إصابات الفقرات الصدرية والقطنية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تتم مناقشة إصابات الفقرات الصدرية والقطنية في مقال واحد، نظرًا لأن آلية حدوثها ومسارها السريري وقضايا العلاج تتشابه إلى حد كبير.

وهذا ينطبق بشكل خاص على الفقرات القطنية والصدرية السفلية، حيث تحدث الإصابات في أغلب الأحيان.

علم الأوبئة

إصابات العمود الفقري الصدري والقطني شائعة. ووفقًا لفيلديني-تيانيللي، تُمثل كسور الفقرات الصدرية 33.7% من جميع كسور العمود الفقري، بينما تُمثل كسور الفقرات القطنية 41.7%. إجمالًا، تُمثل إصابات الفقرات الصدرية والقطنية 75.4%، أي أكثر من ثلاثة أرباع جميع كسور العمود الفقري. ومع ذلك، فإن معدل الوفيات الناجمة عن إصابات الفقرات الصدرية والقطنية أقل بكثير من معدل الوفيات الناجمة عن إصابات الفقرات العنقية. وبالتالي، يبلغ معدل الوفيات الناجمة عن كسور العمود الفقري الصدري 8.3%، بينما تُمثل كسور الفقرات القطنية 6.2%. تحدث كسور متعددة في الفقرات الصدرية والقطنية في حالات الكزاز. في السنوات الأخيرة، لوحظت كسور في العمود الفقري لدى الطيارين الذين يقذفون أنفسهم من الطائرة. من بين إصابات العمود الفقري القطني والصدري، تُعدّ الكسور المعزولة في أجسام الفقرات الأكثر شيوعًا، والتي تُلاحظ، وفقًا لـ ML Khavkin، في 61.6% من جميع إصابات العمود الفقري. أما أندرها فهي الكسور المعزولة في أقواس الفقرات، والتي تُشكّل، وفقًا لـ ZV Bazilevskaya، 1.2%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب إصابات في الفقرات الصدرية والقطنية.

أكثر آليات العنف شيوعًا التي تُسبب تلفًا في العمود الفقري القطني والصدري هي الثني، والثني والدوران، والضغط. أما آلية التمديد للعنف في نشوء تلف هذه المناطق من العمود الفقري، فتلعب دورًا أقل.

في أغلب الأحيان، تقع كسور أجسام الفقرات في منطقة الفقرات الصدرية الحادية عشرة والثانية عشرة والقطنية الأولى والثانية - في الجزء الأكثر حركة في العمود الفقري، والذي أطلق عليه شولثيس "النقطة الحرجة" (الفجوة بين الفقرات الصدرية الثانية عشرة والقطنية الأولى).

من بين إصابات العمود الفقري الصدري والقطني، تتنوع أشكالها، ولكل منها مظاهر سريرية وإشعاعية مميزة، وتنجم عن آلية عنف خاصة. وقد لخّصنا الأشكال السريرية لإصابات العمود الفقري القطني والصدري في تصنيف خاص، مما يساعد جراح الصدمات على تحديد طبيعة الإصابة بدقة واختيار طريقة العلاج الأنسب. وسنتناول هذا التصنيف بالتفصيل لاحقًا.

في حالة الإصابات في منطقتي الصدر والقطني، يظل تقسيم جميع إصابات العمود الفقري إلى مستقرة وغير مستقرة له أهمية أساسية.

ويظل تقسيم الإصابات في العمود الفقري القطني والصدري إلى معقدة وغير معقدة له أهمية أساسية أيضًا.

في علاج مختلف الأشكال السريرية لإصابات العمود الفقري، تُستخدم طرق علاجية جراحية وغير جراحية، تعتمد على استعادة الشكل التشريحي للجزء المصاب من العمود الفقري وتثبيته بشكل موثوق في موضع التصحيح المُحقق حتى شفاء الإصابة. ويُعدّ الالتزام بهذين الشرطين الأساسيين عاملاً أساسياً في تحسين نتائج العلاج.

البنية التشريحية للفقرات الصدرية والقطنية مطابقة لبنية الفقرات العنقية الوسطى والسفلية. تتكون كل فقرة صدرية وقطنية من جسم ونصف قوسين وواحدة شوكية واثنتين مستعرضتين وأربع نتوءات مفصلية. الاختلافات التشريحية الرئيسية هي كما يلي. أجسام الفقرات الصدرية أعلى قليلاً من جسم الفقرة العنقية السابعة. يزداد ارتفاعها تدريجيًا كلما اقتربت من المنطقة القطنية. أجسام الفقرات الصدرية السفلية متشابهة في الحجم والشكل مع أجسام الفقرات القطنية العلوية. تقع أنصاف الوجوه العلوية والسفلية على السطح الخلفي الجانبي لأجسام الفقرات الصدرية. يشكل نصف الوجه السفلي للفقرة العلوية، مع نصف الوجه العلوي المجاور للفقرة السفلية، وجهًا كاملاً للتمفصل مع رأس الضلع. يحتوي جسم الفقرة الصدرية الأولى على وجه واحد كامل فقط للتمفصل مع الضلع الأول. وبالتالي، تتصل رؤوس الأضلاع II - X بأجسام فقرتين متجاورتين، وتتداخل مع فوهة القرص الفقري. يتيح فصل رأس الضلع الوصول إلى الأجزاء الخلفية الجانبية للقرص الفقري وأجسام الفقرات المجاورة. أما أجسام الفقرات الصدرية الحادية عشرة والثانية عشرة، فلها وجه واحد للتمفصل مع رأس الضلع.

أجسام الفقرات القطنية أكبر حجمًا وتشبه حبة الفاصوليا. وعلى عكس الفقرات الصدرية، تفتقر أسطحها الخلفية الجانبية إلى الجوانب المذكورة أعلاه.

كلما كانت الفقرات الصدرية والقطنية في موضع ذيلي، زادت ضخامة أنصاف أقواسها. وتُعد أنصاف أقواس الفقرات القطنية السفلية الأكثر ضخامة وقوة.

النتوءات الشوكية للفقرات الصدرية مثلثة الشكل ذات نهاية مدببة، وتتجه نحو الذيل. أما النتوءات الشوكية للفقرات الصدرية الوسطى، فتتوضع بشكل يشبه البلاط.

النتوءات الشوكية للفقرات القطنية هي الأكبر حجمًا، وفي الوقت نفسه أقصر من النتوءات الصدرية. وهي عريضة نوعًا ما، ذات أطراف مستديرة، وتقع عمودية تمامًا على المحور الطويل للعمود الفقري.

تقع النتوءات المفصلية للفقرات الصدرية والقطنية السفلية في المستوى الأمامي. السطح المفصلي للناتئ المفصلي العلوي مواجه للخلف، بينما السطح المفصلي السفلي مواجه للأمام.

لا يسمح هذا الترتيب للنتوءات المفصلية بإظهار الفراغ بين الفقرات المفصلية في صورة الفقار الأمامية.
في المقابل، تتجه النتوءات المفصلية للفقرات القطنية العلوية، بدءًا من نصف القوس، إلى الخلف وتقع عموديًا تقريبًا. تقع أسطحها المفصلية في المستوى السهمي، ولذلك يظهر الفراغ المفصلي للمفاصل الفقرية القطنية بوضوح في صورة الفقار الأمامية. يوجد عند الحافة الخارجية الخلفية للناتئ المفصلي العلوي للفقرات القطنية نتوء حلمي صغير.

تتجه النتوءات المستعرضة للفقرات الصدرية للخارج وإلى الخلف قليلاً، وتحمل واجهةً للتمفصل مع درنة الضلع. تقع النتوءات المستعرضة للفقرات القطنية أمام النتوءات المفصلية، وتمتد جانبياً وإلى الخلف قليلاً. تُمثل معظم النتوءات المستعرضة القطنية أحد ركائز الضلع - النتوء الضلعي. تُغطى النتوءات المستعرضة للفقرتين القطنيتين الأولى والخامسة بالضلع الأخير وجناح عظم الحرقفة، مما يمنع حدوث كسور في هذه النتوءات المستعرضة نتيجةً للعنف المباشر.

يشبه تركيب الأقراص الفقرية في المنطقتين الصدرية والقطنية تركيب الأقراص الفقرية في منطقة العنق. في منطقة القطنية، تكون الأقراص الفقرية ضخمة وقوية بشكل خاص.

يؤدي وجود انحناءات فسيولوجية في العمود الفقري الصدري والقطني إلى وجود النواة اللبية للأقراص الفقرية الصدرية في الخلف، والنواة اللبية للأقراص القطنية في الأمام. ونتيجةً لذلك، تضيق الأجزاء البطنية للأقراص الصدرية، وتتوسع الأجزاء القطنية.

تقع قمة الحداب الفسيولوجي الصدري عند مستوى الفقرتين الصدريتين السادسة والسابعة. مع التقدم في السن، يميل الحداب الفسيولوجي إلى الازدياد لدى النساء. تقع قمة الانحناء القطني الفسيولوجي عند الفقرة القطنية الرابعة. مع التقدم في السن، يميل الانحناء القطني الفسيولوجي لدى الرجال إلى الانبساط. إن ادعاء يا. أ. روتنبرغ (1929، 1939) بأن الانحناء القطني يزداد مع التقدم في السن غير صحيح.

وفقًا لألهروك (١٩٥٧)، يمر مركز ثقل جسم الإنسان من السطح البطني للفقرة القطنية الرابعة إلى الأمام. ووفقًا للمؤلف نفسه، فإن هذه الفقرة هي الأكثر حركة.

ترتبط درجة التعبير عن المنحنيات الفسيولوجية للعمود الفقري الصدري والقطني بشكل مباشر بأنواع دستورية معينة من بنية جسم الإنسان ولها دور حاسم من حيث مقاومة العمود الفقري للعنف الصادم.

البنية الداخلية لأجسام الفقرات، بفضل وظيفتها، تمنحها قوة كبيرة. أجسام الفقرات العنقية هي الأقل مقاومة للصدمات، بينما أجسام الفقرات القطنية هي الأكثر مقاومة. ووفقًا لميسيير، تنكسر أجسام الفقرات العنقية عند تأثير قوة تعادل 150-170 كجم، والصدرية - 200-400 كجم، والقطنية - 400-425 كجم.

أظهرت أبحاث ناتشيمسون أنه مع التقدم في السن، ونتيجةً لتطور العمليات التنكسية في العمود الفقري، ينخفض الضغط داخل القرص بشكل ملحوظ. وهذا يؤثر على خصائص إصابات العمود الفقري لدى كبار السن. في المقابل، يُسهم الضغط المرتفع، وخاصةً المرتفع، داخل القرص في حالات الحلقة الليفية المتغيرة التنكسية، في حدوث تمزق حاد وانزلاق غضروفي.

لا تقتصر وظيفة الأربطة الصفراء في العمود الفقري القطني على تثبيت أقواس الفقرات بالنسبة لبعضها البعض. إذ يُولّد عدد كبير من الألياف المرنة الموجودة فيها قوى مرنة قوية، تُعيد العمود الفقري إلى وضعه الابتدائي الطبيعي بعد التشوهات التي تحدث أثناء حركته، وتُعطي سطحًا أملسًا للجدران الخلفية الجانبية للقناة الشوكية في مختلف أوضاع العمود الفقري. وهذا العامل الأخير يُمثّل عامل حماية قويًا جدًا لمحتويات القناة الشوكية.

من الأهمية بمكان تعصيب بعض هياكل العمود الفقري القطني ومدى مساهمته في إدراك الألم الناتج عن الإصابات وغيرها من الحالات المرضية في العمود الفقري. بناءً على بيانات هيرش، عُثر على نهايات عصبية حساسة في الأقراص الفقرية، وكبسولة المفاصل الفقرية، والهياكل الرباطية واللفافية. وُجدت في هذه الهياكل ألياف رقيقة حرة، ومجموعات من النهايات العصبية، غير المغلفة والمغلفة.

تُفسَّر كبسولة المفاصل الفقرية الزليلية بواسطة مجموعة ثلاثية من النهايات العصبية: نهايات عصبية حرة، ومجموعات من النهايات العصبية غير المغلفة والمغلفة. في المقابل، وُجدت نهايات عصبية حرة فقط في الطبقات السطحية من الحلقة الليفية المجاورة مباشرةً للرباط الطولي الخلفي. لا تحتوي النواة اللبية على أي نهايات عصبية.

عندما تم تهيج كبسولة المفاصل الفقرية الزليلية والأجزاء الخلفية للحلقة الليفية بمحلول ملحي بنسبة 11٪، تطورت مجموعة كاملة من الأعراض السريرية لألم أسفل الظهر.

في الرباط الأصفر، وُجدت نهايات عصبية حرة في الطبقات الخارجية من السطح الظهري للأربطة، ولم تُعثر عليها قط في الطبقات العميقة منه. لا توجد بيانات حتى الآن حول علاقة هذه الهياكل الحسية العصبية ووظيفتها. يُفترض أن النهايات العصبية الحرة مرتبطة بإدراك الألم، والنهايات المعقدة غير المغلفة - بموضع الأنسجة والمفاصل، والنهايات العصبية المغلفة - بإدراك الضغط.

البيانات التشريحية بالأشعة السينية المتعلقة بالعمود الفقري الصدري والقطني، بالإضافة إلى التفسير التشخيصي التفريقي لتصوير الفقار في الوضع الطبيعي والمرضي، موصوفة بتفصيل كافٍ في الأدلة والدراسات المتخصصة الصادرة في السنوات الأخيرة. ستتيح لك معرفة تشريح الأشعة السينية للعمود الفقري الصدري والقطني والقطني والعجزي تقييم أعراض الأشعة السينية الموجودة بدقة وتحديد التغيرات في العمود الفقري الناتجة عن الضرر. في الممارسة العملية، للأسف، غالبًا ما نقتصر على إسقاطين نموذجيين فقط، مما يُضيّق بلا شك إمكانيات طريقة الأشعة السينية بشكل كبير. في الحالات المشار إليها، من الضروري استخدام فحص الأشعة السينية الكامل على نطاق أوسع، على شكل إسقاطات خاصة إضافية، وتصوير الفقار الوظيفي، وتصوير الفقار بالتباين، وأحيانًا التصوير المقطعي. يجب تذكر أن تصوير الفقار الوظيفي غير مقبول تمامًا في حالة إصابات العمود الفقري غير المستقرة.

من بين الانحرافات النادرة نسبيًا عن القاعدة التي يمكن أن تحاكي تلف العناصر الفردية للفقرات، يجب ذكر ما يلي. الغياب الخلقي للعمليات المفصلية القطنية نادر جدًا. في الأدبيات المتاحة لنا، هناك تقارير تفيد بأن رو في عام 1950 وصف تحضيرين للعمود الفقري القطني العجزي حيث وجد غيابًا خلقيًا للعمليات المفصلية. تم العثور على هذين التحضيرين من بين 1539 تحضيرًا طبيعيًا. في عام 1961، وصف فوري حالتين لغياب العملية المفصلية السفلية للفقرة القطنية الثالثة، لوحظت لدى الشباب الذين يعانون من آلام أسفل الظهر التي تطورت بعد إصابة متوسطة. وأخيرًا، وصف كيم وكيج (1967) 3 حالات لغياب أحادي الجانب للعملية المفصلية السفلية في منطقة الفقرة القطنية الخامسة والفقرة العجزية الأولى.

وعادة ما يتم اكتشاف هذه التشوهات أثناء إجراء تصوير الفقرات للمرضى الذين يشكون من الألم بعد الإصابة.

غالبًا ما يُخلط بين ما يُسمى بالتهاب النتوءات العظمية المستمر، والذي يُلاحظ في الفقرات القطنية، وكسور النتوءات المفصلية. إن الفجوة الواضحة والموحدة والواسعة نسبيًا التي تُميز هذه التشوهات تُمكّن من تمييزها عن كسر النتوء المفصلي. وعلى عكس النظرة السائدة لالتهاب النتوءات العظمية المستمر على أنه انتهاك لعملية التعظم الطبيعية للنتوء، يعتبرها راينليارات (1963) عظامًا إضافية، قياسًا على العظام الإضافية في القدم واليد.

متلازمة باستروب، أو مرض باستروب ، والتي قد تُلاحظ فيها أحيانًا منطقة استنارة في منطقة الناتئ الشوكي، قد يُخطئ البعض في تشخيصها على أنها كسر في الناتئ الشوكي. إن تناسق هذه "الفجوة" ووجود نهايات على "أجزاء" الناتئ الشوكي يسمحان بتفسير التغيرات المكتشفة بشكل صحيح.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

إستمارات

تشمل التصنيفات الحالية لإصابات العمود الفقري القطني والصدري جميع الأشكال السريرية للإصابات. وفي الوقت نفسه، يبدو لنا أن هذا التصنيف، الذي يشمل جميع أنواع الإصابات التي تحدث في العمود الفقري القطني والصدري والانتقالي، بالغ الأهمية والفائدة والمناسبة. سيساعد هذا التصنيف ليس فقط على التشخيص الدقيق والسريع للإصابة الحالية، بل أيضًا على اختيار طريقة العلاج الأنسب والأكثر منطقية في كل حالة محددة.

إن المفاهيم الحديثة لإصابات العمود الفقري والمعرفة المتراكمة في هذا المجال لا تسمح لأخصائي جراحة العظام بأن يقتصر على تشخيص عام مثل "كسر العمود الفقري" أو "كسر انضغاطي في العمود الفقري" أو "كسر وخلع في العمود الفقري" وما إلى ذلك. إن إضافة مفهوم الإصابات المعقدة وغير المعقدة إلى التشخيصات المذكورة أعلاه لا يكشف عن الصورة الكاملة للإصابة الموجودة.

يعتمد التصنيف على ثلاثة مبادئ: مبدأ الثبات وعدم الثبات، والمبدأ التشريحي لتحديد موقع الضرر (في الفقرات الأمامية والخلفية)، ومبدأ الاهتمام بمحتويات القناة الشوكية. ويُبرر بعض ثقل التصنيف المقترح بشموله جميع الأشكال السريرية المعروفة لإصابات العمود الفقري التي تحدث في الفقرات الصدرية والقطنية.

تصنيف إصابات العمود الفقري القطني والصدري (وفقًا لـ Ya. L. Tsivyan)

ضرر مستقر.

أ. العمود الفقري الخلفي.

1. تمزق معزول في الرباط فوق الشوكي.
2. تمزق معزول في الرباط بين الأشواك.
3. تمزق الأربطة فوق الشوكية وبين الشوكية.
4. كسر معزول في النتوءات الشوكية مع الإزاحة.
5. كسر معزول في النتوءات الشوكية دون إزاحة.
6. كسر معزول في العملية (العمليات) العرضية مع الإزاحة.
7. كسر معزول في العملية المفصلية دون إزاحة.
8. كسر معزول في العملية المفصلية مع إزاحة.
9. كسر معزول في القوس (الأقواس) بدون إزاحة وبدون إصابة محتويات القناة الشوكية.
10. كسر معزول في القوس (الأقواس) دون إزاحة مع إصابة محتويات القناة الشوكية.
11. كسر معزول في القوس (الأقواس) مع إزاحة وتأثر محتويات القناة الشوكية.
12. كسر معزول في القوس (الأقواس) مع إزاحة ودون إصابة محتويات القناة الشوكية.

ب. العمود الفقري الأمامي.

1. كسر إسفيني ضغطي في جسم الفقرة مع درجات متفاوتة من الانخفاض في ارتفاعها دون إصابة محتويات القناة الشوكية.
2. كسر إسفيني ضغطي في جسم الفقرة مع درجات متفاوتة من الانخفاض في ارتفاعها مع إصابة محتويات القناة الشوكية.
3. كسر إسفيني ضغطي في جسم الفقرة مع خلع الزاوية القحفية البطنية دون إصابة محتويات القناة الشوكية.
4. كسر إسفيني ضغطي في جسم الفقرة مع خلع الزاوية القحفية البطنية مع إصابة محتويات القناة الشوكية.
5. كسر إسفيني ضغطي في جسم الفقرة مع تلف الصفيحة النهائية.
6. كسر ضغطي لجسم الفقرة دون إصابة محتويات القناة الشوكية أو الجذور.
7. كسر مفتت ضغطي في جسم الفقرة مع إصابة محتويات القناة الشوكية أو الجذور.
8. كسور عمودية في الاجسام.
9. تمزق الحلقة الليفية للقرص مع تدلي النواة اللبية من الأمام.
10. تمزق الحلقة الليفية للقرص مع تدلي النواة اللبية إلى الجانب.
11. تمزق الحلقة الليفية للقرص مع تدلي النواة اللبية إلى الخلف وإلى الخارج.
12. تمزق الحلقة الليفية للقرص مع تدلي النواة اللبية إلى الخلف.
13. تمزق (ورم نيرولومي) للصفيحة النهائية مع تدلي النواة اللبية في سمك جسم الفقرة (عقدة شمورل الحادة).

ضرر غير مستقر.

أ. الخلع.

1. خلع أحادي الجانب.
2. خلع ثنائي.
3. خلع أحادي الجانب.
4. خلع ثنائي.

ب. الكسور والخلع.

1. كسر في جسم الفقرة (عادةً ما يكون في الفقرة الأساسية) أو أجسام الفقرات مع خلع كلتا العمليتين المفصليتين.
2. خلع كلتا العمليتين المفصليتين دون إزاحة الجسم الفقري مع وجود كسر يمر عبر مادة الجسم الفقري.
3. خلع زوج من النتوءات المفصلية مع وجود خط كسر يمر عبر جذر القوس أو الجزء بين المفصل من القوس أو قاعدة النتوء المفصلي مع وجود خط كسر يمتد في أشكال مختلفة إلى القرص الفقري أو جسم الفقرة.
4. "خلع" الجسم الفقري - "الانزلاق الفقري الرضحي".

ملحوظة: قد يكون هناك خياران:

• يمر خط الكسر عبر منطقة جذور كل من نصفي القوسين، ثم يتقدم للأمام عبر القرص الفقري مع أو بدون كسر في جسم الفقرة الأساسية؛
• يمر خط الكسر عبر الجزء بين المفصلين لكلا القوسين، ثم يتقدم للأمام عبر القرص الفقري مع أو بدون كسر في جسم الفقرة الأساسية.

يجب تصنيف النوع الأول كإصابة مستقرة، ولكن بما أنه من غير الممكن في كثير من الأحيان التمييز بوضوح بين النوعين، فمن المناسب تصنيفه كإصابة غير مستقرة.

تمزقات معزولة في الرباط فوق الشوكي

وفقًا لريسانن (1960)، ينتهي الرباط فوق الشوكي، المكون من ثلاث طبقات، في 5% من الحالات عند مستوى الناتئ الشوكي للفقرة القطنية الخامسة. وفي أغلب الأحيان (73% من الحالات) ينتهي عند مستوى الناتئ الشوكي للفقرة القطنية الرابعة، وفي 22% من الحالات ينتهي عند مستوى الناتئ الشوكي للفقرة القطنية الثالثة. في الجزء السفلي من الفقرة القطنية، يكون الرباط فوق الشوكي غائبًا، ويُستبدل بخياطة وترية لعضلات العمود الفقري.

الآلية. تحدث تمزقات معزولة في الرباط فوق الشوكي لدى الشباب مع انحناء حاد ومفاجئ ومفرط للعمود الفقري في منطقة أسفل الظهر. وفي حالات نادرة، تحدث نتيجة عنف مباشر على شكل ضربة على رباط مشدود مع انحناء كبير للعمود الفقري.

في أغلب الأحيان، يتضرر الرباط فوق الشوكي بشكل منفرد، في حالات الإصابات غير المستقرة في العمود الفقري.

تشمل شكاوى الضحايا ألمًا مفاجئًا في منطقة التمزق، يزداد مع الحركة. يُلاحظ موضوعيًا تورمًا وألمًا موضعيًا في موضع الإصابة. يكشف الجس، وأحيانًا بالعين المجردة عند الانحناء عند مستوى التمزق، عن زيادة في المساحة بين الأشواك نتيجة تباعد النتوءات الشوكية وانكماش الأنسجة الرخوة. عند الجس، بدلًا من وجود وتر قوي ومرن وذو شكل محدد، كما هو الحال في الرباط الطبيعي، تخترق أصابع الفحص العمق بحرية. هذه البيانات السريرية كافية تمامًا للتشخيص الدقيق. شعاعيًا، يمكن اكتشاف زيادة في المساحة بين الأشواك عند مستوى الإصابة في صورة الفقار الجانبية.

يتكون العلاج المحافظ من توفير الراحة لمدة 3-4 أسابيع في وضعية تمدد طفيفة. تُوفَّر هذه الراحة إما بوضع المصاب في السرير في وضعية الاستلقاء، أو بتثبيت العمود الفقري القطني في وضعية تمدد طفيفة باستخدام مشد جبسي.

في الحالات الحديثة، يجب حقن 16-20 مل من محلول نوفوكايين 1٪ في موقع تمزق الرباط.

وينتهي شفاء الرباط في مكان التمزق بتكوين ندبة تحل إلى حد ما محل الرباط الممزق.

يُستخدم العلاج الجراحي بشكل أقل بكثير، ويُجرى غالبًا في حالات تمزق الأربطة القديمة غير المُشخَّصة، وبالتالي غير المُعالَجة. يُلجأ إلى التدخل الجراحي في حالة وجود ألم يُعاني منه الأشخاص الذين يُعانون من إجهاد زائد على هذا الجزء من العمود الفقري، مثل لاعبي الجمباز والرياضيين.

يتمثل جوهر التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه (عادة تحت تأثير التخدير الموضعي) في كشف منطقة التمزق، وتشريح اللفافة القطنية من خلال شقين عموديين متوازيين على جانبي العمليات الشوكية واستعادة استمرارية الرباط الممزق باستخدام إما اللفافة القطنية (الجراحة التجميلية المحلية)، أو اللفافة العريضة للفخذ، أو رفرف جلد كاليو (جراحة تجميلية مجانية أو جراحة تجميلية ذاتية)، أو شريط لافسان (جراحة تجميلية).

تتكون الإدارة بعد الجراحة من التثبيت لمدة 1-6 أسابيع باستخدام سرير جبس خلفي أو مشد جبس في وضع امتداد متوسط.

بعد إيقاف التثبيت، كما هو الحال في العلاج المحافظ، يتم وصف التدليك والإجراءات الحرارية.

يتم استعادة القدرة على العمل بعد فترة وجيزة من توقف التثبيت.

[ 11 ]، [ 12 ]

كسور العمليات العرضية

تحدث كسور معزولة للنواتج المستعرضة في منطقة أسفل الظهر نتيجة لآلية عنف غير مباشرة - تقلص مفرط مفاجئ لعضلة المربع القطني، المتصلة بالضلع الثاني عشر والنواتج المستعرضة للفقرات القطنية الأولى والرابعة والعضلة القطنية. في حالات أقل شيوعًا، تحدث هذه الإصابات نتيجة للعنف المباشر - ضربة. لا يسبب العنف المباشر تلفًا للنواتج المستعرضة للفقرتين القطنيتين الأولى والخامسة، حيث أن النواتج المستعرضة للفقرة الأولى محمية بالضلع الثاني عشر، والخامسة - بواسطة قمة الجناح الحرقفي. غالبًا ما يكون النواتج المستعرضة للفقرة القطنية الثالثة مكسورة، لأنها أطول من غيرها. قد تحدث كسور مفردة ومتعددة، أحادية الجانب وثنائية الجانب للنواتج المستعرضة.

الشكاوى

يشكو المصاب من ألم شديد في أسفل الظهر، يزداد عند محاولة الانحناء للأمام أو للجانب. أعراض نوير نموذجية، وهي ألم عند الانحناء إلى الجانب السليم. يشتد هذا الألم بشدة عند محاولة المصاب ثني ساقيه المستقيمتين بناءً على اقتراح الطبيب. في بعض الحالات، يكون الألم موضعيًا في منطقة البطن. قد تكون هناك شكاوى من احتباس البول.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

أعراض وتشخيص كسور النتوء المستعرض

عادةً ما لا تُكشف العلامات الخارجية للضرر الموجود. يكون المصاب واعيًا، ويتجنب تغيير الوضعية والحركة. يكشف الجس عن ألم موضعي على طول الخطوط المحيطة بالفقرات - على بُعد 8-4 سم من خط النتوءات الشوكية. في الأشخاص النحيفين، يُكشف عن الألم أثناء الجس عبر جدار البطن: تستقر يد الفحص على جسم الفقرة، ثم تتحرك جانبًا على طول سطح الجسم. يُلاحظ الألم الأكثر وضوحًا على السطح الخلفي الخارجي لأجسام الفقرات القطنية. وكقاعدة عامة، يُعبر عن أعراض "التصاق الكعب" - حيث لا يستطيع المصاب رفع ساقه ممدودة عند مفصل الركبة، أو رفع الكعب عن سطح السرير.

في بعض الحالات قد يحدث بعض الانتفاخ المعوي وعسر التبول.

تظهر الأعراض الموصوفة نتيجة نزيف خلف الصفاق، وتمزق وتمزق التكوينات العضلية واللفافية، وتهيج التكوينات العصبية الفقرية.

يوضح تصوير الفقار الأمامي التشخيص السريري لعدد النتوءات العرضية التالفة، ووجود أو غياب الإزاحة. عادةً ما يحدث الإزاحة للأسفل وللجانب. في حال عدم وجود موانع، يجب تنظيف الأمعاء جيدًا قبل فحص الأشعة السينية، حيث يمكن الخلط بين ظلال الغازات المعوية، وكذلك ظلال الأشعة السينية لعضلات أسفل الظهر، وخط الكسر. يمكن أن يكون خط الكسر عرضيًا، أو مائلًا، وفي حالات نادرة، طوليًا.

علاج كسور النتوء المستعرض

يتكون العلاج من تخفيف الألم والراحة لمدة 3 أسابيع. وفقًا لـ AV Kaplan، يتكون تخفيف الألم من حقن منفصلة بمقدار 10 مل من محلول نوفوكايين 0.0-1% في منطقة كل نتوء عرضي متضرر. في حالة استمرار الألم، يجب تكرار حقن نوفوكايين. يُعدّ حقن نوفوكايين حول الكلية (60-80 مل من محلول نوفوكايين 0.25%) مفيدًا جدًا، وفقًا لـ AV Vishnevsky. يُعطي العلاج بالموجات فوق الصوتية (UHF) تأثيرًا مسكنًا جيدًا.

يُوضع المصاب على سرير صلب في وضعية الاستلقاء. يُعطى وضعية "الضفدع" - حيث تُثنى الساقين عند الركبتين ومفاصل الورك، مع مباعدتهما قليلًا. تُوضع وسادة أسفل الركبتين المثنيتين. تُرخي وضعية "الضفدع" عضلات أسفل الظهر، مما يُساعد على تخفيف الألم. يبقى المصاب في هذه الوضعية لمدة 3 أسابيع. بعد زوال الآثار الحادة للإصابة، يُوصف تدليك للساقين، مع حركات نشطة في مفاصل القدمين والكاحل، وفي نهاية الأسبوع الثاني - بداية الأسبوع الثالث - حركات نشطة في مفاصل الركبة والورك.

اعتمادًا على عمر ومهنة الضحية، يتم استعادة القدرة على العمل خلال 4-6 أسابيع.

تمزقات معزولة في الرباط بين الأشواك

يحدث هذا النوع من الإصابات في العمود الفقري القطني. وتُعد تمزقات الأربطة القطنية بين الأشواك أحد أسباب آلام أسفل الظهر.

الرباط بين الأشواك السليم غير المتغير لا يتعرض للتمزقات الرضحية. فقط الرباط المتغير تنكسيًا يمكن أن يتمزق. وقد ثبت أنه ابتداءً من سن العشرين، يخضع الرباط بين الأشواك لتغيرات تنكسي شديدة، تتمثل في ظهور خلايا غضروفية بين حزم الكولاجين، وبحلول سن الأربعين، تتكون الطبقات العميقة والمتوسطة من الرباط من نسيج غضروفي ليفي. تتعرض الأربطة للتنكس الدهني والتفتت والنخر والتمزقات والتجاويف. هذه التغيرات، بالإضافة إلى العمليات التنكسية، ناتجة عن الصدمات المستمرة لهذه الأربطة أثناء تمدد العمود الفقري.

الآلية

تحدث تمزقات هذه الأربطة عند الانثناء المفرط للعمود الفقري القطني، ووفقًا لبحث أجراه ريسانين، في 92.6٪ من الحالات تكون موضعية في الجزء الخلفي من العملية الشوكية للفقرة القطنية الرابعة، والتي تحدث بسبب ضعف الجهاز الرباطي للأجزاء الخلفية من منطقة أسفل الظهر بسبب غياب الرباط فوق الشوكي في هذه المنطقة.

تحدث تمزقات الأربطة بين الأشواك لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 25 عامًا فأكثر. وتظهر على شكل ألم قطني حاد أو تدريجي التطور، وقد يسبق ظهوره ثني قسري لمنطقة أسفل الظهر. تشمل الأعراض الموضوعية المُقنعة ألمًا موضعيًا عند جسّ الفراغ بين الأشواك، وألمًا أثناء حركات الثني والتمديد. والتأكيد الأكثر إقناعًا للتشخيص المُشتبه به هو "صورة الرباط" المُتباينة.

تصوير الأربطة

يوضع المريض على بطنه. يُعالج الجلد بصبغة اليود 5%. عند مستوى تمزق الرباط بين الأشواك المشتبه به، في الفراغ بين الأشواك إلى يمين أو يسار خط النتوءات الشوكية (وليس على طول خط النتوءات الشوكية!)، تُحقن إبرة عبر الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والقطنية. يُحقن 15-20 مل من عامل التباين باستخدام حقنة. تُزال الإبرة. يُجرى تصوير الفقار المرحلي. تأكيد وجود تمزق في الرباط بين الأشواك هو مرور عامل التباين من جانب الحقن وإدخاله إلى الجانب الآخر خلف خط الوسط. في الحالات الأكثر شيوعًا، يُمثل تصوير الرباط على شكل ساعة رملية مستلقية على جانبها. يُظهر الجزء الضيق - البرزخ - العيب في الرباط بين الأشواك.

علاج تمزقات الأربطة بين الأشواك

يقتصر علاج تمزق الأربطة بين الأشواك في معظم الحالات على الراحة والتدليك والعلاج الحراري. في الحالات المستعصية التي لا تستجيب للعلاج التحفظي، يمكن اللجوء إلى العلاج الجراحي باستئصال الرباط الممزق واستبداله بلاستيكيًا باللفافة أو اللافسان. يستخدم كاليو رفرفًا جلديًا لهذه الأغراض.

كسور النتوءات الشوكية

تحدث كسور النتوء الشوكي في العمود الفقري القطني. قد تكون ناجمة عن قوة مباشرة أو غير مباشرة؛ وغالبًا ما تكون متعددة. في كسور النتوء الشوكي، قد ينزاح النتوء أو النتوءات المكسورة، ولكن قد تحدث أيضًا كسور بدون انزياح.

أعراض كسر النتوء الشوكي

تقتصر شكاوى المصاب على ألم في موضع الإصابة، يزداد مع الانحناء. عند سؤاله عن ملابسات الإصابة، يجب الانتباه إلى وجود ضربة مباشرة في تاريخه الطبي على منطقة الإصابة المشتبه بها، أو فرط تمدد مفرط للعمود الفقري القطني.

بشكل موضوعي، يُلاحظ تورم موضعي مؤلم على طول خط النتوءات الشوكية عند مستوى الضرر، وينتشر إلى الجانبين. يُسبب جس النتوء المكسور ألمًا أشد. في بعض الأحيان، يُمكن ملاحظة حركة النتوء أو النتوءات المكسورة.

يعد تصوير الفقرات الجانبي حاسمًا في تأكيد التشخيص وتوضيح وجود أو عدم وجود إزاحة.

علاج كسور النتوء الشوكي

يُحقن ٥-٧ مل من محلول نوفوكايين بتركيز ١-٢٪ في موضع الإصابة. يجب أن يبقى المصاب في الفراش لمدة ٧-١٢ يومًا. إذا كان الألم شديدًا، يُحقن محلول نوفوكايين مرة أخرى.

كقاعدة عامة، يحدث اندماج العظام للعملية المكسورة.

في حال عدم التحام العظام وظهور متلازمة الألم في مرحلة متأخرة بعد الإصابة، يجب إزالة الجزء البعيد من النتوء. يُجرى التدخل الجراحي تحت تأثير التخدير الموضعي. عند إزالة النتوء الشوكي المكسور، يجب إيلاء اهتمام خاص للحفاظ على سلامة الرباط تحت الشوكي.

كسور النتوءات المفصلية

تُعد الكسور المنعزلة في النتوءات المفصلية للفقرات الصدرية والقطنية نادرة للغاية. وغالبًا ما تكون موضعية في منطقة أسفل الظهر، وتظهر على شكل متلازمة ألم أثناء الحركات الدورانية. وعادةً ما يُشخَّص هذا الكسور بناءً على تصوير الفقار. ومن بين الأعراض السريرية، تجدر الإشارة إلى أعراض إردن، التي تتميز بوجود ألم نقطي في منطقة النتوء المفصلي المكسور. وفي الحالات التي يصعب فيها التشخيص، يُنصح باللجوء إلى الإسقاط المائل. وتجدر الإشارة إلى أن النتوءات المستمرة قد تُحاكي كسرًا منعزلًا في النتوء المفصلي. وتحدث الموجات نتيجة تهيج الكبسولة الزليلية للمفاصل الفقرية.

يتكون العلاج من تخفيف الألم والراحة.

كسور معزولة في الأقواس

تحدث كسور معزولة في أقواس الفقرات في كلٍّ من الفقرات القطنية والصدري. قد تنتج هذه الكسور عن تطبيق مباشر للقوة (آلية مباشرة) أو عن فرط تمدد العمود الفقري (آلية غير مباشرة). في الحالة الأخيرة، قد يحدث كسر ثنائي للقوس في منطقة الجذر. في مثل هذه الحالات، قد يحدث نزوح أمامي لجسم الفقرة القطنية، على غرار الانزلاق الفقاري الرضحي في الفقرات العنقية. قد يصاحب كسر القوس الفقري أو الأقواس الفقرية نزوح القوس المكسور. عادةً ما يكون نزوح القوس المكسور نحو القناة الشوكية ناتجًا عن قوة رضية، أو قد يحدث بشكل ثانوي أثناء الحركات أو النقل غير الدقيق. قد تصاحب إصابات أقواس الفقرات إصابة محتويات القناة الشوكية، ولكنها قد تحدث أيضًا دون أعراض عصبية. لا يوجد أي تشابه بين وجود أو غياب نزوح القوس المكسور والمظاهر العصبية. قد تحدث كسور في الأقواس دون نزوح مصحوبة بأعراض عصبية شديدة، والعكس صحيح. يمكن تفسير الأعراض العصبية في حالة عدم وجود إزاحة للقوس المكسور نحو القناة الشوكية من خلال الارتجاج والرضوض في النخاع الشوكي أو جذوره، والنزيف فوق النخاع الشوكي وداخله، وكذلك النزيف داخل المخ.

تعتمد شكاوى المصاب على طبيعة التغيرات. تظهر كسور الأقواس المنعزلة، دون أن تشمل محتويات القناة الشوكية، على شكل ألم يزداد مع الحركة. أما الصورة العصبية فتعتمد على طبيعة الضرر الذي يلحق بمحتويات القناة الشوكية، وتتراوح بين أعراض جذرية خفيفة وتمزق في النخاع الشوكي.

يعتمد التشخيص على تحديد ظروف الإصابة، وطبيعة وموقع العنف، وبيانات الفحص العظمي والعصبي. يوضح تصوير الفقار، في إسقاطين نموذجيين على الأقل، طبيعة الإصابة في القوس أو الأقواس، ويُفصّلها. في الحالات المشار إليها، يُجرى ثقب في العمود الفقري مع اختبارات تدفق السائل النخاعي، بالإضافة إلى تصوير الرئة والنخاع.

في حالة تلف أقواس الفقرات، يجب فحص الحيز تحت العنكبوتية الخلفي بدقة بالغة. لهذا الغرض، يُجرى تصوير النخاع والرئتين مع استلقاء المصاب على بطنه (في هذه الوضعية، يملأ الهواء أو الغاز الحيز تحت العنكبوتية الخلفي). يُوضع شريط الأشعة السينية على الجانب، ويُجرى تصوير مقطعي للفقرات.

علاج أضرار الأقواس

تختلف طرق علاج الكسور المعزولة غير المعقدة والمعقدة في قوس أو أقواس الفقرات القطنية والصدرية بشكل كبير.

في حالات الكسور المعزولة في الأقواس دون إصابة محتويات القناة الشوكية، يتكون العلاج من التثبيت عن طريق وضع مشد جبس في وضع محايد (دون إعطاء العمود الفقري وضعية ثني أو تمديد) لمدة تتراوح من 3 إلى 1 شهر.

إن وجود تلف مصاحب في محتويات القناة الشوكية يُعقّد طريقة العلاج بشكل كبير. في حال وجود دليل قاطع على تلف ميكانيكي في النخاع الشوكي وأغشيته، يجب اللجوء فورًا إلى استئصال الصفيحة الفقرية. كما يُعدّ زيادة ضغط النخاع الشوكي مؤشرًا على استئصال الصفيحة الفقرية لتخفيف الضغط ومراجعة حالة محتويات القناة الشوكية. في حالات التراجع السريع والواضح للأعراض العصبية، يُمكن اتباع نهج الانتظار والترقب.

[ 16 ]، [ 17 ]