استئصال الطحال

الطحال مُرشِّح مناعي دموي: فهو يُزيل خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية القديمة من مجرى الدم، ويُوفِّر مُستضدًا، ويُسهِّل الاستجابة السريعة للبكتيريا المُغلَّفة. تُعدُّ هذه الوظائف بالغة الأهمية لدى الأطفال والأفراد المُعرَّضين لمخاطر عدوى مُزمنة. يُفسِّر فهم هذا الدور سبب زيادة قابلية الإصابة بالعدوى البكتيرية الشديدة بعد استئصال العضو، وضرورة اتباع بروتوكولات وقائية صارمة. [1]

يُنظر في استئصال الطحال عندما يكون الحفاظ عليه أكثر خطورة من فقدانه. تشمل الأسباب الشائعة تلف الأعضاء الرضحي المصحوب بنزيف، وفرط نشاط الطحال الشديد المصحوب بنقص في عدد الخلايا ذي دلالة سريرية، ونقص في عدد الخلايا المناعي الذاتي المقاوم للعلاج، وبعض أنواع فقر الدم الانحلالي الخلقي، وخراجات وأكياس الطحال، والأهداف التشخيصية والعلاجية في الأمراض الخبيثة. في جميع الحالات، تُوازن الفوائد مع المخاطر طويلة المدى، بما في ذلك العدوى والجلطات. [2]

في السنوات الأخيرة، تراجع دور الجراحة في علاج نقص الصفيحات المناعي الذاتي بفضل البدائل الطبية الفعالة واستراتيجيات تأخير استئصال الطحال، إلا أن استئصال الطحال لا يزال خيارًا متاحًا لبعض المرضى الذين يفشل علاجهم. يتطلب هذا قرارًا متعدد التخصصات يضم طبيب أمراض دم وجراحًا. [3]

تتمثل النتيجة الرئيسية طويلة المدى في متلازمة العدوى السريعة بعد استئصال الطحال، والتي تسببها بكتيريا مُكبسلة. لا ينعدم الخطر حتى مع التطعيم الكامل، لذا تُستكمل التطعيمات بتوعية المريض، وبروتوكول طوارئ للحمى، وأحيانًا بالمضادات الحيوية الوقائية.

دواعي الاستعمال: حيث توفر عملية استئصال الطحال أقصى فائدة سريرية

إصابة الطحال. في حالات الصدمة الحادة لدى البالغين والأطفال ذوي الحالة الديناميكية الدموية المستقرة، يكون النهج المُتبع هو العلاج غير الجراحي مع المراقبة والانسداد الانتقائي. ومع ذلك، في حالات عدم الاستقرار أو فشل العلاج المحافظ، يُجرى استئصال الطحال. يدعم هذا الخيار الإجماع الحالي والسلسلة السريرية ذات معدلات البقاء العالية مع الاختيار السليم للمريض. [4]

نقص الصفيحات المناعي. عند البالغين الذين يعانون من إدمان الستيرويدات أو أمراض مقاومة للعلاج، يُنظر في استئصال الطحال بعد فترة انتظار تتراوح بين ١٢ و٢٤ شهرًا، حيث يحقق بعض المرضى هدأة دون جراحة. مع استخدام منبهات مستقبلات الثرومبوبويتين وريتوكسيماب، انخفض المعدل الإجمالي للجراحة، ولكن حتى في حال فشل العلاج الدوائي، تُنتج الجراحة استجابات طويلة الأمد لدى نسبة كبيرة من المرضى. [٥]

كثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية وأنواع فقر الدم الانحلالي الأخرى. في المرضى الذين يعانون من حالات شديدة، وأحيانًا متوسطة، تُحسّن الجراحة معايير انحلال الدم وجودة الحياة. أما عند الأطفال، فيُفضّل أحيانًا استئصال الطحال الجزئي للحفاظ على بعض وظائف المناعة، مما يقلل من مخاطر العدوى مع الحفاظ على سيطرة نسبية على انحلال الدم. [6]

اعتلالات الهيموغلوبين والثلاسيميا. في هذه الحالات، يزيد استئصال الطحال من خطر الإصابة بالانسداد الوريدي الخثاري وارتفاع ضغط الدم الرئوي، لذا تُقلل دواعي الاستعمال إلى الحد الأدنى، وتُصاحبها إجراءات وقائية مُعززة من الجلطات وتدابير مراقبة. لا يُتخذ القرار إلا بعد استنفاد جميع خيارات الحفاظ على الأعضاء. [7]

الأساليب الجراحية: تنظير البطن، فتح البطن، الاستئصال الجزئي

استئصال الطحال بالمنظار هو الإجراء القياسي للحالات الاختيارية ذات الأعضاء متوسطة الحجم: فهو يوفر ألمًا أقل، وإقامة أقصر في المستشفى، ونتائج جذرية مماثلة. في حالات تضخم الطحال الشديد، أو اعتلال تخثر الدم، أو الإصابات، غالبًا ما يُختار الأسلوب المفتوح، وأحيانًا يكون مزيجًا من الجراحة اليدوية. يُحدد النهج بناءً على التشريح، والمخاطر، وخبرة الفريق الطبي.

يُعدّ استئصال الطحال الإضافي أمرًا بالغ الأهمية في حالات أمراض المناعة الذاتية، وإلا فسيكون هناك خطر كبير لتكرار المرض. تُؤكد البيانات الحالية على فائدة البحث الدقيق أثناء الجراحة عن الفصيصات الإضافية واستئصالها. يُعدّ التصوير قبل الجراحة مفيدًا، ولكنه لا يُغني عن الاستكشاف الدقيق. [8]

يكتسب استئصال الطحال الجزئي شعبيةً متزايدة، خاصةً لدى الأطفال، لعلاج كروية الدم الوراثية وبعض الحالات الأخرى، حيث يُوازن بين تقليل انحلال الدم والحفاظ على بعض وظائف المناعة. يتطلب اختيار مدى الاستئصال خبرةً وتقييمًا لخطر إعادة نمو الأنسجة المتبقية. [9]

تشمل التقنيات المساعدة سد الشريان الطحالي قبل الجراحة، مما يقلل من فقدان الدم ويُسهّل الاستئصال بالمنظار في حالات آفات الطحال الكبيرة. تُختار هذه الطريقة بعناية، مع مراعاة خطر الألم الإقفاري والتخثر الحشوي. [10]

التحضير قبل الجراحة: التطعيمات، الحماية المضادة للبكتيريا، مخاطر التخثر

التطعيمات ضد انعدام الطحال ونقص الطحال. تُعطى لقاحات المكورات الرئوية قبل 14 يومًا على الأقل من الجراحة، أو تبدأ بعد 14 يومًا من الجراحة الطارئة. الخيارات المتاحة حاليًا هي: جرعة واحدة من لقاح PCV20 أو PCV21، أو PCV15، متبوعة بلقاح PPSV23. لقاحات المكورات السحائية من مجموعتي ACWY وB مع جرعات معززة إلزامية، بالإضافة إلى جرعة واحدة من لقاح المستدمية النزلية من النوع باء. يُعطى لقاح الإنفلونزا سنويًا. يتم الالتزام بالتطعيمات القياسية للبالغين وفقًا للجدول الزمني.

الوقاية بالمضادات الحيوية وجرعة احتياطية. في السنوات القليلة الأولى بعد استئصال الطحال، يُنصح بعض المرضى بتناول المضادات الحيوية الفموية يوميًا، وخاصةً الأطفال والفئات الأكثر عرضة للخطر. يُوصف لجميع المرضى جرعة طارئة للبدء الفوري في حالة الحمى، وللإحالة المتزامنة إلى قسم الطوارئ. يُختار النظام العلاجي بناءً على أنماط المقاومة المحلية. [11]

تحسين وقف النزيف. في حالات نقص الصفيحات المناعي، يكون الهدف من التدخلات الرئيسية هو الوصول إلى تعداد صفيحات دموية لا يقل عن 50 × 10^9 لكل لتر، باستخدام جرعات قصيرة من الستيرويدات، أو الغلوبولين المناعي الوريدي، أو منبهات مستقبلات الثرومبوبويتين. تُختار المعايير بشكل فردي، مع مراعاة النزيف والعوامل المرتبطة به. [12]

الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي. بعد استئصال الطحال، يزداد خطر الإصابة بالخثار، بما في ذلك خثار الطحال البابي. يُنصح بالتحريك المبكر، والوقاية الميكانيكية، والوقاية الدوائية باستخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي، عند الحاجة، خاصةً لدى مرضى تليف الكبد، والثلاسيميا، وكثرة الصفيحات الدموية الشديدة بعد الجراحة، أو المرضى ذوي الخطورة الكلية العالية. تُحدد الاستراتيجية والمدة بشكل فردي. [13]

المضاعفات: ما هو المهم الوقاية منه والتعرف عليه في الوقت المناسب

المخاطر المعدية والتهابات الجهاز التنفسي الحادة. أخطرها هو تسمم الدم المفاجئ، والذي غالبًا ما تسببه المكورات الرئوية، والمكورات السحائية، والمستدمية النزلية. يُقلل التطعيم من الخطر بشكل كبير، ولكنه لا يقضي عليه، لذا يجب على المرضى معرفة بروتوكول علاج الحمى التي تزيد عن 38 درجة مئوية: البدء بمضاد حيوي احتياطي والتوجه فورًا إلى قسم الطوارئ. [14]

تخثر الوريد الحشوي والانصمام الخثاري الوريدي. يختلف معدل الإصابة، ولكنه أعلى في حالات تليف الكبد، والثلاسيميا، وكثرة الصفيحات الدموية التفاعلية. يُسهّل التشخيص المبكر مع ألم البطن والحمى، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، البدء في إعطاء مضادات التخثر في الوقت المناسب. تُناقش بعض المجموعات العلاج الوقائي المُوسّع. [15]

كثرة الصفيحات التفاعلية وكثرة الكريات البيضاء. تصل القيم القصوى خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، ثم تعود إلى وضعها الطبيعي. كثرة الصفيحات وحدها لا تشير إلى انخفاض حاد في الصفائح الدموية؛ في حال وجود قيم وأعراض شديدة، يُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة، مع إضافة مضادات الصفيحات أحيانًا. [16]

انتكاسة عملية المناعة الذاتية بسبب الأنسجة المتبقية. يمكن أن تؤدي الطحال الإضافية غير المكتشفة إلى استمرار المرض. في حالة المقاومة المتكررة للعلاج، يُجرى البحث عن الأنسجة المتبقية، وفي حال التأكد من ذلك، تُزال. [17]

العيش بدون طحال: الوقاية طويلة الأمد والإدارة الذاتية

يُمنح المريض بطاقة أو سوارًا شخصيًا يُشير إلى انعدام الطحال، ليتمكن أي مقدم رعاية صحية من إدراك خطر العدوى المتزايد فورًا. يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية عند السفر وطلب الرعاية الطارئة. فامتلاك البطاقة وإبلاغ المريض يُقلل من تأخير بدء علاج الحمى. [18]

تحديثات التطعيمات بانتظام أمرٌ بالغ الأهمية: جرعات معززة من لقاح المكورات السحائية ACWY كل خمس سنوات، وجرعات معززة من لقاح المكورات السحائية B وفقًا لجدول الجرعات المعززة، ولقاحات المكورات الرئوية وفقًا للقاح الأول المُستخدم، ولقاحات الإنفلونزا السنوية، مع الالتزام بالجدول القياسي. في بعض الحالات، تُضاف الوقاية من الأمراض المنقولة بالقراد وغيرها من الأمراض حسب المنطقة وخطط السفر.

يُعدّ التثقيف بشأن ما يجب فعله أثناء الحمى جزءًا أساسيًا من الرعاية. عند درجة حرارة 38 درجة مئوية أو أعلى، ابدأ بتناول مضاد حيوي احتياطي واطلب الرعاية الطبية فورًا، دون انتظار ظهور تأثير. حتى مع المضادات الحيوية، تُعدُّ المزارع، وتقييم موقع الإصابة، والعلاج بالحقن ضرورية في حال وجود أعراض جهازية. [19]

عند السفر إلى مناطق تنتشر فيها الملاريا أو داء البابيزيا، يكون خطر الإصابة بمرض شديد أعلى منه لدى الأشخاص ذوي الطحال السليم. تُناقش في الوجهة إجراءات الحماية المناسبة من الحشرات، والعلاج الوقائي الكيميائي، وتدابير الطوارئ. تتطلب لدغات وجروح الحيوانات حدًا أدنى من طلب الرعاية الطبية والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. [20]

ممارسة طب الأطفال والحالات الخاصة

في الأطفال المصابين بداء الكريات الحمر الكروية الوراثي، يمكن لاستئصال الطحال الجزئي أن يُقلل من انحلال الدم مع الحفاظ على بعض المناعة. يُتخذ القرار بناءً على العمر، وشدة فقر الدم، وتكرار نوبات انحلال الدم. يُخطط فريق طب الأطفال للتطعيمات واستراتيجيات العلاج المضاد للبكتيريا بعد الجراحة مُسبقًا. [21]

في مرض فقر الدم المنجلي، تقتصر دواعي استئصال الطحال على حالات متكررة من انحصار الطحال الحاد أو فرط نشاط الطحال الشديد. في هذه الحالة، تُقيّم فوائد ومخاطر المضاعفات الخثارية بعناية، وتُعزز الوقاية بعد الجراحة. [22]

في المرضى المصابين بالثلاسيميا، تزيد الجراحة من خطر الإصابة بالجلطات، بما في ذلك تخثر الطحال البابي والانسداد الوريدي الخثاري، لذا فإن المراقبة المعززة والحد الأدنى لمضادات التخثر بناءً على تقييم المخاطر والفوائد أمران ضروريان. [23]

الحمل والتخطيط: يُفضّل العلاج الطبي للنساء المصابات بنقص الصفيحات المناعي، مما يُؤخّر الجراحة. إذا كان استئصال الطحال أمرًا لا مفر منه، يُجرى في الثلث الثاني من الحمل؛ حيث سيعمل الفريق الطبي على زيادة عدد الصفائح الدموية وضمان الوقاية من العدوى مُسبقًا. [24]

المراقبة بعد العملية الجراحية: ما الذي يجب مراقبته ومتى

خلال الأسابيع القليلة الأولى، تُراقب درجة الحرارة، والجرح، وتعداد الدم الكامل، وعدد الصفائح الدموية. في حالات ألم البطن والحمى، يُجرى تصوير الوريد البابي لاستبعاد الخثار. ووفقًا لبيانات الفئات المعرضة للخطر، يُمكن إجراء مسح مُستهدف حتى مع ظهور أعراض طفيفة. [25]

بعد أربعة عشر يومًا من الجراحة الطارئة أو قبل موعدها المحدد، تُستكمل دورة التطعيم الأساسية ويُسجل جدول الجرعة المُعززة. يجب أن يتضمن السجل الطبي للمريض تواريخ وأنواع اللقاحات وجدول الجرعة المُعززة التالية.

يُخصص العلاج الوقائي بمضادات التخثر لكل حالة على حدة. ويُنظر في استخدام العلاج الوقائي الممتد لدى مرضى تليف الكبد وبعض الفئات الدموية؛ وبالنسبة لمعظم المرضى، يُستخدم العلاج الوقائي القياسي وفقًا للبروتوكولات الجراحية العامة مع التركيز على التعبئة المبكرة. [26]

في حالات المناعة الذاتية، إذا تكررت الأعراض، تُجرى فحوصات إضافية لأنسجة الطحال الإضافية، وفي حال التأكد، تُزال بشكل مستهدف. هذا يزيد من فرصة الشفاء الدموي طويل الأمد. [27]

رموز التصنيف الدولي للأمراض: كيفية ترميز الحالة بشكل صحيح بعد استئصال الطحال

ICD-10-CM (رموز التشخيص):

• Z90.81 "غياب الطحال المكتسب" هو الرمز الأساسي للحالة التي تلي استئصال الطحال. يُقدَّم ترميز إضافي لاضطرابات الطحال المصاحبة والعواقب عند الحاجة. [28]

ICD-11 MMS (رموز التشخيص):

• 3B81.1 "انعدام الطحال بعد الجراحة". يشمل القسم 3B81 اضطرابات الطحال المكتسبة، بما في ذلك انعدام الطحال بعد الجراحة، وفرط نشاط الطحال، وتضخم الطحال. [29]

الجداول

الجدول 1. المؤشرات الرئيسية لاستئصال الطحال

الموقف	متى يجب أن نفكر في إجراء عملية جراحية	الهدف الرئيسي
إصابة الطحال	عدم استقرار الدورة الدموية، فشل التكتيكات غير الجراحية	السيطرة على النزيف، إنقاذ الأرواح
نقص الصفيحات المناعي	مقاوم للعلاج، الاعتماد على الستيرويد بعد فترة انتظار	تحقيق استجابة قوية للصفائح الدموية
كثرة الكريات الدموية الوراثية	مسار حاد، أزمات متكررة، تضخم الطحال الواضح	تقليل انحلال الدم وتحسين نوعية الحياة
فرط نشاط الطحال في اعتلالات الهيموغلوبين	نقص الكريات الدموية الشديد، الانعزال	تصحيح نقص الكريات الدموية، وتقليل حمل نقل الدم
خراج، كيس، ورم	عدم وجود تأثير من طرق الحفاظ على الأعضاء	إزالة الآفة، تحديد مرحلة الورم الليمفاوي
[30]

الجدول 2. التطعيمات ضد انعدام الطحال ونقص الطحال

اتجاه	المخطط الأساسي	المعززات
المكورات الرئوية	جرعة واحدة من PCV20 أو PCV21 أو PCV15 ثم PPSV23	وفقا للتقويم وفقا للمخطط المحدد
المكورات السحائية ACWY	السلسلة الأساسية	كل 5 سنوات
المكورات السحائية ب	السلسلة الكاملة	جرعات معززة دورية حسب العمر والمخاطر
هيب	مرة واحدة	غير مطلوب
الإنفلونزا	سنويا	سنويا

الجدول 3. خطوات السلامة قبل الجراحة

خطوة	هدف	ملحوظة
التطعيمات قبل 14 يومًا من العملية المخطط لها	تخفيض OPSI	في حالة الجراحة الطارئة، ابدأ بعد 14 يومًا
مضاد حيوي "احتياطي"	إجراءات فورية للحمى	توفير مذكرة وخوارزمية واضحة
تحسين الصفائح الدموية	تقليل خطر النزيف	الهدف هو حوالي 50 × 10^9 لكل لتر للتدخلات الكبرى
خطة الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية	الوقاية من الجلطات	الميكانيكا والوقاية الدوائية حسب المخاطر
[31]

الجدول 4. المخاطر والوقاية منها بعد استئصال الطحال

مخاطرة	عندما يكون في كثير من الأحيان	وقاية
أوبسي	السنوات الأولى للأطفال ونقص التطعيمات	التطعيمات، التثقيف، المضادات الحيوية الاحتياطية، العلاج المبكر
الخثار الطحالي البابي	تليف الكبد، الثلاسيميا، ارتفاع نسبة الصفيحات الدموية	التعبئة المبكرة، والميكانيكا، وCMG كما هو موضح
كثرة الصفيحات التفاعلية	الذروة 1-3 أسابيع	عادة ما يتم المراقبة، وفي بعض الأحيان يتم استخدام مضادات الصفيحات على أساس مستهدف
انتكاسة نقص الكريات الدموية المناعي الذاتي	فصوص ملحقة مجهولة الهوية	البحث المستهدف وإزالة الأنسجة المتبقية
[32]

الجدول 5. متى تكون هناك حاجة إلى الجراحة المفتوحة ومتى تكون هناك حاجة إلى تقنية المنظار؟

سيناريو	يفضل	التبرير
حالة مخططة، حجم معتدل	تنظير البطن	ألم أقل ووقت نوم أقل وجذرية مماثلة
تضخم الطحال الهائل	مفتوح أو هجين	المساحة والنزيف يجعلان عملية تنظير البطن صعبة
تعدد الصدمات وعدم الاستقرار	يفتح	الوقت والوصول
وجود فصيصات إضافية	أي، مع التفتيش الدقيق	ومن المهم العثور عليهم وإزالتهم.
[33]

الجدول 6. خوارزمية لدرجة حرارة 38 درجة في مريض بدون طحال

خطوة	عمل المريض	الخطوات التالية للنظام
في الحال	تناول مضاد حيوي احتياطي	لا تؤخر طلب الرعاية الطارئة
عاجلا	اتصل بسيارة الإسعاف أو قم بالوصول بنفسك	جمع الثقافة والمضادات الحيوية عن طريق الحقن حسب الشدة
في القسم	الرصد والتوضيح بشأن تفشي المرض	تصعيد العلاج بناءً على النتائج
التالي	تصحيح الوقاية	تحديث خطتك وتدريبك
[34]

الجدول 7. رموز التصنيف الدولي للأمراض لتوثيق العواقب والحالات

تصنيف	شفرة	وصف
التصنيف الدولي للأمراض-10-CM	Z90.81	غياب الطحال المكتسب
ICD-11 MMS	3ب81.1	انعدام الطحال بعد الجراحة
ICD-10 (مرجع)	د73.1	فرط نشاط الطحال
ICD-11 (كتلة)	3ب81	اضطرابات الطحال المكتسبة
[35]

توصيات عملية للطبيب والمريض

في حال إجراء جراحات مُخطط لها، يجب إكمال التطعيمات الأساسية قبل العملية بـ ١٤ يومًا على الأقل، وفي حال إجراء جراحات طارئة، يجب البدء بها في أقرب وقت ممكن بعد استقرار الحالة. يُزود المريض ببطاقة انعدام الطحال، ومضاد حيوي احتياطي، وبروتوكول مكتوب للإجراءات اللازمة في حال ارتفاع درجة الحرارة عن ٣٨ درجة مئوية. [٣٦]

خلال أول أسبوعين إلى أربعة أسابيع، راقب تعداد الصفائح الدموية وعلامات الخثار. في حال حدوث ألم في البطن وحمى، أجرِ فحصًا بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب للجهاز الوريدي، وابدأ بتناول مضادات التخثر إذا تأكدت الإصابة بالخثار. عدّل خطة الوقاية من الجلطات الوريدية العميقة لتتناسب مع عوامل الخطر. [37]

في المرضى الذين يعانون من مؤشرات مناعية ذاتية، وفي غياب الاستجابة الدموية المتوقعة، يُجرى البحث عن أنسجة الطحال المتبقية ثم إزالتها بشكل مستهدف. وقد ثبت أن هذا يزيد من فرص الشفاء المستدام. [38]

يُخصص العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية للبالغين: على الأقل في السنوات الأولى، ولفترة أطول في الفئات الأكثر عرضة للخطر، مع توفير دورة تدريبية "احتياطية" إلزامية. أي تأخير في علاج الحمى يزيد من خطر حدوث نتائج عكسية. [39]

خاتمة موجزة

لا يزال استئصال الطحال أداةً مهمة، ولكنه يتطلب اختيارًا دقيقًا للدواعي، وتحضيرًا دقيقًا قبل الجراحة، ووقايةً مدروسةً من الجلطات، وتطعيمًا منضبطًا، بالإضافة إلى إجراءات طارئة للحمى. هذا المزيج يقلل من حدوث الالتهابات الشديدة والجلطات، ويجعل الحياة بدون طحال آمنةً ومتوقعةً. [40]