إصابة الحبل الشوكي: الأعراض والعلاج

يُعد علاج ضحايا إصابات النخاع الشوكي مشكلةً مُلحة للغاية في الطب الحديث. يُعاني حوالي 2000 شخص سنويًا في أوكرانيا من إصابات النخاع الشوكي، ومعظمهم من الشباب في سن العمل الذين يُصابون بالإعاقة من الفئتين الأولى (80%) والثانية. في الولايات المتحدة الأمريكية، تُسجل ما بين 8000 و10000 حالة إصابة بهذا النوع من الإصابات سنويًا. لا تقتصر إصابات النخاع الشوكي على الجانب الطبي فحسب، بل تشمل أيضًا الجانب الاجتماعي.

على سبيل المثال، تُقدَّر تكلفة علاج ورعاية مصاب واحد بإصابة في النخاع الشوكي في الولايات المتحدة الأمريكية بما يصل إلى مليوني دولار. تحدث كسور العمود الفقري مع تلف في النخاع الشوكي وجذور العمود الفقري نتيجة التعرض المباشر لقوة ميكانيكية (إصابات مباشرة)، أو سقوط المصاب من ارتفاع (رضوض انزلاقية)، أو ثني أو تمديد مفرط للعمود الفقري (إصابات غير مباشرة)، أو عند الغوص في الماء برأسه أولاً.

أعراض إصابة الحبل الشوكي

تعتمد شدة إصابة الحبل الشوكي، وخاصةً في المراحل المبكرة بعد الإصابة، بشكل كبير على تطور الصدمة الشوكية. الصدمة الشوكية حالة مرضية فيزيولوجية تتميز باضطراب في الوظائف الحركية والحسية والانعكاسية للحبل الشوكي أسفل مستوى الإصابة. في هذه الحالة، تفقد الأطراف نشاطها الحركي، وتنخفض قوة عضلاتها، وتضعف حساسية ووظيفة أعضاء الحوض. يمكن أن تؤدي الأورام الدموية وشظايا العظام والأجسام الغريبة إلى استمرار الصدمة الشوكية، مما يُسبب اضطرابات في السائل النخاعي واضطرابات في الدورة الدموية. تكون الخلايا العصبية الموجودة في المنطقة المجاورة مباشرةً للإصابة في حالة تثبيط شديد.

ومن بين الأشكال السريرية لإصابة الحبل الشوكي:

1. ارتجاج في الحبل الشوكي.
2. كدمة في الحبل الشوكي.
3. ضغط الحبل الشوكي.
4. سحق النخاع الشوكي مع اختلال جزئي أو كامل في سلامة النخاع الشوكي التشريحية (تمزقات، تمزقات النخاع الشوكي).
5. فقر الدم.
6. تلف جذور النخاع الشوكي.

ارتجاج الحبل الشوكي

يتميز ارتجاج الحبل الشوكي بخلل وظيفي قابل للعكس في الحبل الشوكي، وأعراض غير مستقرة تتمثل في انخفاض ردود فعل الأوتار، وقوة العضلات، وحساسية الأطراف، وذلك وفقًا لمستوى الضرر. تختفي الأعراض خلال أول يوم إلى سبعة أيام بعد إصابة الحبل الشوكي. لا يُظهر البزل القطني أي تغيرات في السائل الدماغي الشوكي، ولا تتأثر سالكية الفراغات تحت العنكبوتية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

كدمة في الحبل الشوكي

كدمة الحبل الشوكي هي شكل أشد من إصابات الحبل الشوكي. سريريًا، تتميز كدمة الحبل الشوكي باضطرابات في جميع وظائفه، على شكل شلل جزئي أو كلي في الأطراف، مصحوبًا بانخفاض توتر العضلات وفقدان المنعكسات، واضطرابات في الحساسية، وخلل في وظائف أعضاء الحوض. في حالة كدمة الحبل الشوكي، قد تتراجع أعراض الإصابة كليًا أو جزئيًا، حسب درجة الإصابة. في حالة كدمة الحبل الشوكي، يختلط السائل النخاعي بالدم، ولا توجد اضطرابات في ديناميكيات السائل النخاعي.

ضغط الحبل الشوكي

قد ينجم انضغاط النخاع الشوكي عن شظايا من أقواس الفقرات أو نتوءاتها المفصلية، أو تلف الأربطة والأقراص، أو النزيف (الورم الدموي)، أو الأجسام الغريبة، أو الوذمة الدماغية، أو التورم، وما إلى ذلك. يُفرّق بين انضغاط النخاع الشوكي الظهري الناتج عن شظايا من أقواس الفقرات، والنتوءات المفصلية التالفة، والرباط الأصفر؛ والانضغاط البطني الناتج عن الاصطدام المباشر بأجسام الفقرات أو أجزائها، أو شظايا من قرص تالف، أو سماكة الرباط الطولي الخلفي، والانضغاط الداخلي (بسبب الورم الدموي، أو الورم المائي، أو الوذمة-التورم في النخاع الشوكي، وما إلى ذلك). غالبًا ما ينجم انضغاط النخاع الشوكي عن مجموعة من الأسباب المذكورة أعلاه.

إصابة سحق الحبل الشوكي

يمكن أن يؤدي سحق النخاع الشوكي مع اختلال جزئي في سلامته التشريحية (تمزق النخاع الشوكي) في الأيام والأسابيع وحتى الأشهر الأولى بعد الإصابة إلى ظهور ما يسمى بالتمزق العرضي الفسيولوجي للحبل الشوكي (صدمة شوكية)، والذي يتميز بانخفاض في توتر عضلات الأطراف المشلولة واختفاء كل من المنعكسات الجسدية والنباتية التي تحدث بمشاركة الجزء الذنبي من النخاع الشوكي. مع التمزق التشريحي للحبل الشوكي، تتطور متلازمة الآفة العرضية الكاملة للحبل الشوكي. في هذه الحالة، تغيب جميع الحركات الإرادية أسفل مستوى الآفة، ويُلاحظ شلل رخو، ولا تُثار منعكسات الأوتار والجلد، وتغيب جميع أنواع الحساسية، ويُفقد التحكم في وظائف أعضاء الحوض (التبول اللاإرادي، واضطراب التغوط)، ويتأثر التعصيب النباتي (يتعطل التعرق وتنظيم درجة الحرارة). مع مرور الوقت، يمكن استبدال الشلل المترهل للعضلات بالتشنج، وفرط المنعكسات، وغالبًا ما تتطور أتمتة وظائف أعضاء الحوض.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

فقر الدم

نزف النخاع الشوكي هو نزيف في مادة النخاع الشوكي. يحدث النزف غالبًا عند تمزق الأوعية في منطقة القناة المركزية والقرون الخلفية على مستوى سماكة الفقرات القطنية والعنقية. تنجم الأعراض السريرية لنزف النخاع الشوكي عن ضغط المادة الرمادية والقرون الخلفية للحبل الشوكي بفعل الدم المتسرب، والذي ينتشر إلى القطعة 3-أ. ونتيجة لذلك، تظهر اضطرابات حساسية (درجة الحرارة والألم) منفصلة بشكل حاد، وتظهر على الجسم على شكل سترة أو نصف سترة.

في كثير من الأحيان، خلال الفترة الحادة، لا تُلاحظ اضطرابات قطعية فحسب، بل تُلاحظ أيضًا اضطرابات توصيلية في الحساسية وأعراض هرمية ناجمة عن ضغط النخاع الشوكي. مع النزيف الواسع، تتطور صورة لتلف عرضي كامل في النخاع الشوكي.

يتميز نقص تنسج النخاع الشوكي بمسار رجعي. تبدأ الأعراض العصبية لإصابة الحبل الشوكي بالتراجع بعد 7-10 أيام. قد تتعافى الوظائف المتضررة تمامًا، ولكن غالبًا ما تبقى الاضطرابات العصبية.

آفة جذر النخاع الشوكي

قد يكون تلف جذور النخاع الشوكي على شكل تمدد، أو ضغط، أو كدمة مع نزيف داخلي، أو تمزق جذر واحد أو أكثر من النخاع الشوكي. سريريًا، تُكتشف اضطرابات الحساسية، والشلل الطرفي، واضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي، على التوالي، في منطقة التلف.

يكشف الفحص الموضوعي عن: ألم موضعي وتشوه في العمود الفقري، وحركته المرضية؛ وسحجات وكدمات وتورم في الأنسجة الرخوة، وتوتر عضلي على شكل نتوءات على جانبي النتوء الشوكي - وهو ما يُعرف بأعراض اعتلال العضلات. في الحالة العصبية، تُلاحظ اضطرابات في الحركة والحساسية في الأطراف العلوية والسفلية (في حالة إصابة العمود الفقري العنقي)، وفي الأطراف السفلية (في حالة إصابة العمود الفقري الصدري والقطني)، وخلل في وظائف أعضاء الحوض على شكل احتباس بولي حاد.

تعتمد أعراض إصابة الحبل الشوكي على مستوى الضرر، وتتجلى في متلازمة تلف الحبل الشوكي المستعرض - الحركي، واضطرابات حسية من النوع التوصيلي أسفل مستوى الضرر، وخلل في وظائف أعضاء الحوض، واضطرابات إنباتية-تغذوية. تتميز اضطرابات كل قسم من أقسام الحبل الشوكي بأعراض سريرية محددة.

وهكذا، يتميز الضرر الرضحي للحبل الشوكي على مستوى المنطقة العنقية العليا (CI-CIV) بألم جذري في الرقبة والمنطقة القذالية، ووضعية رأس قسرية مع محدودية نطاق الحركة في العمود الفقري العنقي. ويتطور شلل رباعي تشنجي (أو شلل رباعي)، وتضعف جميع أنواع الحساسية تحت مستوى الضرر، وتضاف أعراض جذع الدماغ (اضطرابات التنفس، والبلع، ونشاط القلب والأوعية الدموية). ومع تلف الفقرات العنقية الوسطى (CIV-CV)، يضعف التنفس الحجابي.

تتميز إصابات الفقرات العنقية السفلية (CV-CVIII) بأعراض تلف الضفيرة العضدية، على شكل شلل طرفي (شلل) في الأطراف العلوية، وتطور شلل سفلي تشنجي (شلل نصفي). عند تلف المركز الهدبي الشوكي (CVIII-ThII)، تُضاف متلازمة برنارد-هورنر (تدلي الجفن، تضيق حدقة العين، انعدام العين).

تؤدي الصدمة التي تصيب النخاع الشوكي الصدري إلى تطور متلازمة تلف النخاع الشوكي المستعرض في شكل شلل تشنجي سفلي (شلل نصفي)، وضعف الحساسية من النوع الموصل أسفل مستوى الضرر، وحدوث متلازمة الشلل الغاذي.

يمكن ملاحظة خلل في وظائف القلب عند تحديد موضع العملية على مستوى مقاطع ThIV-ThCI. في حالة تلف مقاطع ThVII-ThII، يكون غياب جميع ردود الفعل البطنية سمةً مميزة، أما في حالة تلف مقاطع ThIX-ThX، فيكون غياب ردود الفعل البطنية الوسطى والسفلى، بينما يكون غياب ردود الفعل البطنية السفلية فقط سمةً خاصة في حالة تلف مقاطع ThXI-ThXII. تتمثل المعالم الرئيسية لتحديد مستوى تلف الحبل الشوكي في: منطقة ضعف الحساسية، والألم الجذري، ومستوى فقدان ردود الفعل، والاضطرابات الحركية. يمكن تحديد موضع العملية من خلال مستوى ضعف الحساسية: ThIV - مستوى الحلمة، ThII - الأقواس الضلعية، ThX - مستوى السرة، ThXII - مستوى الرباط الإربي.

عندما تكون الإصابة على مستوى سماكة الفقرات القطنية، يتطور شلل سفلي مترهل، مع غياب ردود الفعل وضعف عضلات الأطراف، وخلل في وظائف أعضاء الحوض. ويُلاحظ ضعف في الإحساس أسفل الرباط الإربي.

في حالة إصابة LI-LII، التي يوجد على مستوىها المخروط (SIII-SV و epicone)، يتم إضعاف الحساسية في العجان والأعضاء التناسلية (على شكل سرج)، ويحدث خلل في أعضاء الحوض مثل سلس البول والبراز، والضعف الجنسي.

يصاحب تلف ذيل الحصان متلازمة ألم جذري شديد مصحوب بصبغة سببية، وشلل طرفي في الأطراف السفلية، وخلل في وظائف أعضاء الحوض، مثل سلس البول. تتميز الاضطرابات الحسية بانخفاض الإحساس بشكل غير متساوٍ في منطقة السيقان، والأنين، ومؤخرة الفخذين (أحادي أو ثنائي الجانب)، والأرداف.

تعتبر إصابات النخاع الشوكي شائعة جدًا عند الأطفال (18-20%) دون حدوث تغييرات شعاعية في الهيكل العظمي.

يتم تحديد خصائص إصابة الحبل الشوكي عند الأطفال من خلال البنية التشريحية والفسيولوجي للعمود الفقري لديهم:

1. زيادة حركة العمود الفقري العنقي.
2. ضعف الجهاز الرباطي وتخلف نمو عضلات الرقبة وعضلات الظهر.
3. الاتجاه الأفقي للأسطح المفصلية للفقرات.
4. تكوين غير كامل للفقرات مع تكوين غير كامل لمفاصل لوشكا.

إن مرونة العمود الفقري عند الأطفال تجعله أكثر مقاومة للكسور والخلع، ولكنها لا تستبعد إمكانية تلف الحبل الشوكي عند الانحناء أو الامتداد الحاد المفرط في العمود الفقري العنقي.

إصابات الحبل الشوكي: الأنواع

يُفرّق بين الإصابات المغلقة (دون المساس بسلامة الجلد) والإصابات المفتوحة في العمود الفقري والنخاع الشوكي، حيث يتطابق موقع إصابة الأنسجة الرخوة مع موقع إصابة العمود الفقري، مما يُهيئ ظروفًا مناسبة لإصابة الحبل الشوكي وأغشيته. يمكن أن تكون الإصابات المفتوحة نافذة وغير نافذة. ويُعدّ انتهاك سلامة الجدار الداخلي للقناة الشوكية أو تلف الأم الجافية معيارًا لإصابات العمود الفقري النافذة.

أنواع إصابات الحبل الشوكي والعمود الفقري

1. إصابة الحبل الشوكي دون إصابة الحبل الشوكي.
2. إصابة الحبل الشوكي دون إحداث ضرر للعمود الفقري.
3. إصابة الحبل الشوكي مع تلف الحبل الشوكي.

اعتمادًا على طبيعة إصابة العمود الفقري، يتم التمييز بين ما يلي:

1. تلف الجهاز الرباطي (تمزقات، شقوق).
2. - تلف أجسام الفقرات (الشقوق، الانضغاط، التفتت، العرضي، الطولي، الكسور المتفجرة، تمزقات الصفيحة النهائية)؛ الخلع، الكسور-الخلع في الفقرات.
3. كسور نصف الدائرة الخلفية للفقرات (الأقواس، الشوكية، المستعرضة، العمليات المفصلية).
4. كسور الأجسام والأقواس مع أو بدون إزاحة.

وفقاً لآلية حدوثها تنقسم الإصابات الرضحية للعمود الفقري وإصابات النخاع الشوكي حسب تصنيف هاريس إلى:

• آفات الانثناء.

نتيجة للانحناء الحاد، تتمزق الأربطة الخلفية (الطولية الخلفية، الأربطة الصفراء، بين الأشواك)؛ يحدث الخلع في أغلب الأحيان بين فقرات CV-CVI أو CVII.

• آفات فرط التمدد.

نتيجة للتمدد المفاجئ يحدث تمزق في الرباط الطولي الأمامي ويصاحب ذلك ضغط على النخاع الشوكي وبروز القرص وخلع جسم الفقرة.

• كسور الضغط العمودي.

تؤدي الحركات الرأسية الحادة إلى كسر في فقرة أو أكثر من أقواسها. يمكن أن يحدث انضغاط الحبل الشوكي نتيجة كسور وخلع في كلٍّ من أقواسها وأقواسها.

• كسور الانثناء الجانبي.

يتم التمييز بين إصابات العمود الفقري غير المستقرة والمستقرة.

تشمل إصابات العمود الفقري غير المستقرة كسور متعددة الشظايا (الانفجار) في أجسام الفقرات، وإصابات الدوران، وخلع الفقرات، وكسور وخلع العمليات المفصلية، وتمزق الأقراص الفقرية، والتي يصاحبها انتهاك للسلامة التشريحية للجهاز الرباطي والتي من الممكن حدوث نزوح متكرر للهياكل الشوكية مع إصابة الحبل الشوكي أو جذوره.

تتم ملاحظة إصابات العمود الفقري المستقرة في أغلب الأحيان مع كسور الضغط على شكل إسفين في أجسام الفقرات، وكسور الأقواس الفقرية، والعمليات العرضية والشوكية.

يُفرّق بين إصابات الطلقات النارية وإصابات غير الطلقات النارية. بناءً على صلة قناة الجرح بالعمود الفقري والحبل الشوكي، تُميّز الإصابات التالية: إصابات منعكسة (تعبر قناة الجرح القناة الشوكية)، إصابات عمياء (تنتهي في القناة الشوكية)، إصابات مماسية (تمر قناة الجرح ملامسة أحد جدران القناة الشوكية، فتُدمّرها دون اختراقها)، إصابات غير نافذة (تمر قناة الجرح عبر هياكل الفقرات العظمية دون إتلاف جدران القناة الشوكية)، إصابات فقرية (تمر قناة الجرح بجوار العمود الفقري دون إتلافها).

حسب الموقع، هناك إصابات في العمود الفقري العنقي والصدري والقطني والقطني العجزي وجذور ذيل الحصان.

يعتمد معدل إصابات العمود الفقري على الخصائص التشريحية والفسيولوجية للعمود الفقري وأربطته وحركته. تحدث إصابات العمود الفقري العنقي بنسبة 5-9% من الحالات، والعمود الفقري الصدري بنسبة 40-45%، والقطني بنسبة 45-52%. الفقرات الأكثر تعرضًا للتلف هي الفقرات الخامسة والسادسة والسابعة في العمود الفقري العنقي، والفقرتان الحادية عشرة والثانية عشرة في العمود الفقري الصدري، والفقرتان الأولى والخامسة في العمود الفقري القطني. وبالتالي، يتضرر الحبل الشوكي أيضًا في هذه المستويات.

تشخيص إصابة الحبل الشوكي

يجب فحص المريض من قبل جراح أعصاب. يجب تقييم الحالة الوظيفية للمرضى المصابين بإصابات في النخاع الشوكي وفقًا لفرانكل:

• المجموعة أ - المرضى الذين يعانون من التخدير والشلل أسفل مستوى الآفة؛
• المجموعة ب - المرضى الذين يعانون من ضعف حسي غير كامل تحت مستوى الإصابة الرضحية، وعدم الحركة؛
• المجموعة ج - المرضى الذين يعانون من ضعف حسي جزئي، وحركات ضعيفة، ولكن قوة العضلات غير كافية للمشي؛
• المجموعة د - المرضى الذين يعانون من ضعف حسي غير كامل تحت مستوى الإصابة الرضحية، يتم الحفاظ على الحركات، وقوة العضلات كافية للمشي مع المساعدة؛
• المجموعة هـ - المرضى الذين لا يعانون من إعاقات حسية أو حركية أدنى من مستوى الإصابة.

اقترحت الجمعية الأمريكية لإصابات العمود الفقري (مقياس ASIA؛ ١٩٩٢) نظامًا لتقييم الضعف العصبي الناتج عن إصابات الحبل الشوكي. يُقيّم هذا النظام قوة العضلات في عشر قطع عضلية مقترنة مهمة على مقياس من ست نقاط:

• 0 - شلل؛
• 1- انقباضات عضلية مرئية أو ملموسة؛
• 2- الحركات النشطة التي لا تستطيع مقاومة قوة الجاذبية؛
• 3- الحركات النشطة التي يمكنها مواجهة قوة الجاذبية؛
• 4 - مجموعة كاملة من الحركات النشطة التي يمكنها مواجهة المقاومة المعتدلة؛
• 5- مجموعة كاملة من الحركات النشطة التي يمكنها مواجهة المقاومة القوية.

يتم تقييم الوظائف الحركية عن طريق اختبار قوة العضلات في عشر مجموعات عضلية تحكمية وفيما يتعلق بأجزاء الحبل الشوكي:

• C5 - ثني الكوع (العضلة ذات الرأسين، العضلة العضدية الكعبرية)؛
• C6 - تمديد المعصم (العضلة الباسطة للرسغ الكعبري الطويل والقصير)؛
• C7 - تمديد الكوع (العضلة ثلاثية الرؤوس)؛
• C8 - ثني أصابع اليد (العضلة المثنية العميقة للأصابع)؛
• Th1 - تقريب الإصبع الصغير (العضلة المختطفة للخنصر)؛
• L2 - ثني الورك (العضلة الحرقفية القطنية)؛
• L3 - تمديد الركبة (العضلة الرباعية الرؤوس)؛
• L4 - الانثناء الظهري للقدم (العضلة الظنبوبية الأمامية)؛
• L5 - تمديد الإبهام (العضلة الباسطة الطويلة للإبهام)؛
• S1 - الانثناء الظهري للقدم (عضلة الساق، عضلة باطن القدم).

الحد الأقصى للدرجة على هذا المقياس هو ١٠٠ نقطة (طبيعي). تُسجل جميع الدرجات في النموذج الطبي.

إن أكثر الطرق إفادة لفحص العمود الفقري والحبل الشوكي في الوقت الحاضر هي التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب، والتي تسمح لنا بتحديد ليس فقط التغيرات الهيكلية الجسيمة، ولكن أيضًا بؤر النزيف الصغيرة في مادة الحبل الشوكي.

تسمح لنا الأشعة السينية (تصوير الفقار) للعمود الفقري باكتشاف: الخلع، كسور خلع الفقرات، كسور الأقواس، العمليات الشوكية والعرضية، كسر العملية السنية للفقرة C1، وكذلك الحصول على معلومات حول حالة المفاصل الفقرية، ودرجة تضييق القناة الشوكية، ووجود أجسام غريبة.

في حالة الاشتباه بانضغاط النخاع الشوكي، يخضع مرضى إصابات النخاع الشوكي لبزل قطني، يُقاس خلاله ضغط السائل النخاعي، وتُجرى اختبارات ديناميكية السائل النخاعي (كويكنشتيدت، ستوكي)، والتي تسمح بتحديد سالكية الفراغات تحت العنكبوتية. يشير ضعف سالكية الفراغات تحت العنكبوتية إلى انضغاط النخاع الشوكي، مما يستلزم فك الضغط عنه فورًا. في حالة إصابة النخاع الشوكي العنقي، تُعد اختبارات ديناميكية السائل النخاعي ذات أهمية نسبية، لأنه حتى مع الانضغاط الشديد من الظهر أو البطن للدماغ، قد تبقى سالكية الفراغات تحت العنكبوتية محفوظةً بسبب وجود جيوب من السائل النخاعي على جانبي النخاع الشوكي. بالإضافة إلى ذلك، لا توفر اختبارات ديناميكية السائل النخاعي معلومات عن موضع انضغاط النخاع الشوكي وسببه.

بالإضافة إلى اختبارات ديناميكية السائل الدماغي الشوكي، فإن تصوير النخاع باستخدام عوامل معتمة للأشعة السينية (omnipaque، إلخ) له أهمية كبيرة في تحديد سالكية الفراغات تحت العنكبوتية وحالة القناة الشوكية، لأنه يسمح بتوضيح مستوى ضغط النخاع الشوكي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الرعاية قبل دخول المستشفى لإصابات الحبل الشوكي

يشمل علاج إصابات النخاع الشوكي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى مراقبة الوظائف الحيوية والتأكد من سلامتها (التنفس، وديناميكية الدم)، وتثبيت العمود الفقري، ووقف النزيف، وإعطاء أدوية حماية الأعصاب (ميثيل بريدنيزولون)، والمسكنات والمهدئات. في حالة احتباس البول، تُجرى قسطرة المثانة.

في موقع الإصابة، يُولي الطاقم الطبي اهتمامًا لوضعية المصاب، ووجود جروح، والتغيرات الموضعية (مثل محدودية حركة العمود الفقري، والتورم، والألم أثناء الجس والنقر على الفقرات). يُقيّم الطبيب الحالة العصبية للمريض، ويفحص وظائف حركية الأطراف العلوية والسفلية، وضعف الحساسية لديهم، وتوتر العضلات، وردود الفعل. للوقاية من عدوى الجرح، يُعطى سمّاعة أناتوكسين ومصل مضاد للكزاز، وتُستخدم المضادات الحيوية واسعة الطيف.

يعد التثبيت الموثوق للعمود الفقري لمنع النزوح المتكرر لشظايا العظام شرطًا إلزاميًا عند نقل الضحايا إلى قسم جراحة الأعصاب المتخصص.

يجب نقل المرضى إلى المستشفى على نقالة صلبة أو درع. يجب وضع المصابين بإصابات في النخاع الشوكي الصدري والقطني على بطونهم، مع وضع وسادة أو مسند تحت رؤوسهم وأكتافهم.

يجب وضع المصاب على نقالة بمساعدة ثلاثة أو أربعة أشخاص. في حالة إصابة العمود الفقري العنقي، يجب أن يستلقي المريض على ظهره، ولإحداث تمدد معتدل للرقبة، توضع وسادة صغيرة تحت الكتفين.

يتم تثبيت العمود الفقري العنقي باستخدام جبيرة كندريك، أو طوق شانتز، أو جبيرة سيتو، أو طوق من الورق المقوى، أو الجبس، أو الشاش القطني. تُقلل هذه الأساليب من معدل الوفيات في إصابات العمود الفقري والحبل الشوكي بنسبة ١٢٪.

تُعالج اضطرابات الجهاز التنفسي بتنظيف تجويف الفم من الأجسام الغريبة والقيء والمخاط، وذلك بتحريك الفك السفلي للأمام دون شد الرقبة باستخدام التهوية الاصطناعية للرئتين. وعند الحاجة، يُجرى تركيب مجرى هوائي، ويُجرى التنبيب الرغامي.

من الضروري تثبيت نشاط القلب. يُعد عدم استقرار الجهاز القلبي الوعائي، والذي قد يظهر على شكل قطع مؤلم للعصب الودي، وعلامات صدمة العمود الفقري (بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وأعراض دفء الأطراف السفلية)، من السمات المميزة لتلف الحبل الشوكي العنقي والصدر العلوي (نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية في أعمدة كلارك الجانبية). قد يحدث أيضًا انخفاض ضغط الدم الشرياني نتيجة فقدان الدم، ولكن في هذه الحالة، سيُلاحظ تسرع القلب وبرودة الجلد.

في حالة الصدمة الشوكية، يتم وصف الأتروبين والدوبامين، ويتم إعطاء المحاليل الملحية (محلول كلوريد الصوديوم 3-7٪)، والريوبوليجلوسين، والهيموديز، ويتم إجراء الضمادات المرنة للأطراف السفلية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج إصابة الحبل الشوكي

في الفترة الحادة من إصابة النخاع الشوكي، يوصى بالعلاج المحافظ المكثف بالتزامن مع تحديد شدة وطبيعة الإصابة وتحديد مؤشرات العلاج الجراحي.

يُظهر استخدام جرعات كبيرة (30 ملغ/كغ) من ميثيل بريدنيزولون وريديًا في أول 8 ساعات بعد الإصابة، ثم 15 ملغ/كغ أخرى في الـ 6 ساعات التالية، ثم 5 ملغ/كغ كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة. يُعد ميثيل بريدنيزولون، كمثبط لبيروكسيد الدهون، أكثر فعالية من بريدنيزولون أو ديكساميثازون العاديين. بالإضافة إلى ذلك، يُثبط ميثيل بريدنيزولون تحلل الدهون، ويُحسّن إمداد أنسجة الحبل الشوكي بالدم واستقلاب الطاقة الهوائية، ويُحسّن إزالة الكالسيوم من الخلايا، ويُعزز استثارة الخلايا العصبية وتوصيل النبضات. للتخلص من الوذمة الدماغية، تُستخدم الملينات مع محلول كلوريد الصوديوم عالي التوتر. يُستخدم فيتامين هـ كمضاد للأكسدة (5 مل 2-3 مرات يوميًا). يُوصف الديفينين والسيدوكسين والريلانيوم لزيادة مقاومة الدماغ لنقص الأكسجين. الاستخدام المبكر لمضادات الكالسيوم (نيموديبين - ٢ مل) وكبريتات المغنيسيوم إلزامي. العلاج الدوائي لإصابات الحبل الشوكي يزيد من مقاومة الدماغ لنقص الأكسجين، لكنه لا يُزيل ضغطه.

في حالة انضغاط النخاع الشوكي، يجب إجراء عملية إزالة الضغط عنه في أسرع وقت ممكن، وهو شرط أساسي لنجاح علاج مرضى إصابات النخاع الشوكي. تجدر الإشارة إلى أن التدخل الجراحي المبكر (خلال أول 24 ساعة بعد الإصابة) هو الأكثر فعالية، حيث يمكن استعادة وظائف النخاع الشوكي المتضررة.

مؤشرات إجراء الجراحة لإصابة الحبل الشوكي

1. انضغاط النخاع الشوكي أو جذور ذيل الفرس، ويتم تأكيد ذلك عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير الفقرات أو تصوير النخاع.
2. الحصار الجزئي أو الكامل لمسارات السائل النخاعي أثناء البزل القطني مع اختبارات ديناميكية السائل النخاعي.
3. تطور الفشل التنفسي الثانوي بسبب الوذمة الصاعدة في النخاع الشوكي العنقي.
4. عدم استقرار الجزء الحركي من العمود الفقري، مما يهدد بزيادة الأعراض العصبية.

إصابة الحبل الشوكي: العلاج الجراحي يشمل:

1. إزالة الضغط عن الحبل الشوكي.
2. استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية بين العمود الفقري والحبل الشوكي والأغشية والجذور. تهيئة الظروف لتحسين دوران السائل الدماغي الشوكي وإمدادات الدم إلى الحبل الشوكي.
3. تثبيت العمود الفقري.
4. تهيئة الظروف لاستعادة الوظائف المتضررة في النخاع الشوكي.

يعتمد اختيار طريقة إزالة الضغط عن النخاع الشوكي على مستوى الضرر وطبيعة الإصابة. تُجرى عملية إزالة الضغط عن طريق إعادة التموضع، واستئصال القرنية (إزالة جسم الفقرة)، واستئصال الصفيحة الفقرية (إزالة القوس الفقري، الناتئ الشوكي). تُستكمل العملية بتثبيت (تثبيت) العمود الفقري - تثبيت الفقار بين أجسام الفقرات، أو بين الفقرات، أو بين أقواسها (تثبيت الجسم الفقري).

في حالة إصابة العمود الفقري العنقي، يُجرى شدٌّ هيكليٌّ باستخدام النتوءات الجدارية أو الأقواس الوجنية، وتُوضع أجهزة هالة، مما يُساعد على تقليل ضغط الحبل الشوكي (في 80% من الحالات). في بعض الحالات، وعند وجود موانع للشد الهيكلي، يُجرى تدخل جراحي لتخفيف ضغط الحبل الشوكي، وإزالة شظايا العظام، ثم تثبيت الجزء التالف بهيكل معدني للنواتئ المفصلية أو الأقواس أو النواتئ الشوكية. في حالة كسور الفقرات العنقية وتلف الأقراص الفقرية، يُستخدم الوصول الأمامي قبل القصبة الهوائية، ويُجرى تخفيف ضغط الحبل الشوكي عن طريق استئصال القرنية، واستئصال القرص الفقري، يليه تثبيت الفقار الأمامي باستخدام طعم ذاتي للعظم، أو قفص من التيتانيوم، أو صفيحة معدنية مثبتة بمسامير، وما إلى ذلك.

مضاعفات إصابة الحبل الشوكي وعلاجها

إن التدخل الجراحي غير المناسب في حالة ضغط النخاع الشوكي غير مقبول وخطير على المريض، حيث تتطور علامات فشل الأعضاء المتعددة في وقت مبكر - تقرحات الفراش، والمضاعفات المعدية والالتهابية من الجهاز البولي والجهاز التنفسي، وما إلى ذلك.

تنقسم المضاعفات التي تحدث نتيجة إصابة الحبل الشوكي إلى:

1. اضطرابات التغذية؛
2. العمليات المعدية والالتهابية؛
3. خلل في أعضاء الحوض؛
4. تشوه الجهاز العضلي الهيكلي.

تحدث الاضطرابات الغذائية على شكل قرح الفراش نتيجة لتلف الحبل الشوكي، وكذلك نتيجة ضعف الدورة الدموية في الأنسجة عند ضغطها.

تمر جميع قرح الفراش، بغض النظر عن وقت ومكان تكونها، بالمراحل التالية:

1. النخر (الذي يتميز بتحلل الأنسجة)؛
2. تكوين الحبيبات (يتباطأ النخر ويتشكل النسيج الحبيبي)؛
3. التظهير؛
4. القرحة الغذائية (إذا لم تنتهي عملية التجديد بتندب القرحة).

للوقاية من تقرحات الفراش، يُقلب المريض كل ساعة مع تدليك متزامن للجلد والعضلات، ثم يُمسح الجلد بالمطهرات. تُوضع أكياس خاصة أو لفافات قطنية في أماكن النتوءات الفسيولوجية (تحت لوحي الكتف، والعجز، والكعبين). في حالة تقرحات الفراش العميقة (المرحلتان 3-4)، يُنصح بالتدخل الجراحي فقط، بهدف تهيئة الظروف المناسبة لتنظيف الجرح من الأنسجة الميتة بأسرع وقت ممكن.

المضاعفات المعدية الالتهابية هي نتيجة لتطور العدوى وتنقسم إلى مبكرة ومتأخرة.

وتشمل الأولى ما يلي:

1. التهاب فوق الجافية القيحي (تنتشر العملية الالتهابية إلى الأنسجة فوق الجافية)؛
2. التهاب السحايا القيحي (تتطور العملية الالتهابية في النخاع الشوكي وأغشيته)؛
3. خراج النخاع الشوكي.

وتشمل المتأخرة ما يلي:

1. التهاب الجلد الدهني المزمن (مسار المرض دون رد فعل واضح تجاه درجة الحرارة)؛
2. التهاب العنكبوتية (مسار المرض عبارة عن عملية التهابية مزمنة منتجة مع ضغط على الحبل الشوكي).

يتجلى خلل وظائف أعضاء الحوض في احتباس البول والبراز أو سلسهما. وتُميز الأشكال التالية من المثانة العصبية:

1. غير مرن؛
2. منخفض الانعكاسية (يتميز بانخفاض الضغط داخل المثانة، وانخفاض قوة العضلة الدافعة، وبطء رد فعل التبول، مما يؤدي إلى الإفراط في تمدد المثانة وتراكم كمية كبيرة من البول المتبقي)؛
3. فرط الانعكاس (يحدث إفراغ المثانة تلقائيًا ويصاحبه سلس البول)؛
4. غير منعكس (مع غياب منعكس المثانة، أو تمددها المفرط، أو سلس بول حقيقي). يتفاقم خلل المثانة بتطور عدوى في المسالك البولية، مما يؤدي، على خلفية التغيرات الضمورية في الغشاء المخاطي للمثانة، إلى تطور تسمم البول.

يتم تفريغ المثانة باستخدام القسطرة، ويمكن غسل المثانة باستخدام نظام مونرو بالمحاليل المطهرة (ريفانول، فوراسيلين، كولارجول، بروتارجول).

يلعب العلاج المحافظ دورًا هامًا في الوقاية من التهابات المسالك البولية وعلاجها. تُستخدم أدوية الفوراجين، والفورازوليدون، والفورادونين، و5-NOC، والنيفيغرامون. لتحديد حساسية الكائنات الدقيقة للمضادات الحيوية، تُستخدم المضادات الحيوية واسعة الطيف: السيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني والثالث، والفلوروكينولونات، وغيرها.

يُوصف للمرضى الذين يعانون من متلازمة احتباس البول، مع وجود مثانة غير منعكسة أو مفرطة الانعكاس، أدوية مضادة للكولينستراز (غالانتاميا، بروسيرين، كاليمين)، وحاصرات الأدرينالية (فينتولامين)، ومُحاكيات الكولين (كارباكول، بيلوكاربين، أسيكليدين)، وأدوية من مجموعة ستريكنين (ستريكنين، سيكورينين). يُعالج المرضى الذين يعانون من متلازمة سلس البول مع وجود مثانة غير منعكسة بأدوية مضادة للكولين (أتروبين، بيلادونا، بلاتيفيلين، ميتاسين)، ومضادات التشنج (بابافيرين، نو-شبا)، ومرخيات العضلات (باكلوفين، ميدوكالم)، وحاصرات العقد العصبية (بنزوهيكسونيوم). يُوصف للمرضى الذين يعانون من سلس البول مع وجود ضعف أو انعدام انعكاس المثانة، الإيفيدرين.

تتجلى تغيرات الجهاز العضلي الهيكلي في تشوهات مختلفة في العمود الفقري، ترتبط ارتباطًا مباشرًا بآلية إصابة الحبل الشوكي. بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث تقلصات في الأطراف، وتعظمات مجاورة للمفاصل وشبه العظمية، وللوقاية منها، من المهم وضع الأطراف بشكل صحيح، والتدليك، والجمباز العلاجي.

يجب أن تبدأ الوقاية من التقلصات العضلية من اليوم الأول بعد الإصابة. يجب أداء تمارين الجمباز مرتين يوميًا على الأقل لضمان كامل مدى حركة المفاصل. يجب إبقاء مفاصل الكاحل في وضعية ثني لمنع تقلصات التمدد.

مرضى إصابات النخاع الشوكي معرضون لخطر كبير من مضاعفات الانصمام الخثاري (الخثار الوريدي العميق في أسفل الساق، والانصمام الرئوي). للوقاية من هذه المضاعفات، يُنصح بتضميد الأطراف السفلية، والتدليك، والتنشيط المبكر للمريض، وإعطاء فراكسيبارين بجرعة 0.3 مل مرتين يوميًا، ثم يُوصف تيكليد بجرعة قرص واحد مرتين يوميًا لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر.

في حالة حدوث مضاعفات قيحية، حالة سامة-إنتانية للقضاء على نقص المناعة الثانوي، يوصف T-activin (1 مل من محلول 0.1٪ تحت الجلد أو في العضل كل يومين، الجرعة الإجمالية - 500 ميكروغرام) وبالاشتراك مع الغلوبولين المناعي (25 مل بالتنقيط على فترات 24 و 48 ساعة)، 75 مل لكل دورة علاج.

لتقليل التشنج لدى مرضى العمود الفقري، يتم استخدام ميدوكالم، باكلوفين، سيردالود، والتحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد.

في الفترة الأبعد، يُجرى تأهيل طبي واجتماعي شامل للضحايا. ويُستخدم العلاج بالتمارين الرياضية، وتدليك الأطراف، وطرق العلاج الطبيعي (مثل العلاج الأيوني لليداز، والبروسرين، والتحفيز الكهربائي للمثانة) على نطاق واسع. كما يُوصى باستخدام مستحضرات تحسين الدورة الدموية الدقيقة، والمنشطات الذهنية، وفيتامينات ب، والنيروميدين، والمنشطات الحيوية، وغيرها. ويُنصح الضحايا مستقبلًا بالخضوع للعلاج في مصحات متخصصة (مثل ساكي، وسلافيانوك في منطقة دونيتسك، وسوليني ليمان في منطقة دنيبروبيتروفسك، وغيرها).

[ 15 ]، [ 16 ]