر المرضى بتحسن ملحوظ، حيث تنخفض أعراض اعتلال الدماغ بشكل ملحوظ.

يُلاحظ اعتلال الدماغ الكبدي المزمن بشكل رئيسي عند المرضى الذين يعانون من تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي.

يُميّز بين الاعتلال الدماغي المزمن المتكرر والمستمر. يتميز الاعتلال الدماغي الكبدي المزمن بتغيرات مستمرة في المجال النفسي متفاوتة الشدة، وقد تشتد بشكل دوري (تغيرات في الشخصية، والعواطف، والمزاج، والانتباه، والذاكرة، واضطرابات في التفكير)، بالإضافة إلى احتمالية ظهور رعشة باركنسون، وتيبس العضلات، واضطرابات في الانتباه والذاكرة. ومن المعايير المهمة لتشخيص الاعتلال الدماغي الكبدي المزمن فعالية العلاج الصحيح وفي الوقت المناسب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]