طبيب أمراض النساء والغدد الصماء

طبيب أمراض النساء والغدد الصماء هو أخصائي يجمع بين معرفة طب النساء والطب الهرموني لتشخيص وعلاج الحالات التي يُصاب فيها الجهاز التناسلي باضطرابات ناجمة عن أسباب هرمونية. تشمل مجالات خبرته اضطرابات الدورة الشهرية، والعقم الناتج عن اختلالات هرمونية، ومتلازمة تكيس المبايض، وفرط الأندروجين، وخلل وظائف الغدة الدرقية لدى النساء في سن الإنجاب أو ما حول الولادة، وفرط برولاكتين الدم، وفشل المبايض المبكر، وإدارة انقطاع الطمث. [1]

لا يقتصر دور الطبيب على وصف الأدوية الهرمونية فحسب، بل يشمل أيضًا إجراء تقييم شامل: وضع تشخيص بناءً على مرحلة الدورة الشهرية، واختيار الفحوصات المخبرية والتصويرية المناسبة، وتفسير النتائج في سياق سريري، ووضع خطة علاج ومراقبة شخصية. عند الحاجة، يعمل طبيب أمراض النساء والغدد الصماء ضمن فريق متعدد التخصصات يضم أطباء الغدد الصماء، وأخصائيي الإنجاب، وأطباء القلب، وأطباء أمراض الدم. [2]

يتزايد الدور الحديث للمتخصص في سياق نمو الاضطرابات الأيضية والعلاج المضاد لمولر: ترتبط العديد من مشاكل الإنجاب بالسمنة ومقاومة الأنسولين وأمراض المناعة الذاتية؛ يؤثر التصحيح الهرموني الكفء ومراقبة المخاطر الأيضية بشكل مباشر على نتائج الحمل والصحة طويلة الأمد للمرأة. [3]

غالبًا ما يلجأ المرضى إلى استشارة طبيب أمراض النساء والغدد الصماء عند ظهور مجموعة من الأعراض التناسلية والأيضية: عدم انتظام الدورة الشهرية وزيادة الوزن، وحب الشباب وزيادة نمو الشعر، والإجهاض المتكرر بسبب خلل في الغدة الدرقية، أو فرط برولاكتين الدم المستمر. سرعة ودقة التشخيص أمران مهمان، فالتدخل المبكر يُحسّن الخصوبة ويُقلل من خطر حدوث المضاعفات. [4]

متى ولماذا يجب إحالة المريضة إلى طبيب أمراض النساء والغدد الصماء

يُشار إلى الإحالة في حالة عدم انتظام الدورة الشهرية (وظيفة الحيض خارج الفترة الطبيعية)، وانقطاع الطمث لفترات طويلة، ونمو الشعر الشديد، وحب الشباب المستمر، ومتلازمة تكيس المبايض المشتبه بها، والعقم الشديد أو المتكرر، وتسرب الحليب، وإذا كانت هناك حاجة لتقييم وظيفة الغدة الدرقية قبل الحمل. [5]

عند التخطيط للحمل، يُنصح بإجراء فحص وظائف الغدة الدرقية للنساء المعرضات لعوامل الخطر، واختبار هرمون البرولاكتين للكشف عن مشاكل الإنجاب؛ إذ يُقلل تصحيح أي تشوهات مُكتشفة قبل الحمل من خطر الإجهاض ومضاعفات ما حول الولادة. في بعض الحالات، تُتخذ قرارات العلاج قبل الحمل. [6]

يجب توخي الحذر عند اجتماع عوامل الخطر: يتطلب فشل المبيض المبكر تقييمًا عاجلاً للخصوبة ومناقشة الخيارات للحفاظ على القدرة الإنجابية؛ إن أمراض الغدد الصماء الشديدة لدى المرأة الشابة لها عواقب طويلة المدى على العظام والجهاز القلبي الوعائي. [7]

تشمل مؤشرات الاستشارة العاجلة انقطاع الطمث المفاجئ المصحوب بأعراض شديدة لقصور الغدد التناسلية، وغزارة الحليب الشديدة المصحوبة بصداع أو ضعف في الرؤية (الاشتباه في وجود ورم برولاكتيني)، ومظاهر حادة لفرط نشاط الغدة الدرقية لدى المرأة التي تخطط للحمل قريبًا. في مثل هذه الحالات، يلزم التنسيق الفوري مع الخدمات ذات الصلة. [8]

خوارزمية التشخيص - ما هي الاختبارات وكيفية تفسيرها

تشمل الفحوصات المخبرية الأساسية للتقييم الأولي قياس البرولاكتين، والهرمون المنبه للجريب، والهرمون الملوتن، والإستراديول، والتستوستيرون الكلي والحر في حال الاشتباه بفرط الأندروجين، والهرمون المنبه للغدة الدرقية، والثيروكسين الحر عند الحاجة. يُستخدم تقييم الهرمون المضاد لمولر والموجات فوق الصوتية للجريبات الغارية لتقييم احتياطي المبيض. تُفسر النتائج مع مراعاة يوم الدورة واستخدام العلاج الهرموني. [9]

عند الاشتباه في الإصابة بمتلازمة تكيس المبايض، لا يقتصر الأمر على تقييم مستوى الهرمونات فحسب، بل يشمل أيضًا تقييم المؤشرات الأيضية: مستوى الجلوكوز في الدم أثناء الصيام، والهيموغلوبين السكري، ومستوى الدهون، ومؤشر كتلة الجسم، وضغط الدم. تشمل استراتيجيات علاج مرضى متلازمة تكيس المبايض دائمًا تصحيح العامل الأيضي. [10]

إذا كشف التقييم الأولي عن ارتفاع مستوى البرولاكتين، فمن الضروري استبعاد الأسباب الدوائية والفسيولوجية، وإعادة قياس مستوى البرولاكتين. وفي حال استمرار الارتفاع، يُجرى فحص للغدة النخامية (تصوير بالرنين المغناطيسي) واستشارة طبيب غدد صماء/جراح أعصاب في حالة الأورام الغدية الكبيرة. علاج الأورام البرولاكتينية فعال، وغالبًا ما يتضمن تناول الأدوية. [11]

يعد تقييم وظائف الغدة الدرقية إلزاميًا عند المرضى الذين يعانون من خلل في الدورة الشهرية وعند التخطيط للحمل؛ وعند التخطيط للحمل وفي الأشهر الثلاثة الأولى، توصي الإرشادات بالحفاظ على مستويات مستهدفة من هرمون تحفيز الغدة الدرقية ضمن الحدود التي وضعتها المنظمات المتخصصة وزيادة جرعة الليفوثيروكسين في المرضى الذين عولجوا سابقًا إذا لزم الأمر. [12]

متلازمة تكيس المبايض

متلازمة تكيس المبايض هي حالة متعددة العوامل، تشمل أعراضها السريرية قلة الطمث أو انقطاع الطمث، وعلامات فرط الأندروجين، وتغيرات في تصوير المبيض بالموجات فوق الصوتية. تُشدد الإرشادات الدولية الحالية على اتباع نهج فردي: يشمل العلاج الأساسي تعديل نمط الحياة وتصحيح التمثيل الغذائي، بينما تُختار خيارات الأدوية بناءً على الهدف (تنظيم الدورة الشهرية، أو تقليل الشعر الزائد، أو تحفيز الإباضة). [13]

إذا كان الحمل مرغوبًا، فإنّ العلاج الأول هو تحفيز الإباضة باستخدام آلية تُقلّل من حالات الحمل المتعددة؛ وإذا لم تُجدِ الطرق الأولية نفعًا، يُؤخذ بعين الاعتبار التحفيز الموجّه وتقنيات الإنجاب المُساعد. يُعدّ تقييم الحالة القلبية الأيضية إلزاميًا قبل التحفيز. [14]

تُستخدم موانع الحمل الهرمونية المركبة ومضادات الأندروجين للسيطرة على الشعرانية وحب الشباب؛ وينبغي أن يأخذ العلاج في الاعتبار خطط الحمل والآثار الجانبية. يُقلل الدعم الأيضي طويل الأمد من خطر المضاعفات المتأخرة. [15]

يتضمن المراقبة إعادة تقييم المعايير الأيضية وتعديل العلاج؛ ويجب إعلام المريض بإمكانية الانتكاس عند التوقف عن العلاج والحاجة إلى المتابعة.[16]

فرط برولاكتين الدم - خوارزمية التشخيص والعلاج

يُسبب ارتفاع مستوى البرولاكتين انقطاع الطمث، وغزارة الحليب، والعقم؛ والخطوة الأولى هي استبعاد الأسباب الفسيولوجية والدوائية، ثم تأكيد مستويات البرولاكتين بإجراء اختبار مُكرر أثناء الراحة. إذا استمر الارتفاع، يلزم إجراء تصوير عصبي لاستبعاد وجود ورم غدي مُفرز للبرولاكتين. [17]

يبدأ علاج أورام البرولاكتين عادةً باستخدام مُنشِّطات الدوبامين؛ ويؤدي العلاج عادةً إلى تطبيع مستويات البرولاكتين، وتقليل حجم الورم الغدي، واستعادة وظيفة الدورة الشهرية. خلال فترة الحمل، تتغير استراتيجية العلاج تبعًا لحجم الورم الغدي وديناميكياته. يُوصى بالعلاج الجراحي والجراحة الإشعاعية للأورام المقاومة أو النامية. [18]

من التفاصيل العملية المهمة استبعاد الزيادات الخاطئة في مستوى البرولاكتين الناتجة عن الإجهاد، أو سحب الدم بعد مجهود بدني، أو انحلال الدم في أنبوب الاختبار؛ إذ قد تكون نتائج المختبر مضللة وتؤدي إلى تصوير غير ضروري. يُعدّ تكرار القياسات عنصرًا إلزاميًا في الخوارزمية. [19]

يعد التنسيق مع طبيب الغدد الصماء العصبية أو طبيب الغدد الصماء أمرًا إلزاميًا في حالة الأورام الغدية الكبيرة وعند التخطيط للحمل؛ حيث تعمل خطة المراقبة الموثقة والموافقة المستنيرة من المريض على زيادة سلامة العلاج. [20]

وظيفة الغدة الدرقية والتكاثر - حقائق أساسية

يؤثر خلل الغدة الدرقية على وظيفة الدورة الشهرية، والإباضة، ونتائج الحمل. قبل الحمل وخلال الأشهر الثلاثة الأولى، يُنصح بتحسين وظيفة الغدة الدرقية والحفاظ على مستويات هرمون الغدة الدرقية المناسبة لنمو الجنين بشكل طبيعي. تُحدد مستويات هرمون TSH المستهدفة أثناء التخطيط للحمل وخلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وفقًا لإرشادات متخصصة. [21]

إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية لبيروكسيديز الغدة الدرقية، يلزم إجراء مراقبة أكثر تكرارًا لوظيفة الغدة الدرقية أثناء التخطيط للحمل وأثناء الحمل؛ في النساء المصابات بقصور الغدة الدرقية، تزداد جرعة الليفوثيروكسين كقاعدة عامة عند حدوث الحمل. [22]

يتطلب فرط نشاط الغدة الدرقية عند النساء في سن الإنجاب اتباع نهج متوازن عند التخطيط للحمل: يتم اختيار العلاج الدوائي مع الأخذ في الاعتبار التأثيرات المسببة للتشوهات للأدوية ووقت الحمل؛ ويُمنع استخدام اليود المشع أثناء الحمل وعند التخطيط للحمل في المستقبل القريب. [23]

يضمن التواصل المستقر وفي الوقت المناسب بين طبيب أمراض النساء والغدد الصماء وطبيب الغدد الصماء سلامة العلاج ويقلل من المخاطر على الأم والجنين. [24]

فشل المبيض المبكر

فشل المبيض المبكر هو فقدان وظيفة المبيض قبل سن الأربعين؛ ويعتمد التشخيص على تأكيد سريري وكيميائي حيوي (زيادة هرمون تحفيز الجريبات وانخفاض هرمون مضاد مولر). بعد التأكد من ذلك، من المهم تقييم الأسباب الكامنة ومناقشة خيارات الإنجاب، بما في ذلك برامج التبرع والحفاظ على الخصوبة. [25]

يُناقش العلاج بالهرمونات البديلة بناءً على عمر المريضة ومخاطرها؛ وبالنسبة للنساء المصابات بنقص هرموني مبكر، يُنصح بالعلاج بالهرمونات البديلة حتى سن اليأس في منتصف العمر لتقليل خطر الإصابة بهشاشة العظام ومضاعفات القلب والأوعية الدموية. يجب أن يكون القرار شخصيًا. [26]

يعد الدعم النفسي والاستشارة بشأن القضايا العائلية والإنجابية جزءًا لا يتجزأ من رعاية المرضى الذين يعانون من القصور المبكر؛ حيث يعمل النهج متعدد التخصصات على تحسين نوعية الحياة ويساعد في التخطيط لمزيد من العلاج. [27]

تم وصف المبادئ التوجيهية التشخيصية والعلاجية في المبادئ التوجيهية الدولية؛ ويضمن استخدامها نهجًا موحدًا ويقلل من التباين في الممارسة. [28]

انقطاع الطمث والعلاج الهرموني - وجهة نظر حديثة

لا يزال العلاج الهرموني العلاج الأكثر فعالية لأعراض اضطراب الأوعية الدموية الشديد ومتلازمة الجهاز البولي التناسلي المصاحبة لانقطاع الطمث؛ وتؤكد الإرشادات الحالية على أهمية التخصيص الفردي، وتقييم المخاطر، واختيار الشكل الأمثل والجرعة المناسبة، ومدة العلاج. في عدد من البلدان، تم تحديث نهج العلاج الهرموني ليشمل استخدامه بشكل أكثر فعالية في حال عدم وجود موانع. [29]

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مؤشرات (أعراض حادة، خطر فقدان العظام)، يُناقش العلاج كخيار حتى بلوغ سن اليأس؛ مع مراعاة مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام، بالإضافة إلى تفضيلات المريض. تتم مراقبة الحالة ومراجعة المؤشرات بانتظام. [30]

بالنسبة للأعراض البولية التناسلية الموضعية، يُفضّل استخدام جرعات منخفضة من الإستروجينات الموضعية، لأنها تُزيل بفعالية التغيرات الضامرة في الأغشية المخاطية دون آثار جهازية ملحوظة. تتوفر بدائل للهرمونات لمن يُمنع استخدام الهرمونات لديهم. [31]

يتم توثيق قرار البدء في العلاج ومواصلته، ومناقشة توازن الفوائد والمخاطر ومراجعته بانتظام؛ ويجب إبلاغ المريض بالعلامات التي تتطلب الاهتمام الفوري. [32]

توصيات عملية للمرضى والأطباء

1. عند التخطيط للحمل: فحص وظيفة الغدة الدرقية، ومستويات هرمون البرولاكتين، وتقييم الحالة الأيضية إذا كانت عوامل الخطر موجودة؛ تصحيح أي تشوهات تم تحديدها قبل الحمل. [33]
2. بالنسبة للدورة الشهرية غير المنتظمة وعلامات فرط الأندروجين: ابدأ بالتقييم الأساسي للمختبر والاستقلاب؛ تعديل نمط الحياة هو العلاج الأساسي. [34]
3. إذا تم الكشف عن ارتفاع مستوى هرمون البرولاكتين في الدم، يتم تكرار القياس واستبعاد الأسباب المرتبطة بالأدوية؛ إذا استمرت الزيادة، يتم إجراء التصوير العصبي. [35]
4. في حالة فشل المبيض المبكر، ناقش خيارات الحفاظ على الخصوبة والعلاج البديل حتى سن اليأس في منتصف العمر. [36]

الجداول

الجدول 1. الاختبارات المعملية الأساسية للتقييم الأولي للأمراض النسائية والغدد الصماء

امتحان	إشارة	تعليق
البرولاكتين	ثرّ الحليب، انقطاع الطمث، العقم	كرر القياس عند الزيادة. [37]
هرمون تحفيز الجريبات	تقييم وظيفة المبيض	يعتمد ضغط النتيجة على يوم الدورة. [38]
هرمون مضاد لمولر	تقييم احتياطي المبيض	بغض النظر عن يوم الدورة على نطاق واسع. [39]
هرمون تحفيز الغدة الدرقية	تخطيط الحمل واضطرابات الدورة الشهرية	انظر إرشادات ATA. [40]
الجلوكوز الصائم والدهون	متلازمة تكيس المبايض والمخاطر الأيضية	الحد الأدنى من المتطلبات لمتلازمة تكيس المبايض. [41]

الجدول 2. مؤشرات إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية مع ارتفاع مستوى البرولاكتين

عتبة	إشارة
أي زيادة مستمرة في مستوى البرولاكتين > المعدل الطبيعي والصورة السريرية	كرر القياس والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا تم التأكد من ذلك. [42]
ارتفاع مستويات البرولاكتين أو الأعراض العصبية	التصوير العصبي العاجل والتنسيق الغدد الصماء. [43]

الجدول 3. معايير الإحالة إلى طبيب أمراض النساء والغدد الصماء

الوضع السريري	فعل
عدم انتظام الدورة الشهرية + علامات فرط الأندروجين	الإحالة إلى أخصائي. [44]
العقم >12 شهرًا (أو >6 أشهر إذا كان عمرك ≥35 عامًا)	التقييم الهرموني الكامل. [45]
ثر اللبن أو فرط برولاكتين الدم المستمر	كرر المختبر وتحليل الأسباب. [46]

الجدول 4. أولويات العلاج لمتلازمة تكيس المبايض حسب الهدف

هدف	أولوية العلاج
استعادة الدورة المنتظمة	تصحيح الوزن، وسائل منع الحمل المركبة
استعادة الخصوبة	تحفيز الإباضة والتحكم في التمثيل الغذائي
تقليل الشعر الزائد	العلاج الهرموني، مضادات الأندروجين
تقليل مخاطر أمراض القلب الأيضية	النظام الغذائي، والنشاط البدني، والميتفورمين إذا لزم الأمر. [47]

الجدول 5. ملخص العلاج البديل لفشل المبيض المبكر

مهمة	يقترب
صحة العظام والقلب والأوعية الدموية	العلاج بالهرمونات البديلة حتى سن اليأس في منتصف العمر
دعم الخصوبة	مناقشة خيارات الحفاظ على الخصوبة وبرامج المتبرعين
الدعم النفسي	العلاج النفسي الاجتماعي المبكر وإشراك أخصائي الإنجاب. [48]

الجدول 6. نقاط تفتيش المراقبة أثناء العلاج النسائي والغدد الصماء

فاصلة	يتحكم
6-12 أسبوعًا بعد بدء العلاج	الفعالية السريرية والتقييم المختبري
سنويا إذا كانت الحالة مستقرة	فحص العوامل القلبية الأيضية
عند التخطيط للحمل	مراجعة كاملة للحالة الهرمونية والأيضية. [49]

ملخص - ما هو المهم أن نتذكره

1. يقوم طبيب أمراض النساء والغدد الصماء بحل المشاكل المعقدة حيث تكون عملية التكاثر والتنظيم الهرموني مرتبطة ارتباطًا وثيقًا؛ يجب أن يأخذ التشخيص دائمًا في الاعتبار الدورة والعلاج الحالي والملف الأيضي. [50]
2. متلازمة تكيس المبايض، وفرط برولاكتين الدم، وخلل الغدة الدرقية، وفشل المبيض المبكر لها إرشادات حالية واضحة؛ تعمل الإدارة الخوارزمية على تقليل المخاطر وتحسين النتائج. [51]
3. يتطلب التخطيط للحمل تحسين مستويات الهرمونات مسبقًا؛ والتنسيق مع طبيب الغدد الصماء أمر ضروري في المواقف المعقدة. [52]