ثقب في المعدة وقرحة الاثني عشر

وفقا ل I. I. Neimark (1988) ، لوحظ انثقاب قرحة في 3 ٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة هضمية في المعدة و 12 قرحة الاثني عشر. وفقا لبيانات أخرى - في 6-20 ٪ من المرضى. وفقا للدراسات ، لم يلاحظ وجود غلبة تردد تثقيب ، اعتمادا على مكان القرحة في المعدة أو الاثني عشر. يشير F.I. Komarov (1995) إلى ارتفاع وتيرة ثقوب قرحة الاثني عشر. في كثير من الأحيان ، قرح مثقبة من الجدار الأمامي للمعدة البذة ومصباح الاثني عشر. يحدث الانثقاب (الانثقاب) للقرحة في كثير من الأحيان في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 19 إلى 45 سنة. في سن الشيخوخة ، يكون ثقب القرحة نادرًا ، ولكن في حالة حدوثه ، فإنه صعب ومضاعفات. في الرجال ، يكون ثقب القرحة أكثر شيوعًا منه عند النساء.

عادة ما يستمر انثقاب القرحة عادة في تجويف البطن الحر. لاحظت في كثير من الأحيان أقل ثقب في الخنفساء ، في ثقب في نسيج خلف الصفاق.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

الثقب النمطي للقرحة (في تجويف البطن الحر)

في الصورة السريرية للثقب النموذجي للقرحة (في التجويف البريتوني الحر) ثلاث فترات متميزة: صدمة الألم ، وهمي (زائف) الرفاه والتهاب الصفاق.

فترة صدمة الألم لديها الأعراض السريرية التالية:

• فجأة ، هناك ألم شديد وشديد "خنجر" في البطن. يحدث هذا الألم عندما يتم اختبار القرحة وتدخل محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى التجويف البطني. في الساعات الأولى يتم توطين الألم في الجزء العلوي من البطن ، ولكن بعد ذلك ينتشر على اليمين (في كثير من الأحيان) أو الجناح الأيسر للبطن. في المستقبل ، يصبح الألم منتشرًا في جميع أنحاء البطن. عند النقر على المعدة ، وتحويل السرير ، والسعال ، يزيد الألم بشكل حاد.
• في وقت ظهور الألم ومع استمرار تطور الصورة السريرية للثقب ، يفترض المريض وضعًا قسريًا - على الظهر أو على الجانب مع إحضار الساقين إلى البطن.
• هناك أعراض أكثر أهمية - التوتر "المقوس" (وضوحا) من جدار البطن الأمامي ، أولا في النصف العلوي من البطن ، في المستقبل يصبح التوتر على نطاق واسع. هو تراجع إلى حد ما في المعدة ، لا يشارك في التنفس. وفقا للتعبير المجازي عن ج. ماندور ، فإن "توتر عضلات جدار البطن الأمامي هو علامة مفرطة على كل الكوارث البطنية. التوتر في عضلات البطن هو منعكس ويرتبط مع تهيج البريتوني "؛
• يتميز بعرض Shchetkin-Blumberg ، والذي يتم التحقق منه على النحو التالي. يجب الضغط على الأصابع من اليد اليمنى ، برفق وضحلة المسطح على جدار البطن الأمامي ، والانتظار 3-5 ثواني ، ومن ثم يسلب بسرعة اليد. هذه الطريقة تؤدي إلى ارتجاج بسيط في الصفاق ، وفي وجود التهاب الصفاق مع الانسحاب السريع من اليد ، يزداد الألم بشكل حاد. من أعراض Schetkina-Blumberg مميزة للغاية لالتهاب حاد في الصفاق. وتجدر الإشارة إلى أنه مع مجهود واضح للجدار البطن الأمامي ، هذا العرض ليس من الضروري التحقق. ومع ذلك ، فإن هذا العرض يكتسب قيمة تشخيصية كبيرة في حالة أن العلامة الأساسية للقرحة المثقوبة هي أن توتر عضلات البطن غائب أو ضعيف جدًا. يحدث هذا في كبار السن والأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والترسبات الدهنية المفرطة في البطن ؛
• مع قرع من الجزء العلوي من البطن كشف أعراض جبر - طبلة على منطقة الكبد. ويرجع ذلك إلى تراكم الغاز (المنطلق من المعدة) تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز ، وهو ما تؤكده الأشعة السينية والتصوير الشعاعي لجوف البطن ؛
• يمكن تحديدها من خلال أعراض frenicus إيجابية - ألم واضح عند الضغط بين الساقين م. القصية الترقوية (عادة ما تكون صحيحة) بسبب تهيج العصب البطني ؛
• وجه المريض شاحب مع لون رماد مزرق ، عرق على جبينه ؛ اليدين والقدمين باردة.
• ما يقرب من 20 ٪ من المرضى لديهم قيء واحد. ينبغي التأكيد على أن القيء هو سمة صغيرة للقرحة المثقوبة ؛
• النبض نادرة ، وبطء القلب انعكاسي.
• التنفس سطحي ومتقطع وسريع.

تتطور فترة الرفاهية (الزائفة) الخيالية في غضون بضع ساعات من لحظة التثقيب. يتميز الأعراض التالية:

• الألم البطني ينخفض (بسبب شلل النهايات العصبية) ويمكن أن تختفي حتى ، والتي ينظر إليها المريض على أنها تحسن كبير في الحالة ؛
• هناك حالة من النشوة بدرجات متفاوتة من الشدة ؛
• هناك مؤشرات موضوعية عن مشكلة في تجويف البطن - توتر جدار البطن الأمامي (في بعض المرضى ، قد يتم تخفيض هذه العلامة) ؛ عرض ايجابي لشتشكين بلومبرغ. انخفاض أو اختفاء بلادة الكبد ؛ تتطور شلل في الأمعاء ، والذي يتجلى من خلال انتفاخ البطن واختفاء الأصوات تمعجية الأمعاء في البطن) ؛
• اللسان والشفتين جافة.
• يتم استبدال بطء القلب عن طريق عدم انتظام دقات القلب ، وتحديد ملامسة النبض لملءها الضعيف ، وغالبا عدم انتظام ضربات القلب.
• يتم تقليل ضغط الدم ، وأصوات القلب صماء.

تستمر فترة الرفاهية الخيالية حوالي 8-12 ساعة ويتم استبدالها بالتهاب الصفاق.

التهاب الصفاق هو المرحلة الثالثة من ثقب نموذجي في المعدة أو قرحة الاثني عشر في تجويف البطن الحر. التهاب البريتون شديد ويتميز بالأعراض التالية:

• العطش. قيء محتمل
• يتم تثبيط المريض ، في المرحلة النهائية من التهاب الصفاق ، وفقدان الوعي ممكن ؛
• رطبة الجلد ، لزجة ، ترابي. درجة حرارة الجسم عالية.
• ملامح الوجه شحذ ، عيون غارقة ("وجه أبقراط") ؛
• اللسان جاف جدا وخشن (مثل "فرشاة") ، وجفاف الشفاه ، متشققة.
• البطن لا يزال متوترا بشكل حاد في الجس. في الأماكن المنحدرة من البطن ، يتم تحديد شدة صوت قرع ؛ يتطور شلل في الأمعاء ، والذي يتجلى من الانتفاخ والضعف المفاجئ ، ومن ثم اختفاء الأصوات تمعجية أثناء تسمع البطن. يمكن للأحاسيس المؤلمة مع التهاب الصفاق البعيد المدى أن تضعف بشكل كبير.
• نبض متكررة ، ملء ضعيفة ، يمكن أن يكون متشابك ، عدم انتظام ضربات القلب ، وانخفاض الضغط الشرياني بشكل ملحوظ ، في المرحلة النهائية من التهاب الصفاق ، وتطوير الانهيار ممكن ؛
• التنفس الضحلة ، متكررة ؛
• يتم تقليل إدرار البول بشكل ملحوظ ، تصل إلى anuria.

ثقب في الجدار الخلفي للجزء السفلي من الاثني عشر

هذا النوع من الانثقاب نادر جدا. لا تقع محتويات الاثني عشر في تجويف البطن الحر ، ولكن في السليلوز خلف البريتوان. سريريا ، يتجلى هذا الخيار من خلال آلام مفاجئة وحادة جدا في منطقة شرسوفي ، يشع في الظهر. في المستقبل ، تضعف حدة الألم. أثناء يتم تشكيل يومين الأول خلف الصفاق الخراج، الملامح الرئيسية لوالتي هي الحمى والرعشة والهز، وتورم مؤلم في الجانب الأيمن من العمود الفقري على مستوى الصدرية-X الثاني عشر. عندما يتم تحديد الجس في منطقة هذا التورم ، يتم تحديد التقشير ، وفحص الأشعة السينية - الغاز (أهم ميزة تشخيصية).

الثقب المغطى للقرحة

يسمى المغطى بالثقب ، والذي يتم فيه تغطية الثقب بعد التفريغ في التجويف البطني لبعض محتويات المعدة عن طريق الثرب أو جدار عضو آخر (الكبد ، القناة الهضمية). يحدث الانثقاب المغطى لقرحة المعدة في 2-15 ٪ من جميع الثقوب. لا يمكن تغطية الفتحة المثقوبة إلا في حالة وجود الشروط التالية:

• قطر صغير من ثقب ثقب؛
• ملء طفيف في المعدة لحظة الانثقاب ؛
• القرب من الفتحة المثقبة للكبد ، الايبيبلون ، الأمعاء ، المرارة.

في الصورة السريرية للثقب المغلق ، ثلاث مراحل متميزة: ثقب القرحة ، مغفرة الأعراض السريرية ، مرحلة المضاعفات.

المرحلة الأولى - ثقب القرحة - تبدأ فجأة ، مع ألم شديد ("خنجر") في المنطقة الشرسوفية ، والتي يمكن أن تصاحبها أيضًا الانهيار. يحدث التوتر العضلي في جدار البطن الأمامي ، ولكن عادة ما يكون له طابع محلي (في الشرسوفي أو في النصف العلوي من البطن).

ثم تتطور المرحلة الثانية - مغفرة من الأعراض السريرية. يتم تغطية فتحة الثقب ، وتهدأ الظواهر الحادة في المرحلة الأولى ، ويقلل من الألم والتوتر في عضلات جدار البطن الأمامي. ومع ذلك ، قد يعاني العديد من المرضى في هذه المرحلة من متلازمة الألم ، على الرغم من أن شدتها تضعف بشكل كبير. السمة هي عدم وجود غاز حر في التجويف البطني.

في المرحلة الثالثة تتطور المضاعفات - خراجات محدودة من تجويف البطن ، وأحيانا التهاب الصفاق المنتشر.

في بعض الحالات ، لا يتم تشخيص الانثقاب المغطى ، ولكن يؤخذ للتفاقم المعتاد للقرحة المعوية.

عندما انثقاب القرحة بين الأوراق للغدة صغيرة الأعراض السريرية تطوير ببطء، والألم الشديد بما فيه الكفاية، هناك عيادة تشكيل الخراج أقل الثرب - تضخيم مرة أخرى ألم موضعي، واضح ارتشاح التهابي محدود (في إسقاط ثقب سري). يتم الكشف عن الارتشاح عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية للتجويف البطني.

[10], [11], [12], [13], [14]

المختبر وبيانات مفيدة

1. تحليل عام للدم: زيادة عدد الكريات البيضاء سمة formulyvlevo تحول الكريات البيض، وزيادة عدد الكريات البيض الفرقة تحبب السامة العدلات (خصوصا عندما razvitiiperitonita)، وزيادة ESR.
2. التحليل العام للبول: قد تظهر كميات صغيرة من البروتين.
3. تحليل الكيمياء الحيوية الدم: ارتفاع مستويات البيليروبين في الدم، والألانين ألانين (وخاصة إذا تم تغطية ثقب ثقب في الكبد)، قد يزيد من مستوى غاما الجلوبيولين، بيتا الجلوبيولين.
4. مع تطور التهاب الصفاق و oligoanuria ، يمكن زيادة محتوى الدم في اليوريا.
5. ECG - كشف منتشر (التصنع) التغيرات في عضلة القلب باعتباره الحد من اتساع موجة T في الصدر والقياسية الاشتقاقات، الفاصل ST قد تحول إلى أسفل من عدم انتظام ضربات القلب extrasystolic الخط.
6. كشف تنظير التأين أو التصوير الشعاعي لتجويف البطن وجود الغاز في شكل منجل على اليمين تحت الحجاب الحاجز.
7. يكشف الموجات فوق الصوتية من أجهزة تجويف البطن عن ارتشاح التهابي في منطقة البطن بغطاء مثقب أو في منطقة خلف الصفاق مع انثقاب في هذه المنطقة.