نزيف من قرحة المعدة و12 قرحة معوية

يُضاعف مرض قرحة المعدة النزيف لدى كل عُشر مريض تقريبًا. ووفقًا لبيانات الأبحاث، يحدث نزيف واضح لدى 10-15% من مرضى قرحة المعدة، بينما يصاحب النزيف الخفي، الذي يُكتشف فقط من خلال تفاعل غريغرسن ولا يُظهر أعراضًا سريرية، تفاقم المرض. وتنزف قرحة الاثني عشر بمعدل 4-5 مرات أكثر من قرحة المعدة. وغالبًا ما يكون النزيف أول علامة على المرض.

آلية تطور النزيف هي إصابة أحد الأوعية الدموية في منطقة القرحة وبدء النزيف. إذا كان الضرر في وعاء دموي صغير، يكون النزيف طفيفًا جدًا، دون أعراض سريرية، ولا يُكتشف إلا من خلال تفاعل جريجرسن.

يتميز النزيف الواضح الناتج عن القرحة بثلاث متلازمات رئيسية:

• القيء الدموي؛
• براز قطراني؛
• أعراض فقدان الدم الحاد.

يُعدّ القيء الدموي أكثر شيوعًا في حالات نزيف قرحة المعدة، وهو أقل شيوعًا في حالات قرحة الاثني عشر. في هذه الحالة، يُلاحظ القيء الدموي بسبب ارتجاع محتويات الاثني عشر، المليئة بالدم، إلى المعدة. عادةً ما يبدو محتوى المعدة في القيء الدموي كمسحوق القهوة (بني داكن)، وذلك بسبب تحوّل الهيموغلوبين في الدم المسكوب بتأثير حمض الهيدروكلوريك إلى هيماتين حمض الهيدروكلوريك، ذي اللون الداكن. يحدث القيء الدموي بعد النزيف بفترة وجيزة، وأحيانًا بعده بفترة. إذا تطور النزيف بسرعة كبيرة وكانت كمية الدم المسكوب كبيرة، فمن المحتمل حدوث قيء دم قرمزي.

البراز القطراني (ميلينا) هو العلامة الأكثر أهمية للنزيف من قرحة الاثني عشر، وعادة ما يلاحظ بعد فقدان أكثر من 80-200 مل من الدم.

تتميز البراز الأسود بقوام سائل أو طري، ولونه الأسود. بتأثير البكتيريا المعوية، يتكون كبريتيد الحديد الأسود من الهيموغلوبين في الدم المسكوب. يكون البراز النموذجي مع البراز الأسود، مثل القطران، غير متشكل (سائل، طري)، لامعًا، ولزجًا. من الضروري التمييز بين البراز الأسود والبراز الزائف، أي البراز الأسود الناتج عن تناول التوت الأزرق، والبزموت، والكرز، والتوت الأسود، ومستحضرات الحديد. على عكس البراز الأسود الحقيقي، يتميز البراز الزائف بقوام وشكل طبيعيين.

يمكن ملاحظة الميلينا أيضًا مع نزيف حاد ناتج عن قرحة في المعدة. في هذه الحالة، لا يندفع الدم من المعدة على شكل "تفل القهوة" فحسب، بل قد يصل أيضًا إلى الاثني عشر.

تجدر الإشارة إلى أنه في حالة النزيف الشديد، قد لا يكون البراز قطرانيًا وقد يصبح لونه قرمزيًا.

تجدر الإشارة إلى أنه عند نزيف قرحة الاثني عشر، لا يظهر براز أسود قطراني اللون أثناء النزيف، بل بعده بعدة ساعات أو حتى يوم. عادةً ما يُلاحظ التغوط الأسود بعد فقدان دم واحد لمدة 3-5 أيام أخرى.

العلامة المميزة للنزيف التقرحي هي الاختفاء المفاجئ لمتلازمة الألم - أعراض بيرجمان.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض العامة لفقدان الدم الحاد

تعتمد شدة الأعراض العامة لفقدان الدم الحاد على حجمه وسرعته. كلما زادت سرعة النزيف وكثرة فقدان الدم، زادت حدة الاضطرابات العامة.

يبلغ حجم الدم المتداول (CBV) 2.4 لتر/م2 ^من مساحة سطح الجسم لدى النساء و2.8 لتر/م2 ^لدى الرجال، أو 70 مل/كجم من وزن الجسم لدى الرجال و65 مل/كجم لدى النساء. يبلغ متوسط حجم الدم المتداول لشخص بالغ يزن 70 كجم 5 لترات، منها 2 لتر من العناصر الخلوية (كريات الدم الحمراء، وكريات الدم البيضاء، والصفائح الدموية)، و3 لترات من البلازما.

فقدان الدم بنسبة حوالي 10٪ من BCC (400-500 مل) إما لا يسبب أعراضًا عامة (أي صدمة، انخفاض في ضغط الدم، اضطرابات في الوعي وأعراض أخرى)، أو أن الاضطرابات العامة سوف يتم التعبير عنها بشكل ضعيف (غثيان خفيف، قشعريرة، جفاف وطعم مالح في الفم، ضعف عام، ميل طفيف لانخفاض ضغط الدم).

يتم تعويض فقدان الدم بنسبة 10-15% من سرطان الخلايا القاعدية بشكل جيد وسريع من قبل الجسم عن طريق إطلاق الدم المترسب في مجرى الدم.

يؤدي فقدان ما يقارب 15-25% من حجم خلايا الدم القاعدية (700-1300 مل) إلى حدوث صدمة نزفية من المرحلة الأولى (صدمة معوضة وقابلة للعكس). تُعوّض هذه المرحلة من الصدمة بشكل جيد عن طريق تنشيط الجهاز السمبثاوي الكظري، وزيادة إفراز الكاتيكولامينات، وانقباض الأوعية الدموية الطرفية. تظهر الأعراض التالية في هذه المرحلة:

• المريض واعي، هادئ، أو في بعض الأحيان متحمس إلى حد ما (مضطرب)؛
• الجلد شاحب، اليدين والقدمين باردة؛
• الأوردة تحت الجلد في الذراعين في حالة انهيار؛
• نبضة متسارعة إلى 90-100 لكل دقيقة، ملء ضعيف؛
• يظل ضغط الدم طبيعيًا أو يميل إلى الانخفاض؛
• يتم ملاحظة قلة البول، حيث تقل كمية البول المفرزة إلى النصف (حيث تكون المعدل الطبيعي 1-1.2 مل/دقيقة أو 60-70 مل/ساعة).

يُمثل فقدان الدم حوالي ٢٥-٤٥٪ من حجم الدم القاعدي (١٣٠٠-١٨٠٠ مل). مع فقدان الدم هذا، تحدث صدمة نزفية عكسية لا تعويضية. في هذه الحالة، لا يُعوّض تنشيط الجهاز السمبثاوي الكظري والمقاومة الطرفية العالية الانخفاض الحاد في النتاج القلبي الناتج عن فقدان الدم، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم الجهازي وظهور الأعراض التالية:

• يظهر شحوب الجلد بشكل ملحوظ؛
• زرقة الأغشية المخاطية المرئية (الشفتين والأنف)؛
• ضيق التنفس؛
• تسرع القلب، أصوات القلب مكتومة؛
• النبض ضعيف جدًا، يصل معدل النبض إلى 120-140 لكل دقيقة؛
• ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق، ضغط النبض منخفض؛
• قلة البول (إدرار البول أقل من 20 مل/ساعة)؛
• يتم الحفاظ على الوعي، ولكن المرضى يشعرون بالقلق والانزعاج.

يحدث ضيق التنفس نتيجةً لتدهور تدفق الدم الدماغي، بالإضافة إلى ظهور درجات متفاوتة من "صدمة الرئة" نتيجةً لضعف نفاذية أوعية الدورة الدموية الرئوية وامتلاء الرئتين بالدم نتيجةً لتدفق الدم. تتطور أعراض صدمة الرئة تدريجيًا، بعد 24-48 ساعة، وتشمل، بالإضافة إلى ضيق التنفس، السعال، وأزيزًا جافًا متفرقًا في الرئتين، وفي الحالات الشديدة (في المرحلة النهائية) صورةً للوذمة الرئوية.

فقدان ٥٠٪ من حجم خلايا الدم القاعدية (BCC) أو أكثر (٢٠٠٠-٢٥٠٠ مل) يُسبب صدمة نزفية شديدة (يُطلق عليها بعض الباحثين اسم صدمة لا تعويضية، أي لا رجعة فيها). هذا المصطلح الأخير مُبالغ فيه بعض الشيء، إذ إن العلاج المُقدم في الوقت المناسب وبشكل صحيح، حتى في هذه المرحلة، يُمكن أن يُؤدي إلى تحسن في حالة المريض.

الأعراض السريرية الرئيسية:

• المريض فاقد الوعي؛
• الجلد شاحب جدًا ومغطى بعرق بارد ولزج؛
• ضيق التنفس؛
• النبضة خيطية، ترددها أكثر من 140 نبضة في الدقيقة؛
• في بعض الأحيان لا يتم تحديد ضغط الدم الانقباضي؛
• قلة البول هي سمة مميزة.

البيانات المخبرية والأدواتية في النزيف الحاد الناتج عن قرحة المعدة أو قرحة الاثني عشر

1. تعداد دموي كامل. قد يظهر فقر دم ما بعد النزف. مع ذلك، لا تُعدّ درجة فقر الدم مؤشرًا على كمية الدم المفقودة، إذ يُقلّل فقدان الدم الحاد من حجم الأوعية الدموية. في الساعات الأولى من فقدان الدم الشديد، قد يُلاحظ انخفاض معتدل في الهيموغلوبين وعدد كريات الدم الحمراء. بعد يوم أو يومين من توقف النزيف، يظهر فقر دم طبيعي أو ناقص الصباغ (بسبب تخفيف الدم - أي انتقال السوائل من الفراغات الخلالية إلى الأوعية الدموية لزيادة حجم سرطان الخلايا القاعدية). من الممكن أيضًا انخفاض عدد كريات الدم البيضاء والصفائح الدموية.
2. تخطيط كهربية القلب. يُلاحظ تسرع قلب جيبي، وأحيانًا أنواع مختلفة من الانقباضات الخارجية. تتميز التغيرات المنتشرة في عضلة القلب بانخفاض في فترة ST نزولًا من خط الإيزولين، وانخفاض ملحوظ في سعة الموجة T في الصدر والأقطاب القياسية. لدى كبار السن، قد تظهر موجة T سالبة متناظرة كدليل على التغيرات الإقفارية في عضلة القلب.
3. تظهر الأشعة السينية للصدر في حالة الصدمة النزفية الشديدة صورة الوذمة الرئوية (انخفاض شفافية أنسجة الرئة، وظهور بؤر التسلل، واسوداد الجذور على شكل "فراشة").
4. تنظير الجهاز الهضمي الليفي. في حال الاشتباه بنزيف قرحة، وخاصةً في حال وجود نزيف قرحة، يجب إجراء تنظير الجهاز الهضمي الليفي بشكل عاجل لأغراض تشخيصية وعلاجية. في حال اكتشاف نزيف وعائي أثناء تنظير الجهاز الهضمي الليفي، يجب تخثيره، إن أمكن، باستخدام التخثير الحراري والليزر لإيقاف النزيف.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تحديد درجة فقدان الدم

طُرحت طرقٌ مُختلفة لتحديد درجة فقدان الدم. يُقيّم مُعظمها درجة فقدان الدم بناءً على سرطان الخلايا القاعدية.

حساب مؤشر صدمة ألغوفر

مؤشر صدمة ألغوفر هو نسبة معدل النبض إلى مستوى ضغط الدم الانقباضي.

تحديد درجة فقدان الدم باستخدام مؤشر صدمة ألغوفر

مؤشرات مؤشر الصدمة	حجم فقدان الدم
0.8 وأقل	10% سرطان الخلايا القاعدية
0.9-1.2	20% سرطان الخلايا القاعدية
1.3-1.4	30% سرطان الخلايا القاعدية
1.5 وأكثر	40% سرطان الخلايا القاعدية
حوالي 0.6-0.5	سرطان الخلايا القاعدية الطبيعي

تحديد درجة فقدان الدم وفقًا لـ Bryusov PG (1986)

تعتمد الطريقة على تعريف المؤشرات التالية:

• الحالة العامة للمريض؛
• قيمة ضغط الدم؛
• معدل النبض؛
• قيم الهيموجلوبين والهيماتوكريت.

هناك أربع درجات من شدة النزيف.

نزيف خفيف:

• لا يتجاوز عجز البنك المركزي 20%؛
• حالة المريض مرضية؛
• قد يحدث ضعف ودوار؛
• معدل النبض يصل إلى 90 لكل دقيقة؛
• ضغط الدم طبيعي أو هناك ميل لانخفاضه قليلا؛
• محتوى الهيموجلوبين أعلى من 100 جرام/لتر؛
• الهيماتوكريت أكبر من 0.30.

فقدان الدم المعتدل الشدة:

• عجز في خلايا الدم البيضاء القاعدية بنسبة 20-30٪؛
• حالة المريضة متوسطة؛
• يُلاحظ ضعف عام ملحوظ، ودوار، واسوداد أمام العينين؛
• معدل النبض يصل إلى 100 لكل دقيقة؛
• انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل؛
• محتوى الهيموجلوبين 100-70 جم / لتر؛
• الهيماتوكريت 0.30-0.35.

نزيف حاد:

• عجز سرطان الخلايا القاعدية 30-40٪؛
• حالة المريض خطيرة؛
• ضعف شديد، دوار شديد، ضيق في التنفس، ألم محتمل في منطقة القلب (خاصة عند كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية)؛
• معدل النبض 100-150 لكل دقيقة؛
• ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 60 ملم زئبق؛
• محتوى الهيموجلوبين 70-50 جم / لتر؛
• الهيماتوكريت أقل من 0.25.

نزيف حاد للغاية:

• عجز BCC أكثر من 40٪؛
• حالة المريض خطيرة للغاية؛
• المريض فاقد للوعي، مغطى بالعرق البارد، الجلد شاحب، الأغشية المخاطية زرقاء، هناك ضيق في التنفس؛
• لم يتم تحديد النبض وضغط الدم؛
• الهيموجلوبين أقل من 50 جم/ل؛
• الهيماتوكريت أقل من 0.25-0.20.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تحديد درجة فقدان الدم وفقًا لـ GA Barashkov (1956)

تعتمد طريقة GA Barashkov على تحديد الكثافة النسبية للدم باستخدام سلسلة من محاليل كبريتات النحاس بكثافة نسبية تتراوح من 1.034 كجم/لتر إلى 1.075 كجم/لتر.

تُوضع قطرة دم وريدية مُعالجة بالهيبارين في قوارير تحتوي على محاليل كبريتات النحاس. إذا كانت كثافة الدم أقل من كثافة المحلول، تطفو القطرة فورًا، وإذا كانت أعلى، تغرق. إذا بقيت قطرة الدم معلقة لمدة 3-4 ثوانٍ، فهذا يدل على تطابق كثافتها.

يجب التمييز بين النزيف الناتج عن قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر والنزيف الناتج عن المريء والمعدة والأمعاء لأسباب أخرى.