استئصال الورم العضلي بالتنظير مع الورم العضلي الرحمي المخاطي

استئصال الورم العضلي بالتنظير مع الورم العضلي الرحمي المخاطي

يعتبر الوصول بالتنظير الآن هو الأمثل لإزالة العقد العضلية الخيطية. هذه العملية بمثابة بديل لبضع البطن مع الحد الأدنى من الآثار الغازية ونتائج أفضل.

مؤشرات لاستئصال الورم العضلي بالمنظار:

1. الحاجة للحفاظ على الخصوبة.
2. انتهاكات وظيفة الإنجاب الناجمة عن وجود عقدة تحت المخاطية.
3. نزيف الرحم الباثولوجي.

موانع لاستئصال الورم العضلي بالمنظار:

1. موانع عامة لأي تنظير الرحم.
2. حجم تجويف الرحم هو أكثر من 10 سم.
3. اشتباه بسرطان بطانة الرحم و leicaarcoma.
4. مزيج من العقدة المخاطية مع غدي وضوحا ووجود العقد Myomatous من التعريب الأخرى.

بعد التشخيص الأولي وخصائص تصنيف العقدة تحت المخاطية ، يتم تحديد طريقة إزالته ، وتوقيت العملية ، والحاجة إلى التحضير قبل الجراحة وطريقة التخدير.

في معظم استئصال الورم العضلي تنظير الرحم التي أجريت تحت التخدير العام عن طريق الوريد والتخدير فوق الجافية، ولكن عند إزالة حجم العقدة كبير مع مكون الخلالي كبير، ويتم المدة المتوقعة للعملية وحاجة كبيرة لعملية التحكم بالمنظار تحت التخدير القصبة الهوائية.

من الأفضل القيام بالإعداد الهرموني قبل الجراحة باستخدام منبهات GnRH (zoladex ، decapeptil) ، وعادة ما تكون 2 حقن مع فترة 4 أسابيع كافية. إذا استحالة مثل هذه المعاملة بسبب التكلفة العالية أو عدم توفر العلاج gestagens المحمولة (nemestran 2.5 ملغ 2 مرات في الأسبوع، نوريثيستيرون 10 ملغ يوميا أو danoval 600-800 ملغ يوميا) لمدة 8 أسابيع، على الرغم من أنه أقل فعالية. وفقا لمؤلفي الكتاب ، يجب إجراء الاستعداد الهرموني قبل العمليات الجراحية قبل استئصال الثدي بواسطة طريق عنق الرحم في الحالات التالية:

• عندما يكون حجم العقدة تحت المخاطية أكثر من 4-5 سم ؛
• إذا كان هناك عقدة تحت المخاطية على قاعدة عريضة ، بغض النظر عن حجمها.

الغرض من الإعداد الهرموني قبل العملية ليس للحد من حجم العقدة ، ولكن للحد من حجم الرحم نفسه ، في حين يتم الضغط على وحدة داخل تجويف الرحم ويصبح أكثر المخاطي. وفقا للمؤلفين ، استخدام ناهض GnRH - Zoladex (Zeneka ، المملكة المتحدة) - خفض حجم العقد بنسبة 25-35 ٪.

العلاج الهرموني قبل الجراحة يؤدي إلى ضمور بطانة الرحم ، مما يحسن ظروف العملية بسبب الرؤية الجيدة ويقلل من فقدان الدم أثناء الجراحة. كما يسمح لك هذا التدريب باستعادة أعداد الدم الحمراء إلى الأرقام الطبيعية وإجراء الجراحة تحت ظروف أكثر ملائمة. جنبا إلى جنب مع لحظات إيجابية ، في بعض الأحيان مع علاج نهايات ناهضة GnRH مع القطر الكبير الموجود في جدار الرحم تصبح الخلالي ، مما يجعل من الصعب اختيار طريقة العملية. في مثل هذه الحالات ، غالباً ما يكون من الضروري تأجيل العملية لفترة غير محددة أو لإجراء استئصال الورم العضلي مع استئصال البطن.

اعتمادًا على طبيعة الموقع (عقدة فرعية مخاطية على قاعدة ضيقة أو عقدة بينية مخاطية) ، يمكن إجراء العملية في وقت واحد أو على مرحلتين. الإزالة المتزامنة أكثر خطورة. عند إزالة الجزء الخلالي من العقدة ، يجب على المرء دائمًا أن يتذكر عمق الضرر الذي يصيب جدار الرحم ، مما يزيد من خطر النزيف واحتمال إفراز السوائل في السرير الوعائي. إذا تم تنفيذ العملية في وقت واحد ، خاصة عند إزالة العقدة باستخدام مكون خلالي ، فمن المستحسن إجراء عملية تنظير الرحم أو التصوير المائي بعد شهرين أو ثلاثة للتأكد من عدم وجود شظايا متبقية من الورم العضلي.

يوصى بإجراء مرحلتين للمواقع التي يقع فيها الجزء الأكبر في جدار الرحم (النوع الثاني طبقاً لتصنيف EAG). بعد إعداد الهرمونات قبل الجراحة ، يتم تنفيذ الرحم واستئصال الورم العضلي الجزئي (myolysis من بقية العقدة باستخدام الليزر). ثم يعين مرة أخرى نفس الهرمونات لمدة 8 أسابيع وتنفيذ تنظير الرحم المتكررة. خلال هذا الوقت ، يتم الضغط على الجزء المتبقي من العقدة في تجويف الرحم ، مما يجعل من الممكن مسحه بالكامل بسهولة. عند إزالة العقد المخاطية الفرعية من النوع الثاني ، من الضروري مراقبة العملية (الموجات فوق الصوتية عبر البطن أو تنظير البطن).

تايلور وآخرون. اقترح (1993) التكتيكات التالية لإدارة المرضى الذين يعانون من العقد المخاطية.

المرضى الذين يعانون من العقم والعضلية متعددة يوصي إزالة العقد على جدار واحد من الرحم أثناء العملية الأولى، والعقد الموجودة على الحائط المقابل - في 2-3 أشهر لتجنب تشكيل التصاقات داخل الرحم.

تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من العقد Myomatous المخاطي

قيمة المكون تحت المخاطية	حجم العقدة ، سم
	<2.5	2،5-5	> 5
> 75٪	معا	معا	الهرمونات + لمرة واحدة
75-50٪	معا	الهرمونات + لمرة واحدة	الهرمونات + لمرة واحدة
<50٪	الهرمونات + لمرة واحدة	الهرمونات + واحد أو مرحلتين	الهرمونات + مرحلتين

بالنسبة للنساء فوق سن الأربعين ، يوصي العديد من الباحثين بدمج استئصال الورم العضلي مع استئصال أو استئصال بطانة الرحم ، مما يقلل من خطر حدوث غزارة الطمث بنسبة 1/3 في السنتين المقبلتين. هذه القضية لا تزال قابلة للنقاش.

حاليا ، هناك ثلاثة طرق لاستئصال الورم العضلي بالمنظار:

1. الميكانيكية.
2. الكهربائية.
3. جراحة الليزر.

طريقة استئصال الورم العضلي بالتنظير الميكانيكي

يستخدم استئصال الورم العضلي الميكانيكي للعقد تحت المخاطية النظيفة على قاعدة ضيقة ، مع حجم عقدة لا يتجاوز 5-6 سم ، ويعتمد احتمال إزالة العقدة ميكانيكياً أيضاً على موقع توطين الموقع ؛ أسهل طريقة لإزالة العقد الموجودة في أسفل الرحم.

مع حجم كبير من العقدة ، فمن المستحسن تنفيذ الاستعداد الهرموني قبل العملية. لإزالة العقدة ، من الضروري ضمان التمدد الكافي لقناة عنق الرحم بواسطة موسعات Gegar إلى العدد 13-16 (اعتمادًا على حجم العقدة). يستخدم مؤلفو الكتاب طريقتين لإزالة العقد المخاطية.

1. يتم مشاهدة الموقع مع الإجهاض وإزالتها من خلال طريقة فك ، تليها مراقبة تنظير الرحم.
2. تحت سيطرة منستر الرحم ، يتم تشريح كبسولة العقدة أو ساقها من قبل رئيس الجامعة ، ثم يتم إزالة العقدة من تجويف الرحم.

إذا كان من المستحيل إزالة العقدة المقطوعة من تجويف الرحم ، وهو أمر نادر الحدوث ، فيجوز تركه في الرحم ؛ بعد فترة من الوقت (عادة خلال الحيض القادم)

إذا لم يكن هناك مقيم في المؤسسة الطبية ، يمكن قطع كبسولة العقدة الخلقية أو ساقها بواسطة مقص يتم إدخاله من خلال قناة تشغيل منظار الرحم ، ولكن هذه العملية تعد أطول.

كان الأطباء مقتنعين بأن إمكانية إزالة العقدة تحت المخاطية الميكانيكية لا تعتمد كثيرا على أبعادها كما في الشكل والتنقل. عقدة من شكل ممدود بسهولة تغيير التكوين ويمكن إزالتها في وقت واحد ، حتى لو كانت كبيرة (حتى 10 سم).

في بعض الحالات ، يمكن إزالة العقد العضلية ذات الحجم الكبير من خلال طريقة العقدي ، وإجراء الرقابة البصرية المستمرة مع منظار الرحم.

مزايا استئصال الورم العضلي الميكانيكي

1. مدة قصيرة من العملية (5-10 دقيقة).
2. لا حاجة لمعدات إضافية وسيطة سائلة خاصة.
3. إمكانية تجنب مضاعفات العملية الجراحية الكهربائية (زيادة حمولة السائل في السرير الوعائي ، الضرر المحتمل للأوعية الكبيرة وحروق الأعضاء المجاورة).
4. يمكن إجراء العملية في أي مستشفى جراحي يعمل.

ومع ذلك ، يمكن إجراء الإجهاض عبر عنق الرحم استئصال الورم العصبي فقط من قبل طبيب نسائي من ذوي الخبرة الذين لديهم خبرة في العمل مع الصكوك في تجويف الرحم.

طريقة الاستئصال الجراحي للعقدة المخاطية

في عام 1978 ، Neuwirth وآخرون. ذكرت على الاستخدام الأول لمنظار hysteroreectope لإزالة العقدة تحت المخاطية. منذ ذلك الوقت ، أظهر العديد من الباحثين فعالية وسلامة هذه العملية التنظيرية.

لإجراء استئصال الكهربائية عقدة تحت المخاطية يجب المعدات نفسها بالنسبة للالاجتثاث (بتر) بطانة الرحم: Hystero-منظار القطع مع قطع قطرها حلقة من 6-9 ملم، والقطب كروية أو أسطوانية لتخثر الأوعية النزيف.

تم إنتاج تمديد تجويف الرحم باستخدام وسائل الإعلام غير بالكهرباء السائل (1.5٪ الجلايسين، 5٪ ديكستران، من الممكن استخدام الجلوكوز 5٪، أو reopoliglyukina poliglyukina). بعد تمديد قناة عنق الرحم بواسطة موسعات Gegar إلى العدد 9-9.5 ، يتم إدخال منظار مع غلاف تشخيصي في تجويف الرحم ، يتم تحديد العقدة. ثم يتم تغيير الجسم التشخيصي إلى حالة التشغيل مع القطب ويتم قطع نسيج العقدة بشكل تدريجي في شكل رقائق ، ويجب تحريك الحلقة باستمرار نحو الجراح.

تتم إزالة القطع المتراكمة من العقدة بشكل دوري من الرحم بواسطة ملقط أو أداة صغيرة حادة.

لا ينبغي أن يكون استئصال الجزء الخلالي من العقدة أعمق من 8-10 ملم من مستوى الغشاء المخاطي. يتم قطع جزء الخلالي من العقدة نفسها في تجويف الرحم كما تتم إزالة العقدة. إذا لم يحدث هذا البثق ، يجب إيقاف العملية. بعد ذلك ، يوصى بإعادة استئصال الجزء المتبقي من العقدة بعد 2-3 أشهر.

عادة، هذه العملية هي nekrovotochiva، ولكن طبقات الضرر أعمق من عضل الرحم الممكن نزيف، لذلك يجب أن نكون حذرين. يتم تنظيم التيار الكهربائي خلال العملية تحت سيطرة الرؤية ، هو 80-110 W في وضع القطع. في نهاية العملية حلقة يتم استبدال الكرة الكهربائي، والحد من الضغط داخل الرحم وتخثر الأوعية النزيف في وضع تجلط الدم في تيار من 40-80 واط الكهرباء المنتجة في العديد من الأماكن عقدة الجزء المتبقي، وبعد ذلك على سطح هذا الجزء لا تزال مغطاة مع العديد من الحفر التي تشبه فوهة البركان وجود حدود البني. هذه التقنية ، التي تسمى تحلل عصبي تنظير الرحم ، تسبب نخرية الأنسجة في العقدة. الغرض من هذا الإجراء هو تقليل حجم الجزء المتبقي من الورم وتفاقم تدفق الدم. ثم تدار مرة أخرى الهرمونات لمدة 8 أسابيع، ثم تعرض لالرحم المتكررة لإزالة ينخفض ما تبقى من التجميع في حجم وقذف في تجويف الرحم.

مع العقد متعددة تحت المخاطية ذات الحجم الصغير ، يتم إجراء عملية التحليل القلبي لكل عقدة كما هو موضح أعلاه.

وبالتالي ، فإن استئصال الورم العضلي بالتنظير هو عملية فعالة للغاية تتجنب استئصال الرحم ، وهو أمر مهم بشكل خاص للنساء في سن الإنجاب. يعتمد اختيار طريقة التشغيل على العوامل التالية:

1. نوع العقدة تحت المخاطية ، موقعها وحجمها.
2. المعدات مع المعدات بالمنظار.
3. المهارات الجراحية للجراح في التنظير.

[1], [2], [3], [4]