تفتيت الحصوات - سحق حصوات المرارة

يشمل مصطلح "تفتيت الحصوات" عدة طرق مختلفة لعلاج القناة الصفراوية. تاريخيًا، جُرِّبت تقنية تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم وإذابة الأحماض الصفراوية لعلاج حصوات المرارة، إلا أن الإرشادات الحالية لا توصي بهاتين الطريقتين نظرًا لضعف فعاليتهما، وارتفاع معدلات تكرارهما، وقلة الوقاية من المضاعفات. العلاج القياسي لحصوات المرارة المصحوبة بأعراض هو استئصال المرارة بالمنظار. [1]

بالنسبة لحصوات القناة الصفراوية الشائعة، غالبًا ما يعني "التفتيت" تفتيت الحصوات بالتلامس داخل القناة أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع (ERCP): ميكانيكيًا، أو كهروهيدروليكيًا، أو ليزرًا، عادةً تحت تنظير القناة الصفراوية عن طريق الفم. هذه التقنيات ليست ضرورية للجميع، ولكنها ضرورية فقط للحصوات "الصعبة" عندما تفشل تقنيات الإزالة التقليدية أو يُتوقع أن تكون غير عملية. [2]

النقطة الأساسية: تتطلب المناطق التشريحية المختلفة استراتيجيات مختلفة. بالنسبة لحصوات المرارة، تبقى الجراحة هي الخيار الأمثل، وتُحقق نتائج دائمة. أما بالنسبة لحصوات القناة، فيُفضل إزالتها بالمنظار؛ بينما يُعد تفتيت الحصوات أداةً للحالات المعقدة، حيث يسمح بتطهير القناة بالكامل دون الحاجة إلى جراحة مفتوحة. [3]

الجدول 1. المرارة والقنوات الصفراوية

تحديد موقع الحصوات	ما الذي يعتبر معيارا؟	دور تفتيت الحصى اليوم	ماذا يقول المرشدون
المرارة	استئصال المرارة بالمنظار	لا يُنصح بتفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم وإذابتها	مراجعات EASL وNICE والمراكز المتعددة
القناة الصفراوية المشتركة	إزالة الحصوات بالمنظار	تفتيت الحصى عن طريق التلامس للحصوات الصعبة	ESGE، ASGE، المراجعات الحديثة
المجموع الكلي للدليل. [4]

متى يكون "التقسيم" مناسبًا ومتى لا يكون مناسبًا؟

في حالة حصوات المرارة المصحوبة بأعراض وعدم وجود موانع شديدة، يُنصح باستئصال المرارة بالمنظار اختياريًا. يُقلل الفحص المبكر بعد العملية من خطر تكرارها وتحولها. يتميز تفتيت حصوات المرارة بالموجات الصادمة من خارج الجسم بمعدل شفاء منخفض ومعدل تكرار مرتفع على مدى فترة تتراوح بين 5 و10 سنوات، لذلك لا يُستخدم بشكل روتيني. [5]

إذا وُجدت حصوات في القناة الصفراوية المشتركة، فإن الخيار الأول هو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع مع استئصال العضلة العاصرة واستخراج الحصوات. أما إذا كانت الحصوات كبيرة، أو محشورة، أو متعددة، أو متوضعة فوق التضيق، أو غير قابلة للعلاج بالطرق التقليدية، فيُستخدم تفتيت الحصوات بالتلامس باستخدام تنظير القناة الصفراوية عن طريق الفم: سواءً كان ذلك بالكهرباء أو الليزر. تُظهر هذه الطرق نسبة عالية من التطهير الكامل للقناة. [6]

بعد إزالة حصوات القناة المصاحبة لحصوات المرارة بالمنظار، يُنصح بإجراء استئصال مبكر للمرارة بالمنظار لتقليل خطر تكرار حدوث المضاعفات الصفراوية. تختلف التوصيات بشأن الفترات الزمنية، من "خلال 72 ساعة" إلى "خلال أسبوعين"، ويتم اختيارها بناءً على الحالة السريرية والموارد المتاحة. [7]

الجدول 2. معايير حصوات القناة الصفراوية المشتركة "الصعبة"

لافتة	أمثلة
مقاس	حصوات كبيرة، عادة ما يزيد حجمها عن 10-15 ملم
عامل الاحتفاظ	حصوة متأثرة، رتج، تضيق، تشريح ما بعد الجراحة
كمية	أحجار متعددة، "مسار حجري"
فشل التقنيات القياسية	الحلقة، السلة، البالون، الحليمة الكبيرة غير كافية
المجموع للإرشادات والمراجعات. [8]

ما تظهره البيانات: الفعالية حسب الاتجاه

يؤدي تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم وإذابة حصوات المرارة بحمض أورسوديوكسيكوليك إلى معدلات مقبولة من عدم تكون الحصوات لدى مرضى مختارين بعناية، ولكنهما لا يمنعان تكرارها أو حدوث مضاعفات. وثّقت دراسات طويلة الأمد تكرار ظهور الحصوات لدى 25-64% من المرضى بعد 5 سنوات، ولدى 49-80% بعد 10 سنوات؛ ويخضع ثلثهم في النهاية لاستئصال المرارة. وهذا يُفسر التخلي عن هذه الأساليب في الممارسة الروتينية. [9]

بالنسبة لحصوات القناة الصفراوية الشائعة، يُظهر تنظير القناة الصفراوية عن طريق الفم مع تفتيت الحصوات التلامسي معدلًا مرتفعًا من الإزالة الكاملة للقناة. تشير التحليلات التلوية والتجارب العشوائية إلى نجاح إزالة الحصوات في إجراء واحد لدى حوالي 80-90% من المرضى، وغالبًا ما يتجاوز معدل النجاح السريري الإجمالي 90%. يعتمد الاختيار بين الطاقة الكهروهيدروليكية وطاقة الليزر على المعدات والخبرة؛ وتُعتبر كلتا التقنيتين فعالتين وآمنتين. [10]

لا يزال تفتيت الحصى الميكانيكي خيارًا متاحًا وفعّالًا من حيث التكلفة، إلا أن فعاليته أقل، وغالبًا ما تتطلب جلسات متعددة، خاصةً في حالة الحصى الكبيرة جدًا. في حال عدم نجاح هذا الإجراء، ينتقل الجراحون الميكانيكيون إلى استخدام الطاقة الكهروهيدروليكية أو طاقة الليزر تحت تنظير القناة الصفراوية، مما يزيد من فرصة تطهير القناة الصفراوية تمامًا دون جراحة. [11]

الجدول 3. فعالية استراتيجيات "التجزئة" الرئيسية

الموقف	طريقة	تقييم النجاح بناءً على بيانات الأدبيات	تعليق
حصوات المرارة	تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة خارج الجسم بالإضافة إلى الأحماض	انخفاض معدل الاستمرار، وارتفاع معدل الانتكاس خلال 5-10 سنوات	لا ينصح باستخدامه بشكل روتيني
"أحجار القناة الصعبة"	تنظير القناة الصفراوية بالإضافة إلى تفتيت الحصى الكهربائي الهيدروليكي	غالبًا ما يتم التنظيف الكامل بنسبة 80-90٪ في جلسة واحدة	اختر حسب التوفر
"أحجار القناة الصعبة"	تنظير القناة الصفراوية بالإضافة إلى تفتيت الحصى بالليزر	في كثير من الأحيان يتم التطهير الكامل بنسبة 85-95٪، غالبًا في جلسة واحدة	كفاءة مماثلة للكفاءة الكهروهيدروليكية
"أحجار القناة الصعبة"	تفتيت الحصى الميكانيكي	حوالي 70-80% من النجاح الإجمالي، عادةً عدة جلسات	ربما تكون هذه هي الخطوة الأولى.
الإجمالي لـ ESGE و ASGE والمراجعات. [12]

السلامة: ما الذي تبحث عنه

ترتبط المخاطر الرئيسية المرتبطة بعلاج الحصوات بالمنظار بإجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع نفسه، وهي: التهاب البنكرياس بعد العملية، والنزيف، والعدوى، والثقب. تشير التقديرات الحالية إلى أن معدل الإصابة بالتهاب البنكرياس يتراوح بين 3% و6% لدى عامة السكان، ويصل إلى 10% أو أكثر لدى الفئات الأكثر عرضة للخطر، وأقل من 1% في الحالات الشديدة. تشمل الوقاية الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية الشرجية، وتركيب دعامات بنكرياسية وقائية لدى مجموعة مختارة من المرضى الأكثر عرضة للخطر. [13]

ينطوي تنظير القناة الصفراوية عن طريق الفم مع تفتيت الحصى بالتلامس على مخاطر تقنية إضافية، مثل وجود طاقة في تجويف القناة الصفراوية؛ ومع ذلك، يظل معدل حدوث الآثار الجانبية الخطيرة معتدلاً ومماثلاً لتصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالمنظار التقليدي عند إجرائه بأيدٍ خبيرة. وتُعدّ المضاعفات الخطيرة نادرة في السجلات الطبية وسلسلة الرصد. [14]

تنطوي عملية تفتيت حصوات المرارة باستخدام الموجات الصادمة من خارج الجسم على مخاطر الإصابة بالكدمات والألم وارتفاع الإنزيمات المؤقت والتهاب البنكرياس، كما أن الفوائد طويلة الأمد لا تفوق المخاطر والتكاليف، مما يؤدي إلى التوصيات بعدم استخدامها بشكل روتيني.[15]

الجدول 4. الآثار الجانبية الشائعة وتكراراتها المقدرة

حدث	ما هي التكتيكات الأكثر شيوعا؟	تقييم التردد
التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية	أي تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الرجعي	في المتوسط 3-6%، أعلى في مجموعات الخطر
النزيف بعد جراحة العضلة العاصرة	إزالة الحصوات بالمنظار	منخفضة، وغالبا ما يتم علاجها بالمنظار
التهاب القناة الصفراوية	في حالة الصرف غير الكامل	منخفضة مع الصرف الصحي المناسب
ثقب	نادرا، ولكن بجدية	كسور النسبة المئوية
الألم والكدمات والإنزيمات العابرة	تفتيت حصوات المثانة بالموجات الصادمة خارج الجسم	يختلف، وليس له أهمية سريرية دائمًا
مجموعة من التوصيات والمراجعات. [16]

الإعداد والتنفيذ

قبل اختيار استراتيجية العلاج، يُقيّم موقع الحصوات وخصائصها. في حال وجود أعراض لحصوات المرارة، يُخطط لإجراء جراحة بالمنظار. في حال الاشتباه بوجود حصوات في القناة الصفراوية، يُتأكد التشخيص باستخدام التصوير غير الجراحي عالي الدقة، وعادةً ما يكون تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية بالمنظار، لتجنب الإجراءات الجراحية غير الضرورية. [17]

إذا لزم إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع (ERCP)، يُحسب خطر التهاب البنكرياس والنزيف بعد العملية مسبقًا، وتُناقش الوقاية باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الشرجية، والحاجة إلى دعامة بنكرياسية وقائية للمرضى المعرضين لمخاطر عالية. تُعطى مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية وفقًا للبروتوكولات المحلية، وتُوصف المضادات الحيوية لأعراض التهاب القنوات الصفراوية أو في حال توقع عدم اكتمال عملية التعقيم. [18]

أثناء الجراحة، تشمل تقنيات إزالة الحصوات القياسية استئصال العضلة العاصرة، واستخراج البالون، واستخراج السلة، وفي حالة الحصوات الأكبر حجمًا، توسيع المخرج ببالون كبير. في حال عدم نجاح هذه الطريقة، يُستخدم تفتيت الحصوات بالتلامس تحت تنظير القناة الصفراوية، وعند الانتهاء، يُتأكد من خلو القناة من الحصوات. [19]

إذا كان المريض يعاني من حصوات في المرارة وحصوات في المرارة، يُخطط لاستئصال المرارة بالمنظار مبكرًا بعد المرحلة التنظيرية لمنع تكرار حدوث المضاعفات الصفراوية. هذه مسألة تتعلق بإدارة المريض، وليست مسألة انتظار الأفضل. [20]

الجدول 5. التحضير للتدخل: ما الذي يجب التحقق منه

منصة	لماذا
تأكيد موقع الحجارة	تعتمد التكتيكات على هذا
تقييم مخاطر التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية	خطة الوقاية واختيار المعدات
ضبط مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية	تقليل خطر النزيف
فكر في المضادات الحيوية	في حالة التهاب القناة الصفراوية وتوقع عدم اكتمال الصرف الصحي
مناقشة خطة "التنظير الداخلي بالإضافة إلى الجراحة المبكرة"	تقليل الانتكاسات والاستشفاء
تم توحيدها بواسطة ESGE وEASL. [21]

مسألة التكلفة والمعنى: لماذا أصبحت حصوات المرارة المفتتة شيئًا من الماضي

حتى مع نجاح تفتيت حصوات المرارة بالموجات الصادمة خارج الجسم في إخفاء حصوات المرارة بالتصوير، عانت نسبة كبيرة من المرضى من تكرار الألم والمغص، وعادت الحصوات بعد عدة سنوات. أدى هذا غالبًا إلى تأخير الجراحة. وهذا يجعل هذه الطريقة غير مواتية اقتصاديًا وسريريًا مقارنةً باستئصال المرارة بالمنظار في الوقت المناسب. [22]

تؤكد الإرشادات عالية الجودة على أن هدف العلاج لا يقتصر على إزالة الحصوة فحسب، بل يشمل أيضًا الوقاية من المضاعفات مثل التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس والتهاب القنوات الصفراوية. ومن هذا المنظور، فإن استئصال المرارة في الوقت المناسب أثناء جراحة المرارة المصحوبة بأعراض، والتطهير الكامل للقنوات الصفراوية في حالة حصوات المرارة، يوفران حماية متوقعة لا توفرها تفتيت المرارة بالموجات الصادمة أو دورات العلاج طويلة الأمد بأحماض الصفراء. [23]

الجدول 6. تكرار حصوات المرارة بعد تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة خارج الجسم وإذابتها

فترة المراقبة	الانتكاس وفقا لبيانات البحث
3 سنوات	حوالي 27-33%
5 سنوات	حوالي 41-64%
10 سنوات	حوالي 49-80%
الحاجة إلى الجراحة	يصل إلى ثلث المرضى في المتوسط بعد 3 سنوات
إجمالي EASL والبيانات المستقبلية. [24]

حالات خاصة

في الحالات المرضية المصاحبة الشديدة التي تجعل التخدير خطيرًا، يُصمم النهج العلاجي خصيصًا لكل حالة. بالنسبة لحصوات المرارة، يُمكن تصريفها بالمنظار على مراحل مع تأخير في عملية التعقيم، ثم استئصال المرارة بالمنظار مبكرًا عند استقرار الحالة. أما في حالات الالتهاب الحاد في المرارة لدى المرضى غير القابلين للجراحة، فيُستخدم التصريف الجلدي، مع مناقشة الجراحة لاحقًا بعد التحسن. [25]

في حالات الفشل المتكرر في تطهير القناة بالمنظار، تُستخدم أساليب متقدمة: توسيع مخرج القناة ببالون كبير، وتفتيت الحصى بالتلامس تحت تنظير القناة الصفراوية، وعند الضرورة، استراتيجيات هجينة تتضمن جراحًا. هذا يسمح بتجنب التدخلات الجراحية المفتوحة الكبرى لدى معظم المرضى. [26]

الجدول 7. اختيار الاستراتيجية في ظل سيناريوهات مختلفة

سيناريو	السطر الأول	إذا لم ينجح الأمر
حصوات المرارة المصحوبة بأعراض	استئصال المرارة بالمنظار	عملية فتح البطن المصغرة عندما لا يكون تنظير البطن ممكنًا
أحجار القناة، حالة قياسية	تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع مع الاستخراج	تمدد البالون الكبير
"أحجار القناة الصعبة"	تنظير القناة الصفراوية بالإضافة إلى تفتيت الحصى بالتلامس	جلسة متكررة أو جراحة هجينة
مخاطر التخدير العالية	الصرف التدريجي وتأخير الخطوة الجذرية	الاستشارة الفردية
ملخص ESGE، EASL، نيس. [27]

ماذا تسأل طبيبك وكيف تستعد

اطلب توضيحًا بشأن موقع الحصوات بدقة ومبررات الاستراتيجية المحددة. اسأل عما إذا كان هناك خطة للوقاية من التهاب البنكرياس بعد العملية، وكيفية إدارة مضادات التخثر والأدوية المضادة للصفيحات. من المهم أن تفهم مسبقًا ما إذا كانت المرحلة الثانية - استئصال المرارة المبكر بالمنظار - ضرورية ومتى. [28]

يشمل التحضير إجراء فحوصات قياسية، واتباع نظام غذائي وفقًا للأنظمة المحلية، وترتيبات الرعاية بعد التخدير. في حال وجود علامات عدوى، يصف الطبيب المضادات الحيوية. إذا أُجري الإجراء بشكل عاجل، فسيتم استكمال بعض الإجراءات في المستشفى عند الدخول. [29]

الجدول 8. قائمة مختصرة للمريض

فقرة	لماذا
فهم موقع الحجارة	يحدد اختيار الطريقة
مناقشة الوقاية من التهاب البنكرياس	يقلل من المخاطر
تنسيق استخدام مضادات التخثر	يقلل النزيف
توضيح المرحلة الثانية مع المرارة	يقلل من الانتكاسات
ترتيب الدعم مقدما	الخروج الآمن من المستشفى
ملخص المبادئ التوجيهية والمعايير. [30]

رئيسي

لقد حلّت جراحات تفتيت حصوات المرارة باستخدام الموجات الصدمية وإذابتها بالأحماض محلّ استئصال المرارة بالمنظار في الجراحات الروتينية الحديثة، نظرًا لضعف فعاليتها على المدى الطويل وارتفاع معدلات تكرارها. يُعدّ تفتيت الحصوات بالتلامس باستخدام تنظير القناة الصفراوية الفموي أداةً فعّالة في حالات الحصوات الصعبة في القناة الصفراوية المشتركة، ويزيد بشكل كبير من فرصة تفتيتها بالكامل. وتتمثل الاستراتيجية الصحيحة في تحديد موقع الحصوات بدقة، واستخدام التقنية الأنسب للمنطقة، وإجراء جراحة المرارة المبكرة فورًا عند الحاجة. [31]