انثقاب قرحة المعدة و12 قرحة صفاقية

وفقًا لـ II Neimark (1988)، يُلاحظ ثقب القرحة لدى 3% من مرضى قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. ووفقًا لبيانات أخرى - لدى 6-20% من المرضى. ووفقًا للبحث، لا يوجد انتشار لتكرار الثقب اعتمادًا على موقع القرحة في المعدة أو الاثني عشر. يشير FI Komarov (1995) إلى ارتفاع معدل حدوث ثقوب قرحة الاثني عشر. تثقب قرح الجدار الأمامي للجزء قبل البواب من المعدة وبصلة الاثني عشر بشكل أكثر تكرارًا. يحدث ثقب (اختراق) القرحة غالبًا لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و45 عامًا. في سن الشيخوخة، يكون ثقب القرحة نادرًا، ولكن إذا حدث، يكون شديدًا ومضاعفات. يُلاحظ ثقب القرحة بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء.

غالبًا ما يحدث ثقب القرحة في تجويف البطن الحر. وفي حالات نادرة، يُلاحظ ثقب في القرحة المغطاة، أو ثقب في النسيج خلف الصفاق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ثقب قرحة نموذجي (في تجويف البطن الحر)

في الصورة السريرية لثقب القرحة النموذجي (في تجويف الصفاق الحر)، يتم التمييز بين ثلاث فترات: صدمة الألم، والرفاهية الظاهرة (الكاذبة)، والتهاب الصفاق.

تتميز فترة صدمة الألم بالأعراض السريرية التالية:

• ألم شديد وشديد في البطن يظهر فجأةً، يشبه الخنجر. يحدث هذا الألم عند تمزق القرحة ودخول محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى تجويف البطن. في الساعات الأولى، يكون الألم موضعيًا في الجزء العلوي من البطن، ثم ينتشر إلى الجانب الأيمن (في أغلب الأحيان) أو الأيسر من البطن. لاحقًا، ينتشر الألم في جميع أنحاء البطن. عند النقر على البطن، أو التقلب في السرير، أو السعال، يزداد الألم بشكل حاد.
• في لحظة حدوث الألم ومع تطور الصورة السريرية للثقب، يتخذ المريض وضعية قسرية - على الظهر أو على الجانب مع سحب الساقين إلى المعدة؛
• تظهر أهم الأعراض - توتر حاد في جدار البطن الأمامي، يشبه اللوح، يبدأ في النصف العلوي من البطن، ثم ينتشر على نطاق واسع. ينسحب البطن إلى الداخل قليلاً، ولا يشارك في عملية التنفس. وحسب التعبير المجازي لج. موندور، فإن "توتر عضلات جدار البطن الأمامي علامة رئيسية على جميع مشاكل البطن. توتر عضلات البطن انعكاسي ويرتبط بتهيج الصفاق".
• الأعراض المميزة لمتلازمة شيتكين-بلومبرج، والتي يتم فحصها على النحو التالي. باستخدام أصابع اليد اليمنى، اضغط بعناية وبشكل سطحي على جدار البطن الأمامي، وانتظر لمدة 3-5 ثوانٍ، ثم أزل اليد بسرعة. تسبب هذه التقنية ارتجاجًا طفيفًا في الصفاق، وفي وجود التهاب الصفاق، عندما تتم إزالة اليد بسرعة، يزداد الألم بشكل حاد. إن أعراض شيتكين-بلومبرج مميزة للغاية للالتهاب الحاد في الصفاق. تجدر الإشارة إلى أنه مع وجود توتر واضح في جدار البطن الأمامي، فليس من الضروري التحقق من هذه الأعراض. ومع ذلك، تكتسب هذه الأعراض أهمية تشخيصية كبيرة في الحالة التي تكون فيها العلامة الأساسية للقرحة المثقوبة - توتر عضلات البطن غائبة أو معبر عنها بشكل ضعيف للغاية. يحدث هذا عند كبار السن والأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة وترسب الدهون المفرط في البطن؛
• يكشف قرع الجزء العلوي من البطن عن أعراض جوبيرت - التهاب طبلة الأذن في منطقة الكبد. ويعود ذلك إلى تراكم الغازات (الخارجة من المعدة) تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز، وهو ما يُؤكده التصوير الفلوري والشعاعي لتجويف البطن.
• يمكن تحديد أعراض العصب الحجابي الإيجابية - ألم شديد عند الضغط بين ساقي العضلة القصية الترقوية الخشائية (عادة على اليمين) بسبب تهيج العصب الحجابي؛
• وجه المريض شاحب مع لون رمادي مزرق، عرق على الجبهة، اليدين والقدمين باردة؛
• يعاني حوالي ٢٠٪ من المرضى من نوبة قيء واحدة. تجدر الإشارة إلى أن القيء عرض نادر للقرحة المثقوبة؛
• النبض نادر، بطء القلب هو انعكاسي؛
• التنفس ضحل، متقطع، وسريع.

تبدأ فترة التعافي الظاهري (الكاذب) بعد عدة ساعات من لحظة الثقب. وتتميز بالأعراض التالية:

• تقل آلام البطن (بسبب شلل النهايات العصبية) وقد تختفي حتى، وهو ما يراه المريض تحسناً كبيراً في حالته؛
• تظهر حالة من النشوة بدرجات متفاوتة من الشدة؛
• تستمر العلامات الموضوعية للمشاكل في تجويف البطن - توتر جدار البطن الأمامي (في بعض المرضى، قد تقل هذه العلامة)؛ أعراض شيتكين بلومبرج الإيجابية؛ انخفاض أو اختفاء بلادة الكبد؛ يتطور شلل الأمعاء، والذي يتجلى في انتفاخ البطن واختفاء الضوضاء التمعجية المعوية في البطن)؛
• اللسان والشفتين جافين؛
• يتم استبدال بطء القلب بسرعة القلب، وعند جس النبض يتم تحديد ضعف ملئه، وغالبا ما يكون عدم انتظام ضربات القلب؛
• ينخفض ضغط الدم، وتصبح أصوات القلب مكتومة.

تستمر فترة الرفاهية الظاهرة لمدة تتراوح بين 8 إلى 12 ساعة ثم يتم استبدالها بالتهاب الصفاق.

التهاب الصفاق هو المرحلة الثالثة من ثقب قرحة المعدة أو الاثني عشر في تجويف البطن الحر. التهاب الصفاق حاد، ويتميز بالأعراض التالية:

• العطش، من الممكن حدوث قيء؛
• يشعر المريض بالتثبيط، وفي المرحلة النهائية من التهاب الصفاق من الممكن فقدان الوعي؛
• الجلد رطب ولزج ولون ترابي، ودرجة حرارة الجسم مرتفعة؛
• تصبح ملامح الوجه أكثر حدة، وتصبح العيون غائرة ("وجه أبقراط")؛
• اللسان جاف جدًا، وخشن (مثل "الفرشاة")، والشفتان جافتان ومتشققتان؛
• يظل البطن متوتراً بشكل حاد عند الجس؛ يتم تحديد خفوت صوت القرع في المناطق المنحدرة من البطن؛ يتطور شلل الأمعاء، والذي يتجلى في انتفاخ البطن وضعف حاد، ثم اختفاء الضوضاء التمعجية عند الاستماع إلى البطن؛ يمكن أن يضعف الألم في التهاب الصفاق المتقدم بشكل كبير؛
• النبض متكرر، ضعيف، قد يكون خيطيًا، غير منتظم، ضغط الدم ينخفض بشكل ملحوظ، في المرحلة النهائية من التهاب الصفاق، قد يحدث انهيار؛
• التنفس ضحل ومتكرر؛
• تنخفض إدرار البول بشكل كبير، حتى تصل إلى حد انقطاع البول.

ثقب الجدار الخلفي للاثني عشر السفلي

هذا النوع من الثقب نادر جدًا. تدخل محتويات الاثني عشر إلى النسيج خلف الصفاق بدلًا من تجويف البطن الحر. سريريًا، يتجلى هذا النوع من الثقب بآلام مفاجئة وحادة جدًا في منطقة أعلى المعدة، تمتد إلى الظهر. لاحقًا، تخف شدة الألم. خلال اليومين الأولين، يتكون فلغمون خلف الصفاق، ومن أهم أعراضه الحمى مع قشعريرة شديدة، وتورم مؤلم على يمين العمود الفقري عند مستوى الفقرات الصدرية X-XII. عند الجس، يُسمع صوت فرقعة في منطقة هذا التورم، ويُحدد وجود غازات (أهم علامة تشخيصية) عن طريق فحص الأشعة السينية.

ثقب القرحة المغطاة

ثقب مُغطى هو ثقب تُغطى فيه فتحة الثقب، بعد تسرب كمية معينة من محتويات المعدة إلى تجويف البطن، غالبًا بالثرب أو جدار عضو آخر (الكبد، الأمعاء). يحدث الثقب المُغطى في قرحة المعدة في 2-15% من جميع الثقوب. لا يُمكن تغطية فتحة الثقب إلا في الحالات التالية:

• قطر صغير لثقب التثقيب؛
• امتلاء خفيف للمعدة وقت الثقب؛
• قرب فتحة الثقب من الكبد، أو الشحم، أو الأمعاء، أو المرارة.

في الصورة السريرية للثقب المغطى، يتم التمييز بين ثلاث مراحل: ثقب القرحة، وتخفيف الأعراض السريرية، ومرحلة المضاعفات.

المرحلة الأولى - ثقب القرحة - تبدأ فجأةً، مصحوبةً بألم شديد ("خنجر") في المنطقة فوق المعدة، وقد يصاحبه أيضًا انهيار. يتطور توتر في عضلات جدار البطن الأمامي، ولكنه عادةً ما يكون موضعيًا (في المنطقة فوق المعدة أو في النصف العلوي من البطن).

ثم تبدأ المرحلة الثانية، حيث تخف الأعراض السريرية. يُغطى الثقب، وتخف الأعراض الحادة للمرحلة الأولى، ويخف الألم وتوتر عضلات جدار البطن الأمامي. ومع ذلك، قد يستمر شعور العديد من المرضى بالألم في هذه المرحلة، وإن كانت شدته تخف بشكل ملحوظ. ومن السمات المميزة غياب الغازات الحرة في تجويف البطن.

في المرحلة الثالثة، تتطور المضاعفات - خراجات محدودة في تجويف البطن، وأحيانا - التهاب الصفاق المنتشر.

في بعض الحالات لا يتم تشخيص الثقب المغطى، ولكن يتم تناوله كعلاج طبيعي لتفاقم مرض قرحة المعدة.

عند ثقب القرحة بين طبقات الثرب الصغير، تتطور الأعراض السريرية ببطء، ويكون الألم شديدًا، وتظهر علامات سريرية لخراج متطور في الثرب الصغير - يزداد الألم الموضعي مجددًا، ويُلمس تسلل التهابي محدود (في بروز الثقب المغطى). يُكشف عن التسلل بفحص تجويف البطن بالموجات فوق الصوتية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

بيانات المختبر والأجهزة

1. تعداد الدم الكامل: كثرة الكريات البيضاء المميزة، التحول إلى اليسار في صيغة الكريات البيضاء، زيادة عدد الخلايا المتعادلة الشريطية، حبيبات الخلايا المتعادلة السامة (خاصة مع تطور التهاب الصفاق)، زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء.
2. تحليل البول العام: قد تظهر كميات صغيرة من البروتين.
3. فحص الدم الكيميائي الحيوي: ارتفاع مستويات البيليروبين وألانين أمينوترانسفيراز في الدم (خاصة إذا كان الثقب مغطى بالكبد)، وربما ارتفاع مستويات جاما غلوبيولين وبيتا غلوبيولين.
4. مع تطور التهاب الصفاق وقلة البول، قد يرتفع مستوى اليوريا في الدم.
5. تخطيط القلب الكهربائي - يكشف عن تغيرات منتشرة (ضامرة) في عضلة القلب في شكل انخفاض في سعة الموجة T في الصدر والأقطاب القياسية، وتحول محتمل لفاصل ST إلى الأسفل من الخط، وعدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض.
6. يكشف التصوير الفلوري البسيط أو تصوير البطن بالأشعة السينية عن وجود غاز على شكل هلال على الجانب الأيمن أسفل الحجاب الحاجز.
7. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية للأعضاء البطنية عن وجود تسلل التهابي في منطقة البطن مع وجود ثقب مغطى أو في منطقة خلف الصفاق مع وجود ثقب في هذه المنطقة.