استئصال البنكرياس

استئصال البنكرياس هو الاستئصال الجراحي لجزء من البنكرياس أو كله. يشمل هذا المصطلح العام عددًا من الإجراءات: استئصال البنكرياس والاثني عشر (إجراء ويپ)، واستئصال البنكرياس البعيد، والاستئصال المركزي، واستئصال البنكرياس الكلي مع الحفاظ على الطحال أو بدونه. الهدف من الجراحة هو إزالة الورم تمامًا، والقضاء على مضاعفات التهاب البنكرياس المزمن، أو علاج المضاعفات التي لا تستجيب للعلاج المحافظ.

يُحدَّد حجم الاستئصال بناءً على موقع العملية ومداها وحالة المريض والهدف الجراحي: علاجي أو جذري. تتطلب التدخلات المعقدة تقنيًا تخطيطًا دقيقًا: تصوير البنى الوعائية، وتقييم وظائف الكبد والكلى المرجعية، ومناقشة إعادة بناء الجهاز الهضمي. [1]

يُجرى استئصال البنكرياس في عيادة الأورام لعلاج الأورام الخبيثة في رأس البنكرياس، والأورام المحدودة في الجسم والذيل، والتهاب البنكرياس المزمن المستعصي المصحوب بألم شديد، ومضاعفات الصدمات أو النخر التي تتطلب استئصالًا. وتتخذ لجنة متعددة التخصصات قرار إجراء العملية. [2]

ترتبط هذه الجراحة بمعدل مرتفع من مضاعفات ما بعد الجراحة، وتتطلب مركزًا متخصصًا يضم فريقًا من الجراحين وأطباء التخدير وأخصائيي إعادة التأهيل بعد الجراحة. وتُحسّن مركزية العمليات وخبرة المركز النتائج. [3]

دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال - كيفية اختيار المريض

تُقسّم دواعي الاستعمال الرئيسية إلى أورام وغير أورام. بالنسبة للدواعي الأورامية، تشمل هذه أورام الرأس والجسم والذيل القابلة للاستئصال في غياب النقائل البعيدة، مع احتمالية تشريح العقد الليمفاوية جذريًا. أما بالنسبة للدواعي غير الأورامية، فتشمل التهاب البنكرياس المزمن المعقد، ونخر البنكرياس النخري المعقد، والآفات الكيسية البنكرياسية التي تستدعي الاستئصال. [4]

تشمل موانع الاستعمال الأمراض المصاحبة الخطيرة، وتدهور الصحة العامة بشكل حاد، ووجود نقائل سرطانية بعيدة متعددة، وفشل كبدي أو كلوي حاد غير متحكم به. يتطلب قرار التدخل تقييمًا لتوازن المخاطر والفوائد في كل حالة على حدة. [5]

في علم الأمراض الأورامي، يُعدّ تحديد مرحلة المرض قبل الجراحة أمرًا بالغ الأهمية: التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن بالتباين أو التصوير المقطعي المحوسب متعدد المراحل؛ وفي حال الاشتباه بوجود تفاعل وعائي، يُجرى تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب؛ وإذا لزم الأمر، استشارة متعددة التخصصات مع جراح أوعية دموية. في بعض الحالات، يُوصى بالعلاج الكيميائي المساعد قبل محاولة الاستئصال. [6]

مفتاح السلامة يكمن في تخطيط علاجي مناسب للهدف: العلاج الجذري للأورام أو الاستئصال التلطيفي لتحسين جودة الحياة. تُناقش الحاجة المحتملة لإعادة بناء الأوعية الدموية، ونقل الدم، والدعم بعد الجراحة قبل الجراحة. [7]

الخيارات الجراحية والميزات التقنية

استئصال البنكرياس والاثني عشر هو الإجراء القياسي لأورام الرأس. يشمل إزالة رأس البنكرياس، والاثني عشر، وجزء من القناة الصفراوية المشتركة، وجزء من المعدة عند الضرورة، يليه إعادة بناء الجهاز الهضمي. ويرتبط التعقيد التقني بربط البنكرياس بالأمعاء وإمدادات الدم. [8]

يُنصح باستئصال البنكرياس البعيد للأورام الموجودة في الجسم والذيل، ويُجرى غالبًا مع الحفاظ على الطحال أو إزالته، حسب نوع الآفة. أما الاستئصال الجزئي المركزي، فيُستخدم في الأورام الحميدة أو منخفضة الدرجة، حيث يكون الحفاظ على أنسجة الأعضاء المتبقية أمرًا بالغ الأهمية. [9]

يُعد استئصال البنكرياس الكامل الحل الأخير في حالات الآفات متعددة البؤر أو نخر البنكرياس المستعصي؛ إذ يضمن استئصال البؤرة المرضية، ولكنه يصاحبه قصور كامل في الغدد الصماء والإفرازات الخارجية، ويتطلب علاجًا تعويضيًا مدى الحياة. ويُتخذ القرار بعد مناقشة مستفيضة مع المريض. [10]

في السنوات الأخيرة، ازداد دور الأساليب الجراحية قليلة التوغل، مثل استئصال البنكرياس بالمنظار أو بمساعدة الروبوت. تشمل هذه المزايا انخفاض فقدان الدم وتقصير مدة الإقامة في المستشفى مع نتائج أورام مماثلة، شريطة أن يتمتع الفريق الطبي بخبرة واسعة. أما بالنسبة لعمليات إعادة بناء الأوعية الدموية المعقدة، فيظل الوصول المفتوح هو المعيار. [11]

المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة ومبادئ علاجها

المضاعفات الأكثر شيوعًا وأهمية سريريًا هي ناسور البنكرياس بعد الجراحة، والنزيف بعد استئصال البنكرياس، وتأخر إفراغ المعدة، ومضاعفات الجروح والبطن المعدية. تُقلل أساليب التشخيص المناسبة والتدخل المبكر من الوفيات ومدة الإقامة في المستشفى. [12]

يُعرَّف ناسور البنكرياس بعد الجراحة بأنه تسرب سائل من نظام التصريف، مع نشاط أميليز أعلى بثلاث مرات من الحد الأعلى الطبيعي، وفي ظل وجود أعراض سريرية ذات صلة. يُشكِّل هذا التعريف والتصنيف أساس خوارزميات التشخيص والعلاج الحديثة. تُعالَج النواسير الخفيفة بشكل متحفظ، بينما تتطلب النواسير الشديدة تدخلاً تنظيريًا أو إشعاعيًا، وأحيانًا تتطلب جراحة. [13]

يتطلب النزيف بعد استئصال البنكرياس تمييزًا سريعًا بناءً على وقت حدوثه وموقعه، وقد يتطلب إجراء انصمام بالمنظار أو تصوير الأوعية الدموية، أو إعادة العملية، أو نهجًا مشتركًا. اقترحت الجمعية الدولية لجراحة الأوعية الدموية (ISGPS) تصنيفًا موحدًا يُستخدم سريريًا لتحديد استراتيجية العلاج. [14]

يُعالَج تأخر إفراغ المعدة علاجًا تحفظيًا، وعند الضرورة، باستخدام تقنيات تنظيرية أو جراحية. تُعالَج العدوى بناءً على نتائج الاختبارات الميكروبيولوجية، مع مراعاة موقعها وشدتها. يشمل العلاج الشامل تعديلات غذائية، وضبط سكر الدم، وعلاجًا تعويضيًا في حال حدوث قصور في إفراز الهرمونات الخارجية أو الغدد الصماء. [15]

الوقاية من المضاعفات ومبادئ إعادة التأهيل بعد الجراحة

تشمل التدابير الوقائية تقنية دقيقة لتوصيل البنكرياس والأمعاء، ووقف النزيف بشكل كافٍ، واستخدام أنابيب الصرف المغلقة، واعتماد بروتوكولات التعبئة المبكرة. يُقلل الإنعاش المبكر وإدارة السوائل من خطر الانصمام الخثاري وزيادة السوائل. [16]

أثبتت برامج التعافي السريع (ERAS) فعاليتها في تقليل مدة الإقامة في المستشفى وتحسين التعافي الوظيفي بعد استئصال البنكرياس. ويؤثر التطبيق الدقيق لعناصر برنامج ERAS - بما في ذلك العلاج المسبق، وتحسين الحالة الغذائية، وفترات الصيام القصيرة، والتغذية المعوية المبكرة - إيجابًا على النتائج. [17]

تُعزى التقنيات الجراحية قليلة التوغل في المراكز ذات الخبرة إلى فقدان دم أقل ومدة إقامة أقصر في المستشفى، ولكنها تتطلب تدريبًا والتزامًا بمعايير السلامة. يُحسّن تركيز العمليات الجراحية في المراكز المتخصصة من نتائجها القياسية ويُقلل من المضاعفات. [18]

تشمل خطة ما بعد الخروج من المستشفى مراقبة نتائج المختبر، والتقييم المبكر لوظائف البنكرياس، وبرنامج علاج تعويضي لإنزيمات البنكرياس لقصور الإفراز الخارجي، ومراقبة الغدد الصماء لمرض السكري بعد الجراحة. تُعد استشارة أخصائي تغذية وأخصائي غدد صماء أمرًا بالغ الأهمية. [19]

خوارزميات عملية للعيادة - مختصرة ومباشرة

1. التحضير قبل الجراحة: التصور الكامل، وتقييم وظائف الكبد والكلى، وتصحيح الحالة الغذائية، وتوفير خيارات نقل الدم. [20]
2. أثناء الجراحة: تقليل فقدان الدم، وإعادة بناء حافة البنكرياس بشكل موثوق، وتركيب أنابيب الصرف حسب الإشارة. [21]
3. بعد العملية الجراحية: المراقبة وفقًا للمؤشرات المحددة مسبقًا، والبدء المبكر في التغذية المعوية، وخوارزمية الإجراءات في حالة الاشتباه في وجود ناسور أو نزيف. [22]
4. الخروج والمتابعة: خطة استبدال الإنزيم، والتحكم في الجلوكوز، وإعادة التأهيل وتوقيت الفحوصات الروتينية. [23]

الجداول

الجدول 1. خيارات استئصال البنكرياس والمؤشرات الرئيسية

خيار	المؤشرات الرئيسية
استئصال البنكرياس والاثني عشر	الأورام القابلة للاستئصال في الحشفة، وبعض أورام المنطقة المحيطة بالحلمة
استئصال البنكرياس البعيد	أورام الجسم والذيل، الأكياس ذات خطر الخباثة
استئصال البنكرياس المركزي	الأورام الموضعية الحميدة في الجسم عندما يكون من المطلوب الحفاظ على العضو
استئصال البنكرياس الكلي	آفات متعددة البؤر، نخر مقاوم، التهاب البنكرياس المزمن الشديد

الجدول 2. مقارنة بين النهجين - المفتوح مقابل الأقل توغلاً

المعلمة	الجراحة المفتوحة	بالمنظار أو بمساعدة الروبوت
فقدان الدم	كقاعدة عامة، أعلى	في كثير من الأحيان أقل مع الخبرة
وقت التشغيل	ربما يكون أقصر مع الخبرة.	أطول مع تطور المهارة
مدة الإقامة في المستشفى	أطول	أقصر عند استخدامه بشكل صحيح
دواعي الاستعمال	إعادة بناء الأوعية الدموية المعقدة	مناسب لعمليات الاستئصال الموضعية مع خبرة الفريق

الجدول 3. المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة وإرشادات العلاج

المضاعفات	لافتة	التدابير الرئيسية
ناسور البنكرياس	سائل تصريف مع الأميليز > 3 × طبيعي	العلاج المحافظ، والمضادات الحيوية، والتطهير بالمنظار إذا لزم الأمر
نزيف ما بعد استئصال البنكرياس	انخفاض حاد في الهيموجلوبين وعدم استقرار الدورة الدموية	الانصمام الوعائي، إعادة العملية إذا لم تكن فعالة
تأخر إفراغ المعدة	الغثيان والقيء وتأخر التغذية	العلاج المحافظ، والحركية، والتنظير الداخلي حسب الإشارة
العدوى	الحمى والتغيرات في الكريات البيضاء	الثقافة الميكروبيولوجية، العلاج المضاد للبكتيريا حسب الحساسية

الجدول 4. ISGPS - التعاريف الرئيسية

مفهوم	معيار
ناسور البنكرياس بعد الجراحة	تدفق السوائل مع الأميليز > 3 × طبيعي بالإضافة إلى العلامات السريرية المهمة
نزيف ما بعد استئصال البنكرياس	يتم تحديدها حسب وقت البداية والموقع والشدة

الجدول 5. عناصر برنامج ERAS لاستئصال البنكرياس

عنصر	توصية
تحسين التغذية قبل الجراحة	تصحيح نقص البروتين والسعرات الحرارية
تقليل فترة الصيام	إذن صريح بتناول السوائل والكربوهيدرات قبل الجراحة
السيطرة على الألم	تسكين متعدد الوسائط، فوق الجافية عند الحاجة
التغذية المعوية المبكرة	ابدأ في أول 24-48 ساعة إذا تم تحمله

الجدول 6. رموز مفيدة للتوثيق

تصنيف	شفرة
التصنيف الدولي للأمراض-10	C25 - الأورام الخبيثة في البنكرياس
ICD-10 (الأورام الحميدة والأكياس)	D13.7 - أورام حميدة في البنكرياس

خاتمة

لا يزال استئصال البنكرياس إجراءً تقنيًا صعبًا، ويحمل مخاطر عالية للمضاعفات، ويتطلب نهجًا متعدد التخصصات. إن مركزية الإجراءات والالتزام بالبروتوكولات الحديثة، بما في ذلك معايير ERAS وISGPS، يقللان من المخاطر ويحسنان النتائج الوظيفية والسرطانية. ويُحدد اختيار النطاق والتقنية بناءً على الهدف الجراحي، والأمراض المصاحبة، وخبرة المركز. [24]