سرطان المرارة

من بين جميع الأورام الخبيثة في الأعضاء الداخلية، يُشكل سرطان المرارة والقنوات خارج الكبد والبنكرياس مجموعةً خاصة. ويعود سبب تشابهها إلى موقعها في منطقة تشريحية واحدة، وتماثل التغيرات الوظيفية والبنيوية التي تُسببها، بالإضافة إلى تشابه آلياتها المرضية، ومظاهرها السريرية، ومضاعفاتها، وطرق علاجها.

في الهيكل العام لعلم الأورام، يُعد سرطان المرارة نادرًا، ولا يُمثل أكثر من 4-6% من الحالات. وفي هذا الصدد، يجهل العديد من الأطباء، وخاصةً الطلاب، تفاصيل اكتشافه وعلاجه.

يحتل سرطان المرارة المرتبة الخامسة أو السادسة في بنية الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي، ولا تتجاوز حصته في بنية جميع الأورام الخبيثة 0.6%.

يحدث سرطان المرارة في أغلب الأحيان عند النساء فوق سن الأربعين على خلفية مرض حصوة المرارة.

الأورام الخبيثة في القنوات خارج الكبد والحليمة الاثني عشرية الكبيرة نادرة، لكنها أكثر شيوعًا من سرطان المرارة. تُمثل هذه الأورام ما بين 7% و8% من جميع الأورام الخبيثة في المنطقة المحيطة بالأمبولة، و1% من جميع الأورام. يمكن أن يُوضع سرطان المرارة في أي جزء من القنوات: من ورم كلاتسكين في بوابة الكبد (56.3% من الحالات) إلى الجزء الطرفي من القناة المشتركة (43.7% من الحالات).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب سرطان المرارة؟

ويساهم التدهور التدريجي للوضع البيئي، والافتقار إلى نظام غذائي عقلاني، وزيادة المخاطر المنزلية، بما في ذلك التدخين واستهلاك الكحول، في الزيادة المطردة في عدد المرضى في هذه المجموعة.

لا يزال سبب سرطان المرارة مجهولاً. في الوقت الحالي، يصعب تحديد العامل المسبب لدى كل مريض، لذلك عند البحث عن الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بورم، تُؤخذ في الاعتبار الحالات التي تُسهم غالبًا في ظهور الجين الورمي. وتشمل هذه العوامل عوامل الخطر التالية:

• هناك آراء لا لبس فيها حول دور المنتجات الغذائية في تطور الأورام، وخاصة استهلاك البروتينات الحيوانية واللحوم، وكذلك محتوى الأحماض الدهنية المشبعة وغير المشبعة؛
• في النزاع حول دور الكحول في نشأة سرطان البروستاتا، هناك أحكام تسوية - مسؤولية الكحول عن تطور التهاب البنكرياس المزمن، مما يهيئ لتطور الورم؛
• مجموعة كبيرة من العوامل الكيميائية والفيزيائية الضارة تزيد من خطر الإصابة بالورم مع الاتصال الصناعي والمنزلي لفترات طويلة؛
• الاستعداد الوراثي - وجود السرطان لدى الأقارب؛
• الغزو الطفيلي (داء الخصية، داء الخصية)، التهاب القولون التقرحي غير النوعي.

الأمراض التالية تزيد من احتمالية الإصابة بسرطان المرارة والقنوات خارج الكبد:

• العامل الرئيسي في تطور أمراض مثل سرطان المرارة، وإلى حد ما أورام القناة خارج الكبد، هو حصوات المرارة المزمنة. ويبدو أن الإصابات المتكررة للغشاء المخاطي والالتهاب المزمن هما السببان الرئيسيان لخلل التنسج الظهاري.
• يترافق التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي مع أورام قنوية في حوالي 14% من المرضى؛
• غالبًا ما تكون السلائل الغدية، وخاصة تلك التي يزيد قطرها عن 1 سم، عرضة للخباثة؛
• قد يكون التهاب المرارة المزمن كمضاعفة لعدوى التيفوئيد والنظير التيفوئيد هو الخلفية لتطور هذا المرض؛
• هناك أهمية معينة لتليف الكبد الصفراوي والتليف الخلقي ومرض الكبد المتعدد التكيسات في حدوث ورم كلاتسكين.

الأشكال النسيجية الأكثر شيوعا هي سرطان الغدة الدرقية وسرطان الغدة الدرقية.

سرطان المرارة: الأعراض

لسرطان المرارة أعراض، خاصةً في مراحله المبكرة، وتتميز عمومًا بغياب علامات محددة. ولفترة طويلة، لا تظهر أي أعراض أخرى، باستثناء علامات الأمراض الأساسية. يُصاب حوالي 10% من المرضى بمتلازمة تروسو الورمية - التهاب الوريد الخثاري المهاجر.

خلال مسار مرض هذه المجموعة، تُلاحظ فترات ما قبل اليرقان وفترات اليرقان بفترات متفاوتة المدة. الأعراض المبكرة في فترة ما قبل اليرقان غير محددة تمامًا. قد يشكو المرضى من انتفاخ في المنطقة فوق المعدة، وشعور بثقل في المراق الأيمن، وغثيان، واضطرابات في الأمعاء، وتوعك عام، وضعف، وفقدان الوزن. تعتمد مدة فترة ما قبل اليرقان بشكل مباشر على موقع البؤرة المرضية وقربها من القنوات الصفراوية. لذلك، في حالة أورام القنوات خارج الكبد، أو الحليمة الاثني عشرية الكبيرة، أو رأس البنكرياس، تكون هذه الفترة أقصر بكثير منها في حالة موقع البؤرة المرضية في جسم وذيل البنكرياس.

اليرقان الميكانيكي هو العرض الرئيسي، وفي بعض الحالات يكون أول الأعراض، وليس أقدمها. يحدث هذا بسبب إنبات أو ضغط القناة الصفراوية المشتركة، واضطراب تدفق الصفراء إلى الاثني عشر. تتميز الفترة اليرقانية باليرقان الميكانيكي المستمر والشديد، وزيادة حجم الكبد (أعراض كورفوازييه)، وظهور براز متغير اللون وبول بني داكن.

يُلاحظ اليرقان الميكانيكي في 90-100% من حالات أورام القنوات خارج الكبد، وفي 50-90% من حالات أورام رأس البنكرياس، وفي 50% من حالات أمراض المنطقة الحليمية من الاثني عشر. ويصاحبه متلازمة التسمم الداخلي، وفشل الكبد الكلوي، وتثبيط جهاز التخثر، وانخفاض الحالة المناعية، واضطرابات التمثيل الغذائي، والتهاب القنوات، وغيرها.

نادرًا ما يتم ملاحظة نقائل الانغراس في أورام منطقة البنكرياس والاثني عشر الصفراوية وتحدث من خلال نقل الخلايا السرطانية على طول الصفاق مع تطور السرطان والاستسقاء السرطاني.

ونتيجة لتعميم عملية الورم، فإن معظم المرضى يأتون إلى طبيب الأورام في مراحله النهائية المتقدمة وليس لديهم فرصة حقيقية للشفاء.

[ 4 ]، [ 5 ]

كيفية التعرف على سرطان المرارة؟

يصعب تشخيص سرطان المرارة، ويرجع ذلك إلى كثرة الأخطاء في مرحلة التشخيص في العيادات الخارجية، حيث يلجأ معظم المرضى إلى طبيب الأورام عندما تكون فرص الشفاء ضئيلة.

غالبًا ما ترتبط الأخطاء التشخيصية والتكتيكية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بانخفاض مستوى الثقافة الأورامية لدى الأطباء الذين يتعاملون معهم لأول مرة، وعدم معرفتهم الكافية بهذا المرض القاتل، والصعوبات في التشخيص التفريقي، وعوامل أخرى.

يجب تشخيص سرطان المرارة، كغيره من الأورام الخبيثة، تشخيصًا شاملًا ومتعدد المراحل. ومن الضروري مراعاة تاريخ المريض ونتائج الفحص الموضوعي، واستخدام أساليب تشخيصية روتينية وتقنية عالية، والتأكد من صحة الشكل العام للعملية المرضية.

يتضمن سرطان المرارة المراحل التشخيصية التالية:

1. التشخيص الأولي؛
2. التحقق من عملية الورم؛
3. تعريف التدريج؛
4. خصائص القدرات الوظيفية للأعضاء والأجهزة.

التشخيص الأولي

من الأهمية بمكان في هذه المرحلة التشخيصية بيانات التاريخ المرضي التي تشير إلى وجود عوامل خطر وأمراض ما قبل السرطان. من الضروري دراسة ديناميكيات العملية المرضية قبل دخول المريض إلى المستشفى: مظاهر فترة ما قبل اليرقان واليرقان، إلخ.

طرق المختبر

ومن بين الطرق المخبرية، يتم استخدام تحديد علامات الورم على نطاق واسع: CA-19-9، CEA، CA-50، وما إلى ذلك.

علامة CA-19-9 ليست دقيقة تمامًا، ولكنها ذات قيمة تشخيصية مهمة. تكون هذه العلامة إيجابية دائمًا تقريبًا للأورام التي يزيد حجمها عن 3 سم، ويزداد مستواها مع تقدم الورم.

يعاني ما يقرب من نصف مرضى سرطان المرارة من مستضد سرطاني جنيني CEA، والذي يسمح بالتمييز بين الأورام الحميدة والأورام الخبيثة.

تكشف فحوصات الدم عن فقر الدم، ونقص الكريات البيض، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة الليباز والأميليز، والفوسفاتيز القلوية، ومثبطات التربسين.

التشخيص الآلي

تنقسم هذه المجموعة من طرق التشخيص إلى غير جراحية وجراحية. تشمل الأولى فحص الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتشخيص باستخدام الرنين المغناطيسي النووي. أما الثانية فتشمل أنواعًا مختلفة من التشخيص بالمنظار، وتنظير البطن، والتشخيص المورفولوجي.

يتضمن تشخيص الأشعة السينية ما يلي:

• فحص الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر. هذه الطريقة الروتينية تكشف عن تشوهات أعضاء مختلفة ناجمة عن ضغط أو غزو ورم، بالإضافة إلى ضعف حركة الاثني عشر.
• يسمح لنا تصوير الاثني عشر بالاسترخاء بتحديد التشوهات المعوية، ونزوحها، وتوسع "حدوة الحصان"؛
• في بعض الحالات، يمكن أن يكشف التنظير الداخلي عن وجود ضغط أو غزو للقولون المستعرض.

يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية الروتيني باستبعاد حصوات المرارة وتشخيص سرطان المرارة. يكشف الفحص عن زيادة في حجم الغدة ورأسها، وتشوش في معالمها، وحالة نسيجها، ووجود هياكل صدى غير متجانسة. يمكن تحديد أعراض ارتفاع ضغط الدم الكبدي: توسع القنوات الكبدية وخارجها.

التصوير المقطعي المحوسب أكثر دقةً وثباتًا من الموجات فوق الصوتية، ويكشف عن سرطان المرارة، وحالة منطقة الكبد والقنوات الصفراوية، ويسمح بتحديد مرحلة المرض بدقة. في 90% من المرضى، تُحدد علامة غير مباشرة - توسع القنوات المصحوب باليرقان الميكانيكي.

لا تزال طرق الرنين المغناطيسي النووي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) صعبة الوصول للمؤسسات العملية، ولكنها تسمح باكتشاف سرطان المرارة صغير الحجم، والغزو الوعائي المحلي، وإجراء التشخيص التفريقي.

من أجل تشخيص أورام القنوات خارج الكبد، يتم حاليًا استخدام تقنيات الأشعة السينية التنظيرية عالية التقنية والمعلوماتية والأشعة السينية الجراحية:

• يتيح تنظير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية تحديد سرطان المرارة بصريًا وتحديد موقعه. وتتمثل الميزة الرئيسية لهذه الطريقة في إمكانية التحقق من شكل الورم في الحليمة الاثني عشرية الكبيرة والقنوات خارج الكبد.
• تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد (PTC) ليس مجرد إجراء تشخيصي، بل هو أيضًا إجراء علاجي: فهو يحدد مستوى ودرجة انسداد القناة، وعند تصريفها، يزيل ارتفاع ضغط الدم ويخفف الوذمة الالتهابية في منطقة تضيق الورم؛
• يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار بإجراء تشخيص موضعي دقيق للورم وتحديد حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.

من الصعب تأكيد سرطان المرارة من الناحية الشكلية وفي بعض الحالات يكون مشكلة غير قابلة للحل في مرحلة ما قبل الجراحة.

مع إدخال أساليب متطورة، أصبح من الممكن الحصول على مواد للفحص المورفولوجي عن طريق خزعة جلدية لأورام البنكرياس والعقد اللمفاوية، تحت إشراف الموجات فوق الصوتية عبر البطن والتنظير الداخلي. يتيح تنظير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي الراجع أخذ خزعة من أورام القنوات خارج الكبد.

ولم تنتشر هذه الأساليب بعد على نطاق واسع في الشبكة الطبية العامة، وتُستخدم في المستشفيات المتخصصة.

تحديد مرحلة المرض

تهدف هذه المرحلة من التشخيص، كما هو الحال مع تحديد مواقع الأورام الأخرى، إلى تحديد الانتشار المحلي للعملية المرضية ووجود نقائل إلى أعضاء بعيدة.

لحل المشكلة الأولى، يتم استخدام الأساليب المعلوماتية والتكنولوجية مثل المسح بالموجات فوق الصوتية البسيطة والمنظارية، والتصوير المقطعي بالأشعة السينية، والتي تسمح بالحصول على صورة مكانية، وعلاقتها بالأنسجة المحيطة والأوعية الكبيرة وجذوع الأعصاب؛ فهي توفر معلومات عن حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية وتسمح بإجراء خزعة ثقب مستهدفة.

في الكشف عن نقائل الأعضاء البعيدة، تُعدُّ الأشعة السينية على الصدر، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب للرئتين والكبد، بالإضافة إلى التشخيص بالنظائر المشعة، ذات أهمية بالغة. يسمح تصوير العظام، عند الحاجة، باكتشاف النقائل داخل العظام في وقت أبكر بكثير من الأشعة السينية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تحديد القدرات الوظيفية للأعضاء والأنظمة

تحت تأثير تطوّر ورم خبيث في جسم المريض، تنشأ اضطرابات مختلفة في آليات التعويض، والقدرات الوظيفية لأنظمة دعم الحياة الرئيسية، والحالة المناعية. مهمة هذه المرحلة هي تحديد هذه الاضطرابات ومعالجتها، وخاصةً اليرقان الميكانيكي.

وبناء على نتائج الفحص يتم التوصل إلى تشخيص مفصل مع خصائص الورم الأولي ومدى انتشار عملية الورم.

[ 11 ]، [ 12 ]

كيف يتم علاج سرطان المرارة؟

يُعد علاج مرضى سرطان المرارة عمليةً معقدةً ومتعددة المراحل وعالية التقنية. ويُجرى العلاج للأغراض التالية:

• يتضمن العلاج الجذري، إذا أمكن، الإزالة الكاملة للورم والبؤر الدقيقة التابعة له، ومنع حدوث النقائل والانتكاسات؛
• الهدف من العلاج التلطيفي والعرضي هو القضاء على المضاعفات الخطيرة للورم مثل اليرقان الميكانيكي والتهاب القناة الصفراوية؛ لتحسين نوعية ومدة الحياة.

يتأثر اختيار طريقة العلاج لمنطقة البنكرياس والاثني عشر بشكل كبير بالعديد من العوامل:

• السمات السريرية والبيولوجية والشكلية للورم؛
• موقع الورم في عضو معين ودرجة خباثته؛
• درجة حساسية الورم لأنواع العلاج المختلفة؛
• شدة حالة المريض الناجمة عن مضاعفات المرض وانهيار نظام التوازن الداخلي وما إلى ذلك.

عند وضع خطة علاج لمريض مصاب بأورام في منطقة البنكرياس والاثني عشر، يجب اتباع القواعد التالية بدقة:

• بعد الانتهاء من مرحلة التشخيص، يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن أساليب العلاج من قبل مجلس يتكون من أخصائي جراحة الأورام وأخصائي الأشعة وأخصائي العلاج الكيميائي؛
• في أغلب الأحيان، يجب أن يكون العلاج متعدد المراحل ومتعدد المكونات؛
• يجب أن يتم إجراء العلاج عالي التقنية باستخدام الأساليب الحديثة في مؤسسة طبية متخصصة؛
• إن استخدام أساليب علاجية عدوانية ومجهدة إلى حد ما يفرض ضرورة حل مشكلة مهمة: يجب ألا يكون العلاج أكثر شدة من المرض ويجب أن يساهم في تحسين نوعية الحياة.

يعد اختيار خيار العلاج الأمثل والفردي أمرًا صعبًا للغاية، نظرًا لأن نسبة كبيرة من المرضى يدخلون المستشفى في مرحلة متقدمة من المرض.

يعتمد علاج المرضى الذين يعانون من أورام البنكرياس والقنوات، كما هو الحال مع الأورام الأخرى، على الاستخدام المشترك والمتسق للطرق المحلية والإقليمية والجهازية للتأثير.

إن استخدام الأساليب التكنولوجية العالية يؤدي إلى قدر معين من التفاؤل في تحسين نتائج العلاج للمرضى الذين يعانون من هذا المرض المعقد والمميت في بعض الأحيان:

• الصرف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTEBD)؛
• طريقة العلاج الإشعاعي التلامسي داخل القناة باستخدام خيوط الإيريديوم 191.

تظل الطريقة الرئيسية لعلاج المرضى في هذه المجموعة هي الجراحة بأشكال مختلفة: من العلاج التلطيفي، الذي يهدف بشكل رئيسي إلى تصريف الصفراء، إلى العمليات الجراحية المشتركة الممتدة.

وعلى الرغم من ارتفاع معدلات الوفيات والنتائج غير المرضية على المدى الطويل، فإن عمليات تصريف الصفراء التلطيفية لها الحق في الوجود في الحالات الشديدة للمريض وباعتبارها المرحلة الأولى قبل التدخل الجراحي الجذري.

في حالة أورام رأس البنكرياس، والحليمة الاثني عشرية الكبيرة، والجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة، تُعتبر عمليات التفاغر الهضمية الصفراوية المختلفة تدخلات تلطيفية. كما تُستخدم طرق "تصريف الصفراء بدون دم": إعادة فتح القناة الصفراوية الكبدية عبر الجلد باستخدام أطراف اصطناعية أو دعامات صفراوية، وتصريف خارجي أو داخلي-خارجي للقنوات.

يجب أن يسبق التدخل الجراحي دائمًا علاج إزالة السموم، وفي حالات الفشل الكبدي الشديد، يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم: امتصاص الدم واللمف، والأشعة فوق البنفسجية داخل الأوعية الدموية والإشعاع بالليزر للدم، وما إلى ذلك.

في حالة أورام الجزء القريب من القناة الصفراوية المشتركة (كلاتسكين)، يُعتبر حجم العملية جذريًا: استئصال القناة الصفراوية الكبدية مع استئصال الفص المربع أو استئصال نصف الكبد. تُجرى هذه العمليات في أقسام متخصصة فقط، وعلى يد جراحين مؤهلين تأهيلاً عالياً. ومع ذلك، حتى هذه العمليات لا تُعطي نتائج مُشجعة حتى الآن: فنسبة المضاعفات بعد الجراحة مرتفعة جدًا (تصل إلى 56%)، ونسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بالكاد تصل إلى 17%.

بالنسبة لأورام الحليمة الاثني عشرية الكبيرة والقناة الصفراوية المشتركة القريبة، فإن الطريقة الجذرية هي استئصال البنكرياس والاثني عشر متبوعًا باستخدام العلاج الإشعاعي.

لا تزال هناك نقاشات حول فعالية استخدام الإشعاع والعلاج الكيميائي في علاج الأورام المعقدة في هذا الموضع. ويرى العديد من أطباء الأورام أن العلاج الكيميائي غير فعال.

من الناحية العملية، يتم استخدام مصادر إشعاعية مختلفة: العلاج بأشعة جاما عن بعد، والإشعاع الكهرومغناطيسي، والإلكترونات السريعة.

يتم استخدام الإشعاع قبل الجراحة (في حالات نادرة للغاية)، وأثناء الجراحة وبعد الجراحة.

يتم إجراء الإشعاع أثناء العملية بجرعة 20-25 جراي، وباعتباره جزءًا من العلاج المعقد، يمكن دمجه مع الإشعاع الخارجي، مما يحسن نتائج السيطرة على المرض المحلي: متوسط البقاء على قيد الحياة هو 12 شهرًا.

يتم حاليًا استخدام التقنيات المتقدمة التالية كمكون إشعاعي في فترة ما بعد الجراحة لأورام القنوات خارج الكبد:

• العلاج الإشعاعي داخل التجويف لتضيقات الأورام في القناة المشتركة ومناطق التوصيل بعد استئصال القناة الكبدية المشتركة؛
• العلاج الإشعاعي التلامسي داخل القناة باستخدام خيوط الإيريديوم 191.

إن مثل هذه الطرق لعلاج المرضى المصابين بالسرطان المتقدم محليًا، والتي يتم إجراؤها باستخدام جرعات بؤرية إجمالية عالية من الإشعاع، تشكل إجراء علاجيًا فعالًا يؤدي إلى تحسين نوعية حياة المرضى وزيادة مدتها.

ويقوم العلماء بإجراء أبحاث لدراسة نتائج استخدام العلاج الكيميائي المساعد والجديد في علاج أورام منطقة البنكرياس والاثني عشر، ولكن حتى الآن نتائجها غير مقنعة.

يتم استخدام الأدوية القديمة والمجربة مثل الفلورويوراسيل، والدوكسوروبيسين، والإيفوسفاميد، والنيتروسويوريا.

وتجري محاولات لتوصيل الأدوية إلى موقع الورم باستخدام المغناطيسات الحديدية (الكبسولات الدقيقة) في مجال مغناطيسي متحكم فيه واستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة في العلاج المعقد للأورام في هذا الموقع.

ما هو تشخيص سرطان المرارة؟

يعتبر سرطان المرارة من الأمراض ذات التشخيص غير المواتي للغاية ويرجع ذلك في المقام الأول إلى المرحلة المتقدمة من عملية الورم عند الزيارة الأولى للمريض لطبيب الأورام.

يُعد العلاج الجراحي جذريًا في 5-10% فقط من الحالات، ويتكرر سرطان المرارة في 50% من المرضى، وتتطور نقائل بعيدة في 90-95% من المرضى الذين خضعوا لاستئصال البنكرياس والاثني عشر خلال السنة الأولى. يموت المرضى غالبًا بسبب التسمم الورمي المتزايد بسرعة، والهزال، واليرقان الميكانيكي، ومضاعفات خطيرة أخرى.

حتى استخدام العلاجات المُركّبة والمُعقّدة يُحسّن النتائج على المدى الطويل بشكل طفيف: تبلغ نسبة بقاء مرضى سرطان المرارة على قيد الحياة لمدة خمس سنوات حوالي 5%، ويموت معظم المرضى خلال سنة إلى سنة ونصف بعد الجراحة. حتى بعد الجراحات الجذرية، لا يعيش سوى 10% من المرضى لمدة خمس سنوات.

يرتبط تحسين نتائج العلاج لهذا المرض المعقد في المقام الأول بتطوير أساليب التشخيص المبكر ومكونات العلاج المعقد عالي التقنية.