طبيب أمراض النساء والتوليد

طبيب ما قبل الولادة هو طبيب أمراض نساء وتوليد، مع تخصص إضافي في طب الأم والجنين. يشمل هذا التخصص تدريبًا متقدمًا في تشخيص ما قبل الولادة، وإدارة الحالات الأمومية المعقدة أثناء الحمل، وتقييم وعلاج أمراض الجنين داخل الرحم، والمشاركة في تخطيط الولادة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية. [1]

لا يقتصر الدور العملي لطبيب أمراض النساء والتوليد على إجراء الإجراءات التشخيصية (الموجات فوق الصوتية المتعمقة، وتقييم دوبلر، وبزل السلى، وأخذ عينات من الزغابات المشيمية) فحسب، بل يشمل أيضًا التنسيق متعدد التخصصات: العمل بشكل تعاوني مع أطباء القلب، والغدد الصماء، وأمراض الكلى، وأطباء حديثي الولادة، وعلماء الوراثة لتقليل المخاطر على الأم والطفل. في بعض الحالات، يكون طبيب أمراض النساء والتوليد هو الطبيب الرئيسي لرعاية الحمل. [2]

يقدم أخصائي طب ما قبل الولادة استشارات أثناء التخطيط للحمل فيما يتعلق بالأمراض المزمنة (مثل ارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، وأمراض المناعة الذاتية)، وتقنيات الإنجاب، ووجود حمل وراثي في العائلة. غالبًا ما يُغير التقييم المبكر قبل الحمل استراتيجية المراقبة ويُقلل من خطر حدوث مضاعفات. [3]

يُعد تثقيف المريض جزءًا مهمًا من العمل: شرح أهداف فحوصات الفحص، وتفسير نتائج الفحوصات الجينية والموجات فوق الصوتية، ومناقشة خيارات المراقبة واستراتيجيات الولادة. يساعد طبيب أمراض النساء والولادة المريض على اتخاذ قرار مستنير بناءً على الأدلة والمخاطر الفردية. [4]

الجدول 1 - مؤشرات موجزة للإحالة إلى طبيب أمراض النساء والولادة

الموقف	لماذا تحتاج إلى طبيب متخصص في أمراض النساء والتوليد؟	الاستعجال
ارتفاع ضغط الدم المزمن، داء السكري، أمراض الكلى	يتطلب تحسين العلاج والتخطيط الإداري	مخطط له/قبل الحمل
التاريخ التوليدي السابق: الولادة المبكرة، تسمم الحمل، ولادة جنين ميت	ارتفاع خطر الانتكاس؛ هناك حاجة إلى اتخاذ تدابير وقائية	كما هو مخطط له
الحمل المتعدد، شذوذ المشيمة	المراقبة المعقدة من الناحية الفنية واتخاذ القرار بشأن توقيت التسليم	المراقبة المخططة/المكثفة
الاشتباه في وجود عيوب خلقية لدى الجنين بناءً على الموجات فوق الصوتية أو الفحص	يجب إجراء فحص مفصل بالموجات فوق الصوتية والاستشارة الوراثية.	عاجل للتوضيح
الحاجة إلى التشخيصات ما قبل الولادة الغازية (فحص الزغابات المشيمية/بزل السلى)	يشترط امتلاك كفاءات في التنفيذ والتفسير	مخطط/كما هو موضح

كيف يتم تنظيم الفحص الحديث وما يقدمه أطباء طب ما حول الولادة

يعتمد نموذج رعاية ما قبل الولادة على التواصل في الوقت المناسب، والفحص المنهجي، والتشخيصات المُستهدفة. تُقدم لجميع النساء الحوامل اتصالات وفحوصات موحدة، وهو مبدأ مُكرس في الإرشادات الدولية لرعاية ما قبل الولادة. [5]

تشمل الفحوصات الرئيسية: التحديد المبكر لفئة خطر الإصابة بتسمم الحمل واختيار العلاج الوقائي المناسب؛ فحص التشوهات الكروموسومية (فحص مشترك في الثلث الأول من الحمل و/أو فحص ما قبل الولادة غير الجراحي للحمض النووي الخلوي الحر)؛ تقييم نمو الجنين، ومراقبة دوبلر في حال الاشتباه في تأخر النمو داخل الرحم؛ فحص ضبط سكر الحمل بين الأسبوعين 24 و28. يضع طبيب ما قبل الولادة خطة فردية بناءً على هذه البيانات. [6]

توصي الإرشادات الحالية بتقديم فحص الحمض النووي قبل الولادة غير الجراحي الخالي من الخلايا كخيار لجميع النساء الحوامل. يزيد هذا من دقة الكشف عن التثلث الصبغي مقارنةً بالفحوصات التقليدية. مع ذلك، يجب تذكر أن هذا فحصٌ وليس اختبارًا تشخيصيًا. تتطلب النتيجة الإيجابية تأكيدًا بفحص تشخيصي جراحي. [7]

يقوم طبيب أمراض النساء والتوليد أيضًا بتقييم الحاجة إلى اختبارات إضافية (اختبار PLGF لتوضيح خطر الإصابة بتسمم الحمل أو العلامات التشخيصية في حالة الاشتباه في وجود خلل وظيفي في المشيمة الجنينية) ويدير استخدامها في العيادة مع مراعاة التوافر والفائدة السريرية. [8]

الجدول 2 - الاتصالات قبل الولادة النموذجية والدراسات النقدية

فترة الحمل	ماذا يفعلون عادة؟	هدف
8-12 أسبوعًا	تأكيد الموعد النهائي، التحليل الأساسي، قبول التوصيات المسبقة	التحضير والتقييم المبكر للمخاطر
11-14 أسبوعًا	الموجات فوق الصوتية لعنق الرحم، الكيمياء الحيوية في الفحص المشترك	فحص اختلال الصيغة الصبغية
18-22 أسبوعًا	الموجات فوق الصوتية التشريحية للجنين	تقييم التشوهات الهيكلية
24-28 أسبوعًا	فحص سكري الحمل (OGTT)، التطعيم عند الحاجة	تشخيص مرض السكري الحملي
32-40 أسبوعًا	تقييم النمو، دوبلر عند الحاجة، تخطيط الولادة	مراقبة صحة الجنين

الوقاية من تسمم الحمل: من يتناول الأسبرين وكيف؟

لا يزال تسمم الحمل مصدرًا رئيسيًا لاعتلال صحة الأم والطفل. وتتمثل الاستراتيجية المتبعة حاليًا في تصنيف المخاطر مبكرًا ووصف جرعات منخفضة من الأسبرين في حال وجود عوامل خطر. وقد أظهرت دراسات عديدة أن الأسبرين، عند اختياره المناسب، يقلل من حدوث الأشكال المبكرة والسابقة لأوانها من المرض. [9]

نقطة عملية رئيسية: يكون الأسبرين أكثر فعالية عند البدء بتناوله قبل الأسبوعين 16-17 من الحمل والاستمرار فيه حتى الأسبوع 36 لدى مريضات مختارات. كانت الجرعة المستخدمة في دراسة ASPRE المحورية 150 ملغ يوميًا؛ ومع ذلك، تناقش الإرشادات المختلفة جرعات تتراوح بين 75-81 ملغ و150 ملغ. تختلف التوصيات الوطنية والدولية جزئيًا حول الجرعة المثلى، لذا ينبغي على ممارسي الرعاية ما حول الولادة مراعاة البروتوكولات المحلية وتوافر الأدوية. [10]

تشمل قائمة دواعي الاستعمال: تسمم الحمل السابق ذو النتيجة الشديدة، وارتفاع ضغط الدم المزمن، وداء السكري، وأمراض الكلى، وأمراض المناعة الذاتية المصاحبة لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، والحمل المتعدد، ومجموعة من عدة عوامل معتدلة (العمر فوق 35 عامًا، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم، والولادة الأولى، إلخ). يزيد الفحص المبكر مع حساب المخاطر المُجمّعة (السريرية + المؤشرات الحيوية + الموجات فوق الصوتية) من دقة الاختيار. [11]

يجب أن تُرفق وصفات الأسبرين بشرحٍ لسلامة استخدامه وخطةٍ للمراقبة. يُوصف الأسبرين من قِبَل الطبيب، ولا يُنصح بتناوله ذاتيًا دون إشراف. في حال وجود تعارضٍ مع التوصيات المحلية، سيختار طبيب أمراض النساء والتوليد دائمًا الخيار الأمثل لكل مريض. [12]

الجدول 3 - التوصيات العملية لاستخدام الأسبرين بجرعات منخفضة لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بتسمم الحمل

فئة المخاطر	أمثلة	توصيات الأسبرين
عالية الخطورة	تاريخ من تسمم الحمل الشديد، وارتفاع ضغط الدم المزمن، وأمراض الكلى، وأمراض المناعة الذاتية	خذ في الاعتبار الأسبرين؛ ابدأ قبل 16 أسبوعًا، بجرعة 81-150 مجم/يوم وفقًا للبروتوكول
خطر معتدل (عوامل متعددة)	العمر >35، مؤشر كتلة الجسم مرتفع، الحمل الأول، تاريخ عائلي	مناقشة الأسبرين كخيار؛ قرار فردي
مخاطر منخفضة	غياب عوامل الخطر	لا يتم وصف الأسبرين بشكل روتيني

تشخيص وإدارة مرض سكري الحمل

يُشخَّص سكري الحمل أساسًا باستخدام اختبار تحمل فموي أحادي الخطوة (OGTT) بجرعة 75 غرامًا في الأسبوع 24-28، مع عتبات توصي بها IADPSG ومنظمة الصحة العالمية. وتختلف الإرشادات الوطنية في العتبات والاستراتيجيات (اختبار أحادي الخطوة أو ثنائي الخطوة)، لذا من الضروري مراعاة البروتوكولات المحلية عند تفسير الاختبار. [13]

في حال وجود عوامل خطر (مثل التشخيص الأولي لعدم تحمل الجلوكوز، أو الحمل المتعدد، أو السمنة المفرطة، أو تشخيص سابق لمرض سكري الحمل)، يُنصح بإجراء فحص سكر مبكر، وإذا كانت النتيجة سلبية، يُعاد الفحص بين الأسبوعين 24 و28. يسمح التشخيص المبكر باتباع إجراءات غذائية وجسدية أسرع، بالإضافة إلى العلاج الدوائي، عند الحاجة. [14]

تشمل الإدارة مراقبة مستوى الجلوكوز، وتعديل النظام الغذائي، والنشاط البدني، وإذا لزم الأمر، العلاج بالأنسولين أو وصف أدوية فموية فردية حسب الحاجة مع مراعاة سلامة الجنين. غالبًا ما يُحسّن النهج الجماعي مع طبيب الغدد الصماء أو طبيب السكري نتائج ما حول الولادة. [15]

بعد الولادة، يوصى بالتحكم المبكر في مستوى الجلوكوز والمتابعة على المدى الطويل: فالنساء المصابات بمرض السكري الحملي معرضات لخطر متزايد للإصابة بمرض السكري من النوع 2، لذا فإن برنامج مراقبة ومنع المضاعفات الأيضية ضروري. [16]

الجدول 4 - مبادئ الفحص والحدود (مثال IADPSG/WHO)

مؤشر	العتبة (مليمول/لتر)	تفسير
على معدة فارغة	≥5.1 (92 ملغ/ديسيلتر)	ارتفاع سكر الدم أثناء الحمل في معيار OGTT - GDM
1 ساعة بعد 75 جرام	≥10.0 (180 ملغ/ديسيلتر)	معيار إضافي
بعد ساعتين من تناول 75 جرامًا	≥8.5 (153 ملغ/ديسيلتر)	معيار إضافي
أي قيمة واحدة تتجاوز الحد الأقصى	نعم	تشخيص مرض السكري الحملي (وفقًا لـ IADPSG/WHO)

العدوى والوقاية من المواليد الجدد والتطعيمات الأمومية

لا يزال فحص حمل بكتيريا المجموعة ب العقدية (GBS) عبر المهبل والمستقيم في أواخر الحمل إجراءً شائعًا في العديد من البلدان: أخذ مسحة في الأسبوعين 35-37 (أو، وفقًا لبعض الإرشادات المُحدّثة، 36-37 أسبوعًا) وإعطاء المضادات الحيوية الوقائية أثناء فترة ما حول الولادة إذا كانت النتيجة إيجابية يُقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالعدوى الوليدية المبكرة. يشرح طبيب أمراض النساء والولادة الأساس المنطقي وخوارزمية العلاج للحصول على نتيجة إيجابية للاختبار. [17]

يُعدّ تطعيم الأم أداةً مهمةً لحماية المولود الجديد. توصي الإرشادات بوضوح بإعطاء لقاح Tdap خلال كل حمل في الفترة ما بين الأسبوعين 27 و36 تقريبًا لنقل الأجسام المضادة ضد السعال الديكي بشكلٍ سلبي؛ ويجب إعطاء لقاح الإنفلونزا خلال أي فصل دراسي ذي خطر موسمي. ويشارك طبيب أمراض النساء والولادة في شرح فوائد الأدوية وسلامتها. [18]

إذا تم الاشتباه في الإصابة بالعدوى أو تأكيدها (عدوى TORCH، زيكا، كوفيد-19، وما إلى ذلك)، يقوم طبيب أمراض النساء والتوليد بإجراء تقييم متعمق للمخاطر ويتخذ قرارًا بشأن التشخيصات الإضافية ومراقبة الجنين وتكتيكات الولادة، مع مراعاة التوصيات الحالية والبروتوكولات المحلية. [19]

يتطلب العلاج بالمضادات الحيوية أثناء المخاض في حالة وجود نتيجة إيجابية لمتلازمة جيلان باريه أو مؤشرات أخرى التزامن مع طاقم التوليد وحديثي الولادة؛ والمفتاح هو إعطاء المضاد الحيوي في الوقت المناسب وتوثيق وقت الإعطاء الأول قبل الولادة. [20]

الجدول 5 - تطعيم الأم: التوقيت والغرض

مصل	الفترة الموصى بها	هدف
لقاح التيتانوس والسعال الديكي والكزاز	27-36 أسبوعًا (كل حمل)	الحماية السلبية للمواليد الجدد من السعال الديكي
الإنفلونزا	في أي وقت خلال موسم الإنفلونزا	حماية الأم والجنين من مضاعفات الإنفلونزا
لقاحات أخرى (كما هو موضح)	بقرار من متخصص	يعتمد على الوضع الوبائي والمخاطر

مراقبة نمو الجنين وتقييم دوبلر واتخاذ القرار بشأن توقيت الولادة

يُعدّ تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) وخلل وظائف الجنين المشيمي من أهم مؤشرات المتابعة الدقيقة من قِبل طبيب أمراض النساء والولادة. يسمح القياس المنتظم لمعايير النمو بالموجات فوق الصوتية وتقييم منحنيات دوبلر الوعائية (الشرايين الرحمية، الشريان السري، الشريان الدماغي الأوسط) بتقييم درجة الاستجابات التعويضية للجنين وخطر الوفاة داخل الرحم. يُحدد مزيج من البيانات السريرية والبيانات الطبية قرار مواصلة الحمل أو الولادة الاختيارية. [21]

يتضمن التقييم الديناميكي صورةً بيوفيزيائية وتخطيط قلب الجنين للكشف عن أي علامات تدهور. في حال تأكيد وجود تأخر شديد في النمو داخل الرحم (IUGR) مع وجود مؤشرات دوبلر غير طبيعية، يضع طبيب أمراض النساء والولادة، بالتعاون مع طبيب حديثي الولادة، خطةً للولادة المبكرة، مع مراعاة جاهزية وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. [22]

يُراعى في قرار توقيت الولادة التوازن بين خطر الوفاة أثناء الولادة ومضاعفات الولادة المبكرة. ويُعدّ التواصل الشفاف مع المريضة بشأن المخاطر والفرص وخيارات دعم حديثي الولادة أمرًا بالغ الأهمية. ويُقدّم طبيب الولادة نهجًا فرديًا. [23]

الجدول 6 - المبادئ التوجيهية لمراقبة دوبلر في حالة الاشتباه في تأخر النمو داخل الرحم

مؤشر	القاعدة/علم الأمراض	الأهمية السريرية
الشريان السري (PI)	زيادة PI هي حالة مرضية	انتهاك تدفق الدم المشيمي
الشريان الدماغي الأوسط (MCA)	يعتبر تقليل المقاومة تأثيرًا تعويضيًا.	مركزية تدفق الدم
الشرايين الرحمية	مقاومة عالية، عيب انبساطي أولي	خطر الإصابة بتسمم الحمل وتأخر النمو داخل الرحم
نسبة MCA/UA (CPR)	انخفاض الإنعاش القلبي الرئوي - تشخيص سيئ	يشير إلى ارتفاع خطر الولادة

التشخيصات ما قبل الولادة التدخلية ومكانتها في ممارسة طبيب أمراض النساء والتوليد

يظل التشخيص الباضع (أخذ عينات من الزغابات المشيمية، وبزل السلى) هو المعيار الأمثل لتأكيد التشوهات الكروموسومية والجزيئية في حالات الفحص الإيجابي. يُقيّم طبيب أمراض النساء والولادة دواعي الإجراء، والتوقيت الأمثل له، ويشرح المخاطر (خطر الإجهاض والعدوى ضئيل للغاية). [24]

يُحدَّد اختيار الطريقة بناءً على عمر الحمل، والاختبار المطلوب، والحالة السريرية: يُجرى أخذ عينة من الزغابات المشيمية مبكرًا (عادةً بين الأسبوعين ١٠ و١٣)، بينما يُجرى بزل السلى لاحقًا (في الثلث الثاني من الحمل). في الممارسة الحديثة، يناقش أخصائي طب ما حول الولادة أيضًا مزايا وعيوب الاختبارات غير الجراحية والتركيبات الممكنة للأساليب. [٢٥]

بعد الإجراء الجراحي، يُنظّم طبيب ما حول الولادة عملية المراقبة، ويُفسّر النتائج، ويُحيل، عند الضرورة، إلى أخصائيي علم الوراثة السريرية وأخصائيي علم النفس ما حول الولادة في حال اكتشاف أي مرض. يُعدّ اتباع نهج متعدد الوسائط ودعم الأسرة في اتخاذ القرار أمرًا بالغ الأهمية. [26]

الإدارة أثناء الولادة، والمراقبة أثناء المخاض والتعاون مع طبيب حديثي الولادة

أثناء المخاض، يشرف طبيب أمراض النساء والولادة على إدارة الحالات عالية الخطورة: اختيار طريقة الولادة، ومراقبة الجنين (الاستماع المتقطع مقابل تخطيط قلب الجنين المستمر عند الحاجة)، والتحضير لعملية قيصرية محتملة، والتنسيق مع طبيب حديثي الولادة. تُشدد التوصيات الحالية على أهمية اتباع نهج فردي ومشاركة المريضة في اتخاذ القرار. [27]

يُعدّ تفسير تخطيط القلب والاستجابة السريعة للأنماط غير الطبيعية أمرًا بالغ الأهمية للحد من خطر مضاعفات نقص الأكسجين. يُقيّم طبيب ما قبل الولادة، بالتعاون مع فريق التوليد، السياق: مرحلة المخاض، وحالة الأم، وبيانات دوبلر، وفحوصات الموجات فوق الصوتية السابقة. [28]

تزيد المشاركة السريعة لطبيب حديثي الولادة من فرص الحصول على نتائج إيجابية في حالات الولادة المبكرة، أو تأخر النمو داخل الرحم (IUGR)، أو الاشتباه في وجود عدوى داخل الرحم. يُعدّ التخطيط لحالات الرعاية الطارئة والتدرب عليها جزءًا من معايير السلامة العالية في مجال التوليد. [29]

رعاية الأم والطفل بعد الولادة؛ التخطيط للحمل اللاحق

بعد الولادة، عادةً ما يُنسّق طبيب أمراض النساء والولادة الرعاية المستمرة للنساء اللواتي يعانين من مضاعفات الحمل: مراقبة ضغط الدم، واستعادة ضبط سكر الدم في حالات سكري الحمل، وتقييم الحاجة إلى متابعة قلبية أو كلوية إضافية. يتطلب التخطيط لحمل مُكرّر في حال وجود مضاعفات تصحيحًا لعوامل الخطر الروتينية قبل الحمل. [30]

غالبًا ما يتطلب المولود الجديد لأم معرضة لمخاطر عالية أثناء الولادة مراقبة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة؛ حيث يتواصل طبيب أمراض الأطفال مع فريق طب الأطفال ويساعد في ترجمة البيانات التوليدية المهمة لرعاية حديثي الولادة. [31]

تشمل المراقبة طويلة الأمد للأم والطفل مراقبة نموهما، والحالة الأيضية للأم، والتكيف النفسي للأسرة. سيُحيل طبيب أمراض النساء والولادة الطفل إلى برامج إعادة تأهيل ووقاية مناسبة. [32]